FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED ALLE BORGERE Københavns Kommune Maj 2014
Godkendelse, ikrafttrædelse og opdatering Den faglige vejledning er sidst blevet godkendt: I Forum for Forebyggelsescentre den 17. april 2013 På Driftsmøde den 3. december 2013 Ifølge Implementeringsplan for faglige vejledninger træder vejledningen i kraft senest 1. maj 2014. Der vil blive foretaget en grundig opdatering hvert andet år. Center for Sundhed er ansvarlig for revisionen i samarbejde med ressourcepersoner fra alle fem forebyggelsescentre.
INDHOLDSFORTEGNELSE PROBLEMSTILLING 5 METODE 6 DEFINITION AF BEGREBER 7 EGENOMSORG 7 HANDLEKOMPETENCE 7 SUNDHEDSPÆDAGOGISK TILGANG 7 SELF-EFFICACY 7 EMPOWERMENT 8 DEN MOTIVERENDE SAMTALE 8 MÅLGRUPPE 9 FORMÅL 10 ANBEFALINGER 11 TILDELING AF SAMTALER OM SUNDHED 11 TILDELING AF INDSATSER VED FØRSTE SAMTALE OM SUNDEHD 12 SAMTALER OM SUNDHED SOM SELVSTÆNDIG INTERVENTION 14 SUNDHEDSFAGLIGE ANBEFALINGER 14 FØRSTE SAMTALE OM SUNDHED SAMTALESKEMA OG SAMTALEGUIDE 14 14 UDARBEJDELSE AF HANDLEPLAN 15 TEST OG MÅLINGER 15 AFSLUTTENDE SAMTALE OM SUNDHED TEST OG MÅLINGER 16 16 AFSLUTNING AF BORGERENS FORLØB 16 FORLØBSSAMTALE 17 PERSONALETS KOMPETENCER 17 REGISTRERING 18 KVALITETSMÅLING 19 BILAG 1 PERSONER INVOLVERET I UDARBEJDELSEN AF VEJLEDNINGEN 20
PROBLEMSTILLING Københavns Kommunes forebyggelsescentre tilbyder en række forebyggelsesindsatser, herunder samtaler om sundhed, til borgere i kommunen. Formålet med indsatserne er at øge borgernes egenomsorg og helbredsrelaterede handlekompetence og derigennem deres sundhedstilstand og livskvalitet. Indtil nu har der eksisteret et administrativt skel mellem borger- og patientrettede forløb i forebyggelsescentrene, som har været en hindring for en effektiv organisering af centrenes samlede forebyggelsestilbud. Med implementeringen af individuelle samtaler om sundhed ensrettes organiseringen af borger- og patientrettede forløb, idet alle individuelt tilrettelagte forløb forudgåes og afsluttes af en individuel samtale om sundhed. På sigt vil denne integration af de borger- og patientrettede forløb blive understøttet af KOS2. Samtaler om sundhed i Københavns Kommunes forebyggelsescentre er et individuelt samtaleforløb bestående af samtaler, som sikrer en grundig afdækning af borgerens sundhedstilstand og behov for livsstilsændring samt understøtter udviklingen af borgerens egenomsorgsmuligheder og handlekompetence. Samtalerne tilpasses og kombineres individuelt med forskellige forebyggelsesindsatser afhængigt af, hvilke behov den enkelte borger har. Endelig skal samtalerne sikre en sundhedsfaglig tildeling af indsatser, koordinering af det samlede forløb samt udslusning. Denne faglige vejledning er retningsgivende for indsatsen Samtaler om sundhed i Københavns Kommunes forebyggelsescentre. Vejledningen skal anvendes af ledere og medarbejdere i kommunens 5 forebyggelsescentre, når der træffes beslutning om den rette fremgangsmåde ved gennemførelse af indsatsen. FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 5
METODE I det følgende beskrives i overordnede træk den fremgangsmåde, som er anvendt ved udarbejdelsen af denne faglige vejledning. Faglig vejledning for samtaler om sundhed er udarbejdet af Center for sundhed i samarbejde med medarbejdere og lederne fra kommunens forebyggelsescentre. Anbefalingerne er udviklet på baggrund af medarbejdernes konkrete erfaringer med at gennemføre individuelle livsstils-/motivationssamtaler med borgerne, og repræsenterer best practice fra hhv. borger- og patientrettede forløb. Anbefalingerne tager endvidere udgangspunkt i det teoretiske og evidensmæssige grundlag, som de tilgange og metoder, der anvendes i samtalerne, bygger på (jf. afsnittet Definition af begreber ). Opbygningen af vejledningen følger Typolgi for kvalitetsdokumenter i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, som er godkendt på Lokalområdechefforum d. 29. maj 2012. Vejledningen vil løbende blive revideret ved behov. Derudover vil der blive foretaget en grundig revision hvert andet år. Center for sundhed er ansvarlige for revisionen i samarbejde med ressourcepersoner fra alle fem forebyggelsescentre. FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 6
DEFINITION AF BEGREBER Forebyggelsescentrenes indsatser har til formål at styrke borgernes egenomsorg og helbredsrelaterede handlekompetence med henblik på at forbedre deres muligheder for at lave sundhedsfremmende livsstilsændringer. Dette søges opnået gennem brug af en sundhedspædagogisk tilgang med fokus på self-efficacy 1 og empowerment, hvor Den Motiverende Samtale udgør grundstenen. De begreber, der er fremhævet ovenfor er kort beskrevet i det følgende. EGENOMSORG Begrebet egenomsorg dækker over, at det enkelte individ tager bedst muligt vare på sig selv. Det handler om, at inddrage borgeren og få borgeren til at tage ansvar for egen sundhed 2. HANDLEKOMPETENCE Udfoldelse af handlekompetence indebærer, at individet opstiller og realiserer personlige mål eller delmål i delvist uforudsigelige situationer 3. Forudsætningerne for, at man kan udfolde handlekompetence er: at man har de nødvendige færdigheder og kundskaber. at der er tilstrækkelige muligheder og ressourcer tilstede i omgivelserne (både de nære omgivelser og de bredere omgivelser). at man er motiveret. Det er individuelt, hvad en person har behov for ifht. at kunne udfolde handlekompetence. SUNDHEDSPÆDAGOGISK TILGANG Samtaler om sundhed tager udgangspunkt i en sundhedspædagogisk tilgang. Sundhedspædagogik handler om forandring og om at give plads til, at borgeren får mulighed for at reflektere over egen situation og derved kan handle. Sundhedspædagogikken bygger på en demokratisk tilgang, hvor bl.a. deltagerinvolvering og viden er centrale elementer 4. SELF-EFFICACY Self-efficacy er en persons tiltro til egen evne til at handle på en given måde. Forventningen til hvilken effekt, den pågældende handling vil have, udgør motivationen for handlingen. Både self-efficacy og motivation er således afgørende for, om en person gennemfører en given adfærd eller handling 5. 1 Der findes endnu kun begrænset viden om, hvilke teoretiske grundlag og pædagogiske metoder, der giver den bedste effekt af patientuddannelsesprogrammer. Sundhedsstyrelsen udgav i 2009 en MTV-rapport om patientuddannelse, der konkluderede, at generelle patientuddannelser og uddannelser for type 2 diabetes har effekt, når de er baseret på selfefficacy (Sundhedsstyrelsen, (2009). Patientuddannelse en medicinsk teknologivurdering). 2 Grøn, L & Hansen, J (2012). Sociale forandringsfællesskaber. En guide til arbejdet med egenomsorg i patientuddannelser. Region Syddanmark og Dansk Sundhedsinstitut. 3 Albertsen, K & Andersen, H (2001). Handlekompetence som begreb i sundhedspædagogik og forskning. Psyke & Logos, 22(2), 751. 4 Region Hovedstaden (2011). Patientuddannelse teoretisk grundlag og pædagogisk praksis. 5 Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological review, 1977; 84: 191-215. FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 7
En persons self-efficacy kan styrkes på flere måder, men de forskellige kilder til self-efficacy er ikke lige virkningsfulde. Eksempelvis har egne erfaringer en stærk indvirkning på en persons self-efficacy, mens observerede erfaringer og sproglig overtalelse har en svagere indvirkning. Egne erfaringer Observerede erfaringer Sproglig overtalelse/overbevisning Oplevede følelser Omgivelserne Når en person oplever, at en opgave løses succesfuldt, vil det styrke oplevelsen af, at det kan lykkes igen. Andre personer kan fungere som rollemodeller. Derfor er erfaringsudveksling mellem borgere i samme situation vigtig. Opmuntring, feedback og lignende kan anvendes til at motivere borgeren til at nå et mål. En persons self-efficacy påvirkes af, hvordan han/hun oplever sin egen reaktion under gennemførelse af en opgave. Omgivelsernes forventninger har erfaringsmæssigt vist sig også at have en betydning for en persons self-efficacy. Tabel 1. Kilder til self-efficacy. EMPOWERMENT Tilbuddene i kommunens forebyggelsescentre er baseret på empowerment-tilgangen. Empowerment betyder styrkelse, og tilgangen indbefatter, at tilbuddene til borgerne tager afsæt i borgernes potentiale frem for deres mangler og svagheder. Sigtet er at udvikle borgernes iboende kræfter og handlemuligheder gennem dialog. Dialogen bærer præg af at være støttende og opmuntrende og ikke bebrejdende og bedrevidende 6. DEN MOTIVERENDE SAMTALE Den Motiverende Samtale defineres som en klientcentreret og styrende metode til at fremme indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens. Der er fokus på hvilke forandringer borgeren selv er motiveret til, og der tages udgangspunkt i borgerens håb og drømme med henblik på at finde de ressourcer og strategier, der kan bringe vedkommende i den ønskede retning. Den Motiverende Samtale er en evidensbaseret metode 7, der har til formål: at fremme livsstilsændringer ved at hjælpe borgeren til at analysere uoverensstemmelserne mellem faktisk livsstil og helbredsmæssige ønsker og mål at stimulere borgeren til at træffe en beslutning og gennemføre en forandring. I Den Motiverende Samtale bruges en anerkendende tilgang, som understøtter, at det er borgeren, der er ekspert i sit eget liv, mens den sundhedsprofessionelles opgave er at hjælpe borgeren til at sætte ord på, hvad vedkommende gerne vil ændre. Den sundhedsprofessionelles opgave er at medvirke til at sikre, at der bygges bro mellem den sundhedsfaglige ekspertviden og borgerens unikke situation, ønsker og behov. Dette gøres ved at skabe en atmosfære af forståelse, accept, tolerance og bekræftelse, hvor den sundhedsprofessionelle lytter til borgeren og accepterer borgerens væremåde og opfattelse uden at bedømme borgeren. 6 Kamper-Jørgensen og Almind (2001). Forebyggende sundhedsarbejde. 7 Rosdahl, G (2009). Effekten af Den Motiverende Samtale. Virker metoden? 25 års empiriske studier [tilgængelig på www.denmotiverendesamtale.dk]. FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 8
MÅLGRUPPE Individuelle samtaler om sundhed kan tilbydes til alle borgere over 18 år, som er bosat i Københavns Kommune, herunder: Borgere med kronisk sygdom (KOL, type 2 diabetes eller hjerte-kar-sygdom). Borgere der lever med en eller flere diagnosticerede risikofaktorer (fx forhøjet blodtryk, metabolisk syndrom eller svær overvægt). Borgere der ønsker at ændre livsstil. Borgere henvist fra beskæftigelsesindsats Borgere +16 år med BMI over 35 der deltager i XL forløb (gælder endnu ikke alle FC) Samtaler om sundhed skal altid tilpasses individuelt og tage udgangspunkt i den pågældende borger og dennes situation. De anbefalinger, som præsenteres i denne faglige vejledning, er derfor gældende for alle borgere. Der gælder således ikke særlige vejledninger for særlige målgrupper. Til alle samtaler kan der bestilles tolk, hvis borgerens danskkundskaber forhindrer et tilfredsstillende udbytte af samtalerne. Ved den første samtale om sundhed skal det fremadrettede behov for tolk vurderes. FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 9
FORMÅL Formålet med de individuelle samtaler om sundhed i forebyggelsescentrene er at understøtte udviklingen af borgernes egenomsorg og helbredsrelaterede handlekompetence, så de bliver bedre rustede til at opstille personlige mål og realisere disse gennem kvalificeret og motiveret handling. En persons handlekompetence forbedres særligt ved at styrke vedkommendes selfefficacy 8. For at opfylde formålet for Samtaler om sundhed er der opstillet en række konkrete mål for hver samtale. Målet med den Første samtale om sundhed er: at afdække borgerens situation, herunder generelle trivsel og livsstil (KRAM) samt behov for livsstilsændringer. at afdække borgerens motivation for og ressourcer til at gennemføre en livsstilsændring. at sætte mål og udarbejde en handleplan i samarbejde med borgeren. at tilrettelægge det videre forløb i samarbejde med borgeren, herunder at tildele indsatser ud fra en sundhedsfaglig vurdering samt borgerens behov og ønsker. at forberede borgeren på et evt. videre forløb i forebyggelsescentret. at foretage måling af vitale værdier, hvis det er relevant. Målet med den Afsluttende samtale om sundhed er: at følge op på borgerens generelle trivsel og livsstil (KRAM). at lave status på borgerens handleplan, herunder at afdække borgerens motivation, handlemuligheder og barrierer for fastholdelse af nye livsstilsvaner. at uddrage læring af borgerens oplevelser i forbindelse med forløbet. at planlægge den videre udslusning, herunder fastholdelse af livsstilsændringer og behov for opfølgning. Målet med Forløbssamtalen er: at adressere problemstillinger og udfordringer, som er opstået undervejs i borgerens forløb (f.eks. faldende motivation, manglende fremgang, utilfredshed med forløbet, behov for tildeling af yderligere indsatser m.v.). 8 Region Hovedstaden (2011). Patientuddannelse teoretisk grundlag og pædagogisk praksis. FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 10
ANBEFALINGER I det følgende beskrives de anbefalinger som skal følges i forbindelse med tilrettelæggelse og gennemførelse af samtaler om sundhed. Anbefalingerne understøttes af en samtaleguide, som er et konkret støtteredskab for den sundhedsprofessionelle i samtalesituationen. Den indeholder bl.a. idéer til, hvilke spørgsmål den sundhedsprofessionelle kan stille undervejs i samtalen. TILDELING AF SAMTALER OM SUNDHED Første samtale om sundhed er en forudsætning for visitation til følgende indsatser i forebyggelsescentrene (enkeltstående eller i kombination): Sygdomsspecifik undervisning Fysisk træning med motionsvejledning Individuel motionsvejledning Prøvetimer Individuel rygestoprådgivning Kostundervisning (MKDF) Individuel kostvejledning Samtale om alkohol Indsatsen Samtale om alkohol og rygestoprådgivning på hold kan gennemføres uden en forudgående samtale om sundhed. Når alle indsatser er gennemført/afsluttet, modtager alle borgere som udgangspunkt en Afsluttende samtale om sundhed. Hvis forløbet i forebyggelsescentret kun har bestået af individuelle samtaler (fx kostvejledning eller motionsvejledning), kan den sidste individuelle samtale i forløbet udgøre den afsluttende samtale. I så fald skal samtalen leve op til de anbefalinger for den afsluttende samtale om sundhed, som beskrives i denne vejledning. Undervejs i borgerens forløb er der mulighed for at tilbyde en forløbssamtale, hvis det sundhedsfagligt og sundhedspædagogisk vurderes, at borgeren har nogle problemstillinger, som ikke kan adresseres i de tilbud, som borgeren ellers deltager i. Tabel 2 viser en oversigt over det maximale tidsforbrug, udfører samt målgruppe for indsatsen Samtaler om sundhed. FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 11
Tabel 2Oversigt over det maximale tidsforbrug, udfører samt målgrupper for Samtaler om sundhed Tidsforbrug (max)* Tidsforbrug med tolk (max)* Udfører Målgruppe Første samtale Afsluttende samtale Forløbssamtale 1 x 75 min 1 x 45 min 1 x 30 min 1 x 90 min 1 x 60 min 1 x 45 min Alle relevante sundhedsfaglige medarbejdere Samtalen skal gå forud for følgende indsatser (enkeltstående eller i kombination): Sygdomsspecifik undervisning Fysisk træning med motionsvejledning Individuel motionsvejledning Prøvetimer Individuel rygestopvejledning Kostundervisning Individuel kostvejledning Der kan være en samtale inden: Samtale om alkohol Rygestopvejledning på hold Ingen samtale inden: Samtaler om alkohol med pårørende Sundhed på dit sprog Rygestopkurser Kontaktperson Samtalen skal afslutte følgende indsatser (enkeltstående eller i kombination): Sygdomsspecifik undervisning Fysisk træning med motionsvejledning Individuel motionsvejledning Prøvetimer Individuel rygestopvejledning Kostundervisning Kost-/diætvejledning Samtale om alkohol Samtalen skal afslutte nedenstående forløb, der kun har bestået af følgende individuelle ydelser: Motionsvejledning Kostvejledning Rygestopvejledning Samtale om alkohol Samtalen kan evt. integreres i selve forløbet Kontaktperson eller anden relevant medarbejder Samtalen kan indgå i alle individuelt tilrettelagte forløb. *Den angivede tid er den maximale Ansigt-Til-Ansigt -tid, dvs. kun den tid der bruges sammen med borgeren ved selve samtalen. Tidsforbruget til forberedelse, administration mv. er ikke talt med. TILDELING AF INDSATSER VED FØRSTE SAMTALE OM SUNDEHD Ved Første samtale om sundhed afdækkes borgerens situation, herunder motivation for og ressourcer til at gennemføre livsstilsændringer. Tildelingen af forebyggelsesindsatser sker på baggrund af henvisningen samt en sundhedsfaglig og sundhedspædagogisk vurdering foretaget af borgerens kontaktperson ud fra de oplysninger, som er kommet frem under samtalen. Tilrettelæggelsen af forløbet, herunder tildelingen af forebyggelsesindsatser, skal altid følge de faglige vejledninger for de pågældende indsatser. Tildelingskriterier Sygdomsspecifik undervisning: Holdforløb tilbydes som standard til alle borgere med KOL, type 2 diabetes eller hjerte-karsygdom. Individuelle forløb kan tilbydes som alternativ til holdforløb. Der kan kun tildeles et individuelt forløb, hvis: Borgeren ikke forstår dansk, og der ikke er plads på et holdforløb på det sprog borgeren taler på forebyggelsescenteret (sidstnævnte gælder kun FCN) FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 12
Borgeren ikke selvstændigt kan følge et undervisningsforløb jf. henvisningskriterier Borgeren ikke har brug for et helt holdforløb og kan nøjes med få individuelle samtaler Motion: Alle borgere kan kun deltage i enten fysisk træning eller motionsvejledning ikke i begge dele Fysisk træning: Borgere der er lægehenvist med svær overvægt (BMI 35), men uden kronisk sygdom tilbydes fysisk træning i Motion XL Borgere som er lægehenvist med risikofaktorer eller kronisk sygdom kan tilbydes fysisk træning Individuel motionsvejledning: Både borgere med og uden henvisning kan tilbydes individuel motionsvejledning. Prøvetimer: Prøvetimer kan tilbydes alle borgere som supplement til alle motionsindsatser. Kost: Afhængig af borgerens behov og motivation, herunder de handlinger, borgeren ønsker at iværksætte i forhold til egen sundhed, er det muligt at tildele en eller flere af følgende indsatser: Kostundervisning Kostundervisning er en del af standardtilbuddet i forebyggelsescentrene, og der er derfor ingen særlige tildelingskriterier til dette tilbud. Borgere uden en kronisk sygdom bør tilbydes kostundervisning før individuel kostvejledning, hvis deres behov primært er i forhold til en overvægtsproblematik. Kostvejledning Borgere med kronisk sygdom tilbydes altid individuel kostvejledning, hvorimod borgere i MKDF eller XL forløb kun tilbydes individuel kostvejledning, hvis der er behov for at tage særlige individuelle hensyn pga. kognitive problemstillinger (fx demens/dårlig hukommelse, hjerneblødning, hjerneskade) psykiske problemstillinger (fx depression og angst) ernæringskomplekse problemstillinger (fx diabetes og cøliaki) misbrugsproblematikker, sprogbarrierer, undervægt/underernæring. Kostvejledning til borgere med en kronisk sygdom bør som udgangspunkt altid tilbydes i sammenhæng med (dvs. enten før, efter eller samtidig med) sygdomsspecifik undervisning, hvor der bl.a. undervises i kostrelaterede emner. Praktisk madlavning Praktisk madlavning kan tilbydes som en selvstændig intervention eller som supplement til kostundervisning og/eller kostvejledning. Rygestop: Alle borgere, der ryger kan få et rygestoptilbud på hold Borgere der ryger, men ikke kan indgå på et rygestoptilbud på hold, kan tilbydes et individuelt rygestopforløb Samtale om alkohol: Alle borgere, der ønsker hjælp og støtte til at ændre alkoholvaner kan få op til fem Samtaler om alkohol med en sundhedsprofessionel Pårørende til borgere med et storforbrug af alkohol kan få op til to Samtaler om alkohol FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 13
SAMTALER OM SUNDHED SOM SELVSTÆNDIG INTERVENTION Hvis det vurderes, at borgeren ikke har behov for at komme i et videre forløb i forebyggelsescentret, ikke er tilstrækkelig motiveret til at ændre sin livsstil, eller har andre problemstillinger såsom psykiske problemer eller alkoholafhængighed, som det er nødvendigt at tage hånd om, kan den første samtale om sundhed udgøre en selvstændig intervention, og borgeren kan afsluttes eller henvises til et eksternt tilbud. Samtaler om sundhed kan tilbydes som selvstændig intervention, hvis: 1. borgeren kan arbejde videre på egen hånd eller i eksternt tilbud Der tilbydes kun én samtale om sundhed 2. borgeren kan arbejde videre på egen hånd men har behov for opfølgning Der kan tilbydes to samtaler om sundhed Hvis Samtale om sundhed udgør en selvstændig intervention, er der mulighed for at tilbyde en opfølgende samtale som i form og varighed ligner den afsluttende samtale om sundhed. Tabel 3 viser en oversigt over det maximale tidsforbrug, udfører samt målgruppe for Samtaler om sundhed som selvstændig intervention. Tabel 3 Oversigt over det maximale tidsforbrug og udfører for Samtaler om sundhed som selvstændig intervention Første samtale om sundhed Anden samtale om sundhed Tidsforbrug (max)* 1x75 min 1x45 min Tidsforbrug m. tolk (max)* 1x90 min 1x60 min Udfører Alle relevante sundhedsfaglige medarbejdere Kontaktperson *Den angivede tid er den maximale ATA-tid, dvs. kun den tid der bruges sammen med borgeren ved selve samtalen. Tidsforbruget til forberedelse, administration mv. er ikke talt med. SUNDHEDSFAGLIGE ANBEFALINGER Første samtale om sundhed Ved den første samtale om sundhed foretages en afdækning af borgerens situation, herunder borgerens motivation for og ressourcer til at gennemføre livsstilsændringer. Dette skal bl.a. være med til at danne grundlag for den tildeling af indsatser, som skal finde sted i forbindelse med den første samtale om sundhed. Det er borgerens ønsker og behov i kombination med en sundhedsfaglig og sundhedspædagogisk vurdering samt oplysningerne i henvisningen, der styrer, hvad der tages op i samtalen, og hvilke indsatser der efterfølgende tildeles. Samtaleskema og samtaleguide Første samtale om sundhed understøttes af et nyt samtaleskema til alle borgere, der skal have den Første samtale om sundhed, og en samtaleguide. Samtaleskemaet træder først i kræft ved ibrugtagningen af KOS II, men samtaleguiden kan anvendes fra 1. maj 2014. Samtaleskemaet udfyldes af borgeren inden samtalen med det formål at igangsætte tanker og refleksion hos borgeren. så det bliver nemmere at målrette samtalen i forhold til borgerens behov, motivation og ønsker, men så det samtidig sikres, at der i alle samtaler tales bredt om sundhed og KRAM, uafhængigt af hvilken fagperson, der varetager samtalen. Samtaleskemaet indeholder nogle overordnede spørgsmål om KRAM, motivation for livsstilsændringer, selvvurderet helbred og baggrundsoplysninger. Skemaet udgør således ikke en FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 14
fuldstændig manual eller tjekliste for indholdet af samtalen. Den enkelte medarbejder skal ud fra sin faglighed sikre, at man i samtalen kommer ind omkring de ting, som er vigtige at få afdækket i forhold til den enkelte borgers situation. Dette understøttes af en samtaleguide, som giver inspiration til, hvordan samtalen kan struktureres. Den beskriver dels en række spørgsmål, som skal stilles i forbindelse med samtalen. Derudover giver den konkrete forslag til, hvilke spørgsmål man kan stille borgeren ud fra, hvad borgeren har svaret i samtaleskemaet. Udarbejdelse af handleplan Det centrale element i den første samtale om sundhed er udarbejdelse af en personlig handleplan for borgerens videre forløb. Dette indebærer bl.a., at der tages stilling til, om borgeren skal: have tildelt et eller flere af forebyggelsescentrenes tilbud. arbejde videre på egen hånd eller etablere kontakt til en anden aktør (lokal forening, patientforening mm.). arbejde videre på egen hånd men har behov for opfølgende samtale. I handleplanen udpeger borgeren en række problemer/indsatsområder, fastsætter nogle konkrete mål, samt beskriver de tiltag/handlinger, borgeren selv skal gøre for at nå målene. Handleplanen fungerer således som et redskab til at binde forløbet sammen og sikre løbende opfølgning og evaluering i forhold til borgerens mål. Test og målinger Første halvdel af 2014 fungerer som testperiode for afprøvning af nye testprocedurer. Der skal laves systematisk erfarings- og dataopsamling med henblik på at vurdere, om procedurerne er brugbare i forebyggelsescentrene, herunder om den samlet set medfører større eller mindre ressourceforbrug til test. På baggrund af dette skal nye testprocedurer fastlægges og implementeres. Under afprøvning: Rejse-sætte-sig: Gennemføres i den Første samtale om sundhed på alle borgere der forventes at skulle i forløb. Sluttestning sker ved Afsluttende samtale om sundhed. 6 minutes walk: Gennemføres på alle borgere, som modtager fysisk træning. Udføres ved begyndelsen og afslutningen af træningsforløbet Derudover er der en række målinger som enten kan eller skal foretages i forbindelse med samtalen. Dette afhænger af, om borgeren har en kronisk sygdom. Tabel 3 viser de test og målinger, som skal/kan laves i forbindelse med den første samtale om sundhed. Kryds i parentes angiver, at der ikke er tale om en standardmåling, dvs. at målingen kan indgå i samtalen, hvis det skønnes relevant på baggrund af en sundhedsfaglig og sundhedspædagogisk vurdering. Borgere med kronisk Risikoborgere sygdom Rejse-Sætte-Sig Test x x Taljemål x (x) BMI X (x) Blodtryk x (x) Tabel 3. Oversigt over test og målinger som skal/kan laves i forbindelse med Første samtale om sundhed. Tjekliste til den første samtale om sundhed: Ved den første samtale om sundhed skal der gøres følgende i samarbejde med borgeren: FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 15
Afdækning af situation vha. samtaleskema og samtaleguide Tildeling af indsatser (hvis relevant) Udarbejdelse af handleplan Indhentning af samtykke Indsamling og dokumentation af relevante data Afsluttende samtale om sundhed Det primære formål med den afsluttende samtale om sundhed er at tilrettelægge borgerens videre forløb, herunder udslusning, mhp. at understøtte fastholdelse af livsstilsændringer. Alle individuelt tilrettelagte forløb skal som udgangspunkt afsluttes med en afsluttende samtale om sundhed. Hvis forløbet i forebyggelsescentret kun har bestået af individuelle samtaler (fx kostvejledning eller motionsvejledning), kan den sidste individuelle samtale i forløbet udgøre den afsluttende samtale. I så fald skal samtalen leve op til de anbefalinger for den afsluttende samtale om sundhed, som beskrives i denne vejledning. Ved den afsluttende samtale foretages en samlet vurdering af, hvor langt borgeren er i forhold til at indfri de målsætninger, der er beskrevet i handleplanen, samt hvad der skal til for at komme videre med målene, herunder evt. revurdering af målene. Der lægges en individuel handleplan for fastholdelse af livsstilsændringer i hverdagen efter forløbet i forebyggelsescenteret. Dette indebærer bl.a., at der udarbejdes konkrete aftaler om udslusningstilbud i lokalområdet, og det sikres, at borgeren har viden om de muligheder, der findes for at deltage i et netværk, i en patientforening og/eller i et tilbud med fysisk træning, og at borgeren motiveres til at deltage i disse tilbud. Test og målinger Ved den afsluttende samtale om sundhed udføres som udgangspunkt altid de samme test og målinger som ved den første samtale. Hvis borgeren opnåede ceiling effect i Rejse-Sætte-Sig Test ved den første samtale, udføres testen ikke ved afslutningen af forløbet. Tjekliste til den afsluttende samtale om sundhed: Ved den afsluttende samtale om sundhed skal der gøres følgende i samarbejde med borgeren: Opfølgning på borgerens handleplan med fokus på fastholdelse Udarbejdelse af handleplan for fastholdelse af livsstilsændringer Planlægning af udslusning Opfølgning på borgerens trivsel, helbred og motivation vha. samtaleskema og samtaleguide Indsamling og dokumentation af relevante data Afslutning af borgerens forløb Hvis forløbet er igangsat pba. af en henvisning/ref01, skal der sendes en epikrise til egen læge. Epikrisen skal sendes senest 5 hverdage efter den afsluttende samtale. Ved ibrugtagningen af KOS II skal der også sendes en epikrise til det henvisende hospital. Epikrisen skal indeholde: FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 16
Forløb: hvilke aktiviteter, borgeren har deltaget i, hvor motiveret borgeren har været samt evt. fremmøde Effekt: kort konklusion, herunder om forløbet har haft en effekt i fht. borgerenplan for fastholdelse af livsstilsændringer Epikrisen skrives af borgerens kontaktperson på baggrund af de del-epikriser/slutnotater, der er skrevet ved afslutningen af de enkelte indsatser i forløbet. Forløbssamtale Der kan som udgangspunkt tilbydes én forløbssamtale i borgerens forløb. En forløbssamtale tager udgangspunkt i borgerens aktuelle behov og den kan benyttes, hvis borgeren har problemstillinger, som det ikke er muligt at adressere i de tilbud, borgeren ellers deltager i, eksempelvis hvis borgeren: har mistet motivationen ikke oplever nogen fremgang er udeblevet flere gange udtrykker utilfredshed med forløbet giver udtryk for at have lyst til at deltage på andre indsatser end de allerede planlagte PERSONALETS KOMPETENCER Alle medarbejdere i forebyggelsescentrene bør have grundlæggende kompetencer, inden for den motiverende samtale og en anerkendende pædagogisk tilgang. Det er grundlaget for, at medarbejderne kan skabe et læringsmiljø, hvor borgeren er i centrum og hvor borgerens empowerment og self-efficacy styrkes. Overordnet set er forebyggelsescentrenes kerneopgave livsstilsindsatser. Personalet i forebyggelsescentrene skal derfor have generel viden om sundhedsfremme og forebyggelse samt sundhedsfaglige og sundhedspædagogiske kompetencer. Specifik kompetencebeskrivelse for medarbejdere, der varetager Samtale om Sundhed: Specifik viden om og vejledningskompetence inden for kost, rygning, motion og alkohol Specialiserede kompetencer i forhold til nogle målgrupper (fx kronisk sygdom og alkohol, psykisk lidelser). Kontaktperson Alle borgere skal have tildelt en kontaktperson. Medarbejderen, der afholder den første Samtale om Sundhed kan ikke altid udpeges til borgerens kontaktperson, men forebyggelsescentrene sikrer, at der er kontinuitet i borgernes forløb, da det altid er den medarbejder, der er kontaktperson, der er ansvarlig for at afholde den afsluttende samtale og evt. forløbssamtaler. Kontaktpersonen er en medarbejder, der er involveret i det/et af de konkrete tilbud, den pågældende borger deltager i. Kontaktperson skal kunne give faglig feedback på borgerens forløb og identificere potentielle udfordringer knyttet til borgerens gennemførelse af forløbet, herunder kunne støtte borgeren i at finde ressourcer til at fortsætte forløbet og efterfølgende at fastholde en livsstilsændring. Det er centerchefen i det enkelte center, som har ansvaret for, at alle medarbejdere har de nødvendige kompetencer, og at alle opgaver kan løses på det rette kompetence- og FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 17
kvalitetsniveau. Der bør derfor både sikres kompetenceudvikling af nye medarbejdere samt løbende kompetenceudvikling af alle medarbejdere med henblik på at sikre et højt og ensartet kompetenceniveau på tværs af medarbejdere og centre. Udvikling af medarbejdernes kompetencer (nye som erfarne) kan bl.a. sikres gennem systematisk intern oplæring i centrene (sidemandsoplæring). Samtidig kan der være behov for kompetenceudvikling af medarbejdere i forhold til viden på et specifikt fagområde fx alkohol, kronisk sygdomme (KOL, diabetes, hjerte), kost, rygning m.m. Det er forebyggelsescenterchefens opgave at udpege en relevant sundhedsfaglig medarbejder, der er ressourceperson for indsatsområdet for den faglige vejledning og som kan indgå i udviklingsog kvalitetsarbejde og revurdering af indeværende retningslinje. REGISTRERING Inden ibrugtagningen af KOS2, skal samtalerne om sundhed registreres i hhv. HD Winlog og Sundhedsportalen I begge systemer er der implementeret mindre ændringer til den foreløbige understøtning af aktiviteterne i forebyggelsescentrene. FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 18
KVALITETSMÅLING Målingen af kvalitet sker primært i form af ledelsesinformation udarbejdet på baggrund af data fra Sundhedsportalen og HD Winlog Derudover vil data fra brugerundersøgelserne indgå og endelig kan det i nogle tilfælde være relevant at benytte journalaudits som redskab til kvalitetsmåling. FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 19
BILAG 1 PERSONER INVOLVERET I UDARBEJDELSEN AF VEJLEDNINGEN Følgende medarbejdere har været involveret i udarbejdelsen af Faglig vejledning for Samtaler om sundhed: Fra forebyggelsescentrene: Ditte Priebe Jønsson (Sundhedsrådgiver, Cand.pæd.psyk., Amager) Lisbeth Knold (Sundhedskonsulent, Cand.mag i idræt, sundhed og kulturformidling, Nørrebro) Anne Kristine Hvas van der Zaag (Sygeplejerske, Nørrebro) Sophie Bolton (Sygeplejerske, Vesterbro) Pia Brøgger (Fysioterapeut, Vesterbro) Karen Moe Rasmussen (Fysioterapeut, Vanløse) Birgitte Mie Hansen (Klinisk diætist, Østerbro) Fra centralforvaltningen: Jane Sørensen (Sundhedskonsulent, Center for sundhed) Cecilia Ravn Jensen (Konsulent, Center for sundhed) FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED SIDE 20
FAGLIG VEJLEDNING FOR SAMTALER OM SUNDHED ALLE BORGERE Redaktion Center for sundhed Kontakt Københavns Kommune Sjællandsgade 40 2200 København K
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og omsorgsforvaltningen Center for sundhed Sjællandsgade 40 2200 København K Telefon: 35 30 35 30 www.kk.dk