Fra fødselsskader til Sikre fødsler Forsikringssager som springbræt til forbedring
Hvad er Sikre fødsler? Et fællesregionalt projekt som omfatter alle fødeafdelinger i Danmark. Alle læger og jordemødre på fødeafdelingerne er en del af projektet! Målet er, at nedbringe antallet af børn født med iltmangel i forbindelse med fødsel med 50 procent Hvert år fødes der ca. 700 børn med lav Apgar (Apgar < 7 efter 5 min) eller lav ph (ph under 7). Børn født efter uge 37
Hvem står bag projektet? Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Jordemoderforeningen Dansk Pædiatrisk Selskab Patienterstatningen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Regionerne Danske Regioner
Baggrunden for Sikre fødsler Udgangspunkt i sager i Patienterstatningen En undersøgelse publiceret i 2008*, som bygger på anmeldelser til Patientforsikringen mellem 1992-2004 153 anmeldelser om skader på børn pga iltmangel under fødslen i perioden 127 af skaderne blev anerkendt som alvorlig skade I de 127 sager døde 29 spædbørn umiddelbart efter fødslen. 9 døde inden 6 årsalderen (i alt 38 døde) og de øvrige fik alvorlige mentale og fysiske handikap. * Lars Dahlgaard Hove, Johannes Bock, Jens Krogh Christoffersen og Morten Hedegaard. Analysis of 127 peripartum hypoxic brain injuries from closed claims registered by the Danis Patient Insurance Association. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87 (1):72-5. Republished in Ugeskr Laeger. 2008 Sep 1;170(36):2775-7.
Et eksempel.. Et barn CTG-kurverne viste: svære patologiske forandringer fra kl. 01.00 til kl. 02.50 hvor barnet blev født Kl. 01.00 noterede man i journalen at: moderen havde feber, der var hyppige veer og fostervandet var grønt Man reagerede ikke på CTG forandringerne og ved fødslen havde barnet en navlesnors-ph-værdi på 6,81 Barnet har senere udviklet flere tegn på svært handikap
Patienterstatningen vurderede Optimal lægelig standard havde tilsagt, at man havde foretaget scalp-ph prøve kl. 01.00 for at vurdere barnets tilstand Prøven ville med overvejende sandsynlighed have vist at barnet var i vanskeligheder. En erfaren specialist ville herefter have foretaget akut kejsersnit eller forløsning med sugekop. Barnet havde derved med overvejende sandsynlighed undgået sin hjerneskade Regionen betalte 4 millioner i erstatning.
Sjældne skader.. og så alligevel ikke På de 12 år (1992 2004) blev der født ca. 860.000 børn 127 skader blev anerkendt 1/6772 fødsler eller hvert 2. - 3. år på et mellemstort fødested Men på landsplan er det 10 hændelser om året eller knapt en pr. måned.
Hvorfor går det galt? I de 127 sager var CTG involveret i 96 tilfælde Den danske undersøgelse understøttes af en svensk og en amerikansk undersøgelser, samt rapporter om UTH til DPSD. Årsager til skader er: Mangelfuld overvågning, fejlfortolkninger af CTG, manglende handling på patologisk CTG, kommunikationsbrister så der fx. ikke skabes bevidsthed om patologisk CTG, manglende færdigheder (kompetencer).
Tragiske skader og dyre Erstatningerne til de skadede børn er i gennemsnit 2 millioner kroner. Ofte 3-4 millioner kroner. I 2010 var 699 børn med diagnosen iltmangel ved fødsel indlagt i alt 2855 sengedage på neonatal. DRG taksterne er 36.000-129.000 for børn efter 37 uge. En svensk undersøgelse har vist de samfundsøkonomiske omkostninger for 9 skadede børn i en 8 årsperiode efter fødsel*: 460 dages indlæggelse 3284 kontakter til primær sundhedstjeneste 198 måneders tabt arbejdsfortjeneste til forældrene Dertil aflastning, hjælpemidler, specialundervisning, pleje i hjemmet * Instituttet för hälse- och sjukvårdsekonomi (IHE). Samhällsekonomiska kostnader för patientskador i svensk sjukvärd nägra typfall. 2004:3
Et fællesregionalt projekt bliver til Udgangspunktet var et projektforslag om et nationalt E-læringsprogram og CTG undervisning fra Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik, Jordemoderforeningen, Dansk Pædiatrisk Selskab og Patienterstatningen. Regionerne var positive men ønskede, at der også var fokus på arbejdsgange og kommunikation -> Projekt Sikre fødsler blev beskrevet.
Hvad skal der til for at skabe forbedringer? Et e-læringskursus i CTG tolkning og handling på CTG Et tilstedeværelses-kursus i CTG (en dag) der afsluttes med en test Tre kliniske pakker: Fødselstjeklisten, S- droppakken og Koppakken som alle afdelinger implmenterer
Tre pakker
Et E-læringsprogram Et e-læringsprogram om tolkning af CTG. Slutter med en test. ALLE læger og jordemødre gennemgår e-læringsprogrammet. Formål: Udvikle læger og jordemødres kompetencer i at tolke CTGkurver og reagere relevant på CTG Fælles terminologi for tolkning af CTG
Hvad måler vi på? 1. Andel levendefødte med NS-pH <7,0 (kvalitetsdatabasen) 2. Andel nyfødte med måling af arteriel NS-pH 3. Fødsler mellem levendefødte med NS-pH<7,0 4. Andel nyfødte med Apgar <7 efter 5 minutter 5. Andel nyfødte som kølebehandles 6. Dage mellem levendefødte med NS-pH < 7,0 (lokale data) 7. Dage mellem nyfødte med Apgar < 7 efter 5 minutter 8. Andel fødsler med komplet tjek-ind 9. Andel overleveringer med komplet time-out 10. Andel s-dropfødsler med komplet s-droppakke 11. Andel kopfødsler med komplet koppakke
Resultaterne begynder at vise sig Resultater fra Hvidovre Hospitals fødeafdeling. Ved - tværfagligt forbedringsteam, - Ledende overlæge Charlotte Wilken-Jensen - Improvement Advisor Rikke Hollesen
Afledte effekter af projektet Fælles sprog omkring CTG og man taler om tolkning af CTG i kaffestuen Overblik og mere ro på gangen med tjeklisten Faglig stolthed og glæden ved at være mere professionel En forbedringskultur man ser og tager fat på andre ting, som også kunne blive bedre
Hvorfor blev skadesagerne et springbræt til forbedring? En faglig analyse et klart mønster Skaderne er forebyggelige Alle perspektiverne gik sammen: Patienterstatningen Det faglige miljø: Selskaber og organisationer Regionerne Afdelingerne Fagligt meningsfyldt faglig opbakning Relativt homogen organisering og arbejdsgange på tværs af sygehuse
De mange gode kræfter i projektet Faglig Følgegruppe Lægelig direktør Dorthe Gylling Crüger, Sygehus Lillebælt (formand) Overlæge Lise Lotte Torvin Andersen, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Afdelingsjordemoder Kit Dynnes Hansen, Jordemoderforeningen Ledende overlæge Charlotte Wilken-Jensen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Overlæge Charlotte Brix Andersson, Dansk kvalitetsdatabase for fødsler Klinikchef Morten Hedegaard, Patientforsikringen Afdelingslæge Simon Trautner, Dansk Pædiatrisk Selskab Overlæge Ole Kierkegaard, ressourceperson udpeget af Styregruppen Afdelingsjordemoder Benedikte Alling Møller, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, samt ressourceperson udpeget af Styregruppen Chefjordemoder Ingelise Andersen, Region Hovedstaden Specialeansvarlig overlæge Jens Lyndrup, Region Sjælland Specialeansvarlig overlæge Jan Stener Jørgensen, Region Syddanmark Overlæge Lone Hvidman, Region Midtjylland Specialeansvarlig overlæge Margrethe Møller, Region Nordjylland Seniorkonsulent Trine Petersen, Danske Regioner Kvalitetsdatabase for fødsler Kvalitets konsulent Line Jølving Kvalitetskonsulent Annette Odby Lægefaglig konsulent: Overlæge Charlotte Brix Andersson Styregruppen Vicedirektør Steen Werner Hansen, Herlev Hospital (formand) Ledende overlæge Helle Ejdrup Bredkjær, Hillerød Hospital Ledende chefjordemoder Ellen Merete Tobiassen, Sygehus Syd Lægelig direktør Dorthe Gylling Crüger, Sygehus Lillebælt Chefjordemoder Joan Dürr, Århus Universitetshospital Skejby Seniorkonsulent Trine Petersen, Danske Regioner Sekretariatet i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Direktør Beth Lilja Sundhedsfaglig chef Vibeke Rischel Chefkonsulent Rikke Hollesen Overlæge Brian Bjørn Lægefaglig konsulent: Ledende overlæge Charlotte Wilken Jensen Sekretariatet på Rigshospitalet Klinikchef Morten Hedegaard Overlæge Nina Palmgren Læge, ph.d. studerende Line Thellesen Kvalitetsjordemoder Kristine Sylvan Andersen Center for E-Læring, Region Midtjylland Leder Anne Trine Larsen Programør Johannes Liingaard Jørgensen Jens Engberg, Mind Makers Lægefaglig konsulent: Overlæge Lone Hvidman, Skejby Universitetshospital