Koncern Plan og Udvikling Enhed for Kommunesamarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 4820 5411 Web www.regionh.dk Ref.: Line Sønderby Christensen Ansøgningsskema til Forebyggelsespuljen 2012. Dato: 29. september 2011 1 Ansøger Forsknings- udviklingsfysioterapeut Laura Risted Staun Valentiner Ergoterapien og Fysioterapien, Afd. C Gentofte Hospital, Opgang 6A Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup 2 Medansøger 1) Lægelig chef Mikael Kristensen / Ledende ergoterapeut Marianne Gundlev Gentofte Kommune Schioldannsvej 31 2920 Charlottenlund 3 Hvor er projektet forankret? 2) Tina Urwald Ledende terapeut Træningsenheden i Lyngby-Tårbæk kommune Træningscenter Fortunen Bauneporten 20 2800 Kgs. Lyngby Ergoterapien og Fysioterapien, Afd. C Gentofte Hospital Opgang 6A Niels Andersens Vej 65 2900 Hellerup 4 Kontaktperson/projektleder Navn: Laura Risted Staun Valentiner Adresse: Ergoterapien og Fysioterapien, Afd. C Gentofte Hospital Opgang 6A Niels Andersens Vej 65 2900 Hellerup Telefon: 39 77 39 51 Mail: LVAL0009@geh.regionh.dk 5 Juridisk ansvarlig Navn: Sidsel Rasborg Wied, HR og Kvalitetschef Adresse: Gentofte Hospital, Niels Andersens Vej 65 Telefon: 3977 3017 Mail:sirawi01@geh.regionh.dk Dato: 19.12.2011 Underskrift: 6 Projektets titel Tværsektoriel genoptræning i hjemmet til patienter med svær hjerteinsufficiens 7 Kort beskrivelse af projek- I projektet undersøges effekten af en genoptræningsindsats til pati-
tet (7-10 linjer) for uddybning henvises til skema om projektoplysninger enter med svær hjerteinsufficiens. Genoptræningen finder sted i hjemmet umiddelbart efter indlæggelse. Indsatsen koordineres imellem Gentofte Hospital og Gentofte Kommune og Lyngby- Tårbæk Kommune. Projektet er designet som et klinisk kontrolleret studie (RCT), hvor effekten af genoptræning i hjemmet af Interventionsgruppens patienter sammenlignes med effekten af "usual care" af patienterne i Kontrolgruppen. Projektet tager udgangspunkt i de overordnede principper for rehabilitering, angivet i Region Hovedstadens Forløbsprogram for hjerte-kar sygdomme (juni 2011); samtidig understøtter projektet implementeringen af samme forløbsprogram. 8 Ansøgte beløb 488.750 kr 9 Projektets forventede varighed 10 Er der ansøgt eller bevilget støtte fra anden side? 11 Totalt budget for projektet fordelt på år 12 Heraf kommunal finansiering Projektoplysninger Start: primo 2012 Slut: medio 2014 Nej Beløb: 477.600 kr. i 2012 Beløb: 306.000 kr. i 2013 Beløb: 192.000 kr. i 2014 Budget i alt: 985.600 kr. Jf. Bilag med budget Beløb: 262.100 kr. i 2012 Beløb: 139.750 kr. i 2013 Beløb: 104.000 kr. i 2014 Medfinansiering i alt: 496.850 kr. 1 2 Projektets formål: Det overordnede formål for projektet er sikring af sammenhæng mellem sundhedsfaglige indsatser i hjertepatienternes sygdomsforløb, og her sikre høj kvalitet af indsatsen i hele rehabiliteringsforløbet samt en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Det specifikke formål er at undersøge effekten af en tidlig, koordineret genoptræningsindsats til hjerteinsufficiente patienter med pumpefunktion af hjertet på <40 % af normal hjertefunktion målt på genindlæggelseshyppighed, fysisk formåen, deltagelse i dagligdagsaktiviteter, samt livskvalitet. Projektets formål er således at udvikle en klinisk praksis for det samlede rehabiliteringsforløb for patienter med svær hjerteinsufficiens. En klinisk praksis som inddrager patienterne i et ligeværdigt, tæt samarbejde med de sundhedsprofessionelle. Patienterne skal understøttes i mobilisering og udnyttelse af egne ressourcer, samt motiveres til aktivt at indgå i beslutninger vedrørende behandling, genoptræning og målsætning, jvf Region Hovedstadens Forløbsprogram for hjerte-kar sygdomme (juni 2011). Projektets mål: Projektets mål er fastsat i et samarbejde mellem Gentofte hospital og de kommunale samarbejdspartnere Primære mål: Side 2
1) Mindskelse af genindlæggelsesraten for patienter med svær hjerteinsufficiens. 2) Mindskelse af den enkeltes patients plejebehov i eget hjem. Sekundære mål: 1) Øget livskvalitet. 2) Øget funktionsevne for hverdagsaktiviteter og fysisk formåen 3) Øget andel af patienter med svær hjerteinsufficiens med en pumpefunktion under 40% der deltager i ambulant genoptræning. Langsigtede mål: Hjemmetræning til patienter med svær hjerteinsufficiens implementeres som en del af den koordinerede indsats over for disse patienter imellem Gentofte Hospital og dets optagekommuner: Gentofte Kommune, Lyngby-Tårbæk Kommune og Rudersdal Kommune. 3 4 Projektets målgruppe: Patienter med svær hjerteinsufficiens med en pumpefunktion 40% indlagt på Gentofte Hospital og hjemhørende i Gentofte kommune og Lyngby-Tårbæk Kommune. Beskrivelse af det tværsektorielle samarbejde Gentofte Hospital: Patienter med svær hjerteinsufficiens med en pumpefunktion 40% indlagt på Gentofte Hospital identificeres på Kardiologisk afd. P, Gentofte Hospital. Efter indhentning af informeret samtykke randomiseres patienten til enten interventions eller kontrolgruppe. Afdelingens fysioterapeut og ergoterapeut undersøger ved den initiale undersøgelse patienternes fysiske funktionsniveau og funktionsevne (ADL) og tilrettelægger på baggrund af dette den individuelt tilpassede intervention (ud fra manual). Der udarbejdes genoptræningsplan som sendes til patientens kommune. Patienternes tilbydes genoptræning i hospitalsregi. Fysioterapeuten / ergoterapeuten opstarter hjemmetræning efter udskrivelse til eget hjem og fortsætter i to uger. Kommunal indsats: Efter modtagelse af Genoptræningsplan (markeres med: hjerteprojekt ) opstartes hjemmetræning senest to uger efter udskrivelse. Denne træning fortsætter i 4 uger to gange om ugen. Tidspunkt for start af 6 ugers intervention (første to uger varetaget af terapeut ansat på hospital) vil fremgå af den tilsendte genoptræningsplan til kommunen. Herved har kommunen tid til at planlægge starttidspunkt af 4 ugers træning i patientens eget hjem. Ved opstart af træning i eget hjem planlægges tid for re-test af patienten efter 6 uger. Patienten testes ved indgåelse i projektet, efter endt intervention og ved follow up efter 6 måneder (varetages af Gentofte hospital). Evaluering: Der evalueres på følgende procesmål: Antal patienter rekrutteret til projektet i forhold til patienter der gennemfører interventionen. Antal patienter hvor interventionen startes indenfor 5 dage efter udskrivelse fra hospitalet. Antal patienter hvor overlevering mellem hospitalsintervention og kommunal intervention lykkes uden ventetid for patienten. Effektmål: Jf. Effektmål, punkt 5. 5 Der evalueres på tværsektorielle møder en gang om måneden med henblik på koordinering af specielt overlevering af træning i eget hjem mellem hospital og kommune. Metodebeskrivelse Baggrund: Danske vejledninger anbefaler, at hjerterehabilitering etableres og iværksættes som et integreret behandlingstilbud i tre faser med glidende overgange mellem faserne. Undersø- Side 3
gelser har vist, at både hjerterehabilitering i hospitalsregi og i kommunalt regi har effekt for den enkelte. Se figur. Hjerterehabiliteringens tre faser Fase I Tidsrum: Få dage foregår på hospital. Indhold: Akut behandling, samt kortlægning af individuelle behov Fase II Tidsrum: Uger/måneder foregår på hospital og i kommune Indhold: Ambulant kontrol fokus er rettet mod livsstilsinterventioner Fase III Tidsrum: Måneder/år foregår i Kommunen. Indhold: Vedligeholdende Karakter fastholdelse af livsstilsændringer Region Hovedstadens Forløbsprogram for hjerte-kar- sygdomme (juni 2011) anbefaler, at hjerterehabilitering initieres på hospitalets hjerteafdeling og fortsætter med livslang opfølgning i primærsektoren hos patientens egen læge og i patientens hjem-kommune. Alle hjertepatienter modtager i dag tilbud om hjerterehabilitering efter indlæggelse. En stor andel patienter fravælger dette tilbud og af de patienter, som deltager, stopper over halvdelen rehabiliteringen før tid. Der er forskellige årsager til, at patienterne takker nej eller falder fra. Nogle patienter kan selv håndtere og administrere efterforløbet, mens andre mangler overskuddet til at deltage og derfor fravælger rehabiliteringen. Denne gruppe har dog ikke, som gruppen af patienter med ressourcer, et alternativ til rehabiliteringstilbuddet og udskrives derfor til eget hjem uden træning. Netop denne gruppe af patienter, som typisk er de sværest hjerteinsufficiente med en pumpefunktion af hjertet på <40 %, mangler det fysiske og mentale overskud til at deltage i rehabilitering er målgruppen for nærværende projekt. Population: Patienterne rekrutteres fra Kardiologisk afd. P, Gentofte Hospital og inkluderes på baggrund af hjertets pumpefunktion under 40% og en score mellem 10-15 i den samlede score for spørgsmål 3 omhandlende fysisk funktion i spørgeskemaet SF-36 om helbredstilstand. Undersøgelsen er designet som et randomiseret kontrolleret studie (RCT). 80 patienter fordelt ligeligt i to grupper indgår i studiet. Interventionsgruppen modtager træning i eget hjem foretaget af enten ergoterapeut eller fysioterapeut, mens Kontrolgruppen modtager usual care, altså tilbud om vanlig hjerterehabilitering i enten primær eller sekundær sektor. Inklusion: - Patienter indlagt på Gentofte Hospital på grund af hjerteinsufficiens. - Scorer mellem 10-15 i den samlede score for spørgsmål 3 omhandlende fysisk funktion i spørgeskemaet SF-36 om helbredstilstand. - Pumpefunktion <40 % - Patienterne skal være bosat i Gentofte Kommune eller Lyngby-Taarbæk Kommune. - Patienterne skal kunne tale og forstå dansk. Eksklusion: - Patienter med kognitive og psykiske problemer, som hindrer samarbejde (afasi, demens, svær depression). Side 4
- Patienter med terminal sygdom med forventet død indenfor et år. Ved inklusion registreres køn, alder, højde, vægt, boligforhold, civilstand, tobaksstatus, uddannelsesniveau, fritid, erhvervsmæssigt tilhørsforhold, hjertets pumpefunktion, co-morbiditet, medicinsk behandling. Interventionsgruppen: Patienterne tilbydes efter endt indlæggelse et genoptræningsforløb på 6 uger. Ved inklusion indsamles demografiske data og patienten testes af både ergoterapeut og fysioterapeut. Herefter starter patienterne træning i eget hjem varetaget af en ergoterapeut og fysioterapeut tilknyttet Gentofte Hospital. Træningsinterventionen foregår i eget hjem to gange om ugen i 6 uger af 3/4 times varighed per gang. Interventionen rettes mod den enkeltes funktions- og aktivitetsniveau og vil bestå af individuelt tilpasset funktionel fysisk og kompenserende træning til håndtering af hverdagen i hjemmet. Relevant ganghjælpemiddel vil indgå og selvtræningsprogram udleveres. Kontrolgruppen: Patienterne i kontrolgruppen tilbydes efter endt indlæggelse, hvis hjertets pumpefunktion er <45 %, specialiseret genoptræning på hospital. I Denne sammenhæng vil træningen foregå på Gentofte Hospital. Hvis hjertets pumpefunktion er <45 % tilbydes patienterne almen genoptræning i kommunen ( usual care ). Træning på kommunale genoptræningscentre foregår i dette projekt i Lyngby-Taarbæk, Rudersdal og Gentofte Kommune. Det er frivilligt at deltage i genoptræning. Effektmål: Primære effektmål - Genindlæggelser som følge af svær hjerteinsufficiens efter follow-up på 6 måneder. - Mindskelse af plejebehov i eget hjem Sekundære effektmål - Antal hospitalsindlæggelser totalt - Fysisk formåen målt ved DEMMI (De Morton Mobility Index), TUG (Timed Up & Go) og Modificeret Rejse-sætte-sig test. - Activity of daily living (ADL) målt ved ADL-interview til vurdering af patientens evne til at håndtere hverdagen i eget hjem. - Træningscompliance - opgøres ved registrering af antal gange patienten har deltaget i træning om ugen, i de 6 uger interventionen pågår. - Livskvalitet mål ved SF-36 (spørgeskema om helbredstilstand). - Antal patienter som efter intervention starter ambulant hjerterehabilitering (kommune eller hospital). Oplysninger om dødelighed, hospitalsindlæggelser og opstart i ambulant hjerterehabilitering efter end genoptræning og ved 6 måneder follow-up, indhentes fra relevante databaser Målemetoder: Ergoterapeutiske måleredskaber: ADL-interview Fysioterapeutiske måleredskaber: De Morton Mobility Index, Times Up & Go, Modificeret rejsesætte-sig test. Helbredstilstand/livskvalitet: SF-36 Informeret samtykke: Der indhentes skriftligt informeret samtykke fra alle patienter Tidsplan: Interventionen forventes påbegyndt primo 2012 og afsluttes ultimo 2012, hvorefter databearbejdning påbegyndes. I sidste halvdel af 2013 forberedes formidling af resultater, som forventes at ske ultimo 2013 / primo 2014 og fremefter via internationale tidsskrifter samt ved deltagelse i nationale og internationale kongresser og symposier Side 5
6 7 8 9 Dokumentation af opnåelse af målene/resultaterne Projektet følger retningslinjerne for dokumentation, som de angives i Region Hovedstadens Forløbsprogram for hjerte-kar sygdomme (juni 2011). Randomisering af patienter i henholdsvis Interventionsgruppe og Kontrolgruppe følger anerkendte og dokumenterede principper herfor. Indhentning af informeret samtykke samt behandling og opbevaring af data følger anerkendte og officielle standarder inden for sådanne projekter i sundhedssektoren i Danmark. Projektet anmeldes således både til Videnskabsetisk komite og til Datatilsynet. De valgte testmetoder er alle standardiserede og der hører derfor standardiserede dokumentationsformer med til testene. Jf. effektmål (se punkt 5): Testresultaterne vil i anerkendt software blive behandlet igennem deskriptiv og analytisk statistik. I samarbejdet mellem Gentofte Hospital og de involverede kommuner besluttes, hvilke faktorer, der på baggrund af de indsamlede data skal dokumenteres nærmere i databearbejdningen. Plan for evaluering I et samarbejde mellem hospital og kommune og som en del af projektets afslutning evalueres de anvendte mål, procedurer og metoder til undersøgelse og genoptræning. Evalueringen vil følge implicitte og eksplicitte retningslinjer for evaluering, som de angives i Region Hovedstadens Forløbsprogram for hjerte-kar sygdomme (juni 2011) og foregår således i et samarbejde mellem primær og sekundær sektor. Hvordan formidles projektet og de opnåede erfaringerne til andre? Resultater fra projektet formidles nationalt som internationalt i relevante tidsskrifter, samt på relevante konferencer i ind- og udland. Erfaringer og resultater søges endvidere integreret igennem arbejdet med patientforløbsprogrammet for hjerte/karsygdomme. Erfaringer formidles desuden internt i involveret afdeling kommune samt gennem o Regionens nyhedsavis o Patientorganisationer o Til deltagende hjertepatienter med henblik dialog og om muligt større indsigt og erfaringsudveksling Ergoterapeutiske og fysioterapeutiske fagblade Beskrivelse af forankringen af projektet og videreførelse efter projektperioden. Hvis projektet fører til de forventede positive resultater, vil de anvendte trænings- og effektmålingsmetoder i 2014 blive implementeret i det daglige samarbejde mellem Gentofte Hospital, Gentofte Kommune og Lyngby-Taarbæk Kommune. Senere vil metoderne igennem rådgivning og vejledning fra projekt-teamet blive søgt implementeret i samarbejdet mellem hospitaler og kommuner regionalt og nationalt. Side 6
BUDGET 2012-2013 FOREBYGGELSESPULJEN 2012 Art Samlet Hospital Kommune 2012 Projekt Ergoterapeut/Fysioterapeut 280.000 70.000 210.000 Transport til test i hjemmet 30.000 30.000 Projektleder/koordinator. 126.000 100.000 26.600 Styregruppe 25.500 25.500 I alt 225.500 262.100 2013 Projekt Ergoterapeut/Fysioterapeut 140.000 35.000 105.000 Transport til test i hjemmet 10.000 10.000 Projektleder/koordinator 115.500 110.000 5.500 Styregruppe 40.500 20.250 20.250 Formidling 96.000 48.000 48.000 Implementering 96.000 40.000 56.000 I alt 263.250 234.750 Subtotal 488.750 496.850 SUM total - udgifter og egenfinansiering 985.600 Side 7
FLOWCHART OVER PROCES 80 patienter med hjerteinsufficiens randomiseres til tværfaglig genoptræning i eget hjem eller hjerterehabilitering (usual care) 40 patienter i Interventionsgruppen Behandling i interventionsgruppen efter indlæggelse: Opstart af genoptræning i eget hjem, 2 gange om ugen Test ved inklusion, efter 6 uger af følgende sekundære effektmål: ADL-interview, Modificeret Rejse-sætte-sig test, Timed Up & Go, De Morton Mobility Index, helbredsrelateret sundhed ved SF-36 Primært effektmål efter 6 måneder: 1) Genindlæggelser som følge af iskæmisk hjertesygdom, 2) Plejebehov i eget hjem 40 patienteri Kontrolgruppen Behandling i kontrolgruppen efter indlæggelse: Tilbud om hjerterehabilitering i enten sekundær eller primær sektor. Test ved inklusion, efter 6 uger og ved 6 måneders followup af følgende sekundære outcome: ADL-interview, Modificeret Rejse-sætte-sig test, Timed Up & Go, De Morton Mobility Index, helbredsrelateret sundhed ved SF-36 Primært effektmål efter 6 måneder: 1) Genindlæggelser som følge af iskæmisk hjertesygdom, 2) Plejebehov i eget hjem 3-5 dage efter udskrivelse: Første træningsseance i hjemmet foretages af ergoterapeut og fysioterapeut fra hospitalet. I 2. uge af genoptræningsforløbet overtager terapeut(er) fra patientens hjemkommune genoptræningen. Det samlede genoptræningsforløb strækker sig over i alt 6 uger. 3-5 dage efter udskrivelse: Patienten opstarter rehabilitering i sekundær eller primær sektor, eller vælger ingen rehabilitering 40 patienter Behandling i interventionsgruppen efter indlæggelse: Opstart af genoptræning i eget hjem, 2 gange om ugen Test ved inklusion og efter 6 uger af følgende sekundære effektmål: ADL-interview, Modificeret Rejse-sætte-sig test, Timed Up & Go, De Morton Mobility Index, helbredsrelateret sundhed ved SF-36. 40 patienter Behandling i kontrolgruppen efter indlæggelse: Patienten opstarter rehabilitering i sekundær eller primær sektor, eller vælger ingen rehabilitering. Test ved inklusion og efter 6 uger af følgende sekundære effektmål: ADL-interview, Modificeret Rejse-sætte-sig test, Timed Up & Go, De Morton Mobility Index, helbredsrelateret sundhed ved SF-36 Efter 6 måneder: Registrering af primært effektmål ved antal genindlæggelser og plejebehov. Re-test af følgende sekundære effektmål ved ergoterapeut og fysioterapeut: ADL-interview, Timed Up & Go, Modificeret Rejse-sætte-sig test, De Morton Mobility Index, helbredsrelateret sundhed ved SF-36 Efter 6 måneder: Registrering af primært effektmål ved antal genindlæggelser og plejebehov. Re-test af ergoterapeut og fysioterapeut: ADL-interview, Timed Up & Go, Modificeret Rejse-sætte-sig test, De Morton Mobility Index, helbredsrelateret sundhed ved SF- 36. Side 8