Svimmelhed - en oversigtstur i karusellen
Specialekarusellen Neurologi Obstetrik ØNH Svimmelhed Øjensygdomme Kardiologi Psykiatri Intern medicin
Hvad mener patienten eller symptomkarusellen? Bevægelsesillusion (rotatorisk/nautisk) Balanceusikkerhed Postural instabilitet uvirkelighedsfornemmelse Ved stillingsskifte, ved aktivitet eller hvile? Syns- eller hørelsesproblemer? Ledsagefænomener?
1-10% af kontakter i almen praksis 40-80% af tilfælde forbliver uforklarede Vekslende tal i opgørelser: 50% skyldes otogene årsager heraf 50% BPPV, 18% Mb.Meniere, 14% neuritis n.vestibularis Resterende 50% heraf 5% neurologiske, 15% psykologiske, 25% aldersbetingede, 5-10% farmakologiske
Hvad kan man nå for en 10er? Objektiv undersøgelse: Obs af spontan gang stpc, BT & p Romberg evt linegang evt. forstærket postural test FNF/KHF/håndvending Dix-Hallpike Evt hovedimpulstest, retningsskiftende nystagmus, skew test, head shake test spontan nystagmus, blikretnings nystagmus, sakkader (H) spontan nystagmus og blikretningsnystagmus http://journals.lww.com/continuum/pages/videogallery.aspx?videoi d=3&autoplay=true sakkader https://www.youtube.com/watch?v=6gliscgkpz4
Røde flag i anamnesen Tidligere cancer (især bryst, thyreoidea, nyrer, hud, lunger) Ledsaget af nyopstået hvp, især hvp der vækker pt, stillingsrelateret + opkastninger, værst morgen og tiltagende. Hyperakut indsættende eller fluktuerende vertigo ledsaget af occipital hovedpine Neurologiske deficit er faresignaler i forhold til central genese, specielt hos ældre patienter med kardiovaskulære risikofaktorer og yngre patienter med nakkesmerter. Tidligere lign svimmelhed
Hvad kan man få for de næste 10ere Neurologisk us evt fordelt over to konsultationer. Hjælpepersonale - ortostatisk BT måling, rejse-sætte sig test, EKG, blodprøver (elektrolytter, BS, HbA1c, thyr diagnostik, hgb, ferritin, transferrin, ALAT, GGT, B12, folat, (magnesium og zink v. særlige grupper alkoholikere, tarmsgd inkl gastric bypass) Evt instruktion/supervision af svimmelhedsøvelser alternativt fysioterapeut eller gentagelse af BPPV manøvrer Kritisk medicingennemgang Audiometri evt v. personale CMDQ spørgeskema ift angst/belastning Dizzyness Handicap Inventory spørgeskema
Forskellene kort Diagnose /Symptom Svimmelhed Spontannystagmus Positionsnystagmus Kalorisk reaktion Hørelse Tinnitus Morbus Menière Kraftig, anfaldsvis, oftest gyratorisk Under anfald Hyppig Hyppigt nedsat, undertiden preponderance, undertiden normalt udenfor anfald Nedsat, + recruitment Hyppig Vertigo cephalostatica Kraftig, anfaldsvis ved stillingsændring Ingen Perifer type Normal Normal Ingen Neuronitis vestibularis Konstant eller anfaldsvis Ofte Ofte Nedsat eller ophævet Normal Ingen Neurinoma n. acustici Konstant, ofte let, undertiden progredierende Hyppig Undertiden Nedsat eller ophævet Nedsat eller ophævet, intet recruitment Hyppig Tumor intracranialis (supratentoriel) Ukarakteristisk Sjælden Undertiden Varierende. Ved temporallapsaffektion hyppigt preponderance Oftest normal Ingen Tumor intracranialis (infratentoriel) Ukarakteristisk Varierende Hyppig, central type Varierende, hyppigst normal Oftest normal Ingen
Perifer og central stillingsbetinget vertigo
Dix-Hallpike Diagnosen stilles vhja DixHallpike manøvre, kun positiv ved påvist nystagmus https://www.youtube.com/watch?v=wgwom ub1vfy Ved vestibulær svimmelhed vil nystagmus have hurtig retning væk fra den syge side Perifer nystagmus kan undertrykkes ved fokusering og udtrættes Det kan central udløst nystagmus ikke
100% sensitivitet og en 96% specificitet for en central læsion. HINT tretrinstesten bestående af HovedImpulstest, observation for retningsskiftende Nystagmus og Skew deviation Test har en højere sensitivitet end MR-skanning af cerebrum med diffusionsvægtede sekvenser inden for 24-48 timer efter symptomdebut af vertigo En abnorm hovedimpulstest, ensrettet horisontal nystagmus og fravær af skew deviation ses ved perifer vertigo Normal hovedimpulstest, retningsskiftende nystagmus og skew deviation tyder på en central årsag. Hvis bare én af de tre test giver udslag, der tyder på en central årsag, er der betydelig mistanke om central genese. Derimod skal alle tre af de perifere fund være til stede, før genesen med stor sikkerhed kan tillægges en perifer årsag. https://www.youtube.com/watch?v=bnp5uirlmiu
Hovedimpuls/vestibulookulær test Hovedimpuls-testen kan foretages hvis patienten er i stand til at fokusere. Ved konstant svimmelhed er Hovedimpuls-testen den eneste bed-side undersøgelse, der kan differentiere mellem et perifert vestibulært fokus (f.eks. neuritis vestibularis), og et centralt fokus (f.eks. infarkt i cerebellum). Testen har en sensitivitet på ca. 35 %, og en specificitet på ca. 95 %. Testen er følsom i tilfælde med sværere vestibulopati, men mindre følsom hos patienter med let til moderat nedsat funktion. Testen er ikke velegnet til patienter med kognitiv dysfunktion og koncentrationsbesvær, da den let bliver falsk positiv
Hovedimpuls test eller VestibuloOkulær Refleks Patienten bliver bedt om at fiksere på undersøgerens næse, mens undersøgeren drejer patientens hoved hurtigt 15-20 grader til siden. Undersøgeren observerer for refikseringsbevægelser. Optagelse med Iphone4 og SloMo App eller lign. gør det lettere. Hvis patientens vestibulær-okulær refleks er unilateralt påvirket, vil patientens øjne kortvarigt miste deres fiksering på undersøgerens næse, når hovedet drejes. Efterfølgende kan undersøgeren se en korrigerende refikseringsbevægelse, hvilket afslører en perifer vestibulær skade og abnorm hovedimpulstest. Testen bør gentages flere gange i hver retning og i en tilfældig rækkefølge. Refikseringsbevægelsen ses bedst, hvis man koncentrerer sig om et af patientens øjne ad gangen Ve.NVN https://www.youtube.com/watch?v=wh2ojfgbc3i Ve.NVN https://www.youtube.com/watch?v=-fs20vqnnza Højre NVN https://www.youtube.com/watch?v=8cnqgpqgqgk
Retningsskiftende nystagmus Patienten bliver bedt om at se først 30 grader til den ene side og så til den anden i 20-30 sekunder, mens undersøgeren observerer for blikfremkaldt nystagmus. En grov retningsskiftende nystagmus ved sideblik tyder på en central årsag
Skew deviation cover test Patienten bliver bedt om at fiksere på undersøgerens næse, mens undersøgeren holder hånden for patientens ene øje i nogle sekunder. Når hånden fjernes, observerer undersøgeren, om det afdækkede øje laver en refikseringsbevægelse, hvilket er udtryk for ubalance af vestibulære input til det okkulomotoriske system og kan være tegn på et infarkt i det bagre kredsløb. https://www.youtube.com/watch?v=zgqcxef-qps
Head shake test Patienten sidder eller ligger på lejet og udstyres evt m Bartels briller for bedre at visualisere vestibulære kompensatoriske øjenbevægelser. https://www.youtube.com/watch?v=wh4swhhdizg Patientens hoved rystes frem og tilbage, mens øjnene er lukkede, med frekvens på 2 Hz i 30 sekunder (1 drej pr 0,5sek) Herefter laves okuloskopi bag Bartels briller og man noterer om der er kompensatoriske nystagmusslag. >3 kompensatoriske nystagmusslag = funktionelt tegn på vestibulær asymmetri. >1 nystagmusslag hos ældre = mistanke om vestibulær assymmetri Obs forlænget nystagmus eller vertikal nystagmus efter horisontal hovedrysten suspekt for central patologi
Benign Paroxystisk Postural Vertigo 20% af alle svimmelhedstilfælde, 65:40 kvinder:mænd, yngre+midaldrende Årsag ukendt evt hovedtraume eller indre øre sgd Sygehistorie: Kortvarig anfald af rotatorisk (ca. 80%) svimmelhed Nogen kan have en mere generel svimmelhedsfølelse og ubalance. Diagnosen stilles vhja DixHallpike manøvre https://www.youtube.com/watch?v=wgwomub1vfy Posteriore buegang rotatorisk/torsionsnystagmus Laterale buegang horisontal nystagmus Superiore buegang vertikal nystagmus Behandlingen består i at en læge manipulerer otolitterne ud af buegangen og ind i utriklen, hvor de ikke vil give gener. Prognosen er god, recidivraten er ca. 15% per år. (hjemmeøvelser) www.svimmelhed.dk
Epley s video og hjemmeøvelser Epleys øvelse BPPV i posteriore buegang https://www.youtube.com/watch?v=9slm76j Qg3g Lemperts øvelse BPPV i laterale buegang https://www.youtube.com/watch?v=mwtmm 6uF5yA Yacovino BPPV i superiore buegang https://www.youtube.com/watch?v=qw1qciz WfP0
Neuronitis n.vestibularis Virus på balancenerven er almindelig årsag til svimmelhed fra det indre øre. Oftest voksne i alderen 30-60 år incidens 3,5/100.00, M:K 50:50 Årsagen er ukendt. Virus spiller muligvis en rolle. Tilstanden forekommer ofte efter en viral ØLI Sygehistorie: Pludselig anfald af rotatorisk svimmelhed, ofte ledsaget af kvalme, opkast og faldtendens. Svimmelheden kan være gansk kraftig i starten, nogen har en mere generel svimmelhedsfølelse og ubalance. Hørelsen normal, spontan horisontal-tortionel nystagmus mod rask side, med illusorisk bevægelse af omgivelserne, Gangdeviation og fald mod den syge side ved Rombergs prøve. Ingen andre neurologiske udfald, specielt ingen ved audiologisk undersøgelse. Ipsilateralt udfald af horisontale buegangsfunktion, bedømt ved hovedimpuls test og vestibulær asymmetrisk funktion bedømt ved head-shake test Hovedimpulstest eller vestibulookulære refleks (VOR) orienterer den langsomme nystagmusfase mod det mindst fyrende vestibulære organ (mod den syge side) og en centralt kompenserende hurtig nystagmusfase mod den raske side Diagnosen er en udelukkelsesdiagnose, hvor det vigtigste er at udelukke sygdom i hjernen. Symptomlindrende medicin kan dæmpe svimmelheden og kvalmen, men bør ikke tages i mere end 2 dage. Antihistaminer (f.eks. Sepan) og evt prednisolon: 50 mg i 5 dage, herefter aftrapning med 10 mg i 5 dage, samt vestibulære træningsøvelser f.eks. www.svimmelhed.dk Genoptræning af balancen skal påbegyndes så hurtigt som muligt. Få patienter oplever tilbagevendende uspecifik svimmelhed og balanceproblemer i flere måneder. Fuld restitution kan forventes efter 1-3 måneder hos de fleste, kontrol hos ØNH ved manglende fremgang e. 2 uger eller v. Recidiv http://blog.dizzy.com/video-eccentric-gaze-nystagmus-importance-in-bedside-exam/
Mb Meniere Menieres sygdom er en uforudsigelig sygdom i det indre øre. Sygdommen debuterer som regel i 30-50 års alderen med en lille overvægt af kvinder. Prævalens mellem 43-46/ 100.000 og en incidens på 4,3/100.000 per år Den starter oftest ensidigt, ca 40%, 40% af disse rammes senere på det andet øre Årsagen er ukendt. En autoimmun reaktion i den endolymfatiske sæk, menes at kunne være udløsende faktor Sygehistorie: Den klassiske form karakteriseres med abrupte svimmelhedsanfald, øresusen, fluktuerende høretab (først i bassen) og trykken i øret. Ofte er kun et symptom til stede ved debut Sværhedsgrad fra negligeabel til invaliderende. Svimmelhedsanfald varer typisk et par timer, sjældent mere, aldrig over 24 timer. Hørenedsættelsen og tinnitus optræder i starten af sygdommen kun samtidig med anfaldene, men efter gentagne anfald er patienten typisk plaget af kontinuerlig tinnitus og en vedvarende sensorineural hørenedsættelse, som først præsenterer sig i bassen. Diagnosen stilles som en kombination af otoneurologisk undersøgelse inkl. audiometri og balanceprøver. Objektivt findes ipsilateral rotatorisk vertigo og ipsilateral horisontal-torsionel nystagmus (første vestibulære excitatoriske periode). Kontralateral rotatorisk vertigo og kontralateral horisontal-tortionel nystagmus (ved det følgende vestibulære deficit). Påviselige sensorineural hørenedsættelse og tinnitus. Fyldningsfornemmelse i afficeret øre, gangusikkerhed og måske fald Behandlingen består i at mindske svimmelhedsanfaldene vha. diæt/livssbl, medicin (Betasercel. Steroid), dræn i trommehinden, lokal trykbehandling eller destruktion af det indre øre ved mistanke om Mb.Meniere henvises til ØNH ved manglende fremgang indenfor 2 uger, ved recidiv eller forværring Prognose: betydelig interpersonel variation generel tendens til at svimmelhedsanfaldende aftager som hørelsen forringes.
Migræneassocieret svimmelhed Migræne forekommer hyppigere hos patienter med Menieres sygdom. En øget forekomst af BPPV og køresyge ses hos personer med migræne Migræne-associeret svimmelhed er en udelukkelsesdiagnose, men en ikke sjælden årsag til svimmelhed og ubalance. Sygdommen forekommer i alle aldre men hyppigst i 30-50 års alderen med en overvægt af kvinder. En familiær forekomst af migræne er ikke usædvanlig. Den præcise årsag til migræne-associeret svimmelhed er ukendt. Sygehistorie: episoder (sekunder til flere dages varighed) med svimmelhed, klassiske hovedpinemigræne år forinden, lys-og/eller lydoverfølsomhed. En grundig otoneurologisk undersøgelse inklusive høreprøve og balanceprøver. Behandlingen er den samme som for migræne. Undgå triggere, anfalds-og forebyggende medicin. Generelt vil svimmelheden aftage mht antal anfald og styrke efter overgangsalderen. Cirka 10% af befolkningen har migræne hovedpine, og en tredjedel af personer med migræne oplever svimmelhed
Angst &belastningsreaktion Under et angstanfald får adrenalin hjertet til at slå hurtigere og kraftigere, herved forøges ilt-transporten i blodet, som primært føres til de store muskelgrupper Musklerne i kroppen spændes, og det kan være så effektivt, at blodforsyningen til hjernen nedsættes, især hvis man spænder meget i nakke, skuldre, ansigt, kæber og halsparti. Balanceorganet i øret kan også påvirkes af disse spændinger. Når blodet primært føres ud til de store muskelgrupper, føres det væk fra hud, fingre, ansigt og fødder. Dette kan føles som kulde, soven eller prikken i hænder, fødder og ansigt. Hjertet kan også slå dobbeltslag, hvilket kan føles som om det springer et slag over, hvilket er normalt og ufarligt. Når hjertet slår kraftigt, sættes blodtrykket i vejret, åndedrættet stimuleres, musklerne spændes, man ryster og man begynder at hyperventilere, hvilket vil sige, at vejrtrækningen bliver hurtig, overfladisk og foregår med øverste del af brystkassen. Herved indåndes der store mængder ilt, som betyder at der opstår en ubalance mellem den ilt der indåndes og den kuldioxid der udåndes. Dette mindsker kalk- og fosforindholdet i blodet og bevirker at blodkarrene i hjernen trækker sig sammen. Dette kan medføre svimmelhed og besvimelsesfornemmelse. Når blodtrykket stiger, begynder man at svede, bliver rød i hovedet og kan få hovedpine og trykken i hovedet. Man kan ikke besvime i forbindelse med et angstanfald, fordi blodtrykket stiger. Når man kan besvime i andre situationer handler det om det modsatte, nemlig at blodtrykket falder. Dette fænomen ses kun i forbindelse med blodfobi.
Angst og belastningsreaktion Uvirkelighedsfølelse hænger sammen med hele den voldsomme aktivitet i den sympatiske del af nervesystemet, som også betyder, at man fokuserer indad på det der sker i kroppen og mister fornemmelsen af det der sker omkring én. Et angstanfald er en meget voldsom oplevelse og er ofte forbundet med dødsangst, fordi man føler at kroppen går fuldkommen "amok" og man føler at man helt mister kontrollen over sig selv og situationen. Mange ringer derfor efter en ambulance og tror man er ved at få et hjerteanfald eller lignende. På skadestuen får man taget blodtryk og måske et hjertekardiagram, som viser at alt er normalt. Herefter sendes man hjem igen, ofte med en udpræget angst for at få det dårligt igen.
Behandling af subjektiv svimmelhed
Graviditet og svimmelhed Almindeligt symptom hele svangerskab 1.t trimester hypotension hormonelt og fysiologisk udløst 40-45% større blodvolumen medførende svingende BT og puls især ved stillingsskifte, postural hypotension I de første 24 uger af graviditeten falder systolisk BT falder med 5-10 mm Hg og diastolisk BT 10-15 mm Hg., hyperemesis gravidarum 2-3. trimester: jernmangelanæmi, kompression af vena cava inferior v rygleje (ca 8% af gravide) svangerskabsforgiftning
Vil du læse mere? www.svimmelhed.dk UfL 4.november 2013 Temanummer om svimmelhed Ufl 26.maj 2008 neuritis nervus vestibularis http://www.neuropt.org/special-interestgroups/vestibular-rehabilitation/podcasts