Sikre fødsler. Sikre fødsler. Sikre. Sikre. Sikre. Pakker, indikatorer og målestrategi for Pakker, indikatorer og målestrategi for SIKRE FØDSLER
|
|
- Randi Andreasen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Sikre fødsler Sikre fødsler Sikre Sikre Sikre Pakker, indikatorer og målestrategi for Pakker, indikatorer og målestrategi for SIKRE SIKRE FØDSLER 1
2 Pakker, indikatorer og målestrategi for Sikre Fødsler Version 1 Udarbejdet for Sikre fødsler af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Faglig følgegruppe for Sikre fødsler, november 2012 Opdateringer kan forekomme. Nyeste version kan hentes på vis.dk/netvaerk/sikre-f-dsler Layout: UHI, Danske Regioner Tryk: Danske Regioner ISBN tryk: ISBN elektronisk:
3 Indhold Indledning 5 Om pakker 6 Pakker og elementer i Sikre fødsler 7 Fødselstjeklisten 7 S-droppakken 7 Koppakken 8 Indikatorer 9 1. Andel levendefødte med NS-pH < 7, Andel nyfødte med måling af arteriel NS-pH Fødsler mellem levendefødte med NS-pH < 7, Andel nyfødte med Apgar < 7 efter 5 minutter Andel nyfødte som kølebehandles Dage mellem levendefødte med NS-pH < 7, Dage mellem nyfødte med Apgar <7 efter 5 minutter Andel fødsler med komplet tjek-ind Andel overleveringer med komplet time-out Andel s-dropfødsler med komplet s-droppakke Andel kopfødsler med komplet koppakke 20 Analyse af indikatormålinger 21 Identifikation og beskrivelse af forbedringer 22 Appendix A: Ledelse af forbedringsarbejde 23 Appendix B: Redskaber til sikker kommunikation 24 ISBAR 24 Tjek-svar 24 Skriv ned og læs op 25 Appendix C: Dataelementer til indikatoropgørelse 26 Tjek-ind 26 Time-out 26 S-droppakken 26 Koppakken 26 Appendix D: Udkast til tjeklister til pakker 27 Fødselstjeklisten, tjek-ind (forside) 28 Fødselstjeklisten, time-out (bagside) 29 S-droppakken (forside) 30 S-droppakken (bagside) 31 Koppakken 32 Appendix E: Stikprøver 33 Appendix F: Tidsplan 35
4
5 Indledning Der fødes ca børn i Danmark hvert år og langt de fleste fødsler forløber uden alvorlige komplikationer eller hændelser, men nogle fødselsforløb er vanskeligere eller udvikler sig risikofyldt undervejs og, som i alle andre patientforløb, kan der ske fejl på en fødeafdeling. Hvert år fødes der børn med lav Apgar-score eller diagnosen iltmangel ved fødslen. Det medfører dog ikke nødvendigvis varig skade, men nogle af de alvorligste skader opstår i de tilfælde, hvor barnet mangler ilt under fødslen. Børn, som har haft alvorlig iltmangel, bliver ofte både alvorligt mentalt og fysisk handikappede eller dør. Det har omfattende menneskelige konsekvenser for både børn og familierne. Der er omkring 10 så alvorlige fødsler om året eller knap én pr. måned. Disse tilfælde er særligt tragiske, fordi man som regel med et kejsersnit i rette tid kunne have forhindret skaden fuldstændig, og barnet ville have været sundt og raskt. Sikre fødsler er en national indsats for at halvere antallet af børn, der fødes med iltmangel ved fødslen. Indsatsen består af undervisning og e-læring i CTG-tolkning samt tre kliniske pakker (Fødselstjeklisten, S-droppakken og Koppakken). Pakkerne er evidensbaserede og støtter sig til eksisterende nationale guidelines. I Sikre fødsler anvender vi Forbedringsmodellen 1 til at arbejde med implementeringen af de tre pakker. Forbedringsmodellen er et enkelt værktøj til at accelerere og fokusere forbedringsarbejdet. Indledningsvist besvares følgende tre spørgsmål: Hvad ønsker vi at opnå? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe den ønskede forbedring? Spørgsmålene hjælper til at fokusere arbejdet på konkrete mål og at identificere de processer i den kliniske hverdag, der skal ændres for at nå målene. Det er ikke meningen, at besvarelsen af spørgsmålene skal være en langstrakt skrivebordsøvelse, men derimod en kontinuerlig proces, hvor forbedringen afprøves i lille skala (fx på blot én patient). Redskabet hertil er PDSA-testen (Plan Do Study Act), hvor erfaringerne fra hver afprøvning danner grundlag for mindre justeringer, der igen afprøves. Dette gentages, indtil man har fundet en proces, der fungerer i daglig klinisk praksis, og først på dette tidspunkt implementeres processen i fuld skala. Teams fra alle afdelinger mødes to gange om året til et læringsseminar à to dage (i alt fire læringsseminarer i perioden). På læringsseminarerne underviser Dansk Selskab for Patientsikkerhed i samarbejde med Institute for Healthcare Improvement i forbedringsmetoder, og teamene får mulighed for at lære af hinandens erfaringer. Mellem læringsseminarerne bliver der afholdt telefonkonferencer, og alle teams får besøg af Selskabets eksperter i forbedringsarbejde. Hver måned får teamene desuden feedback på deres indsendte månedsrapporter over arbejdet med at afprøve forbedringer. 1 Langley GJ, Moen RD, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The improvement guide. A practical approach to enhancing organizational performance, 2nd ed. Jossey-Bass,
6 Om pakker En pakke er et mindre antal evidensbaserede handlinger, som udført samlet for en bestemt patientgruppe, medfører bedre resultater for patienterne end, hvis elementerne udføres hver for sig 2. Ved udarbejdelsen af pakker er følgende retningslinjer nyttige: 1. Pakken består af tre til fem handlinger (elementer), som, klinikere er enige om, er vigtige for patientgruppen. 2. Pakkens elementer er så vidt muligt indbyrdes uafhængige. 3. Pakken er målrettet en velafgrænset patientgruppe på et bestemt sted. 4. Pakken er udarbejdet af et tværfagligt team. 5. Pakkens elementer er beskrevet, så der er mulighed for lokal tilpasning og klinisk skøn. 6. Målet med pakken er, at mindst 95% af patienterne modtager alle pakkens elementer (alt-ellerintet). Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er pakkens formål at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper eller at ændre eksisterende retningslinjer. Pakkens formål er at sikre, at alle patienter modtager den pleje og behandling, man på forhånd er enige om, er den rette. Det er også vigtigt at være opmærksom på, at pakken ikke er eksklusiv dvs. der er meget andet end pakkens elementer, der er vigtigt for patienterne men pakken udgør det allermest nødvendige, som man vil være helt sikker på, alle patienter modtager hver gang. Hvert element i pakken er for den enkelte patient enten opfyldt eller ikke opfyldt. Hvis et element er kontraindiceret eller ikke relevant for en patient, er elementet opfyldt. Hvis der mangler oplysninger om et element, er elementet ikke opfyldt. Alt-eller-intet-indikatoren udregnes ved at dividere antallet af patienter, som har alle pakkens elementer opfyldt, med det totale antal patienter i måleperioden. En alt-eller-intet-indikator er et hårdt mål. Hvis en pakke fx består af seks elementer, som hver for sig er opfyldt hos 95% af patienterne, vil kun ca. 74% modtage alle elementer. Først når opfyldelsen af de enkelte elementer er 99%, nærmer alt-eller-intet sig 95%. 2 Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using Care Bundles to Improve Health Care Quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; SIKRE FØDSLER / 2012
7 Pakker og elementer Sikre Fødsler omfatter, foruden e-læring og undervisning i CTG-tolkning, tre kliniske pakker: Fødselstjeklisten, S-droppakken og Koppakken. Tjeklisten er opdelt i en tjek-ind- og en timeout-del. De tre pakker fremmer patientsikkerheden ved at understøtte og systematisere personalets kommunikation og opmærksomhed på vigtige oplysninger om den fødendes og barnets tilstand under hele fødslen ved at indføre logiske tjekpunkter i bestemte situationer. Der stilles fra projektets side ingen krav om, at elementerne skal dokumenteres udover, hvad der er nødvendigt for at kunne måle indikatorerne, og de fleste indikatorelementer dokumenteres allerede i eksisterende systemer. Det væsentlige er, at pakkeelementerne udføres i alle situationer, hvor de er relevante. Fødselstjeklisten Tjek-ind ved indlæggelse til intenderet vaginal fødsel Følgende oplysninger foreligger fra indlæggelsestidspunktet: 1. Paritet. 2. Gestationsalder. 3. Tidligere sectio. 4. Fosterskøn. 5. Risikofaktorer, bl.a. maternelle sygdomme, særlige bekymringer for fosteret, igangsættelse, grønt fostervand, misforhold mellem mors og barns størrelse. Time-out ved overlevering og ved nytilkomne risikofaktorer samt mindst hver 4. time 1. Tjek-ind gennemgås (kun ved overlevering og nye risikofaktorer). 2. Der foretages vurdering af progression. 3. Der foretages vurdering af barnets tilstand. 4. Der foretages vurdering af kvindens tilstand. 5. Der tages stilling til eventuelle nytilkomne risikofaktorer. S-droppakken Før opsætning af s-drop er følgende opfyldt: 1. Tjek-ind er gennemgået. 2. Fosterstilling, -stand og -rotation er beskrevet. 3. Der er utilfredsstillende progression pga. utilstrækkelige veer. 4. CTG-overvågning er påbegyndt og beskrevet og klassificeret. 5. Planlagt tidspunkt for første statusopfølgning er noteret og aftalt med den fødende. 7
8 Løbende overvågning 1. Der foretages regelmæssig vurdering af progression og CTG. 2. Ved utilfredstillende progression, afvigende/patologisk CTG eller flere end 5 veer på 10 minutter beskrives handling. Koppakken 1. Tjek-ind er gennemgået. 2. Der foreligger relevant indikation for kopforløsning. 3. Følgende er beskrevet: Fosterstilling -stand og -rotation, orificium, 4. håndgreb, tom urinblære. 4. Stopur startes ved første træk og antal træk og minuttal siges højt på stuen før hvert træk. 5. Senest efter 3. træk eller 15 min. revurderes situationen. 8 SIKRE FØDSLER / 2012
9 Indikatorer En indikator er et tal, der siger noget om den kvalitet, man ønsker at forbedre eller kontrollere. Man skelner mellem proces- og resultatindikatorer, og i dette projekt mellem lokale og nationale indikatoropgørelser. De overordnede resultatindikatorer, som skal dokumentere at projektet når sit mål, opgøres på nationalt niveau. De nationale indikatorer omfatter andelen af levendefødte med lav navlesnors-ph, andelen med lav Apgar-score samt andelen, som kølebehandles. Data til opgørelse af de nationale indikatorer findes i Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler (tidl. NIP-fødsler) og Landspatientregisteret. På afdelingsniveau følges resultaterne fra dag til dag ved at tælle dage mellem levendefødte med hhv. lav ph og lav Apgar-score. Disse opgørelser er uegnede til sammenligning mellem afdelinger, men særdeles egnede til lokalt at dokumentere, at projektet har den ønskede effekt. For at give den enkelte afdeling mulighed for at vurdere dens egen hyppighed af fødsler med lav ph i relation til andre lignende fødeafdelinger opgøres desuden antallet af fødsler mellem lav ph på hver afdeling. Denne opgørelse leveres også af Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Procesindikatorerne, som følger arbejdet med implementering af projektets tre pakker, er andelen af fødsler med alle pakkeelementer opfyldt. Desuden følger man på afdelingsniveau andelen af fødsler, hvor der foretages måling af arterielt navlesnors-ph. 9
10 1 Andel levendefødte med NS-pH < 7,0 Indikatortype Resultatindikator, opgøres på landsplan. Tællerdefinition Antal levendefødte med gestationsalder >= 24+0 uger og arteriel NS-pH < 7,0. Nævnerdefinition Antal levendefødte med gestationsalder >= 24+0 uger. Datakilde Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Dataindsamling, -behandling Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Indikatoren kan evt. opdeles i gestationsalder over og under 37 uger. Målehyppighed Månedligt. SPC-diagram P-diagram. 10 SIKRE FØDSLER / 2012
11 2 Andel nyfødte med måling af arteriel NS-pH Indikatortype Procesindikator, opgøres på afdelingsniveau. Tællerdefinition Antal levendefødte med gestationsalder >= 24+0 uger og arteriel, hvor der foreligger en arteriel NS-pH-måling. Nævnerdefinition Antal levendefødte med gestationsalder >= 24+0 uger. Datakilde Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Dataindsamling, -behandling Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Indikatoren kan evt. opdeles i gestationsalder over og under 37 uger. Målehyppighed Månedligt. SPC-diagram P-diagram. 11
12 3 Fødsler mellem levendefødte med NS-pH < 7,0 Indikatortype Resultatindikator, opgøres på afdelingsniveau. Tællerdefinition Antal fødsler mellem fødsel med arteriel NS-pH < 7. I opgørelsen indgår fødsler af levende børn med gestationsalder >= 24+0 uger. Nævnerdefinition Ikke relevant. Datakilde Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Dataindsamling, -behandling Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. For hver afdeling udregnes for hver fødsel med arteriel NS-pH < 7,0 antallet af fødsler siden den forrige fødsel med lav ph. Målehyppighed Indikatoren opgøres/opdateres månedligt. SPC-diagram G-diagram. 12 SIKRE FØDSLER / 2012
13 4 Andel nyfødte med Apgar < 7 efter 5 minutter Indikatortype Resultatindikator, opgøres på landsplan. Tællerdefinition Antal levendefødte med gestationsalder >= 24+0 uger og Apgar 5 minutter < 7. Nævnerdefinition Antal levendefødte med gestationsalder >= 24+0 uger. Datakilde Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Dataindsamling, -behandling Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Indikatoren kan evt. opdeles i gestationsalder over og under 37 uger. Målehyppighed Månedligt. SPC-diagram P-diagram. 13
14 5 Andel nyfødte som kølebehandles Indikatortype Resultatindikator, opgøres på landsplan. Tællerdefinition Antal levendefødte med gestationsalder >= 36+0 uger som modtager kølebehandling pga. perinatal asfyksi (ICD10-kode: BMFL38B). Nævnerdefinition Antal levendefødte med gestationsalder >= 36+0 uger. Datakilde Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Dataindsamling, -behandling Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Målehyppighed Afhængig af forekomsten opgøres indikatoren månedligt/kvartalsvis/halvårligt. Målehyppigheden fastlægges, så der som hovedregel forekommer mindst 5 10 kølebehandlinger i tælleren i hver måleperiode. SPC-diagram P-diagram. 14 SIKRE FØDSLER / 2012
15 6 Dage mellem levendefødte med NS-pH < 7,0 Indikatortype Resultatindikator, opgøres på afdelingsniveau. Tællerdefinition Antal dage mellem hver fødsel af levende barn med gestationsalder >= 24+0 uger og arteriel NS-pH < 7,0. Alle fødsler tæller med, også hvis der er flere end én fødsel med NS-pH < 7,0 på en enkelt dag. I disse tilfælde bliver indikatorværdien 0 (dage mellem). Nævnerdefinition Ikke relevant. Datakilde Lokal opgørelse. Dataindsamling, -behandling På afdelingen noteres datoen, hver gang en levendefødt med gestationsalder >= 24+0 uger har NS-pH < 7,0. For hver registrering (undtagen den første) udregnes differencen i hele dage mellem denne og den foregående. Indikatorværdierne indtegnes i et seriediagram, som opdateres dagligt. Den sidste prik på kurven er differencen mellem datoen i dag og seneste fødsel med NS-pH < 7. Målehyppighed Daglig opgørelse. SPC-diagram Seriediagram. 15
16 7 Dage mellem nyfødte med Apgar < 7 efter 5 minutter Indikatortype Resultatindikator, opgøres på afdelingsniveau. Tællerdefinition Antal hele dage mellem hver fødsel af levende barn med gestationsalder >= 24+0 uger og Apgar < 7 efter 5 minutter. Alle fødsler tæller med, også hvis der er flere end én fødsel med Apgar < 7 efter 5 minutter på en enkelt dag. I disse tilfælde bliver indikatorværdien 0 (0 dage mellem). Nævnerdefinition Ikke relevant. Datakilde Lokal opgørelse. Dataindsamling, -behandling På afdelingen noteres datoen, hver gang en levendefødt med gestationsalder >= 24+0 uger har Apgar < 7 efter 5 minutter. For hver registrering (undtagen den første) udregnes differencen i hele dage mellem denne og den foregående. Indikatorværdierne indtegnes i et seriediagram, som opdateres dagligt. Den sidste prik på kurven er differencen mellem datoen i dag og seneste fødsel med Apgar < 7 efter 5 minutter. Målehyppighed Daglig opgørelse. SPC-diagram Seriediagram. 16 SIKRE FØDSLER / 2012
17 8 Andel fødsler med komplet tjek-ind Indikatortype Procesindikator, lokal opgørelse. Tællerdefinition Antal intenderede vaginale fødsler, hvor alle elementer i tjek-ind er udført. Nævnerdefinition Antal intenderede vaginale fødsler i alt. Datakilde Lokal opgørelse. Dataindsamling, -behandling Det besluttes lokalt, hvor, hvordan og i hvor høj grad elementerne i indikatoren skal dokumenteres. Der udtages dagligt en tilfældig stikprøve på 3 6 fødsler, som kontrolleres for opfyldelse af elementerne i tjek-ind. Hvert element er enten opfyldt eller ikke opfyldt. Alt-eller-intet-indikatoren udregnes ugentligt som antal fødsler i ugens stikprøver med alle elementer udført divideret med det samlede antal fødsler i ugens stikprøver. De daglige stikprøver kan med fordel tages fra igangværende fødsler. På denne måde, er det muligt at udføre eventuelle manglende elementer i tide. På fødeafdelinger med færre end gennemsnitligt fx 10 daglige fødsler kan det overvejes at inkludere alle fødsler i stikprøven. Besværet med tilfældigt udtræk kan let overstige gevinsten. Målehyppighed Data samles dagligt, og indikatoren opgøres ugentligt. SPC-diagram Seriediagram. 17
18 9 Andel overleveringer med komplet time-out Indikatortype Procesindikator, lokal opgørelse. Tællerdefinition Antal overleveringer, hvor alle elementer i time-out er udført. Nævnerdefinition Antal overleveringer i alt. En overlevering er en situation, fx vagtskifte, hvor én jordemor overdrager ansvaret for en igangværende fødsel til en anden jordemor. Datakilde Lokal opgørelse Dataindsamling, -behandling Det besluttes lokalt, hvor, hvordan og i hvor høj grad elementerne i indikatoren skal dokumenteres. Der udtages dagligt en tilfældig stikprøve på 3 6 overleveringer, som kontrolleres for opfyldelse af elementerne i indikatoren. Hvert element er enten opfyldt eller ikke opfyldt. Alt-eller-intet-indikatoren udregnes ugentligt som antal overleveringer i ugens stikprøver med alle elementer udført divideret med det samlede antal overleveringer i ugens stikprøver. De daglige stikprøver kan med fordel tages fra igangværende fødsler. På denne måde, er det muligt at udføre evt. manglende elementer i tide. På fødeafdelinger med færre end gennemsnitligt fx 10 daglige fødsler kan det overvejes at inkludere alle overleveringer i stikprøven. Besværet med tilfældigt udtræk kan let overstige gevinsten. Målehyppighed Data samles dagligt, og indikatoren opgøres ugentligt. SPC-diagram Seriediagram. 18 SIKRE FØDSLER / 2012
19 10 Andel s-dropfødsler med komplet s-droppakke Indikatortype Procesindikator, lokal opgørelse. Tællerdefinition Antal fødsler med s-drop, hvor droppet er opsat som vestimulation til kvinder, der er i fødsel, og hvor alle forudsætninger for opsætning af s-drop er opfyldt svarende til elementerne i s- droppakken. Nævnerdefinition Antal fødsler med s-drop, hvor droppet er opsat som vestimulation til kvinder, der er i fødsel, i alt. Datakilde Lokal opgørelse. Dataindsamling, -behandling Det besluttes lokalt, hvor, hvordan og i hvor høj grad elementerne i indikatoren skal dokumenteres. Hver dag gennemgås det foregående døgns s-dropfødsler for udførelse af elementerne i pakken. Hvert element er enten opfyldt eller ikke opfyldt. Alt-eller-intet-indikatoren udregnes ugentligt som antal s-dropfødsler med alle elementer dokumenteret divideret med det samlede antal s-dropfødsler i ugen. På fødeafdelinger med flere end ca. 20 s-dropfødsler om ugen kan man overveje at benytte en tilfældig daglig stikprøve på 3 6 s-dropfødsler. Målehyppighed Data samles dagligt, og indikatoren opgøres ugentligt. På afdelinger med færre end ca. 10 ugentlige s-dropfødsler bør man overveje i stedet at opgøre indikatoren hver 14. dag eller månedligt. SPC-diagram Seriediagram. 19
20 11 Andel kopfødsler med komplet koppakke Indikatortype Procesindikator, lokal opgørelse. Tællerdefinition Antal kopfødsler, hvor alle elementer i koppakken er udført. Nævnerdefinition Antal kopfødsler i alt. Datakilde Lokal opgørelse. Dataindsamling, -behandling Det besluttes lokalt, hvor, hvordan og i hvor høj grad elementerne i indikatoren skal dokumenteres. Hver dag gennemgås det foregående døgns kopfødsler for dokumentation af elementerne i pakken. Hvert element er enten opfyldt eller ikke opfyldt. Alt-eller-intet-indikatoren udregnes ugentligt som antal kop-fødsler med alle elementer udført divideret med det samlede antal kop-fødsler i ugen. På fødeafdelinger med flere end 20 kopfødsler om ugen kan man overveje at benytte en tilfældig stikprøve på 3 6 daglige kopfødsler. Målehyppighed Data samles dagligt, og indikatoren opgøres ugentligt. På afdelinger med færre end ca. 10 ugentlige kopfødsler bør man overveje i stedet at opgøre indikatoren hver 14. dag eller månedligt. SPC-diagram Seriediagram. 20 SIKRE FØDSLER / 2012
21 Analyse af indikatormålinger Målet med forbedring af en proces eller et resultat kan udtrykkes enten som et absolut mål (fx mindst 95% fødsler med fuld opfyldelse af tjeklisten ) eller som en relativ ændring (fx mindst 50% reduktion af asfyksi hos nyfødte). Det vigtigste redskab til at afgøre, om de ønskede forbedringer sker, er seriediagrammet, som er en kurve over indikatormålingerne med tiden på x-aksen suppleret med end vandret linje, der markerer medianen. Med et seriediagram er det muligt med høj sikkerhed at skelne mellem tilfældige måleudsving og ikke-tilfældige forandringer over tid 3. Forbedringer i en indikator, afgøres i forhold til baseline, som er seneste stabile periode før eller umiddelbart efter projektstart. Stabilitet bedømmes så vidt muligt på baggrund af mindst 12 og helst 20 eller flere på hinanden følgende målepunkter, som kun udviser tilfældig variation. Før seriediagrammet kan fortolkes, tælles antallet af serier. En serie er et eller flere på hinanden følgende målepunkter på samme side af midtlinjen. 3 Anhøj, Bjørn: Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet, Ugeskr Laeger Maj 18;171(21):
22 Herefter benytter man fire regler til at identificere mønstre i data, som tyder på ikke tilfældig variation: 1. Skift: Syv eller flere konsekutive målepunkter på samme side af medianen (punkter på medianen ignoreres) 2. Trend: Seks eller flere konsekutive målepunkter som stiger eller falder (punkter med samme værdi som det foregående punkt ignoreres) 3. For få eller for mange serier i forhold til antallet af målinger (findes ved tabelopslag) 4. Tydeligt afvigende målinger (dette er subjektiv afgørelse) Ikke-tilfældig variation kan opstå af to primære årsager: 1. En udefrakommende (uventet) faktor har påvirket processen. 2. Der er (med vilje) introduceret forandringer med det formål at forbedre processen. I begge tilfælde tyder ikke-tilfældig variation på, at processen er under forandring. Variation i den ønskede retning, anses som forbedring. Ikke-tilfældig variation, som ikke kan tilskrives bevidste forbedringsstrategier, bør altid undersøges nærmere for at fastslå årsagen til forandringen. Identifikation og beskrivelse af forbedringer Forbedringer defineres som ikke-tilfældig variation i den ønskede retning. Forbedringer kan være forbigående eller permanente. For at en opnået forbedring kan anses for permanent, skal processen indstille sig på et nyt, stabilt og bedre niveau end baseline. I dette projekt fastlægges baseline for resultatindikatorerne på baggrund af mindst 20 månedlige målinger forud for projektstart (dvs ). For procesindikatorerne i pakkerne vil det næppe være muligt at indsamle data fra før projektstart. Heldigvis er fastlæggelse af baseline mindre væsentlig for procesindikatorerne, da målet, uanset baseline, altid er, at mindst 95% af fødslerne har fuld opfyldelse af pakken. 22 SIKRE FØDSLER / 2012
23 Appendix A: Ledelse af forbedringsarbejde Sikre fødsler handler om at ændre på vante arbejdsgange. Arbejdsgange, der ofte er udviklet med større eller mindre grad af tilfældighed, og som med tiden er blevet måden vi gør tingene på her, selv om ingen længere kan huske hvorfor. Det kan derfor være svært at ændre arbejdsgangene, selv om man egentlig gerne vil, og selv om man er klar over, at de ikke leverer de ønskede resultater. Et berømt studie viste, at der i gennemsnit går 17 år, fra der er evidens for en klinisk intervention og indtil den er halvt implementeret i daglig klinisk praksis 4. I Sikre fødsler anvendes Forbedringsmodellen, der tager sit udgangspunkt i den kliniske hverdag, og som giver frontlinjepersonalet et redskab til at arbejde med forandrings- og forbedringsprocesser i et højt tempo. For at nå målene er det nødvendigt, at der er ledelsesmæssigt engagement i og opbakning til forbedringsarbejdet. Derfor stiller Sikre fødsler ikke kun krav til klinikerne, men også til ledelsen. Nedenstående kan tjene som en tjekliste for ledelserne i Sikre fødsler: efterspørger og forholder sig til data, herunder kan læse et seriediagram kan forklare eventuel ikke-tilfældig variation i seriediagrammet læser og forholder sig til rapporter om utilsigtede hændelser går patientsikkerhedsrunder fjerner barrierer for forbedringsarbejdet går foran som eksempel og anvender kendte sikkerhedsprincipper i eget arbejde: bruger ISBAR når der gives beskeder anvender skriv ned og læs op ved modtagelse af telefonbeskeder anvender en tjekliste til forberedelse sikrer, at teamet har tid til at arbejde med forbedringer hjælper teamlederen med at integrere forbedringsarbejdet i afdelingens øvrige prioriterede arbejdsområder sikrer at sygehusledelsen er orienteret om projektets fremdrift 4 Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: The National Academies Press,
24 Appendix B: Redskaber til sikker kommunikation Sikkerheden i sundhedsvæsnet afhænger af, at sundhedspersonalet kan koordinere deres aktiviteter i et dynamisk, komplekst og risikofyldt miljø. Undersøgelser viser, at op mod 70 pct. af alvorlige utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet helt eller delvist skyldes kommunikationsproblemer. Lignende resultater er fundet i undersøgelser, der specifikt har handlet om skader i forbindelse med fødsler, og Dansk Patientsikkerhedsdatabase indeholder ligeledes eksempler på alvorlige hændelser i forbindelse med fødsel, hvor kommunikationen ikke har fungeret tilstrækkeligt sikkert. I Sikre fødsler anbefales tre redskaber til sikring af den mundtlige kommunikation anvendt: ISBAR, tjeksvar samt skriv ned og læs op. Det er desuden et af delmålene for undervisning og e-læring i CTG, at der etableres et fælles sprog omkring dette. ISBAR ISBAR er den danske oversættelse og tilpasning af en amerikansk metode til sikker mundtlig kommunikation, som oprindeligt er udviklet til brug i atomubåde, men som efterfølgende er blevet udbredt i det amerikanske hospitalsvæsen. Metoden anvender en fast, struktureret rækkefølge i forbindelse med mundtlig kommunikation om patienter. Derved skabes en højere grad af sikkerhed for, at alle relevante informationer inddrages i samtalen om patienten, og at kommunikationen er klar og konkret. I S B A R Identifikation af patient (og afsender, hvis der ikke er øjenkontakt) Situation: Kort og præcis fremlæggelse af situationen Baggrund: Den kliniske baggrund Analyse: Afsenders tolkning af ovenstående Rådgivning: Afsender giver eller beder om råd 24 SIKRE FØDSLER / 2012
25 Tjek-svar Tjek-svar anvendes som betegnelse for det, der på engelsk kaldes closed-loop communication. Det er en kommunikationsform, der sikrer præcis overlevering af vigtige beskeder, idet modtageren af beskeden gentager denne højt, hvorefter afsenderen bekræfter, at beskeden er korrekt modtaget. Kommunikationsformen er særligt vigtig i akutte situationer, eller i situationer hvor beskeden er kompleks eller meget vigtig. Det anbefales, at metoden anvendes i det daglige også ved alle typer af beskeder, da man kun herved sikrer, at metoden er en indarbejdet rutine ved akutte situationer. Eksempel: Ulla: Peter, vil du lægge et grønt venflon! Peter: Jeg lægger et grønt venflon nu! Ulla: Tak! Peter lægger herefter venflonet og giver sin tilbagemelding: Peter: Ulla, så er der lagt et grønt venflon i højre albuebøjning. Ulla: Tak. Et væsentligt element i tjek-svar er, at den tiltænkte modtager tydeligt identificeres ved navn (eller funktion hvis navnet er ukendt). Kommunikationsformens modsætning kaldes på engelsk hint and hope: Ulla: Hun bløder godt nok kraftigt... Skriv ned og læs op Skriv ned og læs op er en videreudvikling af tjek-svar, som anvendes ved modtagelse af telefoniske beskeder, fx ordinationer. Overleveringen af informationen sikres yderligere ved, at modtageren skriver beskeden ned og efterfølgende læser den op for afsenderen, der bekræfter, at den er korrekt modtaget. Metoden er desuden en ekstra hjælp, hvis den besked, der modtages, skal gives videre, da man så har en huskeseddel. 25
26 Appendix C: Dataelementer til indikatoropgørelse Indikatorerne til de tre pakker er opdelt i fire alt-eller-intet-indikatorer. For hver indikator opgøres andelen af fødsler, hvor der er svaret ja eller ikke relevant til alle elementer. Tjek-ind 1. Oplysning om paritet foreligger. 2. Oplysning om gestationsalder foreligger. 3. Oplysning om tidligere sectio foreligger. 4. Fosterskøn foreligger. 5. Der er taget stilling til forekomsten af andre risikofaktorer. Time-out 1. Tjek-ind er gentaget. 2. Vurdering af progression er udført. 3. Vurdering af barnets tilstand er udført. 4. Vurdering af kvindens tilstand er udført. 5. Vurdering af nytilkomne risikofaktorer er udført. S-droppakken 1. Tjek-ind er gentaget. 2. Fosterstilling, -stand og -rotation er beskrevet. 3. Utilfredsstillende progression pga. utilstrækkelige veer er beskrevet. 4. CTG-overvågning er påbegyndt, beskrevet og klassificeret. 5. Planlagt tidspunkt for første statusopfølgning er noteret og aftalt med den fødende. 6. Der er foretaget løbende kontrol af progression og CTG, og relevante handlinger på afvigelser er beskrevet. Koppakken 1. Tjek-ind er gennemgået. 2. Der er relevant indikation for kopforløsning. 3. Følgende er beskrevet: Fosterstilling -stand og -rotation, orificium, 4. håndgreb, tom urinblære. 4. Stopur er startet ved første træk og antal træk og minuttal er sagt højt på stuen før hvert træk. 5. Efter 3. træk eller 15 min blev situationen revurderet. 26 SIKRE FØDSLER / 2012
27 Appendix D: Udkast til tjeklister til pakker Skemaerne/tjeklisterne på de følgende sider kan benyttes som de er eller tjene til inspiration til udarbejdelsen af lokale tjeklister, der kan hjælpe med at sikre, at pakkerne anvendes efter hensigten ved alle relevante fødsler. Skemaerne kan desuden benyttes som datakilder til indikatormålingerne. 27
28 Sikre fødsler Fødselstjeklisten Fødselstjeklisten, tjek-ind (forside) Tjek-ind ved indlæggelse til fødsel Værdi Kvindens navn og cpr-nummer: Indlæggelsesdato/-klokkeslet: Paritet (antal fødsler inkl. aktuelle): Gestationsalder (uger+dage): Tidligere sectio: ja nej Fosterskøn (gram): Risikofaktorer, bl.a. maternelle sygdomme, særlige bekymringer for fosteret, igangsættelse, grønt fostervand, misforhold mellem mors og barns størrelse. nej ja, beskriv: 28 SIKRE FØDSLER / 2012
29 Fødselstjeklisten, time-out (bagside) dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: Time-out Gennemgå tjek-ind ū ū udført ū ū ikke udført ū ū ikke relevant ū ū udført ū ū ikke udført ū ū ikke relevant ū ū udført ū ū ikke udført ū ū ikke relevant ū ū udført ū ū ikke udført ū ū ikke relevant ū ū udført ū ū ikke udført ū ū ikke relevant ū ū udført ū ū ikke udført ū ū ikke relevant ū ū udført ū ū ikke udført ū ū ikke relevant Er progressionen tilfredsstillende? Er barnets tilstand tilfredsstillende? Er morens tilstand tilfredsstillende? Er der nytilkomne risikofaktorer? ū ū nej, beskriv: ū ū nej, beskriv: ū ū nej, beskriv: ū ū nej, beskriv: ū ū nej, beskriv: ū ū nej, beskriv: ū ū nej, beskriv: 29
30 Sikre fødsler S-droppakken S-droppakken (forside) Forudsætninger for opsætning af s-drop Værdi Kvindens navn og cpr-nummer: Dato/klokkeslet ved opsætning af s-drop: Er tjek-ind gennemgået? ja nej Fosterstilling, -stand og -rotation Bækkenindgang Spina Bækkenbund Er der utilfredsstillende progression? Vehyppighed (minutter) ja nej CTG CTG ikke påpegyndt normalt CTG afvigende CTG patologisk CTG Beskrivelse: Planlagt tidspunkt for første statusopfølgning(dato/time/minut) 30 SIKRE FØDSLER / 2012
31 S-droppakken (bagside) dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: dato/klokkeslet: Løbende kontrol Er progression tilfredsstillende? Beskriv CTG ū ū normalt ū ū afvigende ū ū patologisk ū ū normalt ū ū afvigende ū ū patologisk ū ū normalt ū ū afvigende ū ū patologisk ū ū normalt ū ū afvigende ū ū patologisk ū ū normalt ū ū afvigende ū ū patologisk ū ū normalt ū ū afvigende ū ū patologisk ū ū normalt ū ū afvigende ū ū patologisk Vehyppighed (minutter) Ved utilfredstillende progression, afvigende/ patologisk CTG eller flere end 5 veer på 10 minutter, beskriv handling 31
32 Sikre fødsler Koppakken Koppakken Forudsætninger for instrumentel forløsning Værdi Kvindens navn og cpr-nummer: Dato/klokkeslet: Er tjek-ind gennemgået? Indikation ja nej Er oricifium udslettet? Er blæren tom? Er 4. håndgreb udført? ja nej ja nej ja nej Fosterstilling, -stand og -rotation Bækkenindgang Spina Bækkenbund Tidspunkt for 1. træk (siges højt på stuen) Tidspunkt for 2. træk Tidspunkt for 3. træk Hvis barnet ikke er født efter 3. træk, beskriv plan/handlinger: 32 SIKRE FØDSLER / 2012
33 Appendix E: Stikprøver Når man benytter stikprøver til dataindsamling er det afgørende, at stikprøverne er udtaget tilfældigt. Tilfældighed i statistisk forstand opnår man ikke ved blot at vælge fra bunken. For at en stikprøve er ægte tilfældigt udtaget og dermed repræsentativ, er det nødvendigt at benytte en eller anden form for lodtrækningsmekanisme. Som et enkelt hjælpemiddel kan man på hjemmesiden finde en tilfældighedsmaskine, der kan hjælpe med at udvælge fx fødsler til stikprøver. Skal man fx udvælge 3 tilfældige af de i alt 10 fødsler fra det foregående døgn, udfylder man blot formularen som vist nedenfor og klikker på knappen Randomize Now!. Herefter dukker resultatet op i et nyt vindue. I dette tilfælde udtrækkes fødslerne nummer: 2, 5 og 7.
34 34 SIKRE FØDSLER / 2012
35 Appendix F: Tidsplan Tidspunkt Aktivitet September september kl : 1. telefonkonference om baselinemåling Oktober 2012 November 2012 December 2012 Baselinemåling påbegyndes 7. november kl : 2. telefonkonference om forberedelse af første læringsseminar november: 1. læringsseminar, Scandic Kolding Teamarbejde med forbedringer Januar januar kl : 3. telefonkonference om første PDSA-test Februar 2013 Marts 2013 April 2013 Maj 2013 Juni 2013 Oktober februar kl : 4. telefonkonference om data E-læringsprogram går i luften Undervisningsdage begynder 6. marts kl : 5. telefonkonference april: 2. læringsseminar Undervisningsdage i regioner. Undervisningsdage i regioner. 6. telefonkonference Undervisningsdage i regioner. 7. telefonkonference oktober: 3. læringsseminar Marts marts: 4. læringsseminar Tidsplanen bliver revideret, nå undervisningen i CTG i regionerne er endelig planlagt. 35
36 36 SIKRE FØDSLER / 2012
Dage mellem levendefødte med NS-pH < 7,0
6 Dage mellem levendefødte med NS-pH < 7,0 Resultatindikator, opgøres på afdelingsniveau. Antal dage mellem hver fødsel af levende barn med gestationsalder >= 24+0 uger og arteriel NS-pH < 7,0. Alle fødsler
Læs mereSjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,
Læs mereData driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring
Læs mereProjektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent.
Sikre fødsler D. 30. august 2012 Om Sikre fødsler Sikre fødsler har som formål at opnå konsistent høj patientsikkerhed på alle landets fødeafdelinger, sådan at alle fødsler forløber sikkert. Projektets
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereMål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet
Mål med mening Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2015-11-05 Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2015-11-05 1 / 28 Program Om at se på
Læs mereSikker Psykiatri Projektplan, metoder og fagligt indhold
Sikker Psykiatri Projektplan, metoder og fagligt indhold 1. udgave, januar 2013 Indhold Indhold... 2 Indledning... 3 Forbedringsmetoder... 4 Læringsseminarer, arbejdsperioder, afdelingsbesøg... 5 Projektets
Læs mereNyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor
Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det
Læs mereIndikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus
Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indledning... 3 Overordnede målsætninger... 4 Målestrategi og -metoder... 5 Identifikation og beskrivelse af forbedringer... 7 Mobilt akutsystem...
Læs mereIDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER
IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereBilag 1, Årsrapport Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler
Bilag 1, Årsrapport Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Indhold Tabel B1 Oversigt over antal børn og fødsler... 2 Tabel B2 Inkluderede enkelt- og flerfoldsfødsler... 3 Tabel B3 Vaginale fødsler, planlagte
Læs mereBilag 1, Årsrapport Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler
Bilag 1, Årsrapport Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Indhold Tabel B1 Oversigt over antal børn og fødsler... 2 Tabel B2 Inkluderede enkelt- og flerfoldsfødsler... 3 Tabel B3 Vaginale fødsler, planlagte
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde
Datadrevet forbedringsarbejde Læringsseminar 2 23. september 2014 Indhold Hvorfor måler vi? Forstå variation Seriediagrammet Hvorfor måler vi? 7 trin til gode målinger http://www.youtube.com/watch?v=za1o77janbw
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereRikke Laulund Schultz. Vibeke Rischel. Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30. Vilje Udførelse Ideer
Rikke Laulund Schultz Medlem af faglig følgegruppe Dansk Psykiatrisk Selskab Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Præsentation af pakke Plenum kl. 10.45 11.30 Vilje Udførelse
Læs mereErfaringer fra forbedringsarbejdet. Sikre fødsler
Erfaringer fra forbedringsarbejdet i Sikre fødsler Udgivet af: Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Juni 2016 Forsidefoto: Ulrik Jantzen/Amager
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mereMål og målinger til Sikkert Patientflow 22. april 2014
Mål og målinger til Sikkert Patientflow 22. april 2014 Indhold Projektets overordnede mål... 2 Flowpakkens mål... 2 Målinger... 2 Målinger vedr. nedbringelse af unødig ventetid for patienter på diagnostik
Læs mereHvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017
Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 v/ Anne-Marie Blok Hellesøe, Specialkonsulent, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, Region Hovedstaden
Læs mereFra fødselsskader til Sikre fødsler
Fra fødselsskader til Sikre fødsler Forsikringssager som springbræt til forbedring Hvad er Sikre fødsler? Et fællesregionalt projekt som omfatter alle fødeafdelinger i Danmark. Alle læger og jordemødre
Læs merePlan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2015-04-28 Læringsmål at forstå kvalitetsdatas dynamiske natur at kunne konstruere og fortolke seriediagrammer
Læs mereNoter om seriediagrammet
Noter om seriediagrammet Jacob Anhøj 21. september 2013 jacob@anhoej.net Indhold Indhold 1 1 Indledning 2 2 Signaler om ikke-tilfældig variation 3 2.1 Skiftsignalet.............................. 3 2.2
Læs mereForberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013
Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive
Læs mereTilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed
Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereBlok 2: Hvordan opbygges et kollaborativ
Blok 2: Hvordan opbygges et kollaborativ 11.00 12.30 Operationalisering af et kollaborativ Har en defineret start og slutdato ( normalt 6-18 mdr.) Deltagerne er xx antal i teams på forskellig niveau og
Læs mereNordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering
Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Læs mereForbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere
Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereMål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet
Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2013-11-05 Mål for kvalitet Nye styringsmekanismer skal understøtte kvalitet frem for kvantitet
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereForberedelseskatalog
Forberedelseskatalog Ernæringsprojektet er en indsats i regi af I sikre hænder. Tre kommuner, der tidligere har været en del af I sikre hænder, er med til opstart af projektet: Frederiksberg, Greve og
Læs mereMål og indikatorer Version 5, marts 2016
Mål og indikatorer Version 5, marts 2016 1 Indledning I sikre hænder er et projekt, som har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at reducere unødige skader på borgere i primærsektoren.
Læs mereAf Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere!
TTEAM - Tema 35 43 13. februar 6. april 2016 2017 Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! Det ambulante område i Region
Læs mereVærd at vide før indstilling af emner til nationale Lærings- og kvalitetsteams
Værd at vide før indstilling af emner til nationale Lærings- og kvalitetsteams 1 Indhold Kravene til indhold i et LKT 3 Baggrund og formål 3 Kriterier for udvælgelse af LKT 3 LKT metodikken 5 Metoder 5
Læs mereLærings- og Kvalitetsteamet for Palliation
Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation set fra et Regionshus. V. Troels Busk Hoff, Region Sjælland 5 vigtige spørgsmål Hvad var udgangspunktet for LKT arbejdet? (generelt) Hvad har vi lært af LKT arbejdet?
Læs mereRegionshospital Nordjylland Status for LKT Antibiotika Ledelses og lærings seminar d. 6. juni 2019
Regionshospital Nordjylland Status for LKT Antibiotika Ledelses og lærings seminar d. 6. juni 2019 Klinik Medicin, Akut+Almen Intern Medicin, RHN, Maika Shahar, Anne S Hylle, Bente Grønlund, Kathrine S
Læs mereAnvendelse af data i forbedringsarbejde
Agenda (Cirkatider) Velkommen og præsentation Anvendelse af data i forbedringsarbejde 12.45-13.00 Eksempler på datadrevet forbedringsarbejde på HEH 13.00-13.05 Kort introduktion til dialog 13.05-13.25
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereNoter om seriediagrammet
Noter om seriediagrammet Jacob Anhøj 7. januar 2013 Indhold Indhold 1 1 Indledning 2 2 Signaler om ikke-tilfældig variation 3 2.1 Skiftsignalet.............................. 3 2.2 Krydssignalet.............................
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse
Læs mereHvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter
Læs mere1.2. Baggrund for projektet. Redskaberne i projekt Faglige kvalitetsoplysninger omfatter:
0 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 1.1. Formål med redskabet... 2 1.2. Baggrund for projektet... 2 1.3. Viden til at handle... 3 1.4. Formål med vejledningen... 3 1.5. Vejledningens opbygning...
Læs mereFØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG)
FØRSTEGANGSFØDENDE MED DYSTOCI (MANGLENDE FREMGANG) Quick guide Definition af dystoci I denne retningslinje anvendes følgende definition af dystoci hos førstegangsfødende med et foster i hovedstilling:
Læs mereKom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste
Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste World Health Organization (WHO) Safe Surgery Saves Lives Starter Kit for Surgical Checklist Implementation Version 1.0 Dansk forkortet og bearbejdet version 1.0
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs merePilottest af Sikker Kirurgi Tjekliste
Pilottest af Sikker Kirurgi Tjekliste Tak for jeres deltagelse i pilottest af Sikker Kirurgi Tjeklisten, som er et projekt regionerne i fællesskab går ind i. Regionerne har udvalgt og understøtter afdelinger
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder
Læs mereDet store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute
Læs merePraktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet
Læs mereLKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet
LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet
Læs mereFÆLLES FORBEDRINGSTEORI SELVMORDSFOREBYGGELSE
FÆLLES FORBEDRINGSTEORI SELVMORDSFOREBYGGELSE Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED November 2016 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel. +45 3862 2171 info@patientsikkerhed.dk
Læs mereForbedringsledelse nye dimensioner i lederskabet
Forbedringsledelse nye dimensioner i lederskabet Direkte kontakt mellem hospitalsledelse og ansatte omkring kvalitet og patientsikkerhed skaber energi og entusiasme hos begge parter Af Beth Lilja»Vores
Læs mereSikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen
Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereEt spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015
Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet
Læs mere2.4 Initiativbeskrivelse
KL Danske Regioner Økonomi- og Indenrigsministeriet Social- og Integrationsministeriet Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Finansministeriet 2.4 Initiativbeskrivelse Fuldt digitaliseret kommunikation
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereErnæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder
Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs mereHvordan ved vi at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Brug af data til forbedring Louise Rabøl, chef for Sundhed og Uddannelse, læge, ph.d., IA Plan Kort om Sikkert Patientflow Hvorfor måler vi i sundhedsvæsnet?
Læs merePrioriteringskoncept version 1.0, April 2014
Prioriteringskoncept version 1.0, April 2014 Konceptets formål Som udgangspunkt for prioritering af databasen skal foreligge en beskrivelse, som nuancerer volumen og alvorlighed og betydning af databasen.
Læs mereLedelse. Forbedringsledelse. Elementer i forbedringsledelse: Sætte patientsikkerhed øverst på dagsordenen
Forbedringsledelse Ledere på alle niveauer har en meget vigtig rolle i arbejdet med at forbedre patientsikkerheden. Ledelsen skal sikre fremdrift og har ansvaret for, at forbedringer fastholdes på langt
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. 2-3 marts Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2-3 marts 2016 Datadrevet vildledelse Uønskede hændelser Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening
Læs mereMonitorering af hjertepakker 1. kvartal 2016
N O T A T Monitorering af hjertepakker 1. kvartal 10-06- e Nærværende notat indeholder Sundhedsstyrelsens kommentarer til data for den nationale monitorering af hjerteområdet for 1. kvartal. Monitoreringen
Læs mereDansk Kvalitetsdatabase for Fødsler
Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Ukommenteret årsrapport 2017 1. september 2016-31. august 2017 Denne rapport er udarbejdet af Styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Statistiker og epidemiolog
Læs mereLederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.
Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere
Læs mereLUP: Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Fortroligt indtil 15. marts 2017
LUP: Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2016 Fortroligt indtil 15. marts 2017 1 Om LUP 2016 Undersøgelser i LUP 2016 Planlagt ambulante patienter i RSYD Planlagt indlagte patienter i RSYD
Læs mereData i det daglige. Søren Brogaard Brian Bjørn
Data i det daglige Søren Brogaard Brian Bjørn Forbedringsmodellen Mål Målinger Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksæ6es for at skabe
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs mereSundhedsstyrelsens kommentarer til monitorering af hjertepakker 2. kvartal 2014
N o t a t Sundhedsstyrelsens kommentarer til monitorering af hjertepakker 2. kvartal Dette notat indeholder Sundhedsstyrelsens kommentarer til data for den nationale moni. kvartal. Monitoreringen gør det
Læs mereSYGEHUSFORDELTE KVALITETSINDIKATORER FOR LAVRISIKO FØRSTEGANGSFØDENDE 2005 2006 (1.-3.kvartal)* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 1
SYGEHUSFORDELTE KVALITETSINDIKATORER FOR LAVRISIKO FØRSTEGANGSFØDENDE 2005 2006 (1.-3.kvartal)* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 1 Redaktion: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstatistik Islands Brygge 67 2300
Læs mereMonitorering af hjertepakker 4. kvartal 2016
N O T A T Monitorering af hjertepakker 4. kvartal Task Force for Patientforløb for Kræft- og Hjerteområdet har besluttet at nedlægge eksisterende pakkeforløb for hjerteområdet inklusiv tilhørende registrerings-
Læs mereMEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN
MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk
Læs mereHjemmemonitorering CTG
Hjemmemonitorering CTG Workshop om komplicerede graviditeter AUH 5.9.2014 Lone Hvidman 1 Formål fosterovervågning n Forebygge skader hos mor og barn n Identificere de normale n Identificere og graduere
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereKvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter:
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Bilag 1 Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Kvalitetsstrategi for plejecentre Sundheds- og Omsorgsforvaltningens (SUF)
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereIntroduktion til statistisk processtyring
Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed Region Hovedstaden Program Processer og variation Seriediagrammet Kontroldiagrammet Introduktion til EpiData og
Læs mereMonitorering af hjertepakker 4. kvartal 2015
N O T A T Monitorering af hjertepakker 4. kvartal 10-03-2016 e Nærværende notat indeholder Sundhedsstyrelsens kommentarer til data for den nationale monitorering af hjerteområdet for 4. kvartal. Monitoreringen
Læs mereGenoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereAfprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler
Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?
Læs mereStoryboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori
Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet
Læs mere