K ONSULTATIONSPROCESSEN 267 Læge-patient-forholdet kan beskrives og udforskes og det er ikke en luftig størrelse Annette Sofie Davidsen Hvad er det specielle i specialet almen medicin? Mange vil henvise til læge-patient-forholdet. Denne artikel er central i forståelsen af dette forhold, og vigtige teorier om læge-patient-forholdet omtales. Der sættes også spørgsmålstegn ved anvendeligheden af kognitive behandlingsprincipper i almen medicin. Dette er en nøgleartikel for enhver, der vil forstå faget og dets teoretiske grundlag, og læsningen bør være obligatorisk for enhver underviser i faget. BIOGRAFI: Forfatter har været praktiserende læge i 27 år og har skrevet ph.d.- afhandling om forståelsesprocesser mellem læge og patient med fokus på mentaliseringsbegrebet. Hun arbejder nu som afdelingslæge inden for psykiatrien og som seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i København. FORFATTERS ADRESSE: Forskningsenheden for Almen Praksis i København, Øster Farimagsgade 5, Postboks 2099, 1014 København K. E-mail: ad@gpract.ku.dk The therapeutic relationship in general practice can be thought of as an extended psychotherapy session broken up into smaller chunks. (1) I almen praksis henvender patienterne sig med alle former for problemstillinger: fysiske, psykiske, socialmedicinske og eksistentielle. Problemerne bliver ofte præsenteret i en fuldstændig uorganiseret form og indeholder alle mulige facetter og dimensioner. Det er altid et levende menneske med både krop og følelser, som henvender sig, så der er altid emotionelle forhold til stede, og den relation, der skabes til lægen, får betydning, hvad enten det drejer sig om fysisk eller psykisk sygdom eller problemer, som er sværere at kategorisere. Læge-patient-forholdet kan aldrig lades ude af betragtning. Der har dog været en tendens til at betragte det som en lidt luftig størrelse, som ikke kunne underkastes nærmere undersøgelser. Og dog anses dette læge-patient-forhold undertiden for at være det bærende i almen praksis. Almen medicin er et generalistspeciale, som tager sig af det hele menneske. Den gode praktiserende læge skal forholde sig til patientens totale problematik, og forståelsen af denne problematik går gennem læge-patient-forholdet. Desuden er
268 K ONSULTATIONSPROCESSEN der i almen praksis god mulighed for at opbygge dette forhold over meget lang tid, hvor tilliden kan vokse og forstærke forholdet. Den essentielle enhed Nogle har forsøgt at få et overblik over, hvad det er, der foregår i almen praksis, ved at dele det op i forskellige dimensioner, men er alligevel i sidste ende endt med at efterlyse det, som får det hele til at hænge sammen,»sammenhængskraften«, om man vil, eller the essential unit (2). Andre har kaldt det the core component (3) og ment, at forskning i, hvad dette essentielle egentlig består i, ville være det vigtigste, man kunne forske i i almen praksis. Bower siger, at forskning i the essential unit ville være forskning i selve forståelsesprocessen i almen praksis, og at det ville være væsentligere at undersøge denne kernekomponent end at være optaget af fragmenterede enkeltkomponenter, som ofte kommer til at afspejle komprimerede versioner af sekundærsektorens behandlingsregimer uden at give svar på det, som er det væsentlige i almen praksis. Denne kernekomponent har sammenhæng med læge-patient-forholdet, som er bærende for en samordnende aktivitet, der både danner basis for at forstå til bunds, hvad der er patientens problem, og for at koordinere og følge forløbet i behandlingen med en forståelse for og indlevelse i de konflikter og modstande, der kan opstå undervejs. Forståelsesprocessen udspiller sig i læge-patient-forholdet og kræver, at lægen har en psykologisk forståelse ikke blot af patientens, men også af sin egen måde at tænke, føle og reagere på. Der kunne være god grund til at udforske dette læge-patient-forhold blandt andet for at kunne etablere en træning i at håndtere det professionelt. Behov for teori og begrebsapparat tidligere teori Vi må nødvendigvis benytte os af et begrebsapparat fra psykologi og psykiatri, når vi skal beskrive psykologiske og relationelle forhold i almen praksis (4), og det er nødvendigt at inddrage disse teorier, hvis ikke behandlingen skal blive amatøragtig (5). Men tankegangen må integreres i en almenmedicinsk teori. Og vi behøver ikke at være på herrens mark. Der foreligger et teoretisk begrebsapparat, som vi kan benytte os af i denne sammenhæng. Holmes fremhæver, at læge-patientforholdet i almen praksis kan sammenlignes med et langstrakt psykoterapeutisk forhold, brudt op i små bidder (1), og en undersøgelse har vist, at læge-patientforholdet faktisk har betydning for outcome i almen praksis (6). Balint beskrev i sin tid en teoretisk tilgang til læge-patient-forholdet og benyttede en psykodynamisk tankegang om den forståelsesproces, der udspandt sig i dette forhold. Hans teori fik almen praksis til at overleve i en tid, hvor faget var i dyb krise og var ved at blive overtaget af statsligt styrede instanser. Denne historiske situation er ikke meget ulig den situation, almen praksis befinder sig i nu, hvor der er tale om forsøg på kraftigt øget offentlig styring af den primære sundhedstjeneste medførende applicering af en tankegang og et begrebsapparat, som bygger på sekundærsektorens tankegang, på fragmentering og konsumerisme, og som i meget ringe omfang indeholder en
269 Mødet mellem læge og patient»the doctor drug«er et meget stærkt medikament. Dets indhold bør udforskes og forstås, så vi kan formidle dets indhold til nye læger. Foto: Thyra Hilden. ægte almenmedicinsk tankegang inkluderende de psykologiske og humanistiske forhold i læge-patient-forholdet som det bærende for almen praksis. Med etableringen af almen medicin som et speciale blev Balints tankegang trængt i baggrunden, og læge-patientforholdet som det gennemgående og bærende element og det psykologiske som en altid tilstedeværende faktor forsvandt fra begrebsliggørelsen af almen medicin. I formuleringen af målbeskrivelsen for faget forsømte man at formulere en overordnet og bærende teori, som beskrev almen medicin som et speciale, der dækkede en speciel og anderledes aktivitet end specialerne i sekundærsektoren. Egen forskning I min ph.d.-afhandling (7) har jeg undersøgt, hvordan praktiserende læger beskriver læge-patient-forholdet, når de foretager psykologiske interventioner ved emotionelle problemer eller psykisk lidelse. Undersøgelsen viser, at begrebet mentalisering, som er velbeskrevet i nutidig psykologi, kan benyttes i beskrivelsen af praktiserende lægers forskellige måder at indgå i læge-patient-forhold på. Kort fortalt betyder mentalisering det at kunne sætte sig ind i, forstå og følge andre menneskers tanker, følelser, forestillinger, reaktioner og mentale tilstande i det hele taget, samtidig med at man er opmærksom på sin egen reaktion. Jeg har desuden undersøgt, om de måder, som læge-patient-forholdet kan beskrives på i de psykologiske interventioner, svarer til dem, som gør sig gældende i de almindelige konsultationer, hvilket faktisk viser sig at holde stik. Man kan altså sammenligne lægepatient-forholdet ved psykologiske inter-
270 K ONSULTATIONSPROCESSEN ventioner med den terapeutiske alliance i et psykoterapeutisk forhold, og den samme type relation er til stede i almindelige konsultationer, hvilket betyder, at man kan bruge forskning og begrebsapparater fra psykoterapiforskningen, når man skal undersøge og beskrive læge-patientforholdet i almen praksis. Det betyder også, at man kan anvende dette begrebsapparat, når man skal udføre forskning inden for området. Håndteringen af læge-patient-forholdet i almen praksis bygger ikke på tankegangen fra nogen specifik terapeutisk retning. Det viser sig, at praktiserende læger, når de udfører samtaleterapi, benytter sig af det, som i den specialiserede psykoterapi kaldes nonspecifikke faktorer (7). Lægerne benytter ikke nogen terapeutisk retning i rendyrket form, men terapien kan snarere siges at være en rendyrkning af de forhold, som gør sig gældende i det i forvejen bestående læge-patient-forhold. Mentalisering og tilknytningsteori som brugbare teorier Mentalisering tilhører ikke nogen bestemt terapeutisk retning. Tankegangen kan appliceres sammen med specifikke former for terapi (8) og går således på tværs af forskellige terapeutiske brands, hvilket gør den absolut brugbar i almen praksis. Det viser sig desuden, at begrebet mentalisering svarer til det, Balint beskrev som den ægte almenmedicinske måde at indgå i forståelsesprocessen på i almen praksis (9). Der eksisterer en veletableret og solid forskningstradition omkring mentaliseringsbegrebet, og det er tæt knyttet til tilknytningsteorien, som er udviklet af Bowlby (10). Det er en forudsætning for at kunne udvikle evnen til mentalisering, at man har udviklet evnen til sikker tilknytning via en sikker tilknytning til primære omsorgspersoner, at man har fået en secure base. Faktisk foregreb Balint tilknytt ningsteorien med sit begreb basic fault, som dækker over følelsen af diskrepansen mellem basale behov og omgivelsernes evne til at opfylde dem (11). Tilknytningsteorien har også været udforsket som teoretisk grundlag for at beskrive behandler-patient-forhold inden for et bredere spektrum af relationer i behandlingssektoren (12), og teorien viser sig at være et brugbart instrument i denne sammenhæng. Andrew Elder, som ligeledes tidligere har beskrevet lægepatient-forholdet i almen praksis som et psykoterapeutisk forhold, har for nylig anvendt tilknytningsteorien både over for læge-patient-forholdet i almen praksis og over for patientens tilknytning til praksis i det hele taget (13). Begrebsapparatet og tankegangen omkring mentalisering og tilknytningsteorien kan således overføres til læge-patient-forholdet i almen praksis, og det behøver således ikke at være en luftig størrelse, som der ikke er forskningsmæssigt belæg for at tale mere præcist om. Der er endvidere etableret et træningsprogram for optræning af mentaliseringsevnen hos behandlere, og dette træningsprogram kan efterprøves ved gængse forskningsmetoder. Det samme gælder tilknytningsteorien, hvor der er udviklet standardiseret kodning af omfattende semistrukturerede interviews (adult attachment interviews) til vurdering af tilknytningsevnen. Disse interviews har været anvendt til forskning i terapeutpatient-forhold i psykoterapi (14). Til-
K ONSULTATIONSPROCESSEN 271 knytningsteorien har desuden vist sig at kunne overføres på behandler-patientforhold mere generelt (12). Psykoterapeutisk arbejde i almen praksis Balint hævdede, at en tredjedel af den praktiserende læges arbejde bestod af en form for psykoterapi, og at dette arbejde var umærkeligt indvævet i den øvrige behandling, hvor læge-patient-forholdet udmøntes i flere korte kontakter i en langstrakt kontekst. Balint udviklede en supervisionsform for at træne lægerne i at håndtere dette specielle almenmedicinske læge-patient-forhold. Da vi som anført kan benytte mentaliseringsbegrebet om de forhold, som Balint beskrev om forståelsesprocessen i læge-patient-forholdet, forekommer det også naturligt at anvende erfaringerne fra den mentaliseringsbaserede træning og supervision i en almenmedicinsk kontekst. Tilmed virker tankegangen bag denne træning meget naturlig for almen praksis, som netop ikke bygger på noget specielt terapeutisk brand. Der har været gjort mange forsøg på at introducere den kognitive terapi som grundlag for det psykoterapeutiske arbejde i almen praksis. Men det har for det første vist sig, at anvendelsen ikke er effektiv (15), og for det andet synes praktiserende læger ikke at kunne anvende disse komprimerede terapimodeller, som ikke passer ind i det bestående læge-patient-forhold. Lægerne anvender ikke denne tankegang rendyrket, og i øvrigt ændrer teorien bag kognitiv terapi sig konstant og dækker nu over et virvar af forskellige metoder, så den forskningsmæssige evidens er ved at forsvinde i denne diffusitet. Lægerne benytter sig i stedet af nonspecifikke faktorer, som også findes i det almindelige læge-patient-forhold (7). Endvidere bygger læge-patient-forholdet på selve relationen, hvorfor de relationelle forhold nødvendigvis må være det essentielle. Det relationelle begribes lettere ud fra en psykodynamisk tankegang. Og den psykodynamiske tankegang i sin nutidige integrative udformning med vægt på relationelle og interpersonelle forhold, hvori også mentaliseringsbegrebet indgår, synes at udgøre et brugbart fundament for en terapeutisk holdning i almen praksis. Et terapeutisk brand kan ikke anven- des, fordi det ikke passer ind i dette langvarige læge-patient-forhold, som er til stede i alle konsultationer, om både somatiske og emotionelle emner. Lægen og forholdet er hele tiden den eller det samme. Relationen er det bærende element over tid, og lægen kan ikke fragmentere sin måde at være sammen med patienten på og lige pludselig blive en anden, som anvender en bestemt»metode«eller»opskrift«for relationen. Denne relation må nødvendigvis bygge på nogle mere basale forhold, som handler om ægte indlevelse i, hvordan det er at være denne patient, samtidig med at lægen er i stand til at iagttage sin egen andel i denne relation. Dette gælder i alle konsultationer, hvad enten det drejer sig om somatik, om krisereaktioner i forbindelse med alvorlig somatisk sygdom eller om aftalt samtaleterapi. Træning og supervision Man kan ikke på længere sigt fungere professionelt i læge-patient-forholdet
272 K ONSULTATIONSPROCESSEN uden at blive trænet i det og uden at få supervision. Det var det, Balint hævdede, og han indledte en supervisionstradition for praktiserende læger på Tavistock Clinic for at træne dem i læge-patient-forholdet. En sådan træning er nu trængt i baggrunden, og der er heller ikke egentlig undervisning i læge-patient-forholdet i uddannelsen, hverken præ- eller postgraduat. I videnskabeliggørelsen af almen praksis har det været vanskeligt at gøre lægepatient-forholdet til det bærende element i almen praksis. Men hvis vi anvender det skitserede begrebsapparat, vil det være muligt at forholde os videnskabeligt til læge-patient-forholdet, og vi kan anvende begrebet mentalisering og desuden tilknytningsteorien som teoretisk fundament for undervisning og træning og foretage en løbende videnskabelig evaluering af denne træning. Træningen inden for mentaliseringbaseret terapi bygger på den erkendelse, at relationen ikke kan manualiseres som for eksempel i kognitiv terapi. Men træningen er alligevel struktureret og velbeskrevet. I alle former for terapi er der en ringe relation mellem overholdelse af specifikke terapeutiske manualer og udbyttet af terapien, når det ikke længere drejer sig om forskningsprojekter. Årsagen er, at behandlingsmanualer beskriver specifikke teknikker, men ikke deres virtuose udførelse. Dette skal læres ved praktisk øvelse og derefter trænes og fortsat vedligeholdes. Derfor er træning i en fleksibel anvendelse af viden i en variabel kontekst omdrejningspunktet for den kompetente og effektive behandler. Manualer kan ikke lære kreativitet. Men da læge-patient-forholdet i almen praksis kan sammenlignes med et langstrakt psykoterapeutisk forhold (1), kan træning i opdyrkningen af et frugtbart læge-patient-forhold anvende den viden, der eksisterer om den terapeutiske relation, hvori mentaliseringsevnen indgår. Lægens mentaliseringsevne bliver central for at kunne etablere et effektivt læge-patient-forhold, og træningsprogrammer bør fokusere på at optræne mentaliseringsevnen og opmærksomheden på mentale tilstande hos patienten inklusive lægens egen andel i, hvad der foregår i relationen. Sådanne træningsprogrammer består af strukturerede programmer med teoretisk undervisning samt gruppesupervision indeholdende illustrative videodemonstrationer, rollespil og supervision af deltagernes egne videoklip. Træningsprogrammerne er evalueret ved gængse forskningsmetoder. Almen praksis kunne tage ved lære af disse træningsprogrammer for at træne lægernes evne til at etablere frugtbare læge-patient-forhold med en professionel håndtering af relationen. En sådan træning ville have et dobbelt formål, nemlig at træne lægerne i at håndtere læge-patient-forholdet på professionel vis og samtidig optræne evnen til at håndtere emotionelle problemer i egentlige samtaleterapier. Derforuden vil det at udføre samtaleterapier og få supervision på dem i sig selv være med til at træne evnen til at etablere gode lægepatient-forhold. Konklusion Læge-patient-forholdet kan således både beskrives og defineres med anerkendte begreber og inden for veletablerede teorier. Dette betyder, at vi kan få et fælles
K ONSULTATIONSPROCESSEN 273 sprog for det, at vi kan udvikle træningsprogrammer for at træne lægerne i en effektiv og kompetent etablering af et læge-patient-forhold, som kan være den centrale og bærende essentielle enhed, eller en del af kernekomponenten i almen praksis. Begreber fra mentaliseringsteori og tilknytningsteori kan anvendes, og der er en veletableret forskningstradition knyttet til disse begreber. Disse teorier svarer til og har også teoretisk forbindelse med den teori, Balint tidligere formulerede for læge-patientforholdet i almen praksis. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Holmes J. Psychotherapy and general practice: evidence, narrative and the New Deal in mental health. Psychoanalytic Psychotherapy 2000;14:129 41. 2. Bower P, Gask L, May C et al. Domains of consultation research in primary care. Patient Educ Couns 2001;45(1):3 11. 3. Cape J, Barker C, Buszewicz M et al. General practitioner psychological management of common emotional problems (II): a research agenda for the development of evidence-based practice. Br J Gen Pract 2000;50:396 400. 4. Bensing J. Doctor-patientcommunication and the quality of care. Soc Sci Med 1991;32:1301 10. 5. Bower P. Understanding patients: implicit personality theory and the general practitioner. Br J Med Psychol 1998;71:153 63. 6. Cape J. Patient-rated therapeutic relationship and outcome in general practitioner treatment of psychological problems. Br J Clin Psychol 2000;39:383 95. 7. Davidsen A. Mentalization, narrative and time a qualitative study about psychological interventions in general practice. København: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 2008. 8. Allen JG, Fonagy P, Bateman A. Mentalizing in clinical practice. Washington, London: American Psychiatric Publishing, Inc., 2008. 9. Balint M. The doctor, his patient and the illness. 2nd ed. London: Pitman Medical Publishing, 1964. 10. Bowlby J. At knytte og bryde nære bånd. Frederiksberg: Det lille Forlag, 1996. 11. Holmes J. The search for the secure base. Attachment theory and psychotherapy. Brunner-Routledge, 2001. 12. McCluskey U. To be met as a person: the dynamics of attachment in professional encounters. London: Karnac Books, 2005. 13. Elder A. The GP surgery as a secure base? Patterns of attachment in primary care. Psychodynamic Practice 2009;15(1):57 70. 14. Diamond D, Stovall-McClough C, Clarkin JF et al. Patient-therapist attachment in the treatment of borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic 2003;67:227 59. 15. King M, Davidson O, Taylor F et al. Effectiveness of teaching general practitioners skills in brief cognitive behaviour therapy to treat patients with depression: randomised controlled trial. BMJ 2002;324:947 51B.