ADHD - SYMPTOMER,FOREKOMST,OG BEHANDLING

Tine Houmann 2014 1 ADHD - SYMPTOMER,FOREKOMST,OG BEHANDLING Tine Houmann Overlæge, studielektor Børne- og ungdomspsykiatrisk Center Hovedstaden, Københavns Universitet

Tine Houmann 2014 2 Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Tine Houmann 2014 3 ADHD diagnostik i DK ICD-10 DIAGNOSE Uopmærksomhed Hyperaktivitet + + Impulsivitet Forstyrrelse af opmærksomhed og aktivitet (F90.0) + Hyperkinetisk Adfærdsforstyrrelse adfærdsforstyrrelse (F90.1) Uopmærksomhed Opmærksomhedsforst. uden hyperaktivitet (F98.8)

Tine Houmann 2014 4 ICD-10 diagnosekriterier Opmærksomhedsforstyrrelse (mindst 6) Laver skødesløse fejl Svært ved at fastholde opmærksomhed Svært ved at høre efter Svært ved at følge instrukser Svært ved at organisere og tilrettelægge Undgår opgaver der er mentalt krævende Mister ting Distraheres let, er glemsom

Tine Houmann 2014 5 ICD-10 diagnosekriterier Hyperaktivitet (mindst 3) Uro i hænder og fødder Forlader sin plads Løber/klatrer omkring på utilpasset måde Støjer Impulsivitet (mindst 1) Svarer før spørgsmål er afsluttet Kan ikke vente på tur Afbryder Taler for meget Alle symptomer tilstede i mindst 6mdr Startet før 7 års alderen Tilstede i flere forskellige situationer

Tine Houmann 2014 6 ADHD forekomst World Wide hyppighed B+U: 5,29% Hyppighed hos skolebørn i DK: 6,4% Behandlingskrævende ADHD: ca 2-3% Behandlingskrævende ADHD i voksenalderen: 1-2% ADHD er den hyppigst stillede diagnose i børneog ungdomspsykiatrien i DK Dreng:pige ratio = 3:1 Tannock 2005 Review of 303 articles, 171,756 persons Polanczyk et al. 2007 Petersen D.J.2004

Tine Houmann 2014 7 ADHD hos piger Piger diagnosticeres i gennemsnit som 13 årige, drenge som 8 årige Kopp 2003 Mindre tydeligt symptom billede Piger relativ mindre hyperaktive Relativt mindre adfærdsforstyrrede Mere opmærksomhedsforstyrrede Flere sociale vansekligheder Dagdrømmere, indlæringsvanskeligheder Symptomer tydeligere i hjemmet Quinn & Wigal 2004 Biedermann 1999

Tine Houmann 2014 8 ADHD er en arvelig lidelse Familie studier Adoption studier Tvillinge studier Hel-genom scannings studier Hyppige og sjældne genetiske variationer Mange forskellige gener identificeret Ikke specifikke for ADHD Faraone 2005 Franke et al. 2009 Williams et al. 2010 Williams et al. 2012 Stergiakouli et al.2012

Tine Houmann 2014 9 Biologiske risikofaktorer Linnet et al 2003, 2005 For tidlig fødsel Intrautering vækst hæmning (small for date) Ilt mangel ved fødslen Infektioner og traumer i centralnervesystemet

Tine Houmann 2014 10 miljømæssige risikofaktorer Expositioner i fostertilstand Expositioner efter fødslen Psykisk sygdom hos forældre Nedsat forældrekompetence Negativt forældre-barn forhold Rutter 2012 Cartwright et al. 2011 Harvey et al. 2011 Kumsta et al. 2010

Tine Houmann 2014 11 Gen miljø samspil Sygdoms risiko Genetiske Komorbiditet faktorer Metabolisme Behandl. Respons Faktorer der påvirker DNA Regulation af DNA transcription/ protein syntese Miljø faktorer Sociale/biolog. miljø Forældrerevne Kost el. andet??

Tine Houmann 2014 12 ADHD - Neurofysiologi Aktivering af andre neuronale netværk v. opgaveløsning Normal ADHD Neuropsykologisk -test hos voksne med ADHD Bush et al 1999

Samlet hjernevolumen (ml) Tine Houmann 2014 13 NEUROBIOLOGI VED ADHD samlet hjernevolumen Kontrol > ADHD P < 0,003 1.100 1.000 Kontroldrenge ADHD-drenge Kontrolpiger ADHD-piger 900 5 7 9 11 13 15 17 19 21 Castellanos et al 2002 Alder (år)

Tine Houmann 2014 14 ADHD og hjernens modning Den grå substans i pandelappen er det hjerneområde som modnes senest Denne modning er forsinket ved ADHD Alder v. opnåelse af max bredde af grå substans ADHD :10.5 år Kontrol grp: 7.5 år Forsinkelse mest markant i pandelappen Studier af voksne tyder på fortsat forsinkelse Shaw et al.2007

Tine Houmann 2014 15 Forstyrrelse af eksekutive funktioner Impulshæmning Regulering af motorik, tænkning og følelser Planlægning Opgaveløsning Arbejdshukommelse Flydende sprogfunktion Selektiv og vedvarende opmærksomhed Kognitiv fleksibilitet eller delt opmærksomhed Disse vanskeligheder er ikke specifikke for ADHD Casebeskrivelse Kernesymptomer Begrebsdannelse Klassifikation Epidemiologi Ætiologi Komorbiditet Omkostninger Konsekvenser

Tine Houmann 2014 16 ADHD og vanskelighed med at regulere følelser Vanskeligt temperament i småbarnealderen Mange symptomer på Angst og tristhed, udadreagerende og aggressiv adfærd Utålmodig Lav frustrationstærskel Reagerer hurtigt med voldsom ophidselse Har svært ved at falde til ro igen Svært at opdrage børn med følelsesmæssige regulationsproblemer Kan være arveligt

Tine Houmann 2014 17 ADHD og social intelligens Personer med ADHD har ofte vanskeligheder med socialt samspil Social intelligens afhænger af executive funktioner Være opmærksom på detaljer i socialt samspil Kunne fokusere på en given situation og samspil, uden at blive distraheret Kunne skifte fokus afhængigt af hvad der sker i samspillet Være opmærksom på hvad der sker og bliver sagt i en given social situation Kunne genkalde sig, og lære af, tidligere oplevelser og erfaringer Evne til at hæmme uhensigtsmæssige impulser Kunne udtrykke følelser hensigtsmæssigt

KLINISK BILLEDE Udviklingsmæssig symptombeskrivelse BØRNEHAVEALDEREN (3-6 år) Nedsat intensitet og vedholdenhed i leg Motorisk uro Tilknyttede problemer og følger Forsinket udvikling Trodsig adfærd Problemer med social tilpasning Tine Houmann 2014 18 Klinisk billede Undersøgelse Differentialdiagnose Konklusioner

KLINISK BILLEDE Udviklingsmæssig symptombeskrivelse SKOLEBØRN (6-12 år) Lette at aflede Motorisk uro Impulsiv og forstyrrende adfærd Tilknyttede problemer og følger specifikke indlæringsproblemer aggressiv adfærd lav selvfølelse skal gå klasser om afvises af jævnaldrende belastede familieforhold Tine Houmann 2014 19 EINAQ & ATC Klinisk billede Undersøgelse Differentialdiagnose Konklusioner

KLINISK BILLEDE Udviklingsmæssig symptombeskrivelse UNGE (13-17 år) Vanskelighed med planlægning og organisation Vedvarende uopmærksomhed motorisk uro ændres til rastløshed, og indre uro og anspændthed Tilknyttede problemer aggressiv, evt antisocial adfærd alkohol- og narkotikaproblemer følelsesmæssige problemer ulykker Tine Houmann 2014 20

Tine Houmann 2014 21 Samtidige psykiske vanskeligheder Over 50%: Adfærdsforstyrrelser, søvnforstyrrelse Til og med 50%: Angst, specifikke udviklingsforstyrrelser Indlæring, sprog, motorik Til og med 20%: Tics, depression 7-10%: Autismespektrum, mental retardering Over 85% af patienterne har mindst én tillægsdiagnose, ca. 60% af patienterne har mindst to tillægsdiagnoser

Tine Houmann 2014 22 Kompliceret neuropsykiatri Autisme spektrum Mental retardering

Hvornår er det for meget? Når barnet / den unge ikke kan: Udvikle sig normalt Indgå i leg eller fritidsaktiviteter Ikke kan sidde stille i skolen Ikke kan koncentrere sig om skolearbejde Ikke kan deltage i fødselsdage eller fester Have venner, Isoleres i gruppen Kontrollere sin adfærd Tilpasse sig sociale normer Når forælder-barn samspillet og familien er påvirket Tine Houmann 2014 23

Tine Houmann 2014 24 ADHD behandlingsmål Reducere symptomerne på ADHD Reducere andre samtidige symptomer Reducere risikoen for yderligere komplikationer Udnytte barnets udviklingspotentiale bedst muligt Snarere bedring i funktion end helbredelse

Tine Houmann 2014 25 Behandlingstilgange Patienten ADHD kernesymptomer Nedsat funktionsevne Komorbiditet Moderat til svær ADHD: indikation for medicin Forældre/ familie Forælder-barn samspil, Parforhold Opdragelsesstil / kontrol Mentale sundhedsproblemer hos andre familie medlemmer Uddannelse arbejde Indlæringsvanskeligheder, skolesvigt Manglende uddannelse Usikker tilknytning til arbejdsmarkedet Relationer Familie Venskaber Kærester

Tine Houmann 2014 26 Hvad ved vi om ADHD og psykosocial behandling Danske og internationale guidelines: Forældretræning og specialpædagogik er første valg til børn under 6 år Forældretræning og specialpædagogik indgår i behandlingen af skolebørn og unge Behandle adfærdsforstyrrelse Sikre barnets udvikling og trivsel Sikre familiens funktion

ADHD og forældretræning Tine Houmann 2014 27 Adfærdstræning har focus på: Gensidigt samspil, leg, fælles positiv opmærksomhed Ros frem for skæld ud Belønne når barnet viser den ønskede adfærd Lære at sætte tydelige grænser Samarbejde mellem hjem/skole/daginstitution Sonuga Barke et al 2006

Effekt af medicinsk behandling Bedrer koncentration og opmærksomhed Mindsker hyperaktivitet og impulsivitet Mindsker adfærdssymptomer Øger indlæring Bedrer skolegang, arbejdsevne, leg Bedrer socialfunktion, parforhold og kammeratskab Mindsker risikoadfærd Bedrer familiesamspil 70-90 % har statistisk markant effekt af behandling med centralstimulerende medicin talrige studier Tine Houmann 2014 28

Tine Houmann 2014 31 Centralstimulerende medicin Methylphenidat (MPH) Korttidsvirkende(IR) Depotpræparater(ER) Dexamfetamin Korttidsvirkende (IR ) Halv dosering i forhold til MPH Dexamfetamin prodrug, Elvanse:

Tine Houmann 2014 32 Virkningsmekanisme centralstimulerende præparater Presynaptic Neurone Amphetamine blocks Cytoplasmic DA v v Storage vesicle Amphetamine blocks reuptake DA Transporter Synapse Methylphenidate blocks reuptake

Centralstimulerende medicin bivirkninger Nedsat appetit Hovedpine Mavepine Søvnbesvær Tics Tristhed Grådlabil Irritabilitet Øget puls og BT Højdevækst De fleste bivirkninger er forbigående Tine Houmann 2014 34 Overblik Interventionernes effekt Undervisning Psykofarmakoterapi Adfærdsmodifikation Algoritme QA Konklusioner

Tine Houmann 2014 35 Ikke-centralstimulerende medicin: Atomoxetin Kan fordeles på 2 doser for at reducere bivirkninger Maksimale effekt opnås efter 6-8 uger Virkningsvarighed: 24 timer

Tine Houmann 2014 36 Atomoxetin bivirkninger Appetit nedsættelse Kvalme / mavepine Aggressivitet Irritabilitet Døsighed Søvnvanskeligheder Øgning af puls og BT De fleste bivirkninger er forbigående

Tine Houmann 2014 37 Kost og ADHD Eliminationsdiæt: Mindsker ADHD symptomer hos nogle børn med ADHD, men ikke alle. Det er en meget langvarig og besværlig proces at finde frem til hvilke f ødeemner barnet ikke kan tåle Der er risiko for fejl-ernæring Fiskeolie (Omega 3 fedtsyrer) Andersen, Rytter et al. 2012 Mindsker ADHD symptomer hos nogle børn med ADHD, men er ikke helbredende Omega 6- og omega 9 fedtsyrer har ikke effekt på ADHD symptomer Der anbefales yderligere forskning i eliminationsdiæt og fiskeolie Tine Houmann Forskningens dag 2012

Tine Houmann 2014 38 Kost og ADHD Forskning har vist at: Andersen, Rytter et al. 2012 Farvestoffer kan gøre børn mere urolige i nogle timer efter indtagelse. Uanset om barnet har ADHD eller ej. Påvirkningen holder op igen efter nogle timer Sukker har man ikke kunne påvise giver urolig adfærd hos børn, uanset om de har ADHD eller ej Tine Houmann Forskningens dag 2012

Tine Houmann 2014 40