Radiografuddannelsen Eva Hvolby Christensen, Martin Andersen & Rasmus Christensen Hold R05s Vejleder: Lars Göran Zetterberg Afleveret d. 2. Januar 2009 Visualisering af leveren ved CT-scanning af abdomen i den venøse fase Anvendelse af bolus-tracking (Billederne er hentet fra: www.imaginis.com/ct-scan/applications.asp) Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 710 af 30.06.20004. Denne opgave indeholder 95.267 tegn inkl. mellemrum.
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 2. Problemstilling... 3 2.2 Problemets omfang... 5 3. Problemafgrænsning... 9 4. Problemformulering... 11 5. Metodeovervejelser... 11 5.1 Valg af litteratur... 14 6. Kontrastopladning i leveren i den venøse fase... 16 6.1 Eksisterende forskning... 20 7. Stråledosis som følge af Bolus-tracking... 23 8. Dataindsamling A: H.U. værdier.... 25 8.1 Resultat af Dataindsamling A: H.U. værdier.... 28 9. Dataindsamling B: kontrastopladningstider.... 28 9.1 Resultat af Dataindsamling B: kontrastopladningstider.... 31 10. Dataindsamling C: stråledosis... 32 10.1 Resultat af Dataindsamling C: stråledosis... 34 11. Kritik af metode... 37 12. Diskussion... 40 12.1 Kontrastopladning... 41 12.2 Stråledosis... 43 13. Konklusion... 45 14. Perspektivering... 45 15. Referencer... 48 16. Bilagsfortegnelse... 49 Side 1 af 50
1. Indledning Intravenøs (i.v.) indgift af jodholdige kontraststoffer anvendes for at visualisere væv og organer, i patientens krop, mere tydeligt i forhold til hinanden på billeddiagnostiske scanbilleder. Den optimale billeddiagnostiske visualisering af patientens organer, er kun mulig at opnå indenfor et relativt kort tidsinterval efter indgift af kontrast, og dette interval kan indtræffe forskelligt, afhængigt af de enkelte patienters fysiologi. Bolus-tracking er et teknisk hjælpemiddel, som benyttes til at følge opladningen af kontraststoffet, som funktion af tiden efter kontrastindgiften, i et eller flere udvalgte målorganer i patientens krop. Kontrastopladningen kan følges ved hjælp af en markør kaldet ROI 1, som benytter objektive H.U.-målinger, eller ved hjælp af subjektive vurderinger. Ved at anvende bolus-tracking kan man gradvist følge kontraststoffet, og dermed lettere afgøre hvornår kontrastopladningen bedst visualiserer de udvalgte væv eller organer på scanbillederne, for den enkelte patient (1, 2 og 3). 1 Region of interest. Side 2 af 50
2. Problemstilling I klinisk praksis har vi oplevet, at der er forskel på, om de enkelte radiologiske afdelinger anvender bolus-tracking eller ej, ved CT-undersøgelser. Dette har været anledning til en refleksionsproces, hvorigennem vi, via litteratursøgning, fandt en videnskabelig artikel, af Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. fra 1999 (1). I artiklen stod der, at anvendelse af bolus-tracking, muliggør en optimal fremhævelse af patientens organer på scanbillederne 2 ved CT-undersøgelser af thorax og abdomen. I artiklen gøres der samtidigt opmærksom på; at en ulempe ved anvendelse af denne metode kan være, at bolus-tracking medfører en større stråledosis til patienten. Dog refereres der til en kilde fra 1998, hvor man har målt den stråledosis, som gives ved 10 tracking-billeder i thorax, til at være lille og ubetydelig, svarende til ekstra effektiv dosis på 1,4 msv (1). Fordi denne videnskabelige undersøgelse beskriver; at bolus-tracking forbedrer objektkontrasten, uden at tilføje en betydelig mængde af ekstra stråledosis til patienten; er det i uoverensstemmelse hermed, at der stadigt er afdelinger i Danmark som ikke anvender denne teknologi. Intravenøse kontraststoffer udskilles hovedsageligt fra patientens krop via nyrerne. Dette svækker nyrernes filtrationsevne, og, i nogle tilfælde, medfører det en risiko for, at stoffet vil kunne kumuleres med risiko for bivirkninger og forgiftning. Det udgør derfor en mulig risiko for patienterne hver gang kontraststofferne anvendes (4). Risikoen for kontraststofinduceret nefropati er et dagligt problem i forbindelse med planlægning og gennemførelse af blandt andet de CT undersøgelser som kræver intravaskulære (i.v.) kontraststoffer. Desuden er CTscanning den billeddiagnostiske undersøgelse, som resulterer i størst belastning af nyrerne blandt andet pga. mængden af kontraststof, injektionshastigheden og hyppigheden af CT undersøgelser som foretages med i.v. kontrast (5). Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. har fundet frem til, at man, ved hjælp af bolus-tracking, kan reducerer mængden af kontraststof til patienterne ved CTundersøgelser af thorax og abdomen, uden at optagelserne mister billeddiagnostisk værdi (1). Derudfra kan man udlede at bolus-tracking, som ifølge artiklen kan benyttes til at nedsætte mængden af kontraststof, derved også kan reducere den mulige risiko for nefropati og andre bivirkninger. Årsagen til at bolus-tracking muliggør denne nedsættelse af kontraststof, tolker 2 Også kaldet objektkontrast. Side 3 af 50
vi som værende; at bolus-tracking medfører, at scanningen kan igangsættes ud fra en konkret måling på kontrastopladningen 3. Alternativet ville således være; et kvalificeret gæt på kontraststoffets placering i patientens kredsløb, hvorfor anvendelse af større mængder af kontraststof øger sandsynligheden for at afbillede kontraststoffet i det pågældende organ. En øget mængde kontraststof reducerer derved risikoen for uanvendelige billeder. Bolus-tracking kan altså eventuelt også anvendes til at nedsætte mængden at kontraststof, og derved reducere den mulige patientrisiko. Ved anvendelse af mindre mængder af i.v. kontrast, kan afdelingerne spare penge. Denne teori er ligeledes i uoverensstemmelse med, at nogle danske radiologiske afdelinger ikke anvender bolus-tracking. Den nationale strategi for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen, har opsat nogle kvalitetsmål, som blandt andet er: En effektiv ressourceudnyttelse og en minimal patientrisiko (6). Anvender man bolus-tracking, vil det, ud fra den ovenfornævnte teoretiske påstand (1), være en effektiv ressource udnyttelse, som kan medføre en betydelig bedre billedkvalitet. Alligevel er der radiologiske afdelinger som ikke anvender bolus-tracking. Forskellen på om de enkelte afdelinger anvender bolus-tracking eller ej, har ligeledes indflydelse på mulige patientrisikofaktorer: Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. påstår at bolus-tracking kan anvendes til at reducerer kontraststofmængden (1), og derigennem den mulige patientrisiko, som kan opstå i form af nefropati og andre bivirkninger (5). Dog medfører anvendelse af bolus-tracking også at patienten får en større stråledosis (1), og ifølge Bekendtgørelsen om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter (BEK 975) bør patienterne beskyttes mod overflødig stråledosis (7). Her, er der derfor tale om et reelt kvalitetsproblem, idet der synes at være forskel på, hvordan de enkelte danske radiologiske afdelinger prioriterer udnyttelsen af deres ressourcer, i henhold til billedkvalitet og mulige patientrisici. Kvalitetsudviklingsprocessen består, ifølge Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T og Willaing I, af 5 trin (8), hvoraf vores problemstilling befinder sig på processens første trin: Kvalitetsproblem: Identifikation og prioritering. 3 Ordene: kontrastopladning og -afladning, benyttes, i denne opgave, til at beskrive kontraststoffets effekt på objektkontrasten på scanbillederne. Ordet hentyder således ikke til kontraststoffer, men til billedlig kontrast på scanbillederne. Side 4 af 50
Kvalitetsmål: Kriterier og standarter. Kvalitetsmåling og vurdering: Dataindsamling og analyse. Kvalitetsforbedring. Kvalitetsovervågning: Fastholdelse og sikring. Dette, fordi vi, i denne problemstilling, har identificeret et specifikt kvalitetsproblem ud fra egne opstillede hypoteser og videnskabelige teorier. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T og Willaing I, beskriver ligeledes hvordan kvalitative undersøgelser kan være nødvendige for at skabe forståelse for problemet på dette stadie af processen. Hvorimod kvantitative undersøgelser benyttes til at belyse problemets omfang (8). I denne problemstilling føler vi dog, at vi ikke har tilstrækkeligt med evidensbaseret teori til at påvise problemets omfang. Samtidigt ønsker vi at opnå en større overblik over de enkelte forskelle som findes på de radiologiske afdelinger i Danmark, før vi kan fremstille en specifik problemformulering. Derfor har vi valgt at lave en indledende undersøgelse, i form af en spørgeskemaundersøgelse (bilag 1). 2.2 Problemets omfang Da problemet omhandler en radiograffaglig kerneydelse, som vi ønsker at belyse fra en radiograffaglig synsvinkel, har vi valgt at udsende spørgeskemaer (bilag 2) til et antal radiologiske afdelinger i Danmark, omhandlende deres anvendelse af CT-scannere og bolustracking. Spørgeskemaet skal belyse problemets omfang, og samtidig give indblik i de forskellige måder hvormed bolus-tracking anvendes i praksis. Under udarbejdelsen af spørgeskemaet, har vi desuden begrænset os til, kun at beskæftige os med standard CT-undersøgelser af abdomen. Dette har vi gjort, fordi det oprindeligt er ved netop denne undersøgelse, at vi har oplevet forskellen på om der anvendes bolus-tracking eller ej. Hertil ønsker vi dog at tilføje, at der ved standard CT-undersøgelse af abdomen med kontraststof, henvises til visualisering af abdomen kun i den venøse fase 4. Inklusionskriterier for undersøgelsens deltagere, har vi fastsat som værende: at afdelingerne dagligt skal lave flere CT-scanninger af abdomen, med anvendelse af i.v. kontrast. For at finde frem til disse afdelinger, har vi søgt på sundhedsstyrelsens hjemmeside (9), hvor vi 4 Det tidsinterval hvori kontraststoffet hovedsageligt befinder sig i patientens vener (2). Side 5 af 50
fandt en liste med 35 hospitaler, som i år 2004 foretog CT-undersøgelser af abdomen. Vi har kontaktet afdelingslederne på de enkelte hospitaler via telefon, for at spørge om de ønskede at deltage i undersøgelsen. Ud af de 29 afdelinger, som ønskede at deltage, har vi fået 17 korrekt udfyldte svar (jf. bilag 3), hvilket vi vurderer som værende brugbart til belysning af denne problemstilling. Resultatet at spørgeskemaundersøgelsen (bilag 3-4) viste at 5 radiologiske afdelinger, ud af 17, ikke benytter bolus-tracking ved en standard CT-undersøgelse af abdomen. Dette skaber evidens for at der er tale om et reelt eksisterende kvalitetsproblem. Disse afdelinger benytter i stedet faste delays 5 på henholdsvis 60-75 sekunder fra kontrastindgift til scanningen startes (bilag 4). Herved tages der ikke højde for patienternes individuelle fysiologiske forskelle, men samtidigt gives der heller ikke ekstra stråledosis til patienten, i forbindelse med anvendelse af bolus-tracking. Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. skriver, at benyttelse af et fast delay, frem for bolus-tracking, oftest ikke er godt nok, i forbindelse med fremstilling af optimale kontrastopladningsforhold bl.a. pga. de individuelle forskelle som findes mellem de enkelte patienters kredsløb (1). En af de danske radiologiske afdelinger, som har været med i vores spørgeskemaundersøgelse, forklarer dog, at der opleves minimale individuelle forskelle på kontrastopladningstiderne 6 patienterne imellem, samt at lægerne på afdelingen er tilfredse med den kontrastopladning som opnås ved denne faste tid (bilag 3-4). Herudfra fremgår det, at en del af problemstillingen består i, at der er forskellige opfattelser af hvor betydelige patienternes individuelle kredsløbsforskelle er, i forbindelse med bestemmelsen af hvornår en anvendelig kontrastopladning opstår. Gennem spørgeskemaundersøgelsen (bilag 1-4), har vi spurgt ind til; hvor mange af de radiologiske afdelingers årligt forekommende CT-undersøgelser af abdomen, der foretages med kontraststof. To af afdelingerne har ikke kunnet besvare dette spørgsmål. De resterende afdelinger har besvaret spørgsmålet på to forskellige måder, hvorfor der herudfra kan konkluderes to forskellige ting: På 9 ud af de 17 afdelinger, er 40,43 % af de CT- 5 Ventetid: for eksempel fra kontrastindgiften til kontraststoffet har nået målorganet, hvorefter selve scanningen igangsættes (8 og bilag 3). 6 Ordet: kontrastopladningstid, refererer, i denne opgave, til det antal sekunder det tager fra indgiften af kontraststof, til den ønskede kontrastopladning kan visualiseres på scanbillederne. Side 6 af 50
undersøgelser som fortages, CT af abdomen med i.v. kontrast! Det andet vi har fundet frem til er; at gennemsnitligt ca. 80 % af de CT-undersøgelser af abdomen, som foretages på de resterende 6 afdelinger, udføres med anvendelse af i.v. kontrast (bilag 4). Disse tal belyser at det omtalte kvalitetsproblem omhandler mange patienter - også specifikt for CT-scanning af abdomen med kontraststof hvilket, ifølge Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T og Willaing I, betyder at der er tale om et high volumen problem, som derfor indikerer at behandling af problemet bør prioriteres (8). I den ovenfor nævnte artikel, har Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. har fundet frem til, at man, ved hjælp af bolus-tracking, kan reduceres kontraststofmængden, fra 125 ml. Ioversol 320 mgi/ml. til 75 ml. Iobitridol 300 mgi/ml., dvs. fra 40,0 til 22,5 g.i pr. patient., uden ulemper med henblik på billeddiagnostisk fremstilling af objektkontrasten (1). Vi har dog, gennem spørgeskemaundersøgelsen (bilag 4), fundet frem til; at de danske afdelinger som bruger bolus-tracking, gennemsnitligt anvender 35,2 g. I. pr. patient, hvorimod de afdelinger, som ikke bruger bolus-tracking, gennemsnitligt anvender 37,1 g. I. pr. patient. Så undersøgelsen har belyst; at der, blandt de radiologiske afdelinger i Danmark, ikke er nogen betydelig forskel på den mængde af kontraststof, som anvendes ved CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase, i forhold til om afdelingen anvender bolus-tracking eller ej. Dette viser således, at der i henhold til den anvendte mængde af kontraststof pr. patient, ikke er tale om et egentligt kvalitetsproblem på baggrund af, om enkelte danske radiologiske afdelinger ikke anvender bolus-tracking. Dog belyser disse data, at de afdelinger som anvender bolus-tracking muligvis ikke udnytter deres ressourcer optimalt. Spørgeskemaundersøgelsen har desuden belyst endnu et problem ang. forskelle i anvendelsen af bolus-tracking: Som nævnt ovenfor, er der 5 ud af 17 afdelinger som ikke anvender bolustracking. Men ud af de 12 afdelinger som anvender bolus-tracking, er det kun to som benytter teknikken til at måle på den egentlige kontrastopladning i målorganerne i abdomen i den venøse fase. De 10 andre afdelinger anvender en form for delvis bolus-tracking: Det vil sige at de benytter bolus-tracking til at bestemme hvornår kontraststoffet har nået et bestemt punkt i den arterielle fase 7. Den forsinkelse af kontrastopladningen, som finder sted, mellem de 7 Et kort tidsinterval, hvor kontraststoffet befinder sig i patientens arterier (2). Side 7 af 50
arterielle- og venøse kar, fastlægger afdelingerne derefter en fast tid for (bilag 3-4). Denne metode er derfor en blanding af bolus-tracking og fast delay, hvilket er selvmodsigende, idet man, ved brug af bolus-tracking, har accepteret at patienternes fysiologi medfører, at kontrastopladningstiden kan variere de enkelte patienter imellem. Disse afdelinger tager således ikke højde for patienternes fysiologiske forskelle under hele processen. Prokop M, Galanski M, Molen A og Schaefer-Prokop C. skriver desuden, at kontrastopladningen bl.a. kan påvirkes mellem den arterielle og den venøse fase, pga. obstruktioner i de venøse kar, og at arteriel bolus-tracking, således ikke er helt præcis med henblik på visualisering af den venøse fase ved CT-scanning (2). Oplysninger fra spørgeskemaundersøgelsen viser desuden, at afdelingerne alle har forskellige teknologiske forudsætninger, i forbindelse med CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase. De anvender forskellige scannere med forskellige antal af detektorrækker, forskellige kontraststofopløsninger og mængder, samt forskellige bolus-tracking metoder. Det er vigtig at kende til disse betydende variabler, i forbindelse med udarbejdelsen af denne opgave, da de betyder, at en direkte sammenligning, de enkelte afdelinger imellem, ikke er mulig. Den stråledosis, som opstår ved 10 tracking-billeder 8 i thorax, vurderes til at være ubetydelig lille, ifølge en kilde fra 1998 som nævnes i artiklen af Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. Denne forøgelse af stråledosis skulle svare til en ekstra effektiv dosis på 1,4 msv (1). Men ifølge Bekendtgørelsen om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter, bør patienterne beskyttes mod enhver overflødig stråledosis (7), hvorudfra man kan tolke at en ekstra stråledosis på 1,4 msv ikke kan være direkte ubetydelig. Desuden kan man, i bogen: The essential physics of medical imaging, læse; at den samlede effektive dosis, som gives til patienten ved CT af abdomen + CT af thorax er 15,4 msv (10) - Disse tal er dog fra 1993. En ekstra stråledosis på 1,4 msv, ville således medføre en øget dosis på 9,1 %, hvilket vi vurderer som værende en betydelig forøgelse. Artiklens vurdering omhandlende dosis (1), er desuden ikke tidssvarende, da der er sket en stor teknologisk udvikling indenfor CTscanning siden 1998. Samtidigt foretages vurderingen ud fra 10 monitoreringer, hvor ROI er placeret i thorax. Hvorimod det fremgår af spørgeskemaundersøgelsen (bilag 3-4), at de to 8 Også kaldet monitoreringer. Side 8 af 50
afdelinger, som anvender bolus-tracking til at måle på kontrastopladningen i målorganerne i abdomen i den venøse fase, placerer ROI i abdomen, og at monitoreringstiden, og dermed antallet af monitoreringer, afhænger af den enkelte patients fysiologi. Derfor kan påstanden om at bolus-tracking kun medfører en ubetydelig dosis, ikke overføres direkte på denne problemstilling. Den dermed ukendte stråledosis som bolus-tracking tilfører patienten, har direkte indflydelse på kvalitetsproblemet. 3. Problemafgrænsning Ifølge den ovenforstående problemstilling, er der tale om et reelt kvalitetsproblem, fordi det, på de enkelte radiologiske afdelinger, er forskelligt om man anvender bolus-tracking eller fast delay, ved CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase. Det fremgår, af den ovenfornævnte empiriske teori (1) samt den indledende spørgeskemaundersøgelse (bilag 3), at disse forskelle skyldes forskellige opfattelser af, om anvendelse af bolus-tracking er nødvendig med henblik på billedkvaliteten, og en tilstrækkelig visualisering af objektkontrasten. Er dette ikke tilfældet, kan man spare patienten for den ekstra stråledosis som bolus-tracking medfører. Dette problem er en yderst relevant radiograffaglig problemstilling, idet der, som tidligere omtalt, er tale om et high volumen problem som omhandler mange patienter (8). Desuden er der tale om variationer i behandlingen af patienter, som ligeledes kan medfører alvorlige konsekvenser for patienterne: Anvendes bolus-tracking, udsættes patienten for en ekstra stråledosis. Omvendt kan man måske risikere at CT-undersøgelsen bliver diagnostisk ubrugelig eller fejlfortolket, pga. ringe visualisering af objektkontrasten, hvis det faste delay ikke passer til den enkelte patients fysiologi. Ved behandling af vores udvalgte kvalitetsproblem, ønsker vi ikke at evaluerer selve billedkvaliteten ud fra konkrete CT-undersøgelser, da den egentlige bedømmelse af den samlede billedkvalitets diagnostiske anvendelighed er et lægefagligt emne. Vi ser dog en mulighed for at lave en sammenligning af H.U. værdier mellem to forskellige radiologiske afdelinger, hvor den ene afdeling anvender bolus-tracking og den anden bruger fast delay. Denne sammenligning vil være med henblik på, om begge afdelinger opnår samme Side 9 af 50
kvalitet indenfor udnyttelse af kontraststoffer til fremstilling af leveren på CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase. Grunden til at vi vælger at sætte fokus på leveren ved CT af abdomen er; at leveren er et stort abdominalt organ som, til forskel fra de andre abdominale organer, hovedsageligt har venøs blodtilførsel. Derfor har leveren størst kontrastopladning i den venøse fase, hvorfor netop visualisering af den venøse fase i leveren kan være afgørende indenfor diagnostik (2). Fordi bolus-tracking medfører en ekstra stråledosis til patienten (1), er dosisovervejelser også en afgørende faktor i problemstillingen. Derfor vil vi også belyse hvor stor en ekstra stråledosis bolus-tracking kan medfører ved CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase. Dette ønsker vi at vise på en moderne CT-scanner, med 64 detektorrækker, fordi det, ifølge den indledende spørgeskemaundersøgelse, er netop den slags scanner, som oftest forefindes på de danske radiologiske afdelinger i dag (bilag 3). Vi vil således måle den stråledosis som gives til patienterne, som følge af bolus-tracking, og sammenligne den med den samlede dosis for hele undersøgelsen. Desuden ønsker vi at sammenligne disse resultater med påstanden om, at bolus-tracking medfører en ubetydelig dosis på 1,4 msv (1). Vi vælger således at afgrænse os væk fra den del af problemstillingen, som omhandler nedsættelse af kontraststofmængden til den enkelte patient. Dette skyldes at emnet ikke direkte omhandler anvendelse af bolus-tracking, men i stedet en generel undersøgelse om hvorvidt man, i Danmark, kan nedsætte mængden af kontraststof som anvendes pr. patient, ved kontraststofkrævende CT-undersøgelser af abdomen. Vi vælger også at afgrænse os fra den delvise bolus-tracking metode, som er nævnt i problemstillingen, da den er en blanding af bolus-tracking og fast delay ved CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase. Vi vil således beskæftige os med bolus-tracking i forhold til faste delays, i forbindelse med bestemmelse af opladning af i.v. kontraststoffer i leveren ved CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase. Dette, med henblik på at sikre en høj undersøgelseskvalitet for den enkelte patient, i henhold til optimal udnyttelse af kontraststoffet og lavest mulige stråledosis. Side 10 af 50
4. Problemformulering Ud fra det ovenfornævnte kvalitetsproblem, har vi udarbejdet følgende problemformulering: Hvilke fordele og ulemper er der ved anvendelse af bolus-tracking, versus fast delay, med henblik på udnyttelse af kontraststoffer til visualisering af leveren ved CTundersøgelser af abdomen i den venøse fase, og hvor stor en stråledosis medfører anvendelse af bolus-tracking? 5. Metodeovervejelser Til belysning a vores problemformulering, har vi valgt at anvende kvantitative dataindsamlingsmetoder til at belyse denne problemstilling. Vi har valgt en kvantitativ metode, frem for en kvalitativ metode, fordi problemet omhandler anvendelse af en teknisk radiograffaglig kerneydelse. Således vil konkrete tal, som følge af vores målinger, medføre en vis ekstern validitet, idet vores forsøg kan genskabes på andre danske radiologiske afdelinger. I denne forbindelse vil de kvantitative data kunne sammenlignes flere afdelinger imellem (8). Tallene vil belyse kvalitetsproblemets omfang, og sætte fokus på konkrete fordele og ulemper ved både bolus-tracking og fast delay, i henhold til stråledosis og optimal udnyttelse af kontraststoffer i forbindelse med visualisering af leveren ved CT-scanning af abdomen i den venøses fase. Ud fra problemformuleringen, kan man udlede to centrale delemner: Optimal udnyttelse af kontraststoffer til visualisering af leveren (D1) og stråledosis (D2). For at belyse det første af disse emner må man finde frem til, om der er forskel på, hvordan de to tekniske metoder; bolus-tracking og faste delays, medfører visualisering af kontraststofferne i leveren ved CT af abdomen i den venøse fase. Til at undersøge dette, har vi valgt at lave et komparativt studie, kaldet Dataindsamling A: H.U. værdier, hvor vi sammenligner billedmateriale fra to forskellige afdelinger, som henholdsvis anvender bolustracking og et fast delay. Vi har valgt at anvende data fra to forskellige afdelinger, af hensyn til etiske overvejelser i forbindelse med at udsætte en gruppe patienter for øget stråledosis (jf. afsnit 11. metodekritik). Som fremgangsmetode har vi valgt at benytte afdelingernes billedarkiveringssystemer til objektivt at sammenligne billedmaterialets H.U. værdier, hvorved vi kun tager stilling til visualisering af objektkontrasten og ikke den samlede Side 11 af 50
billedkvalitet. De to afdelinger, som vi har udvalgt til denne dataindsamling, er radiologiske afdelinger fra den indledende spørgeskemaundersøgelse (bilag 1-4.): Afdeling X. som anvender bolus-tracking i leveren ved CT-undersøgelser af abdomen, og afdeling Y. som anvender faste delays. I den indledende spørgeskemaundersøgelse var der to afdelinger der anvendte bolus-tracking i leveren (bilag 3.). Til udførelsen af Dataindsamling A: H.U. værdier. valgte vi at anvende radiologisk afdeling X., fordi den anden radiologisk afdeling som også anvendte bolustracking i leveren lå over 200 km væk, hvilket af praktiske årsager ikke var hensigtsmæssigt for os. Dog er der en mulighed for at patientgruppen, samt bolus-tracking metoden, varierer, de to afdelinger imellem, og derfor må vi anse vores valg af afdeling X., til udførelse af dataindsamlingen, som værende en mulig fejlkilde. Dette skyldes at vores dataindsamling kun har anvendt én bestemt version af bolus-tracking i leveren, og denne version er muligvis ikke er den mest optimale der findes i Danmark. Afdeling Y. udvalgte vi på baggrund af at de laver et højt antal af CT undersøgelser af abdomen, med anvendelse af i.v. kontrast, årligt, men også af to praktiske årsager: Afdelingen var den nærmest beliggende, ud af de afdelinger som i spørgeskemaundersøgelsen (bilag 3.) anvender fast delay, og vi er i forvejen bekendte med netop denne afdeling og deres billedarkiveringssystem. Afdeling Y. anvender et fast delay på 60 sekunder. En sammenligning mellem H.U. værdier i leveren ved CT af abdomen, vil være mulig på baggrund af, at H.U. værdierne er fastsatte værdier, som er uafhængig af den enkelte scanner. Derved medfører forskelle på de to scannere, som er anvendt på de to forskellige afdelinger, ikke nogen fejlkilde i forbindelse med netop denne dataindsamling. Som supplering til denne undersøgelse, har vi desuden valgt at lave endnu en dataindsamling: Data indsamling B: kontrastopladningstider. Denne består i aflæsning af konkrete målinger af patienternes individuelle opladningstider. En sådan dataindsamling vil kunne påvise om tiden, fra kontrastinjektion til opladning af kontraststof i leveren, indtræffer omkring de 60-70 sekunder, hvilket er det mest forekommende interval for faste delays i den indledende spørgeskemaundersøgelse (bilag 3.), eller om tiden afviger betydeligt derfra. Således bør denne undersøgelse bakke op omkring resultatet fra Dataindsamling A: H.U. værdier, og sikre validiteten af denne opgave. De målte kontrastopladningstider, vil således, i kombination med Side 12 af 50
resultaterne fra dataindsamling A: H.U. værdier, kunne belyse fordele og ulemper ved anvendelse af bolus-tracking, i forhold til faste delays, med henblik på visualisering af leveren ved CT-undersøgelser af abdomen i den venøse fase med i.v. kontrast. Dataindsamling B: kontrastopladningstider, vil vi foretage som et form for observationsstudie på afdeling X. Vi har valgt ikke at deltage i undersøgelserne af patienterne, for at undgå at få indflydelse på dataindsamlingens resultater, men også fordi deltagelse ikke er nødvendigt for at aflæse tiden fra kontrastindgift til scanningen startes. Derfor vil vi, ved hjælp af personalets anvendelse af bolus-tracking, notere kontrastopladningstiderne for et givent antal af patienter, samt antallet af monitoreringer som foretages som følge af kontrastopladningstiden. De sidstnævnte oplysninger skal ligge til grund for vores tredje og sidste dataindsamlig omhandlende dosis: Dataindsamling C: stråledosis. Det andet delemne i problemformuleringen (D2) omhandler, hvor stor en stråledosis der påføres patienterne som følge af bolus-tracking. For bedre at kunne forholde os til dette problem, vil vi foretage konkrete målinger på et fantom, svarende til en patient på 75 kg., i omgivelser som repræsenterer de vilkår som opleves i praksis i dag. Dette forsøg vil i opgaven hedde Dataindsamling C: stråledosis. Vi har valgt at lave dette fantomforsøg for at kunne udføre gentagende dosis målinger på samme patient, for derigennem at undgå, at etiske overvejelser får en effekt på resultatet af dataindsamling, samt for at minimere antallet af variabler de enkelte dosismålinger imellem. Dataindsamling C: stråledosis, har vi valgt at foretage på radiologisk afdeling Z. Dette skyldes at vi har valgt at lave forsøget på en moderne CT-scanner med 64 detektorrækker, idet det er denne type scanner som der ses flest af i praksis i Danmark (bilag 3). Vores resultater vil således i højere grad være reproducerbare, end hvis vi havde valgt en scanner med færre detektorrækker. På radiologisk afdeling Z. var man villig til at stille en GE Light speed CT-scanner med 64 detektorrækker til rådighed, hvorfor valget faldt på netop denne afdeling. Forudgående for disse dataindsamlinger vil vi dog lave to separate teoriafsnit: Kontrastopladning i leveren i den venøse fase og stråledosis som følge af bolus-tracking, indeholdende empiriske og litterære kilder, til at uddybe eksisterende viden og forskning omhandlende de to emner i vores problemformulering. Således kan disse kilder belyse de to Side 13 af 50
emner fra flere vinkler, og inspirere os med henblik på vores forsøgsdesign for dataindsamlingerne. Som første skridt i denne proces, har vi valgt foretage en litteratursøgning, med udgangspunkt i følgende søgebegreber, som vi har udledt af problemformuleringen: CT, dosis, bolus og tracking. 5.1 Valg af litteratur Som udgangspunkt for den egentlige litteratursøgning, benyttede vi University College Nordjyllands (UCN) faglige bibliotek, hvor vi, ved hjælp af søgeordene CT og dosis, fandt frem til et mindre udvalg af bøger. Herfra udvalgte vi en bog omhandlende CT, som modalitet, og stråledosis: Willi A. Kalender har skrevet bogen: Computed Tomography. Fundamentals, System Technology, Image Quality, Applications (11). Kalender er professor indenfor medicinsk fysik, og har, i 16 år, arbejdet for firmaet Siemens i Tyskland i forbindelse med forskning og udvikling af firmaets CT-scannere. Denne bog giver os således et indblik i dybdegående teori omkring teknikken bag modaliteten CT, dog behandles emnet bolus-tracking ikke i bogen. Fordi bogen er skrevet af en anerkendt forfatter, og fordi den er detaljeret, af nyere dato og omhandler moderne muliti-slice CT-scannere, har vi valgt at bruge netop denne bog. Vi har specifikt valgt at benytte bogens 5. kapitel, som indeholder emnerne: dosis, dosismåling og -beregning samt patientdosis, og herunder gode forklarende eksempler. Dette kapitel er således oplagt at anvende i forbindelse med problemformuleringens andet delemne; omhandlende stråledosis til patienten ved CT-undersøgelser med anvendelse af bolus-tracking. Ved samme søgning udvalgte vi endnu en bog indeholdende emnerne: kontrast, bolustracking, stråledosis ved CT og CT-undersøgelser af leveren: Spiral and Multislice. Computed Tomography of the Body (2), er skrevet af Prokop M, Galanski M, Molen A og Schaefer-Prokop C., hvoraf tre, ud af de fire af forfatterne, er professorer indenfor diagnostisk radiologi i henholdsvis Østrig og Tyskland. Forfatterne betegnes som værende CT eksperter, og bogen er skrevet med Side 14 af 50
henblik på at hjælpe nyuddannede læger i forbindelse med CT teknikker og klinisk relevante teknikker med udgangspunkt i CT-anatomi og specifikke sygdomme. Ligeledes henvender bogen sig til radiologer som ønsker at opdatere deres viden omkring CT. Således er bogen meget lægefaglig, idet den omhandler patientsymptomer og diagnostik. Den indeholder dog også enkelte kapitler, som indirekte belyser emnerne i vores problemstilling: Kapitel 3. handler om patientforberedelse, herunder anvendelse af kontraststoffer og de basale principper omkring anvendelse af i.v. kontrast til CT-undersøgelser. Kapitel 11. omhandler CTundersøgelser af leveren specifikt, samt fysiologiske overvejelser og fakta i forbindelse med kontrastopladning i leveren. Kapitel 5. omhandler CT og dosis. På grund af indholdet i netop disse tre kapitler, har vi valgt at inddrage denne bog, til behandling af teori, i vores opgave. I forbindelse med en refleksionsøvelse på uddannelsens 6. semester, har vi stiftet bekendtskab med to artikler omhandlende eksisterende forskning omkring anvendelse af bolus-tracking, og derunder brug af i.v. kontrast, til visualisering af leveren. Disse artikler fandt vi ved hjælp af en videnskabelig orienteret søgning under The Clinical Radiology Journal. Ved at søge på ordene: tracking og CT, endte vi ud med tre forskellige artikler, hvoraf vi, gennem nøje gennemgang, udvalgte to meget forskellige artikler: Artiklen: Omtimized Enhancement in Helical CT: Experiences With a Real-Time Bolus Tracking System in 628 Patients (1), af Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D., er skrevet i 1999, og udgivet i 2000 i The Clinical Radiology Journal. Dette fagblad udgiver videnskabelige artikler omhandlende en større variation af emner indenfor radiologi. Fagbladets formål er: at øge kvaliteten indenfor videnskabelig og praksisrelateret radiologi. Mindre end 10 % af de artikler som bladet modtager, bliver vurderet som værende egnede til publicering (www.rcr.ac.uk). Således vurderer vi denne artikel som værende at høj videnskabelig kvalitet. Og da den omhandler eksisterende forskning og viden omkring anvendelse af bolus-tracking og fast delay, i forbindelse med optimal visualisering af kontrastopladningen i thorax og abdomen (herunder leveren), finder vi den yderst brugbar i forbindelse med behandling af vores problemformulering. Side 15 af 50
Otimizing Contrast-Enhanced Abdominal CT in Infants an Children Using Bolus Tracking (3), skrevet af Donald P. Frush, E. Brooke Spencer, Lane F. Donnelly, Jing- Yuan Zheng, David M. DeLong og George S. Bisset III, er en artikel som også er udgivet af The Clinical Radiology Journal. Derfor vurderer vi ligeledes denne artikel som værende af høj videnskabelig kvalitet. Den er dog fra 1999 og derfor, ligesom i den ovenfor nævnte artikel, kan data være udaterede. Denne artikel omhandler kun børne-undersøgelser, og vi ønsker ikke at beskæftige os med børn i denne opgave. Alligevel finder vi artiklen anvendelig på grund af det anvendte videnskabelige studie. Denne artikel sammenligner blandt andet bolus-tracking med individuelle delays, hvor radiologer har afgjort det faste delay for de enkelte børn, i forbindelse med visualisering af kontrastopladning i leveren. Studiet minder om vores egen Dataindsamling A: H.U. værdier, hvorfor vi ønsker at anvende artiklen i forbindelse med at designe vores forsøgsdesign. Samtidigt vil vi også anvende den kort i forbindelse med teoriafsnittet omhandlende optimal udnyttelse af kontraststof til visualisering af leveren ved CT-undersøgelser af abdomen. Til sidst valgte vi også at inddrage de danske bekendtgørelser omkring medicinsk brug af røntgenstråling, og strålebeskyttelse af patienter. Laver man en vurdering af den stråledosis som tilføres patienten, som følge af Bolus-tracking, er det vigtigt at man kan identificere radiografens juridiske ansvar angående stråledosis til patienterne: Bekendtgørelse (BEK) 975 (7), er de overordnede retningslinjer for brugen af medicinsk røntgen udstyr til patienter. Disse retningslinjer ligger til grund for alle danske radiologiske afdelingers brug af røntgenudstyr, og samtidig indeholder de regelsæt for, hvordan radiografen skal forholde sig til den dosis patienterne udsættes for. Derfor vælger vi at bruge disse bekendtgørelser, til at kunne afgøre de juridiske aspekter om brugen af bolus-tracking med henblik på stråledosis. 6. Kontrastopladning i leveren i den venøse fase I problemformuleringen giver vi udtryk for at vi vil undersøge; om anvendelse af bolustracking, frem for fast delay, kan fremme en højere kvalitet ved CT-undersøgelser, i Side 16 af 50
forbindelse med optimal udnyttelse af i. v. kontrast til visualisering af leveren i den venøse fase. Under udarbejdelsen af problemstillingerne, fandt vi ud af at der er meget delte meninger herom. Derfor ønsker vi først, ved hjælp af dette teoriafsnit, at undersøge foreliggende teori herom: Leverens blodforsyning består hovedsageligt af venøst blod, svarende til 75-90 % afhængigt af den enkelte patients venøse tilløb. Derfor bør leveren i alle tilfælde scannes i den venøse fase (2). Den venøse fase, beskrives generelt som det tidsinterval, hvori kontraststoffet hovedsageligt befinder sig i patientens vener. I forbindelse med denne opgave, hvor der specifikt er tale om visualisering af leveren i den venøse fase, er der tale om det tidsinterval hvori det jodholdige kontraststof befinder sig i venerne i leveren (2). Kontraststoffet ankommer til leverens vener, en bestemt tid efter kontrastindgiften, men denne tid 9 kan variere meget, afhængigt af det enkelte individ. Tiden, hvor man afventer at kontraststoffet skal nå frem til målorganet, afhænger bl.a. både af patientens kredsløb, alder og evt. tidligere/nuværende sygdomme. Specifikt forsinkes kontrastopladning i leveren ved patienter med dårligt kredsløb. Har den enkelte patient derimod et godt kredsløb, medfører det at bolus 10 spredes hurtigere i kroppen, og at kontrastopladningen, som følge heraf, generelt bliver mindre synligt end i tilfælde, hvor kontraststoffet samlet når frem til målorganet. Visualisering af leveren, er desuden generelt dårligere ved patienter som er overvægtige, hvorfor det anbefales, at bestemme mængden af kontraststof, som gives, ud fra patientens kropsvægt. Størrelsen på den kontrastopladning, som man kan opnå i leveren 11, er samtidigt også afhængigt af den mængde af jod som er givet i form af kontraststoffet (2). Risikoen for at starte scanneren forkert, i forhold til kontrastopladningstiden, er stor ved de moderne og hurtigere mulitidetektor CT-scannere. Hvorfor en god metode til bestemmelse af denne tid, kan være afgørende for scanningen billeddiagnostiske værdi (2). Prokop M, Galanski M, Molen A og Schaefer-Prokop C. skriver dog, at det generelt er vigtigere at være påpasselig med tiden ved visualisering af organer i den arterielle fase, end ved den venøse fase, så man kan godt anvende faste tider ved generelle standard 9 Kontrastopladningstiden. 10 Den samlede mængde af kontraststof. 11 H.U. værdien. Side 17 af 50
undersøgelser i den venøse fase, fx undersøgelser af patienter med kendte levermetastaser. Dog vil en tid, tilpasset den individuelle patient, medføre bedre resultater, og være nødvendig i nogle tilfælde, fx hvis der er tale om en evt. læsion i leveren. I tabel 3.16 foreslår Prokop M, Galanski M, Molen A og Schaefer-Prokop C., at man benytter et fast delay på 80 sek. ved CT af leveren i den venøse fase. Ud fra dette udsagn tolker vi, at det er vigtigt at anvende et fast delay, som er relativt højt, for at undgå scanninger hvor kontraststoffet endnu ikke er nået frem til levervenerne. I bogen står der desuden, at den maksimale kontrastopladning i leveren opretholdes i ca. 30 sekunder. Samtidigt skriver Prokop M, Galanski M, Molen A og Schaefer-Prokop C. dog også, at man kan anvende bolustracking, til at opnå en betydeligt bedre visualisering af leveren i den venøse fase. Hertil nævnes det at man kan placere ROI i aorta eller i milten, eller, som alternativ dertil, anvende en subjektiv vurdering af kontrastopladningen i leveren på monitoreringsscannene (2). Det er ikke muligt at anvende ROI i selve levervævet, da der kan forekomme store forskelle i kontrastopladningens størrelse, de enkelte patienter imellem. Således vil trigger-grænsen 12 i nogle tilfælde ikke opnås, og man bliver derfor nødt til subjektivt at bestemme, hvornår kontrastopladningen er størst og starte scanneren manuelt. Prokop M, Galanski M, Molen A og Schaefer-Prokop C. mener at denne subjektive vurdering kan være svær, hvorfor de anbefaler at placere ROI i aorta eller milten - vel vidende, at der også forekommer individuelle tidsforskelle mellem opladning i aorta, eller milten, og leveren. Derved forholder disse forfatteres teori sig neutralt, med henblik på vores problemformulering. De skriver, at man godt kan anvende faste delays til visualisering af objektkontrast i leveren, hvortil 80 sekunder foreslås, men samtidigt skriver de også at en tid, som er tilpasset det enkelte individ, vil medfører bedre resultater. Som alternative metoder til fast delay nævnes anvendelse af: bolus-tracking med anbringelse af ROI i aorta eller milten, eller bolus-tracking i leveren, med en subjektiv vurdering af hvornår scanningen bør startes (denne metode anbefales dog ikke i bogen). I bogen vises en figur, der redegør for et, ifølge forfatterne, ideelt eksempel på kontrastopladning i forhold til tiden efter kontrastindgift i sekunder. 12 En fastsat H.U. værdi for størrelsen af den ønskede kontrastopladning. Når denne værdi nås, starter scanneren automatisk (2). Side 18 af 50
På figuren ses det, at kontrastopladningen i aorta er størst 13 med ca. 250 H.U. ca. 40 sekunder efter kontrastindgift. Samtidigt ses det at levervævet er maximalt opladet i intervallet 50-80 sekunder efter kontrastindgift (ved indgift af 150 ml. kontraststof med et flow på 4 ml./sek.). Denne maksimale kontrastopladning i levervævet er afbilledet som værende ca. 50-60 H.U. over den normale H.U. værdi for levervæv. Levervenerne oplader maximalt indenfor samme tidsinterval, men de oplader dog også kraftigere end levervævet, svarende til 120-150 H.U. over den normale H.U.værdi. Aortas- og levervenernes opladning krydser hinanden på skemaet ca. 60 sekunder efter kontrastindgift ved 130 H.U. over deres normalværdier (2). Hvilket betyder at en H.U. værdi i aorta på under 150, indikerer at den maximale kontrastopladning i leveren, snart indtræffer (2). Samtidigt oplyses det at levervævet normalt har en H.U. værdi på 50-65 H.U., hvilket vil sige at også denne værdi kan variere de enkelte patienter imellem (2). Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. påstår, i modsætning til den overnævnte teori, at faste delays generelt ikke er tilstrækkelige i forbindelse med udnyttelse af kontraststoffer ved CT-scanning (1). Derimod kan man anvende bolus-tracking til at optimere objektkontrasten på scanningsbillederne. Ligeledes kan man, ved hjælp af bolus-tracking, undgå diagnostisk ubrugbare scanbilleder, som følge af dårlig, eller manglende, kontrastopladning, fordi man, forud for scanningen, kan følge kontrastopladningen på 13 Peaker. Side 19 af 50
monitoreringsbillederne. Samtidigt påstår Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. at anvendelse af bolus-tracking, ved CT-scanning af leveren, i høj grad garanterer en billeddiagnostisk anvendelighed. Dog har man oplevet enkelte tilfælde, hvor bolus-tracking teknikken ikke har været i stand til at måle en betydelig kontrastopladning i aorta efter kontrastindgiften (1). 6.1 Eksisterende forskning Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. udførte, i slutningen af 90 erne, et forsøg som omhandlede benyttelse af bolus-tracking ved CT-undersøgelser af thorax og abdomen på 628 patienter (1). Ud af disse, er der foretaget undersøgelser af abdomen på 321 patienter (170 mænd og 151 kvinder). Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. inklusionskriterier var; at der skulle benyttes i.v. kontrast ved undersøgelserne, samt at denne skulle injiceres i cubitalvenen. Eksklusionskriterierne for undersøgelsen var: hjertefejl og kontraindikationer for brug af kontraststof. Forsøgene blev udført på en Siemens Somatom Plus 4 Power CT-scanner. Ved undersøgelser af abdomen blev der benyttet 120kV, 50mA, collimation på 8mm og en rotationstid på 0,75 sekunder. Patienterne fik injiceret kontraststoffet (2ml/s, 120ml max., Iobitridol 300mgI/ml) og ROI blev placeret i aorta abdominalis, eller i det nederste af Arterie Pulmonalis. H.U.-værdien i aorta nåede 100 ved tiden ca. 27,4 sekunder +/- 7,54 sekunder (mellem 13-67 sekunder). Den højst mulige opladning i aorta blev opnået (resulterende i 100-213 H.U.) ved tiden 28,86+/- 7,4 sekunder (mellem 15-68 sekunder). Monitoreringen blev startet 10 sek. efter kontrastindgift og det gennemsnitlige antal monitoreringsscan var 13, inklusiv det første axiale scan som man benytter til placering af ROI. Dette med et tidsinterval på 2,3 sekunder mellem hver monitorering. Formålet med forsøget var at se, hvor meget kontraststof der var nødvendigt for undersøgelsen. For at kunne visualisere leveren i den venøse fase placerede man ROI (2cm i diameter) direkte i levervævet, og for at undgå fejlkilder, i form af opladning fra vener eller arterier, undgik man at placere ROI i nogle af disse. Kirchner J, Kickuth R, Laufer U, Noack M og Liermann D. forsøgte, ved hjælp af korrelationstests, at afgøre om alder, køn, vægt og højde havde nogen for indflydelse på resultaterne. Alle resultater blev evalueret af to observatører, Side 20 af 50
som skulle afgøre, (a) nødvendigheden af bolus-tracking og (b) deres subjektive bedømmelse af, om bolus-tracking ville være nødvendig i praksis. Alle bedømmelser ville blive vurderet i en skala fra + (ikke brugbar) til ++++ (meget brugbar). Man kunne dog ikke kunne finde nogen betydelig sammenhæng, mellem hverken højde, vægt, alder eller vaskulær adgang. Dog kunne der ses forskel på kontrastopladningstiderne afhængigt af patienternes køn: Mændenes tider var gennemsnitligt 30,9 sekunder, hvorimod kvindernes var 26,6 sekunder (1). De fleste CT-scanninger af abdomen fokuserer, ifølge Frush D, Spencer E, Donelly L, Zheng J, DeLong D. og Bisset G. på kontrastopladning i leveren (3). Frush D, Spencer E, Donelly L, Zheng J, DeLong D. og Bisset G. udførte, i 1994-1997, et forsøg, hvor de ville bevise, at Bolus-tracking ville hjælpe til med at visualisere den optimale kontrastopladning i leveren i den venøse fase, på børn som skulle have foretaget en CTundersøgelse af abdomen. Tidligere forsøg havde vist, at selv om man brugte den samme mængde kontraststof og injektionshastighed, var der stadig forskel på, hvor lang tid det tog hver enkelt patient at nå den optimale kontrastopladning i leveren. Forskerne mente, at Bolustracking ville kunne afhjælpe dette problem, og derved sikre en optimal opladning af kontraststoffet ved hver undersøgelse. Frush D, Spencer E, Donelly L, Zheng J, DeLong D. og Bisset G. ville derfor gentage forsøgene endnu engang, for at se om det var muligt at optimere scanningerne specifikt på børn og spædbørn. Sådan et forsøg var ikke tidligere blevet lavet, på netop dette område, selvom at der her var meget større variation i kontrastopladningstiderne bl.a. på grund af børnenes varierende størrelser. Derfor ville man udføre et forsøg målrettet på børn og spædbørn, for at se om Bolus-tracking ville have nogen effekt på det samlede resultat af scanningerne - specielt med henblik på at scanne på det tidspunkt, hvor kontrastopladningen var højest i leveren. Forsøgene strakte sig fra August 1994 Marts 1997, fordi CT-undersøgelser af abdomen med anvendelse af i.v. kontrast på børn i alderen 0-10 år, ikke er så ofte forekommende. Undersøgelserne blev foretaget på en GE HiSpeed Advantage. Pitch var 1,0 i alle scanninger, collimeringen varierede mellem 5-10 mm. og eksponeringsfaktorerne varierede mellem 100-170mA og 120-140kVp, hvoraf begge faktorer blev bestemt af en radiolog efter patienternes størrelse, undersøgelses formål og personlig præferencer. Samtlige patienter fik injiceret Side 21 af 50
kontraststof i mængden 2ml/kg., og kontraststoffet var et nonioniskt i.v. kontrastmiddel (iopamidol, Isovue 300; Bracco Diagnostics, Princeton, NJ). Kontraststoffet blev injiceret manuelt i alle patienter så hurtigt som muligt, ved hjælp af kanyler med enten 20- eller 30- ml. og med konstant tryk. Dette blev gjort af sygeplejersker med mere end 20års erfaring. Til at måle kontrastopladningen i leveren, placerede man ROI to steder: i aorta, på samme niveau som vena porta bifukaturen, og i den yderste tredjedel af den højre leverlap (ROI, i leveren, varierede i størrelse afhængigt af patienternes størrelse). Man sørgede for, at den ROI, som var placeret i leveren, ikke lå ovenpå nogen levervener eller tæt på ribbenene, for at undgå fejlmålinger. Man tog monitoreringsbilleder hvert sjette sekund, indtil et af tre kriterier var opfyldt: 1. Kontrastopladningen skulle stige med 45 H.U. i leveren. 2. Kontrastopladning i leveren var opnået, og opladningskurven for aorta var aftagende. 3. Det maximale antal af monitoreringsbilleder (10 axiale scan) var opnået. Var et af disse kriterier blevet opfyldt, startede man scanningen manuelt. Efter undersøgelserne viste man billederne til to radiologer, som var uvidende om forsøgene, og som skulle bedømme billederne efter graderne: god, middel og dårlig. Der var to grupper af børn som blev testet (33 børn med bolus-tracking og 22 børn uden bolustracking). Af de 33 børn, som var blevet scannet med bolus-tracking, mente de to observatører at 26 (79%) af undersøgelserne var gode, hvor imod kun 14 (64%) af undersøgelserne uden bolus-tracking var gode. Begge grupper indeholdt 6 undersøgelser (Dvs. henholdsvis 18% og 27% af grupperne) som fik bedømmelsen middel. En undersøgelse med bolus-tracking (3%) fik bedømmelsen dårlig, hvorimod der, fra gruppen uden bolustracking, var to dårlige undersøgelser (9%). Frush D, Spencer E, Donelly L, Zheng J, DeLong D. og Bisset G. skriver, at selv om forsøgene viste at kontrastopladningen var bedre ved brug af bolus-tracking til CT-abdomen af børn, er der stadig kun meget lidt forskning lavet på området, og det meste af denne forskning er rettet mod leveren. De tilråder at scanninger startes 10-20 sekunder efter indgiften af kontraststof, og påstår at optimal opladning indtræffer efter ca. 130 % af injektionstiden på børn. Frush D, Spencer E, Donelly L, Zheng J, DeLong D. og Bisset G.mener også at det, på grund af variationer i kontrastopladningstiderne, ikke er tilrådeligt at Side 22 af 50