Behandling Af Erik Blatt Lyon Senfølger efter hjernerystelse hjernerystelse hjernerystelse FOTO: BILLEDHUSET Der registreres ca. 25.000 patienter med hjernerystelse om året i Danmark. Heraf indlægges ca. 10.000 patienter, der har hjernerystelse som primærdiagnose, til observation [1]. Langt de fleste patienter med denne diagnose kommer sig spontant. En del patienter fortsætter dog med at have postcommotionelle symptomer såsom hovedpine, svimmelhed og forøget træthed i længere tid efter skaden. På grund af forskelle i undersøgelsesmetoder er det vanskeligt at anslå den nøjagtige forekomst af patienter med postcommotionelle symptomer efter et år (PCS) [2]. Der findes ingen større danske undersøgelser af forekomsten af PCS efter hjernerystelser. Udenlandske undersøgelser anslår imidlertid, at ca. 10-20 procent af disse patienterne vil få PCS (Alexander, 1995; Jacobson, 1995). For enkelte af disse patienter giver symptomerne anledning til sociale og erhvervsmæssige problemer, der i yderste konsekvens kan føre til isolering og/eller social deroute. Diagnosen hjernery- 14 Nr. 22. 1999
Længerevarende postcommotionelle symptomer efter hjernerystelser er et velkendt fænomen blandt klinikere inden for sundhedsvæsenet. De uklare årsager til generne medfører en forskelligartet indstilling til behandlingen af denne gruppe patienter/klienter. stelse (commotio cerebri) omfatter alle skader uden umiddelbart påviselig fysisk ekstra- eller intrakraniel skade. Af ressourcemæssige årsager udføres der ikke rutinemæssig CT-screening af patienter med hjernerystelse herhjemme. Da anvendelsen af Glasgow Coma Scale (GCS) [3] endvidere er sparsom i Danmark, spænder diagnosen over et bredere spektrum af intrakraniel skade. En konsekvent anvendelse af GCS er imidlertid ønskelig og mulig (Sundhedsstyrelsen, 1997, s. 55). Skønt der kan sættes spørgsmålstegn ved den prognostiske værdi af GCS-scoren ved ankomst til skadestuen (se fx King, 1997), er der ingen grund til ikke at vurdere den. Om ikke andet ville det give mulighed for at sammenligne resultater fra danske undersøgelser med udenlandske. Herudover peger forskning på, at oplysning om GCS i kombination med resultater fra CT har prospektiv værdi (Hsiang et al., 1997) [4], hvilket i tilfælde, hvor der forelå CT-resultater ville betyde bedre muligheder for at anslå det post-akutte behandlingsbehov. Udvælgelse af risikogrupper Visse faktorer har vist sig at være prædisponerende for PCS. De væsentligste af disse kan beskrives under tre overskrifter: Demografiske faktorer: Alder (over 40 år), køn (kvinde); prætraumatiske faktorer: Alkohol og/eller stofmisbrug, personlighed, præmorbid psykisk sygdom, tidligere hovedtraumer (også hjernerystelser) og posttraumatiske faktorer: Invaliderende eller skæmmende skader på andre kropsdele, emotionelle følger (angst/depression), social/ erhvervsmæssig dysfunktion (se King, 1997; Alexander, 1995; Lishman, 1988). Endvidere er personer, hvis beskæftigelse kræver et højt mentalt funktionsniveau (fx ledere i erhvervslivet eller studerende), særligt udsatte, når det gælder følgerne efter en hjernerystelse (Wrightson, 1989). Ingen af de fremstillede faktorer har hver for sig nogen stor prognostisk værdi, men hvis man havde oplysninger om hovedparten af dem, ville der være god mulighed for at udpege risikopatienter (se også Middelboe et al., 1992; Lyon & Svendsen, 1998). En del af de relevante data er umiddelbart tilgængelige ud fra skadestuens og/eller landspatientregisterets oplysninger (alder, køn, tidligere psykiatrisk diagnose og/eller hovedtraume, skader på andre kropsdele). Oplysninger om emotionel status og erhvervsmæssig dysfunktion i forbindelse med skaden ville kunne indhentes ved hjælp af spørgeskemaer, som kunne sendes til patienterne en til to uger efter skaden. Som nævnt er oplysninger om GCS og resultater fra CT af forskellige årsager sjældent til stede. Af praktiske og ressourcemæssige årsager gælder det samme for længden af den posttraumatiske amnesi (PTA) [5]. Hvis GCS-score og længden af PTA er oplyst (eller kan fremskaffes i den relevante situation), giver disse simple mål dog en relativt god mulighed for Nr. 22. 1999 15
Der bør til en vis grad skelnes mellem forebyggende behandling og behandling, hvor patienten først melder sig måneder eller år efter skaden at anslå skadens omfang (King, 1997), hvorfor tilstedeværelsen bør udnyttes i en samlet vurdering (se Alexander, 1995). Behandling af PCS De fleste forfattere er enige om, at information og beroligelse har en god forebyggende effekt over for PCS (King, 1997; Mittenberg et al., 1996; Alexander, 1995; Wrightson, 1989; Gronwall, 1986; Minderhoud et al., 1980). Dette bør derfor altid være en væsentlig del af den post-akutte behandling af patienter med symptomer efter hjernerystelse. Barret et al. (1994) fandt således, at alene det faktum, at patienter bliver indlagt (og dermed får mere detaljerede oplysninger om deres tilstand), kan have en positiv effekt set i forhold til patienter, der kun tilses ambulant. Ifølge Andrasik & Wincze (1994) er det vigtigere, at patienten accepterer den behandling, han måtte få tilbudt mod PCS, end præcis hvilken behandling der gives. Forskellige symptomer kan endvidere fordre forskellige behandlingsmetoder (fx kognitiv restrukturering, bio-feedback eller afslapningsterapi). Alexander (1995) påpeger betydningen af, at man målrettet hjælper patienten med hans dominerende symptom. Familiemønstre formodes også at spille en væsentlig rolle for forløbet (Andrasik & Wincze, 1994; Wrightson, 1989. Se også Tarsh & Royston, 1985). Der bør til en vis grad skelnes mellem forebyggende behandling (ydes umiddelbart efter skaden) og behandling, hvor patienten først melder sig måneder eller år efter skaden med problemer, som direkte eller indirekte tilskrives hjernerystelsen. Hos sådanne patienter vil et kompliceret samspil af psykiske, sociale og eventuelt fysiske faktorer ofte gøre sig gældende, hvorfor en gennemgribende tværfaglig indsats er nødvendig. Disse patienter kan være dybt involveret i en række dysfunktionelle sløjfer, hvorfor støttende terapi og 16 Nr. 22. 1999
involvering af det sociale netværk ofte vil være de væsentligste elementer i behandlingen. (Se Kay, 1993 for detaljer). Erfaringer med behandling Den overvejende del af forskningen inden for behandling af PCS bygger på en forebyggende behandlingsindsats umiddelbart efter skaden. På dette område har Gronwall og Wrightson udført en mængde forskning. Gronwall og Wrightson anbefaler, at patienten i den akutte fase (ensyv dage efter skaden) hviler sig så meget som muligt. Hvis patienten herefter har symptomer, sættes han i et aktivt program tre timer, tre dage om ugen. Her undersøges han bl.a. med Paced Auditory Serial Attention Test (PASAT). Der gives også information om typiske følger efter hjernerystelser samt om strategier til at undgå at blive invalideret af symptomerne (kognitiv terapi). Der tilsigtes en gradvis tilbagevenden til det præmorbide aktivitetsniveau. Løbende vurdering af kognitiv funktion (med PASAT og reaktionstidstests) sikrer, at patienten ikke overskrider sin maksimale formåen (hvilket kommer til udtryk i en sænkning af præstationen på disse test). En vigtig måske den vigtigste del af behandlingen er deltagelse i selvhjælpsgrupper med andre patienter, som har samme diagnose. Generelt lægges der vægt på interaktion med patientens familie og arbejdsgiver. (Se Wrightson, 1989 for en nærmere beskrivelse af behandlingen). Med disse metoder angiver man at have opnået gode resultater (fx Gronwall, 1977). Mindre intensive behandlinger, hvor patienten først og fremmest har fået mundtlig eller skriftlig information om skaden og de typiske følger heraf, samt hvordan han aktivt kan bearbejde eller modvirke eventuelle symptomer, har til tider vist sig effektive (Minderhoud et al., 1980; Relander et al., 1972). En nyere undersøgelse kunne dog ikke bekræfte disse resultater (Wade et al., 1997; King et al., 1997b). I en spørgeskemaundersøgelse blandt 165 praktiserende neuropsykologer (medlemmer af NAN eller INS) fandt Mittenberg & Burton (1994), at de to mest populære og angiveligt mest succesrige behandlingsmetoder over for PCS var: 1) En kombination af information, støtte og beroligelse til patienten, eller 2) rolig og jævn genoptagelse af daglige aktiviteter, antidepressiv medicinering og kognitiv terapi (kognitiv restrukturering). Disse indfaldsvinkler understøtter i det store hele Gronwall & Wrightsons resultater. Effekten af antidepressiv medicin over for PCS er dog fortsat til diskussion (Alexander, 1995). Ud fra de ovennævnte erfaringer udførte Mittenberg et al. (1996) en meget grundig prospektiv undersøgelse, hvor man sammenlignede to matchede patientgrupper (køn, alder, GCS (gns. = 14,86), involvering i erstatningssager, antal af postcommotionelle symptomer ved undersøgelsens begyndelse, ulykkestype). Den ene gruppe patienter (kontrolgruppen) blev sendt hjem umiddelbart efter indlæggelse med en kort instruks og information om, at de skulle kontakte skadestuen eller egen læge ved symptomforværring. Dette minder meget om proceduren i Danmark. Den anden gruppe patienter fik en grundig skriftlig og mundtlig instruks af ca. én times varighed om følger efter hjernerystelse og kognitive/ adfærdsmæssige metoder til at undgå problemer som følge af postcommotionelle symptomer. De blev også oplyst om basisforekomsten af de symptomer, som er typiske for PCS i den almene befolkning. I forhold til kontrolgruppen havde disse patienter færre og mindre alvorlige postcommotionelle symptomer efter seks måneder. Da den overvejende del af patienter med hjernerystelse klarer sig uden varige mén, er man nødt til at overveje metoder og deraf følgende omkostninger ved en given intervention. Den dyreste og mest intensive behandling er formentlig Gronwall & Wrightsons metode, da den er tidsmæssigt omfattende. Mittenberg et al.s (1996) behandlingsmodel kræver, at alle patienter med hjernerystelse får ca. en times vejledning efter skaden. Omkostningerne ved denne metode ville formentlig kunne nedbringes kraftigt, hvis man kun medtog patienter, der havde gener efter fx en uge. King et al. (1997b) benytter en behandlingsmodel i fem trin: 1) Tilsendelse af oplysninger om følgevirkninger efter hjernerystelse og om adapti- Nr. 22. 1999 17
FOTO: BILLEDHUSET ve teknikker over for disse følgevirkninger; 2) Telefonsamtale, hvor genernes omfang fastslås og situationen drøftes med patienten; 3) Personligt møde, hvor oplysning og neuropsykologiske test indgår for at give grundig og præcis oplysning om patientens tilstand; 4) Opfølgende telefonsamtaler for at registrere og yderligere hjælpe patienter med vedvarende symptomer; 5) Henvisning til andre specialister (fx individuel terapi og arbejdsrådgivning). Alle patienter med hovedtraume får ydelser svarende til trin 1. Kun når patienten selv ønsker det, ydes behandlinger på de efterfølgende trin (først trin 2, hvorefter det vurderes, om trin 3 er nødvendigt osv.). King et al.s metode er formentlig den mest fordelagtige set fra et økonomisk synspunkt. Den er til gengæld også den eneste af de tre metoder, der ikke har vist nogen tydelig effekt over for PCS som følge af hjernerystelser (men derimod god effekt over for gruppen af patienter med sværere hovedtraumer). Anbefalinger og nødvendig forskning En metode, der anvender King et al.s (1997b) trinvise ydelser suppleret med interventioner, som dem, vi ser hos Mittenberg (1996), ville formentlig kunne give en økonomisk overkommelig og effektiv behandling af PCS hos patienter, der har været udsat for hjernerystelse. Endelig kunne en udvælgelse af risikopatienter efter ovenstående anvisning (se Udvælgelse af risikogrupper ) være med til at optimere tildelingen af behandlingstilbuddene. Der er behov for prospektiv forskning, hvor sådanne metoder anvendes, hvor der sammenlignes med kontrolgrupper, og hvor resultaterne ikke kun gøres op i antallet af symptomer, men også i patienternes generelle psykosociale velbefindende og beskæftigelsesmæssige situation. Der er desuden behov for at belyse, om de samme metoder er anvendelige over for patienter, som først kommer ind i behandlingssystemet længere tid efter skaden, eller om denne gruppe patienter kræver særskilt behandling. Generelt er der behov for at foretage en tværfaglig indsats, der (mindst) inkluderer psykologer, læger og socialrådgivere. Erik Blatt Lyon er cand.psych. og ansat på KAS Gentofte, Neurologisk afdeling 18 Nr. 22. 1999
Noter [1] Resultater fra landpatientregisteret 1996 præsenteret af R. Jensen ved commotiosymposium i København, oktober 1998. Ifølge disse oplysninger blev der i 1996 registreret i alt 25.150 tilfælde af hjernerystelse (commotio cerebri). Heraf blev de 22.465 (89 %) registreret med hjernerystelse som primær diagnose. I alt blev 10.944 patienter med hjernerystelse som primær eller sekundær diagnose indlagt. Ud fra antagelsen om at også 89 % af de patienter, der blev indlagt, havde hjernerystelse som primær diagnose, kan gruppen af indlagte patienter med hjernerystelse som primær diagnose anslås til de nævnte 10.000. [2] Begrebet PCS (eng. for Post Commotional Syndrome) er uklart defineret i litteraturen. Jeg har her valgt at benytte den samme betegnelse, som Commotiogruppen i København anvender i deres kommende rapport. Commotiogruppen bruger betegnelsen PCS om postcommotionelle symptomer, der varer ved i over et år efter hovedtraumet. [3] Teasdale & Jennett, 1974. [4] Hsiang et al. (n=1.360) fandt, at en kombination af oplysninger om GCS-score ved ankomst til skadestuen og resultater fra CT havde prognostisk værdi for patienternes helbred vurderet seks måneder efter skaden. [5] Vurderingen af længden af PTA ved hjernerystelser kræver et struktureret interview med patienten en-to uger efter skaden. Selv med denne metode er der imidlertid en hel del usikkerhed. Sammen med andre oplysninger er længden af PTA dog fortsat den bedste indikator for skadens umiddelbare omfang. (Se King et al., 1997a for metodologiske og praktiske overvejelser). Litteratur Alexander, M.P. (1995): Mild Traumatic Brain Injury: Patophysiology, natural history and clinical management. Neurology, 45, 1253-60. Andrasik, F.; Wincze, J.P. (1994): Emotional and Psychosocial Aspects of Mild Head Injury. Seminars in Neurology, 14, 60-6. Barrett, K.; Ward, A.B.; Boughey, A.; Jones, M. et al. (1994): Sequelae of minor head injury: the natural history of post-concussive symptoms and their relationship to loss of consciousness and follow-up. Journal of Accident and Emergency Medicine, 11, 79-84. Ferguson, R.J.; Mittenberg, W. (1996): Cognitive- Behavioral Treatment of Postconcussion Syndrome. Kapitel 16 i Sourcebook of Psychological Treatment Manuals for Adult Disorders (red. Van Hasselt, V.B.; Hersen, M.). New York: Plenum Press. Gronwall, D.M.A. (1977): Paced Auditory Seral- Addition Task: A Measure of Recovery From Concussion. Perceptual and Motor Skills. 44. 367-73. Gronwall, D. (1986): Rehabilitation programs for patients with mild head injury: Components, problems, and evaluation. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 1, 53-62. Gronwall, D; Wrightson, P. (1974): Delayed recovery of intellectual function after minor head injury. The Lancet, II, 605-9. Hsiang, J.N.K.; Yeung, T.; Yu, A.L.M.; Poon, W.S. (1997): High-risk mild head injury. Journal of Neurosurgery, 87, 234-38. Jacobson, R.R. (1995): The Post-Concussional Syndrome: Physiogenesis, Psychogenesis, and Malingering. An Intergrative Model. Journal of Psychosomatic Research. 39, 675-93. Kay, T. (1993): Neuropsychological treatment of mild traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation 8 (3), 74-85. King, N. (1997): Mild Head Injury: Neuropathology, Sequelae, Measurement and Recovery. British Journal of Clinical Psychology, 36, 161-84. King, N.S.; Crawford, S.; Wenden, F.J.; Moss, N.E.G. et al. (1997a): Measurement of post-traumatic amnesia: how reliable is it? Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 62, 38-42. King, N.S.; Crawford, S.; Wenden, F.J.; Moss, N.E.G. et al. (1997b): Interventions and service need following mild and moderate head injury: the Oxford Head Injury Service. Clinical Rehailitation, 11, 13-27. Lishman, W.A. (1988): Physiogenesis and Psychogenesis in the Post-Concussional Syndrome. British Journal of Psychiatry. 153, 460-9. Lyon, E.B.; Svendsen; H.Aa. (1998): Hjernerystelser. Det postcommotionelle syndrom, SPECT og neuropsykologi. Speciale i psykologi ved Københavns Universitet. Middelboe, T.; Andersen, H.S.; Birket-Smith, M.; Friis, M.L. (1992): Minor head injury: impact on general health after 1 year. A prospective follow-up study. Acta Neurologica Scandinavica, 85, 5-9. Minderhoud, J.M.; Boelens, M.E.M.; Huizenga, J.; Saan, R.J. (1980): Treatment of Minor Head Injuries. Clinical Nurology and Neurosurgery, 82, 127-40. Mittenberg, W.; Burton, D.B. (1994): A survey of treatments for post-concussion syndrome. Brain Injury. 8. 429-37. Mittenberg, W.; DiGiulio, D.V.; Perrin, S.; Bass, A.E. (1992): Symptoms following mild head injury: expectation as aetiology. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 55, 200-4. Mittenberg, W.; Tremont, G.; Zielinski, R.E.; Fichera, S. et al. (1996): Cognitive-Behavioral Prevention of Postconcussion Syndrome. Archives of Clinical Neuropsychology. 11, 139-45. Relander, M; Troupp, H.; af Björkesten, G. (1972): Controlled Trial of Treatment for Cerebral Concussion. British Medical Journal. 4, 777-9. Sundhedsstyrelsens redegørelse (1997): Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser. Komiteen for sundhedsoplysning. København. Tarsh, M.J.; Royston, C. (1985): A Follow-up Study of Accident Neurosis. British Journal of Psychiatry. 146, 18-25. Teasdale, G; Jennett, B. (1974): Assessment of coma and impaired consciousness. The Lancet, II, 81-4. Wade, D.T.; Crawford, S.; Wenden, F.J.; King, N.S. et al. (1997): Does routine follow up after head injury help? A randomised controlled trial. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 62, 478-84. Wrightson, P.D. (1989): Management of Disability and Rehabilitation Services After Mild Head Injury. Kap. 16 (s. 245-56) i Mild Head Injury (red. Levin, H.S.; Eisenberg, H.M.; Benton, A.L.). New York: Oxford University Press. Nr. 22. 1999 19