Hans Lund lektor, studieleder Syddansk Universitet
1970 erne og 80 erne Patienter med rygsmerter Rygpatienter skulle ligge stille Mindre sm ved sengeleje / Nachemson 1975: mindre disk tryk Grunduddannelsen Kurser Erfaring Kollegaer Lærebøger
90 erne og frem Patienter med rygsmerter Forskning Grunduddannelsen Kurser Erfaring Kollegaer Lærebøger Rygpatienter skal aktiveres (Manniche 1989 - Waddell 1997) Sengeleje ingen effekt, eller en mindre forværring. Hagen 2003, Cochrane Review
1970 erne og 80 erne Habilitering af CP - børn Grunduddannelsen Kurser Erfaring Kollegaer Lærebøger Styrketræning bandlyst Bobath teorier
90 erne Habilitering af CP - børn Forskning Grunduddannelsen Kurser Erfaring Kollegaer Lærebøger Styrketræning øger muskelstyrken og bedrer funktionen Damianio 2002 (Systematic review)
En mulig forklaring på dette forhold Håndværk 1880 erne Teori 1940/50 erne Evidens 1990 erne Fys lært en teknik og udførte den efter lægens ordination Fys lært en teknik Fys argumenterer - udfra teori - for en diagnose og behandling Fys lært en teknik Fys argumenterer - udfra evidens - for en diagnose og behandling Fys SELV undersøge diagnosticere, behandle og evaluere effekt
Praksis bygget alene på teorier kan være direkte farlige Eksempel Atrieflimren bør undgås
Atrieflimren observeret ved akut myocardie infarkt (AMI) Atrieflimren bør undgås Ny medicin kunne afhjælpe (encainide og flecainide): ukontrolleret studie viste: medicinen reducerede antallet af gentagne atrieflimmer-tilfælde hos 54% Men et kontrolleret studie viste senere: risikoen for at dø af hjertestop var 2,64 gange højere hos de som fik medicinen end hos de som fik placebo. Teori er forudsætning for forskning men praksis bygget alene på teorier kan være direkte farlig
Problemet er IKKE håndværket eller teorierne!
EBM er den samvittighedsfulde, præcise og velovervejede anvendelse af den aktuelt bedst tilgængelige evidens for beslutninger vedrørende behandlingen af den enkelte patient. At praktisere EBM betyder at integrere den individuelle ekspertise med den bedst tilgængelige eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning BMJ 1996;312:71-72
Forsknings baseret kundskab Bruger baseret kundskab Evidensbaseret praksis Værdier ressourcer politik mm Erfarings baseret kundskab
Kernespørgsmål som forskning kan give svar på: 1. Hvor stort er problemet? Epidemiologisk forskning prævalens / incidens 2. Hvordan kan vi afgøre om nogen har problemet? Diagnostiske undersøgelser sensitivitet/specificitet positiv/negativ prædiktiv værdi reliabilitet/validitet
3. Hvorfor får nogen disse problemer? Årsagsforhold / ætiologi eksperimentelle undersøgelser, epidemiologiske undersøgelser kvalitative undersøgelser 4. Hvordan går det med de som har problemet? Prognose longitudinelle, prospektive /retrospektive undersøgelser
5. Hvad kan vi gøre for at forebygge eller behandle problemet? Effektstudier Randomiseret, klinisk kontrolleret undersøgelse (Randomised Clinical/controlled trial (RCT)) Kohorte Case-kontrol 6. Hvordan kan vi få større forståelse/indsigt i problemet, og hvordan opleves det at have problemet? Kvalitative studier
Den grundlæggende proces er dog den samme: 1. Erkende informationsbehov 2. Formulere et entydigt spørgsmål 3. Foretage en litteratursøgning 4. Vurdere kvaliteten af det fundne 5. Implementere 6. Evaluere processen
Kvalitetssikring og EBP EBP: Do the right things Kvalitetssikring: Do the things right
CASE 65-årig kvinde med 3 års smerter i venstre knæ. Smerterne begyndte langsomt og er siden blevet værre. Hun er pensionist og elsker havearbejde, men har nu vanskeligheder med dette. Hun er ellers frisk og rask bortset fra lettere overvægtig og mild hypertension. Hun har også smerter i begge hænder. Der er ingen røntgen, men hun mener selv det er slidgigt, da hendes far også havde det. Det er første gang hun kommer til fysioterapeut og har store forventninger. Undersøgelsen viste let hævet venstre knæ med en valgus fejlstilling. Flexionen er nedsat og quadriceps er svag. Ledlinjen er øm ved palpation.
1. Erkende informationsbehov A. Jeg er ikke tilfreds med min nuværende kundskab B. Patienten stiller krav direkte - kræver dokumentation indirekte - nye / andre symptomer C. Opgørelse over effekt viser ringe effekt D. Patienten bliver ikke bedre
2. Formuler et spørgsmål A. Er træning godt for et smertefuldt knæ? B. Kan fysioterapi hjælpe en 65-årig kvinde? C. Kan træning forbedre bevægelighed og velbefindende for patienter med artrose i knæet? Veldefineret og afgrænset informationsbehov / søgespørgsmål: Hvilken effekt har træning til ældre kvinder med knæartrose målt på smerte og funktion?
3. Litteratur-søgning Valg af databaser, fx: Medline, Cochrane Liberary og CINAHL Søgeprofil/strategi Population Intervention Effektmål Knee AND Exercise Pain Osteoarthritis Physical exercise Function Training Muscle strength Range of motion
4. Kritisk vurdering 1. Bias randomisering, blinding, follow-up, frafald 2. Tilfældighed p - værdi, sikkerhedsintervaller, resultatets størrelse 3. Effekt hvad var resultatet?
Vurdering af artikel - tjekliste 1. Blev patienterne fordelt til behandlingsgrupperne ved randomisering? 2. Er der redegjort for alle patienterne ved afslutningen af forsøget? 3. Blev patienterne analyseret i de grupper de var randomiseret til? 4. Blev patienter, klinikere og forskere holdt uvidende (blindede)om hvilken behandling patienterne fik? 5. Var grupperne ens ved forsøget begyndelse (baseline)? 6. Blev grupperne behandlet ens i alle andre forhold end interventionen?
5. Implementering Forsknings baseret kundskab Bruger baseret kundskab Kundskabs baseret fysioterapi Værdier ressourcer politik mm Erfarings baseret kundskab
5. Implementering Forsknings baseret kundskab Hvis der er modstrid mellem erfaring og Værdier ressourcer politik mm Kundskabs baseret evidens må man bøje fysioterapi sig for evidensen Bruger baseret kundskab Erfarings baseret kundskab
6. Evaluering Fik vi svar på på vores spørgsmål? Er svaret så entydigt og overbevisende at vi ønsker at ændre praksis? Hvilke forhindringer (organisatioriske,, ressourcemæssige holdningsmæssige) er der for ændringer? Hvad I processen gik godt / mindre godt?
Hvordan med evidensbasering af rehabilitering?
Som hvidbogens definition også understreger: Rehabiliteringen bør være vidensbaseret Der ligger følgende udfordringer bag dette: Forudsætningerne for en evidensbaseret rehabiliteringspraksis er at der er gennemført forskning som svarer på de spørgsmål der stilles i rehabiliteringspraksis. For at kunne svare på effektspørgsmål: 1. Genkendelig population 2. Reproducerbar intervention 3. Valid og reliabel effektmål
Genkendelig population: For at kunne implementere må den gruppe borgere / patienter der er målgruppen være genkendelig. Skal det være på basis af ICD-diagnoser? eller Skal det være på basis af ICF? eller Skal det på basis af demografi? eller sociale faktorer?
Reproducerbar intervention Rehabilitering er uhyre kompleks: 1. Compliance vanskelig at vurdere 2. Placebo et væsentligt element og vanskeligt at vurdere 3. Patient og behandler kan sjældent blindes 4. Intervention afhængig af behandlerens evner, kundskab, indlevelsesevne, engagement. 5. Komplekse interventioner, man kender ikke den aktive komponent 6. Indbyrdes konkurrence / prioritering mellem enkeltinterventioner
In contrast to pharmacological treatments (for which chemical formulas or pharmacokinetics may serve to express the active ingredients), we lack a common language for specifying the critical contents of rehabilitation treatments as well as the processes by which we think they exert their effects. Tessa Hart 2009 Rehabilitation is perhaps the archetypal complex intervention DT Wade 2005 I en undersøgelse af hvor mange forskellige interventioner, sygepl./fys/ergo anvendte alene for skuldersmerte hos hemiplegi patienter fandt man 175 forskellige interventioner som alle anvendtes af de tre faggrupper. Pomeroy 2001
Valide og reliable effektmål ICF modellen indikerer at man bør måle på 1. Kropsfunktion/struktur 2. Aktivitet 3. Deltagelse er der sammenhæng mellem de forskellige dimensioner af ICF? eller kræver god forskning i rehab, at man måler på alle tre niveauer? Hvilke/t niveau/er er vigtigst i forhold definitionen af rehabilitering? (Meningsfuldt og ligeværdigt liv) Har vi valide og reliable mål på alle 3 niveauer?
ER der evidens for rehabilitering?
Evidensbaseret praksis Med strukturreformen er behovet for både øget forskningsaktivitet OG ikke mindst evidensbaseret praksis i kommunerne kommet på dagsordenen. Der er behov for at rehabiliterings-professionelle og borgere har redskaber og kundskab til at kunne vælge de bedste metoder til 1. identifikation af rehab-behov 2. at sikre et godt tværfagligt samarbejde 3. at sikre fuld borgerinddragelse 4. at vælge de bedste undersøgelses og behandlingsmetoder 5. at vælge de bedste evalueringsmetoder 6. osv
Spørgsmålet: ER der evidens for rehabilitering? kan ikke meningsfuldt stilles på den måde! Vi må se på enkelte delelementer. Er der evidens for: 1. Team Care 2. Borgerindflydelse 3. Klare mål / målsætning 4. etc. Som evidensen er organiseret er man ofte nødt til at være diagnose-specifik (af søgemæssige årsager)
Eksempler Team Care Subakut low back pain: We conclude that there is moderate evidence of positive effectiveness of multidisciplinary rehabilitation for subacute low back pain and that a workplace visit increases the effectiveness. 1. some methodological shortcomings, 2. several expensive multidisciplinary rehabilitation programmes are commonly used 3. there is an obvious need for high quality trials in this field. Karjalainen 2003, Cochrane Multiple Sclerosis: MD rehabilitation programmes do not change the level of impairment, but can improve the experience of people with MS in terms of activity and participation. Regular evaluation and assessment of these persons for rehabilitation is recommended. Further research into appropriate outcome measures, optimal intensity, frequency, cost and effectiveness of rehabilitation therapy over a longer time period is needed. Future research in rehabilitation should focus on improving methodological and scientific rigour of clinical trials. Kahn 2006, Cochrane Stroke units: Stroke patients who receive organised inpatient care in a stroke unit are more likely to be alive, independent, and living at home one year after the stroke. The benefits were most apparent in units based in a discrete ward. No systematic increase was observed in the length of inpatient stay. Stroke Unit Trialists' Collaboration 2006, Cochrane
Eksempler Borgeren i centrum Effect of patient-centered care on patient satisfaction and quality of care A clinical randomized study (posttest design) was conducted to examine whether patient-centered care (PCC) impacts patient satisfaction, perception of nursing care, and quality of care. The PCC group rated satisfaction and quality of services higher than controls. PCC may impact patients' perception of the level of satisfaction and quality of care received. Wollf 2008 Type 2 diabetic patient-centered care. Glycemic control of type 2 diabetes subjects was improved by patient-centered care. Eating and exercise behaviors, compliance, symptoms of diabetes were better. This pilot study showed that the health status was improved not only by the biological indicators but also by behavior. The present study provided a beneficial impact on improving the health status of type 2 diabetes. Prueksaritanond 2004 Does patient-centered care pay off? Patient-centeredness was associated with better outcomes and higher cost. For either the short run or long run, managers, patients, and purchasers should determine whether the improvement in outcomes and patient satisfaction associated with becoming patient centered is worth the investment in costs. Bechel 2000
Eksempler Målsætning Is goal planning in rehabilitation effective? A systematic review. 1. There is currently strong evidence that prescribed, specific, difficult goals lead to improved patient performance on simple cognitive or motor tasks in some specific contexts. 2. There is some evidence, but of a limited quality, that goal planning leads to improved patient adherence to treatment regimes. 3. There is, however, no consistent evidence for any generalizable effects of goal planning on improved patient outcomes following rehabilitation programmes. Levack 2006
Tak for opmærksomheden