HUSKER DU AT INFORMERE DE UNDERERNÆREDE PATIENTER? Do you remember to inform the malnourished patients? Anne Sand Dige, Charlotte Kjær Kristensen og Lotte Marie Vedel S10V University College University Nordjylland Sygeplejeuddannelsen Modul 14 Bachelorprojekt 06/06-13 Ingrid Maria Sørensen 70.794 Tegn Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010.
Resumé Formål: Projektets formål er at undersøge hvorledes sygeplejersker ser deres rolle i forhold til information i ernæringsplejen til ortopædkirurgiske underernærede patienter for at forebygge komplikationer ved underernæring Baggrund: Forskning viser, at 20 til 60 % af indlagte patienter er underernærede, hvoraf 40 % af de indlagte er underernærede inden indlæggelse, og at yderligere 75 % taber sig under indlæggelsen. Dette kan føre til komplikationer, længere sygehusophold og øget syge- og dødelighed. Metode: Empirien blev indsamlet gennem kvalitative semistrukturerede interviews med sygeplejersker på en ortopædkirurgisk afdeling og analyseret ud fra en hermeneutisk analyse. Resultat: Sygeplejersker bør individualisere ernæringsplejen på basis af de underernærede patienters behov og ressourcer samt inddrage dem i ernæringsplejen. Samtidig bør sygeplejersker informere om komplikationerne ved underernæring for netop at forebygge sådanne komplikationer. Abstract Aim: The project aims to examine how nurses perceive their role in relation to information in nutrition care for orthopedic malnourished patients to prevent complications of malnutrition. Background: Research shows that 20 to 60 % of hospitalized patients are undernourished, of whom 40 % are malnourished prior to admission and a further 75 % of patients lose weight during hospitalization. This may lead to complications, longer hospital stays and increased illness and mortality. Method: The data was collected through qualitative semi-structured interviews from a nursing perspective in an orthopedic department and subsequently analyzed using a hermeneutic approach. Results: Nurses should individualize nutritional care based on the malnourished patients' needs and resources and involve them in the nutritional care. At the same time nurses should provide information regarding the complications of malnutrition in order to prevent the occurrences of such complications.
Individuel inddeling: Anne Sand Dige: 2.6.1. Hermeneutik som metode: Antal tegn inkl. mellemrum: 3.285. 3.1.3. Sygeplejerskens rolle: Antal tegn inkl. mellemrum: 4.318. 3.2.1 Rolle og information: Antal tegn inkl. mellemrum: 5.710. I alt: 13.313 Charlotte Kjær Kristensen: 2.6.2. Hermeneutik som analyse: Antal tegn inkl. mellemrum: 2.810. 2.3. Det kvalitative forskningsinterview: Antal tegn inkl. mellemrum: 3.792. 3.1.2. Sygeplejerskens opgaver: Antal tegn inkl. mellemrum: 5.355. 3.2.3 Diskussion af metode: Antal tegn inkl. mellemrum: 2.484. I alt: 14.441 Lotte Marie Vedel: 2.4. Etiske overvejelser: Antal tegn inkl. mellemrum: 1.753. 3.1.1. Individualiseret ernæringspleje: Antal tegn inkl. mellemrum: 5.993. 3.2.2 Information og forebyggelse: Antal tegn inkl. mellemrum: 5.740. I alt: 13.486 Anne Sand Dige: Charlotte Kjær Kristensen: Lotte Marie Vedel:
Indholdsfortegnelse 1.0 Problembeskrivelse... 1 1.1 Redegørelse... 1 1.1.1 Samfundsperspektiv på underernæring... 1 1.1.2 Tid og ressourcer... 2 1.1.3 Viden... 3 1.1.4 Komplikationer og formidling... 4 1.1.5 Roller... 5 1.2 Afgrænsning... 6 1.3 Problemformulering... 6 1.4 Begrebsafklaring... 7 2.0 Metodologiske overvejelser... 7 2.1 Beskrivelse og begrundelse for valg af empiri... 7 2.2 Litteratursøgning... 7 2.2.1 Cinahl Plus with Full Text... 8 2.2.2 Klinisk sygepleje... 8 2.3 Det kvalitative forskningsinterview... 9 2.3.1 Tematisering... 9 2.3.2. Design... 9 2.3.3 Interview... 10 2.3.4 Transskribering... 10 2.3.5 Analyse... 10 2.3.6 Verificering... 10 2.3.7 Rapportering... 11 2.4 Etiske overvejelser... 11 2.5 Beskrivelse og begrundelse for valg af teori... 11 2.5.1: Katie Erikson... 12 2.5.2: Eide og Eide... 12 2.6 Videnskabsteoretiske overvejelser... 13
2.6.1 Hermeneutik som metode... 13 2.6.2 Hermeneutik som analyse... 14 3.0 Problembearbejdelse... 16 3.1 Analyse... 16 3.1.1 Individualiseret ernæringspleje... 16 3.1.2 Sygeplejerskens opgaver ved underernæring:... 18 3.1.3 Sygeplejerskens rolle ved underernærede ortopædkirurgiske patienter... 21 3.2 Diskussion... 22 3.2.1 Hvordan ses sygeplejerskens rolle i forhold til information i ernæringsplejen?... 23 3.2.3 Hvordan kan sygeplejerskens information være med til at forebygge komplikationer ved underernæring hos indlagte underernærede ortopædkirurgiske patienter?... 25 3.2.3 Diskussion af metode... 28 4.0 Konklusion... 29 5.0 Perspektivering... 30 6.0 References... 32 7.0 Bilagsliste... 1 Bilag 1: Søgehistorie til artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care... 2 Bilag 2: Vaksscoring... 3 Bilag 3: Analyseredskab til vurdering af kvalitativ videnskabelig artikel... 8 Bilag 4: Analyseredskab til vurdering af kvantitativ videnskabelig artikel... 13 Bilag 5: Informationsbrev til afdelingen:... 18 Bilag 6: Godkendelse fra projektleder... 19 Bilag 7: Godkendelse fra ansvarlige kliniske leder:... 21 Bilag 8: Samtykkeerklæring... 24 Bilag 9: Interviewguide:... 26 Bilag 10: Trin 2 og trin 3... 28
1.0 Problembeskrivelse I dette afsnit vil vi redegøre for problembeskrivelsen, hvor vi redegør og begrunder hvorfor underernæring er et stort problem. Dernæst afgrænser og specificerer vi vores problem, der leder os videre til vores problemformulering. 1.1 Redegørelse 1.1.1 Samfundsperspektiv på underernæring I et samfundsøkonomisk perspektiv kan underernærede indlagte patienters komplikationer føre til længere sygehusophold og øget syge- og dødelighed. Behandlingen af underernærede patienter er dyrere i forhold til patienter i god ernæringstilstand (1). Det er med stor sandsynlighed, at underernæring kan føre til dyrere behandling og indlæggelsestiden forlænges, da det vises i en dansk undersøgelse fra en medicinsk afdeling i 2010 (1). Komplikationer, som er relateret til underernæring, kan medvirke til forlængelse af sygdomsforløb og rekonvalescensperioden (2). Samtidig viser et litteraturstudie, angående kirurgiske patienters ernæringsrisici, at der hos underernærede patienter ses kliniske og økonomiske konsekvenser, såsom øget sygelighed, forlænget hospitalsophold og overdødelighed (3). En undersøgelse, omhandlende resultater af ernæringsscreening, viser en prævalens på 20 til 60 % af indlagte patienter er moderat til svært underernærede. Mange af disse patienter er underernærede inden indlæggelse, og underernæringen forværres yderligere under indlæggelsen (4,5). Dette kan understøttes af en undersøgelse om forekomsten af patienter i ernæringsrisiko, hvor 40 % af de indlagte var underernærede inden indlæggelse, og at 75 % tabte sig yderligere i vægt under indlæggelse (6). Som følge af forværring i patienternes underernæring, kan en gennemsnitlig indlæggelse være 50 % dyrere end hos ikke underernærede patienter, hvilket skyldes højere sengedagspriser og længere indlæggelsestid (2). Litteraturstudier viser, at indlæggelsestiden kan reduceres med tre til fire dage, hvis ernæringsplejen forbedres. Anvendes disse resultater på danske forhold, vurderes besparelsespotentialet årligt til at være 143,6 millioner kr. (6). Det er dog usikkert at sige, om de 143,6 millioner kr. fortsat er det årlige besparelsespotentiale i 2013, da beløbet er fra en vejledende publikation fra sundhedsstyrelsen i 2008. Side 1 af 69
Vi undrer os over, hvorfor 20 til 60 % af indlagte patienter er underernærede, og at yderligere 75 % taber sig under indlæggelsen, når forskning viser, at der kan ske besparelser på 143,6 millioner, hvis ernæringsplejen forbedres (4,6). 1.1.2 Tid og ressourcer I sygeplejerskers hverdag kan travlhed på en afdeling være en medvirkende faktor til, at ernæringsplejen til underernærede patienter ikke bliver opfyldt. Vi har erfaret, i klinisk praksis, at informationen om ernæring til underernærede patienter kræver mere af sygeplejerskerne i form af tid og ressourcer. Dette ses i forhold til, at der er flere sygeplejeopgaver til underernærede patienter. Sygeplejerskers opgaver i hverdagen, gør at arbejdsbyrden kan øges og ernæringsplejen til de underernærede patienter kan blive nedprioriteret. En undersøgelse, omhandlende introduktion og gennemførelse af sygeplejeprocedurer rettet mod ernæringsplejen, viser at ernæringsplejen til indlagte patienter, ofte bliver ignoreret af sundhedspersonalet grundet en stram tidsplan (7). Dage hvor der er tid og ressourcer, er der opmærksomhed på ernæring og hvad patienterne får at spise ved kostregistreringer. På travle dage bliver patienterne ikke tilbud ekstra ernæring ud over hovedmåltiderne, og kostregistreringerne kan blive nedprioriteret (7). Samtidig har sundhedspersonalet svært ved at finde tid til uddybelse af ernæringsplejen herunder samtaler om ønsket kost og eventuelle problemer med at spise og drikke (7). Dette kan understøttes med en kvalitativ artikel, vedrørende mellemmåltider til underernæringstruede patienter, hvor ti sygeplejersker og seks social- og sundhedsassistenter har deltaget i et fokusgruppeinterview (8). I den kvalitative artikel bliver det pointeret, at kost og ernæring er væsentlige for patienten, men at travlhed i sygeplejerskernes daglige arbejde ikke giver plads til ernæringspleje som en decideret sygeplejeopgave (8). Selvom de to ovennævnte artikler pointerer tid og ressourcer i forhold til ernæringsplejen til de underernærede patienter og henholdsvis er fra 2004 og 2009, er det ikke muligt entydigt at sige, om der siden 2009 ikke er fundet ny opdateret viden inden for området. Eftersom indholdet i artiklerne belyser de samme problemstillinger i forhold til tid og ressourcer, finder vi det stadig som brugbar viden. Side 2 af 69
Det er med stor sandsynlighed, at tid og ressourcer er en vigtig del af ernæringsplejen til underernærede patienter, eftersom vi uafhængigt af hinanden, i klinisk praksis, har oplevet, hvordan tid og ressourcer påvirker informationen om ernæring. Dette pointeres også i en undersøgelse vedrørende introduktion og gennemførelse af sygeplejeprocedurer rettet mod ernæringsplejen (7). Vi stiller os underende over, hvorfor sygeplejersken nedprioriterer ernæringsplejen, frem for andre sygeplejeopgaver. 1.1.3 Viden Viden kan have stor betydning for, at sygeplejerskerne kan medvirke til at varetage ernæringsplejen hos de underernærede patienter. Vi har, i klinisk praksis, oplevet, at nogle sygeplejersker giver udtryk for, at formidlingen af information om ernæring til de underernærede patienter kan være en udfordring, da patienternes behov for ernæringspleje kan være forskellige alt efter deres ernæringstilstande. I forhold til De Sygeplejeetiske Retningslinjer, punkt 2.2, bør sygeplejersken medvirke til, at patienten modtager og forstår information, som er nødvendig for at træffe valg (9). Den information sygeplejersken giver, skal tilpasses den enkeltes patients ønsker, behov og patientens livssituation (9). I forbindelse med ernæringspleje er det derfor vigtigt, at sygeplejersker har den viden, som kan gøre det muligt at formidle information omkring ernæring til underernærede patienter. Dette kan understøttes af et studie, omhandlende 2759 sygeplejerskers selvrapporterede mening omkring viden og uddannelse (10). Mere end én tredjedel af sygeplejerskerne har svaret, at de på baggrund af deres uddannelse omkring klinisk ernæring ikke har et solidt grundlag og tilstrækkelig viden i ernæringsplejen til underernærede patienterne (10). Det er med stor sandsynlighed at den ovenstående sygeplejeetiske retningslinje kan benyttes, da de sygeplejeetiske retningslinjerne er henvendt til sygeplejeprofessionen. De Sygeplejeetiske Retningslinjer respekterer dansk lovgivning og tager udgangspunkt i De Sygeplejeetiske Retningslinjer fra 1992, de grundlæggende menneskerettigheder samt ICN s etiske kodeks for sygeplejersker (9). Vi forholder os dog kritisk til, at De Sygeplejeetiske Retningslinjer er vejledende i sygeplejepraksis, som sygeplejersker bør forholde sig til. Side 3 af 69
1.1.4 Komplikationer og formidling Underernæring, hos indlagte patienter, kræver mange ressourcer fra patienter og indebærer fysiske og psykiske konsekvenser. Konsekvenserne ved underernæring kan indebære, at immunforsvaret svækkes, hvor der ses højere infektionsrisiko, forlænget sårheling, og patienterne har tendens til depression (1). Konsekvenserne har derfor betydning for de underernærede patienter og nedsætter livskvaliteten hos dem (1,2). Undersøgelser viser at, når immunforsvaret nedsættes er det oftest den cellemediterede immunitet, der er udsat. Når immunforsvaret nedsættes, kan det give anledning til øget infektioner og nedsat sårheling (11). Desuden antyder en engelsk metaanalyse, at ernæringspleje reducerer komplikationer herunder infektion, dødelighed, indlæggelsesperioden og forbedrer livskvaliteten (12). I klinisk praksis har vi oplevet, at formidlingen af information mellem patienter og sygeplejersker kan være mangelfuld. Vi har erfaret, at nogle indlagte underernærede patienter har givet udtryk for en manglende viden og utilstrækkelig formidling fra sygeplejerskernes side. Vi undrer, os over at autoriserede sygeplejersker ikke formår at videreformidle den viden som patienterne har brug for. Vigtigheden af formidling bliver omtalt i en artikel omhandlende sygeplejerske-patient kommunikation, hvor kommunikation er en grundlæggende del af sygeplejen, og at udviklingen af et positiv sygeplejerske-patientforhold er væsentlig for en god kvalitet i sygeplejen (13). Dette understøttes af en kvalitativ artikel omhandlende en måde, hvorpå man kan udføre succesfuld ernæringspleje. Artiklen pointerer en mangel på tilstrækkelig viden hos sundhedspersonalet og mangel på samarbejde mellem personalegrupper, som resulterer i, at patienterne ikke får muligheden for indflydelse i egen ernæringspleje (14). Eftersom undersøgelsens metode er kvalitativ, og deltagerne i undersøgelsen er sygeplejersker, finder vi artiklen brugbar til at belyse, at sygeplejerskernes utilstrækkelige viden og mangel på samarbejde kan påvirke patienternes indflydelse på egen ernæringspleje. Derudover viser en anden artikel, vedrørende mellemmåltider til underernæringstruede patienter, at patienterne forventer, at plejepersonalet har den viden og erfaring, som imødekommer deres behov, hvis patienterne ikke selv har overskud til det (8). Side 4 af 69
1.1.5 Roller Vi har oplevet, at sygeplejersker nedprioriterer formidlingen i ernæringsplejen til de underernærede patienter, frem for andre sygeplejeopgaver, hvorved social- og sundhedsassistenter går ind og overtager dele af ernæringsplejen til patienterne. I en undersøgelse, omhandlende effekt på kostindtag og faggruppers perspektiv på interventioner, ses ernæringsplejen som en sekundær prioritet af sygeplejersker og bliver derved ikke opfattet som en del af den daglige pleje samt behandling på sygehuset (7). Undersøgelsen pointerer, at sygeplejerskerne ser ernæringsplejen som en ekstra service, og at serveringen ikke betegnes som en del af deres arbejde (7). Desuden taler sygeplejersker i en semistruktureret emneguide om, at konkurrerende aktiviteter under måltiderne gør prioriteringen af ernæringsplejen svær (15). Autoriserede sygeplejersker er ansvarlige for resultaterne i ernæringstilstanden og ernæringsplejen, uanset hvor direkte eller indirekte de deltager. Sygeplejersker spiller en afgørende rolle i ernæringsplejen, og det er derfor vigtigt, at de har færdigheder og bevidstheden til at udfylde den rolle (16). Sygeplejersker har et personligt ansvar for handlinger og undladelser i deres praksis, og de bør altid kunne begrunde deres beslutninger (16). Vi undrer os over, hvorfor sygeplejerskerne nedprioriterer formidlingen i ernæringsplejen til de underernærede patienter, da sygeplejersker, i forbindelse med autorisationsloven, er bemyndiget til at udøve en bestemt virksomhed (17). Sygeplejerskers autorisation er et uddannelsesmæssigt krav, som er knyttet til professionen, og er en retslig regulering af ansvar, pligter og rettigheder (17). Sygeplejerskers autorisation er med til at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Det er en beskyttelse af den enkelte patient mod fejl ved at tildele sundhedspersoner et formelt ansvar for behandling af patienten (17). Sygeplejersker er derfor autoriserede til at udøve en virksomhed, som i vores projekt omhandler ansvar, pligter og rettigheder til at varetage formidlingen i ernæringsplejen til de underernærede patienter. Det kan derfor være med til at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten i sundhedsvæsnets ydelser, hvis sygeplejersker er bevidste omkring deres rolle og varetager formidlingen i ernæringsplejen til underernærede patienter. Side 5 af 69
1.2 Afgrænsning Ud fra vores redegørelse udleder vi, at emnet underernæring er relevant, da 20 til 60 % af indlagte patienter er underernærede, hvoraf 40 % af de indlagte er underernærede inden indlæggelse, og at yderligere 75 % taber sig under indlæggelsen (1,2). Samtidig er behandlingen af underernærede patienter dyrere i forhold til patienter i god ernæringstilstand og de indlagte underernærede patienters komplikationer fører til længere sygehusophold og øget syge- og dødelighed (1). Den patientgruppe vi tager udgangspunkt i, er ældre ortopædkirurgiske underernærede patienter, som ved manglende information om ernæring kan være i risiko for at udvikle komplikationer under deres indlæggelse. For at imødekomme denne patientgruppe er vi bevidste om, at samspillet imellem sygeplejersker og patienter i ernæringsplejen er vigtigt. Vores fokus vil være sygeplejerskernes daglige formidling af information samt viden om ernæring og komplikationer ved underernæring. Vi vil derfor ikke komme nærmere ind på det samfundsøkonomiske perspektiv eller patienters oplevelse af sygeplejerskers formidling i ernæringsplejen. I plejen af denne patientgruppe bliver vores faglige kompetencer udfordret, da det er en kompleks opgave for os som sygeplejesker, at formidle information om ernæring da patienternes ernæringsbehov er forskellige alt efter deres ernæringstilstand. Autorisationsloven bemyndiger sygeplejersker til at udøve en bestemt virksomhed som kan styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten (17). Sygeplejersker har en rolle i ernæringsplejen som kan være afgørende for udvikling af komplikationer, som kan have betydning for patientgruppen og herved nedsætte livskvaliteten (1,2). Dette danner baggrund for valg af vores problemformulering. 1.3 Problemformulering Hvordan ser sygeplejersken sin rolle i forhold til information om ernæring til ældre indlagte underernærede patienter på en ortopædkirurgisk afdeling med henblik på at forebygge komplikationer ved underernæring? Side 6 af 69
1.4 Begrebsafklaring Vi vil i det følgende få afklaret de begreber i problemformuleringen, der kan have flere betydninger. Dette har vi valgt at gøre for at læseren, får samme forståelse for begreberne som os. Roller; forudsætter en position med tilhørende forventninger, som knytter sig til rollespecifik adfærd udøvet af rolleindehaveren. Det er forventningerne og normerne, der regulerer rolleadfærden (18). Underernærede patienter: Når vi bruger betegnelsen underernærede patienter, skal det i vores projekt forstås som de ældre indlagte underernærede patienter på en ortopædkirurgisk afdeling, hvis andet ikke fremgår. Komplikationer; vil i vores projekt sammenlignes med konsekvenser. Underernæring; er en tilstand hvor der indtages for lidt energi og protein i et omfang, så der opstår målelige negative effekter på selve kroppens form, væv og funktion samt påvirker det kliniske forløb (11, p. 65). 2.0 Metodologiske overvejelser Vi vil i dette afsnit redegøre for vores metodologiske overvejelser, som danner ramme for vores problembearbejdelse. Der vil fremgå beskrivelse og begrundelse for vores valg af empiri herunder litteratursøgningen det kvalitative forskningsinterview og etiske overvejelser. Dernæst fremgår beskrivelse og begrundelse for valg af teori samt vores videnskabsteoretiske overvejelser. 2.1 Beskrivelse og begrundelse for valg af empiri Under beskrivelse og begrundelse valg af empiri er vores litteratursøgninger og beskrivelser af de anvendte søgedatabaser. Dernæst beskrivelse og begrundelse for valg af det kvalitative interview, som er struktureret ud fra den norske professor Steinar Kvales forståelse af et kvalitativt forskningsinterview (24). Afsluttende beskrives vores etiske overvejelser. 2.2 Litteratursøgning For at få besvaret dele af vores problemformulering og opnå en ny viden, har vi søgt i databaserne PubMed, Cinahl Plus with Full Text og Klinisk Sygepleje. Side 7 af 69
Vi har prioriteret undersøgelser foretaget i Danmark, Sverige, Norge og England for at undgå store kulturelle forskelligheder i sundhedsvæsnet. Samtidig har vi afgrænset søgningen på artiklerne til ikke at være publiceret før 2003 for at anvende nyest forskningslitteratur. Vi er gennem Cinahl og Klinisk Sygepleje kommet frem til en litteraturgennemgang samt en artikel. 2.2.1 Cinahl Plus with Full Text Artiklen har vi fundet ved at anvende søgedatabasen Cinahl Plus with Full Text, da det er en international sundhedsfaglig database. Databasen registrerer ca. 4600 tidsskrifter, som primært dækker sygeplejefaget, men også andre sundhedsfaglige fag samt ernæring (19). For at få besvaret vores problemformulering bedst muligt har vi anvendt følgende kontrollerede søgeord, samt explode (+) (Bilag 1); Nursing care+; sygepleje Aged+; alder Inpatients; indlagte patienter Malnutrition; underernæring Vi har anvendt booleske søgninger ved at kombinere vores kontrollede søgeordene med AND, og har på den måde opnået en bredere søgning (20). Vi er kommet frem til ti resultater, hvor vi efter en gennemgang af artiklernes abstract har valgt at anvende følgende artikel: Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care? (21). Artiklen pointerer, at utilstrækkeligt ernæringsindtag kan føre til komplikationer og den har fokus på patienters erfaringer med at være underernærede, for at vi kan forstå komplikationer, som kan have indvirkning på kvaliteten af ernæring i sygeplejen. På baggrund af dette finder vi artiklen relevant til at besvare vores problemformulering i forhold til forebyggelse af komplikationer hos de underernærede patienter. Derudover finder vi artiklen anvendelig at benytte, da den er peer reviewed. Vi har VAKS-scoret artiklen til 16,96 og kan derfor anbefales (Bilag 2). Samtidig har vi vurderet artiklen ud fra et kvalitativt analyseredskab og den opfylder IMRADkriterierne (Bilag 3). 2.2.2 Klinisk sygepleje Litteraturgennemgangen har vi fundet ved at anvende Klinisk Sygepleje, som er et tidsskrift om forskning og udvikling af klinisk sygepleje. Side 8 af 69
Klinisk Sygepleje publicerer artikler, som beskriver kliniske problemstillinger herunder empiriske undersøgelser og litteraturoversigter (22). For at besvare vores problemformulering bedst muligt har vi søgt på underernærede patienter, hvor vi er kommet frem til fem resultater. Efter gennemgang af resultaternes abstracts, har vi valgt Den kirurgiske hospitals patients ernæringsrisici - en litteraturgennemgang (3), da den indeholder 12 artikler og har fokus på at optimere ernæringsplejen på sygehuse for at forebygge fejlernæring og reducere dødeligheden hos kirurgiske patienter (3). På baggrund af dette finder vi artiklen relevant til at besvare vores problemformulering i forhold til ernæringsplejen til underernærede patienter. Derudover finder vi artiklen anvendelig at benytte, da den er peer reviewed. Samtidig har vi vurderet den ud fra et kvantitativt analyseredskab (Bilag 4). 2.3 Det kvalitative forskningsinterview Som tidligere nævnt tager vores kvalitative forskningsinterview udgangspunkt i Steinar Kvales forståelse af et kvalitativt interview, og dette bygger på syv forskningsstadier (23). Kvales syv stadier er følgende; tematisering, design, interview, transskribering, analyse, verificering og rapportering (23). 2.3.1 Tematisering For at få en ny forståelse for hvordan sygeplejerskerne ser deres rolle ved information om ernæring til underernærede patienter med henblik på at forebygge komplikationer ved underernæring har vi valgt at udarbejde et kvalitativt interview (23), da artiklen og litteraturgennemgangen ikke svarer fyldestgørende på hele problemformuleringen. 2.3.2. Design Da vi gerne vil have en viden og en forståelse ud fra vores problemformulering, ser vi det hensigtsmæssigt at interviewe nogle sygeplejerske og anvende det kvalitative forskningsinterview. Ud fra det kvalitative forskningsinterview har vi valgt at benytte det semistrukturerede interview, som har en række temaer, der skal dækkes (23). Her er der åbenhed over for ændringer af spørgsmålene, så vi kan forfølge interviewpersonernes svar og dermed sikre, at interviewet bliver i forhold til deres livsverden (23) Vi har valgt at interviewe to sygeplejersker på en ortopædkirurgisk afdeling, hvor inklusions- og eksklusionskriterierne er, at de har minimum ét års erfaring. Inden interviewenes start har vi udsendt et informationsbrev til den ortopædkirurgiske afdeling, der beskriver vores formål med interviewet samt vores problemformulering, så de har haft mulighed for at forberede sig (Bilag 5). Samtidig er de blevet informeret om at vi vil være to, som deltager, hvor den ene er Side 9 af 69
interviewer og den anden står for den tekniske del med at optage interviewet med diktafon. Vi har fået indhentet godkendelse til interviewet fra vores projektvejleder (Bilag 6), vores klinisk ansvarlige vejleder (Bilag 7) og de to sygeplejersker har skrevet under på en samtykkeerklæring forud for at deltage i interviewene. (Bilag 8) 2.3.3 Interview Vi har benyttet de valgte sygeplejersker som informanter og det semistrukturerede interview på baggrund af projektets formål. For at strukturere vores interviews har vi udarbejdet en interviewguide (Bilag 9), hvor hvert enkelt interviewspørgsmål har en tematisk og en dynamisk dimension (23). Den tematiske dimension er i forhold til deres relevans for forskningstemaet, hvor spørgsmålene i interviewguiden forholder sig til de teoretiske opfattelser vi har (23). Den dynamiske dimension er i forhold til det mellemmenneskelige forhold, der er i interviewet, hvor spørgsmålene skal fremme et positivt samspil mellem interviewer og interviewperson (23). De dynamiske spørgsmål skal være med til at holde samtalen i gang og motivere interviewpersonerne til at indvie os i deres livsverden. Vi har afsluttet vores interviews med en debriefing for at opsummere om der er nogle elementer, som sygeplejerskerne er kommet i tanke om under interviewene (23). Det har vi gjort for at give sygeplejerskerne en mulighed for at nævne andre elementer, der kan være interessante for vores problemformulering (23). 2.3.4 Transskribering Vi har transskriberet vores interviews, hvor vi har oversat vores interviews fra tale til skrift (23). Interviewene er blevet transskriberet, således at alt ikke er ordret transskriberet, da det kan fremstå som usammenhængende og forvirret tale (23). 2.3.5 Analyse Efter transskriberingen af vores interviews har vi analyseret vores materiale. Dette har vi gjort ud fra en hermeneutisk analyse, hvor vi har valgt at anvende Fredslund og Dahlagers systematiske tekstkondensering (24). 2.3.6 Verificering Verificering af vores interviews skal sikre gyldighed og generaliserbarhed. Derudover indebærer verificering en kritisk vurdering af, om vi har fået svar på det tilsigtede (23). Generaliserbarheden er vurdereret i forhold til, om vi har for få interviewpersoner og for få data til at kunne generalisere vores resultater (23). Side 10 af 69
2.3.7 Rapportering En rapportering skal resultere i et læseværdigt produkt (23). Det færdige bachelorprojekt udgør vores rapportering. 2.4 Etiske overvejelser Vores etiske overvejelser er i forhold til vores interview, hvor de har været gennemgående i alle syv ovennævnte faser. Vi har haft etiske overvejelser i forhold til at få indhentet informeret samtykke blandt interviewundersøgelsens informanter inden interviewene, da informanterne skal informeres omkring undersøgelsens formål og mulige risici (23). Desuden har vi informeret informanterne omkring frivillig deltagelse, herunder muligheden for at trække sig fra undersøgelsen, da vi ikke har ønsket at informanterne skal føle sig tvunget eller på anden måde påvirket til at deltage (23). For at sikre et optimalt udbytte af data fra informanterne, har vi haft overvejelser omkring mængden af informationen, og hvornår mængden af informationen skulle gives til informanterne (23). Disse overvejelser er dannet på baggrund af en ønsket balancegang mellem overinformation og undladelse af information, som kan have betydning for informanterne (23). Overinformation kan lede informanterne til bestemte svar, samt undladelse af information kan få informanterne til at give informeret samtykke til en undersøgelse, de ikke er tilstrækkelig informeret om (23). Anonymitet og fortrolighed har været en gennemgående del af vores opgave. Vi har sikret anonymitet og fortrolighed ved, at der ikke bliver anvendt privatdata i opgaven, da privatdata kan lede tilbage til interviewinformanterne (23). I forbindelse med interviewpersonernes samtykkeerklæring til opgaven, vil de optagede interviews desuden blive slettet efter prøven afsluttes. Da vi ikke har anvendt personfølsomme oplysninger i vores dataindsamling, har vi ikke benyttet datatilsynet jævnført de juridiske og etiske retningslinjer ved dataindsamling fra University College Nordjylland (25). 2.5 Beskrivelse og begrundelse for valg af teori Vi har valgt at vores teori skal bestå af teoretikerne og forskerne Katie Eriksson samt Hilde Eide og Tom Eide (26, 27). I denne opgave vil teorierne blive anvendt i vores diskussionsafsnit for at diskutere disse med vores fortolkninger fra analyseafsnittet. Side 11 af 69
2.5.1: Katie Erikson Ud fra sygeplejeteoretiker Katie Erikssons begreb plejelidelse (26), har vi vurderet, at dette begreb er anvendeligt at bruge til diskussion af vores fortolkninger fra analysen. Dette har vi valgt ud fra den betydning, det har for patienten, hvis sygeplejersker ikke forebygger komplikationer hos de underernærede patienter. I plejelidelse er der fire overordnede kategorier, hvor vi vil arbejde med kategorierne manglende pleje eller ikke-pleje, fordømmelse og straf og magtudøvelse, da den sidste kategori krænkelse af patientens værdighed ikke er relevante for vores fund i analysen eller problemformulering (26). Manglende pleje kan skyldes, at man ikke evner at se og bedømme, hvad patienten har brug for, og ikke-pleje vil sige en pleje, hvor man ikke udfører omsorg (26). Magtudøvelse kommer ofte til udtryk, når plejepersonalet vil holde fast i vedtagne rutiner og har svært ved at forstå patientens tankeverden (26) Fordømmelse udspringer af den opfattelse, at det er sygeplejerskens opgave at afgøre, hvad der er rigtigt og forkert for patienten (26). 2.5.2: Eide og Eide Ud fra Eide og Eides teori om formidling og undervisningssamtale (27), har vi vurderet at denne teori er anvendelig at bruge til diskussion af vores fortolkninger fra analysen i forhold til formidling af information om ernæring til underernærede patienter. Eide og Eide beskriver, at når man bliver syg eller på anden måde får brug for hjælp, så har man ofte brug for information og kundskaber omkring flere forhold (27). Dette kan omhandle sygdomme, prognoser, behandling, bivirkninger til medicin samt praktiske forhold ved en indlæggelse på et sygehus (27). Patientundervisningen, mener Eide og Eide, er en af hjælperens vigtigste opgaver, og det gælder om at finde ud af, hvad patienten trænger til af information, og dette skal informeres, så det opleves som relevant for patienten (27). Målet heri er, at patienten skal kunne mestre sin situation og blive så selvhjulpen som muligt. (27). Eide og Eide mener at hjælperen, i deres patientundervisning står overfor tre hovedopgaver (27). De tre hovedopgaver er at undersøge hvilken information og kundskab patienten har behov for, at skaffe information til planlægning og opsætning af mål samt at informere patienten på en god måde i samspil med patienten. Side 12 af 69
Hovedopgaverne kan give en følelse af kontrol, både kognitivt og instrumentelt, samt oplevelse af mestring (27). Indenfor patientundervisning, er formidling af information et begreb, som kan være knyttet til tre forhold fuldstændighed, forudsigelighed og forståelighed. Informationen bør være så fuldstændig som muligt, men samtidig er det vigtigt, at man ikke overinformerer patienten, som ikke evner at forholde sig til det (27). Informationen bør være så forudsigelig som muligt for patienten, og informationen skal derfor komme på det rette tidspunkt og i god tid, så patienten ved, hvad der skal ske, og hvordan de skal forholde sig (27). Formidlingen af information skal gives i et forståeligt sprog, som er naturligt og forståeligt for patienten, hvor man skal undgå at anvende medicinske fagtermer og sygehussprog (27). 2.6 Videnskabsteoretiske overvejelser Vi har valgt at dele vores videnskabsteoretiske overvejelser op i hermeneutik som metode og hermeneutik som analyse. Det har vi valgt for at skabe overblik og struktur i dette afsnit. 2.6.1 Hermeneutik som metode Da vi ønsker at opnå en ny forståelse for sygeplejerskens rolle ved information om ernæring med henblik på at forebygge komplikationer, har vi valgt at benytte hermeneutik som metode, fordi hermeneutik er læren om forståelse og betyder fortolkningskunst (28). Hermeneutikken indeholder to grundlæggende spørgsmål, som er spørgsmålet om forståelsens egenart og spørgsmålet om metoden (28). Forståelsens egenart er den måde, hvorpå man er til i verden på, og spørgsmålet om metoden er, hvordan man opnår forståelse, disse to grundlæggende spørgsmål henleder til det første nøglebegreb i hermeneutikken, nemlig forforståelse. (28) For-forståelse vil sige den forståelse, der altid går ud for selve forståelsen (28). Vores egen for-forståelse forud for dette projekt er de erfaringer og oplevelser, vi har haft med os og oplevet ude i klinisk praksis, som har været inspiration til emnevalget i dette projekt. Vores for-forståelse og erfaringer er blevet tydeliggjort flere steder gennem redegørelsen. Ifølge Gadamer er for-forståelse ens fordomme, det vil sige en forståelse, man har af en sag, før man går ind i en forståelsesproces. I ordet for eller før, ligger det, at det er foranderligt (24). Gadamer ser menneskets fordomme som forventninger og formeninger, der kendetegner måden at være til stede på (24). Side 13 af 69
Uanset hvad vi ser, sker det på baggrund af vores for-forståelse, og i enhver sammenhæng og tid vil vi anvende fordomme fra klinisk praksis for derigennem at tolke verden. For-forståelse, med alle sine fordomme, skaber en samlet forståelseshorisont, hvor alt bliver fortolket ud fra. (28) Den forståelseshorisont, vi har fortolket ud fra, har ændret sig hver gang, vi har opnået ny viden, gennem udarbejdelsen af vores projekt. Forståelseshorisonten bruger vi til at opnå en ny forståelse ved at anvende et andet nøglebegreb i hermeneutikken, nemlig den hermeneutiske cirkel (28). Den hermeneutiske cirkel henleder til forståelsens cirkularitet, hvor det vi forstår, kun kan forstås, på baggrund af det vi allerede forstår. Den hermeneutiske cirkel indeholder et cirkulært samspil, mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor delene kun kan forstås, hvis helheden inddrages, samtidig med at helheden kun kan forstås i kraft af delene. (28). I vores analyseafsnit ses delforståelserne i de svar, som vi har indsamlet fra informanterne under vores interview, samt vores indsamlede videnskabelige empiri. Svarene ser vi i en større sammenhæng og opnår derved en helhedsforståelse i kraft af delforståelserne. Det tredje nøglebegreb i hermeneutikken er horisontsammensmeltning, som ses når en ny delforståelse påvirker helhedsforståelsen (28). Dette skal forstås som, at man tager udgangspunkt i den andens forståelse, hvorved ens egen for-forståelse sættes på spil (28). Det er afgørende, at vi giver os selv lov til at forstå det, vores empiri fortæller os, for at lade en ny forståelse begynde. Det er vigtigt at pointere, at vi aldrig kan overtage empiriens horisont, men at vores for-forståelse kan påvirkes, hvormed vores horisont udvides og fordomme forandres (28). Horisont sammensmeltningen i vores projekt ses i diskussionsafsnittet, hvor vi har fået mange nye delforståelser, som har påvirket vores helhedsforståelse. 2.6.2 Hermeneutik som analyse Eftersom Dahlager og Fredslund beskæftiger sig med den hermeneutiske analyse, herunder den systematiske tekstkondensering, hvor der forsøges at opnås en ny forståelse, ser vi denne analysemetode anvendelig for at få en ny viden og forståelse (24). Viden og forståelse ses i forhold til sygeplejerskens rolle i informationen om ernæring til underernærede patienter med henblik på at forebygge komplikationer ved underernæring. Side 14 af 69
Den induktive metode, herunder den systematiske tekstkondensering har den fordel, at vi kan få skabt en ny viden (28). Samtidig er fordelen også analysens svaghed, da den grundlæggende nye viden ikke er sikker, men sandsynlig (28). En fordel er at forskeren holdes i kort snor, ved at blive styret af bestemte procedurer og metoden er stringent (24). En fare indenfor al analyse er, at forskeren lægger for-forståelsen ned over materialet og samtidig pålægges den andens ord ingen værdi (24). Forståelse gælder ikke en reproduktion af den andens forståelse, men et møde hvor noget tredje opstår (24). Den hermeneutiske analyse består af en dekontekstualisering og en rekontekstualisering (24). Ved dekontekstualisering har vi taget dele af materialet ud fra helheden for at betragte det nærmere, hvor vi ved rekontekstualisering har sat materialet sammen på ny (24). Dekontekstualisering og rekontekstualisering ses i den hermeneutiske analyse gennem fire trin (24), som er anvendt gennem al vores empiri i dette projekt. Ud fra det første trin i den hermeneutiske analyse har vi gennemlæst teksterne samt lyttet til interviewene, hvilket vi har gjort for at få et helhedsindtryk af materialerne (24). Trin to er dekontekstualisering, hvor vi har struktureret vores materiale ved at tage meningsbærende enheder ud, hvor fokus er, hvad teksten vil fortælle os. Vi har foretaget en meningskategorisering ved at inddele de meningsbærende enheder i kategorier, hvor kategorierne tildeles en kode og vi har kodet vores empiri (24). Det tredje trin er en operationalisering, som er en gennemgang af kategorierne, for at undgå at kategorierne overlapper hinanden (24). Vi har valgt at vise trin to og tre som et eksempel på et bilag (Bilag 10). Det fjerde trin er rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning. Spørgsmålet for analysen er ikke hvad empirien siger, men hvordan det kan forstås som svar på vores problemformulering (24). I den hermeneutiske fortolkning vil rekontekstualiseringen blive set indenfor en bredere referenceramme, da vi ønsker at se projektets helhed og dets kontekst (24). Vi har bevæget os fra det specifikke til det mere generelle. Det specifikke er de enkelte kategorier som er enkeltdele, og det generelle er helheden som er alle tekster og interview (24). Rekontekstualiseringen og den hermeneutiske fortolkning i vores projekt ses både i vores analyse og diskussionsafsnit. Side 15 af 69
3.0 Problembearbejdelse 3.1 Analyse I det følgende afsnit har vi analyseret vores empiri for at opnå en ny for-forståelse af, hvordan sygeplejersker ser deres rolle i forhold til information om ernæring til underernærede patienter med henblik på at forebygge komplikationer. For at skabe struktur har vi valgt at dele vores analyseafsnit op i tre dele, og delene består af vores artikel, litteraturgennemgang og de udarbejdede interviews. I artiklen er patienterne underernærede, og er derfor ikke ortopædkirurgiske patienter. I litteraturgennemgangen er patienter underernærede og kirurgiske men ikke specifikt ortopædkirurgiske. 3.1.1 Individualiseret ernæringspleje Artiklen Can the patient perspective contribute to quality of nutritional care beskriver fysiske og psykiske konsekvenser ved underernærede patienter (21). Med udgangspunkt i de fysiske konsekvenser opfatter patienterne ikke et ufrivilligt vægttab som en trussel eller et symptom (21). Vægttabet bliver hos nogle patienter, i første omgang, opfattet som noget værdifuldt, og først efter et højt vægttab samt manglende appetit får patienterne en fornemmelse af, at noget er galt. (21) Ud fra dette kan vi tolke, at patienter har brug for viden om de fysiske konsekvenser de kan opleve ved et ufrivilligt vægttab, for at sikre at de selv reagerer tidligt på de symptomer, som kan forekomme ved underernæring. Derudover udtrykker patienterne, at de er bevidste om, at manglende appetit er den vigtigste årsag til de gener, de oplever sammen med deres sygdom (21). Især patienter med en lav fedtprocent oplever ømhed og mindre fysisk styrke, samtidig med at de oplever smerter fra muskler og knoglefremspring, hvilket gør, at de føler sig utilpas i enhver liggende eller siddende position (21). Vi tolker, at underernæring kan medføre fysiske konsekvenser såsom smerteoplevelser, utilpashed, og ømhed, hvilket sygeplejersker bør vide og være opmærksom på. Vi tolker, at denne viden og opmærksomhed kan hjælpe sygeplejersker til at lindre og forebygge den utilpashed, som de undernærede patienter kan opleve på baggrund af disse gener og smerter. Endvidere udtrykker patienterne en psykologisk forandring ved underernæring, hvor de oplever en følelse af ligegyldighed, oplever koncentrationsbesvær og føler håbløshed samtidig med at deres hukommelse, under den psykologiske forandring, er meget begrænset (21). Side 16 af 69
Vi kan ud fra dette tolke at underernærede patienter, som oplever en psykologisk forandring ved underernæring, kan have brug for ekstra hjælp og vejledning. Yderligere forstår vi, at underernærings kan føre til psykiske konsekvenser herunder en følelse af ligegyldighed, håbløshed, koncentrationsbesvær samt nedsat hukommelse. De underernærede patienter efterlyser, at sygeplejersker og læger bør have mere fokus på dem, som er underernærede og er i en depressionslignende tilstand, da de oplever, at tingene går for stærkt under stuegang (21). Vi ser, sygeplejersker og læger bør have mere fokus på og tilpasse sig efter de underernærede patienter, som er i en depressionslignende tilstand. Dette mener vi kan resultere i, at patienterne under stuegang vil få en oplevelse af klarhed og en forståelse for stuegangen. Vi ser, at information og viden bør være i overensstemmelse med patienternes psykiske tilstand. Forfatterne i artiklen deler, patienterne op i aktive og passive underernærede patientgrupper (21). De aktive underernærede patienter oplever mere styrke og evnen til at gøre krav på deres selvbestemmelse, hvor de passive underernærede patienter oplever kronisk træthed og er i en depressionslignende tilstand (21). De aktive underernærede patienter er mere aktive og involveret i deres ernæringspleje, og ved hvad der er bedst for dem i forhold til god og mindre god pleje (21). Vi ser det som en fordel, at sygeplejersker har kendskab til de to gruppers oplevelser af egen sygdom for at sikre, at de har mulighed for at tilrettelægge og udføre en individuel ernæringspleje. Vi tolker, at sygeplejersker bør inddrage aktive underernærede patienter betydeligt mere i ernæringsplejen, da de ved, hvad der er godt for dem. Samtidig ser vi, at sygeplejersker bør tage højde for de passive underernærede patienters kroniske træthed og depressionslignende tilstande og ud fra dette tilpasse ernæringsplejen. En af de passive patienter i artiklen bryder sig ikke om det ekstra kosttilskud hun får, og vælger at lade det stå på natbordet, og inddrager ikke sygeplejersken, da hun ikke finder det nødvendigt og mangler motivation til at engagere sig i egen ernæringspleje. Sygeplejersken gør ikke nogle yderligere tiltag som har betydning for kostindtaget (21). Side 17 af 69
Vi tolker, at det kan være en fordel for sygeplejersker at vejlede og informere de passive underernærede patienter om vigtigheden af kosttilskud for at motivere patienterne til engagement i egen ernæringspleje. Får sygeplejerskerne ikke motiveret patienterne eller foretaget tiltag, som har betydning for patienternes kostindtag, ser vi det som manglende pleje fra sygeplejersken. De aktive underernærede patienter finder det motiverende at deltage i egen ernæringspleje og at opnå det anbefalede kostindtag, som fremgår af deres kostregistreringsskemaer (21). Sygeplejerskers inddragelse af patienter gør, at de har et mål for deres ernæringspleje, og denne inddragelse ses i forhold til, at de aktive underernærede patienters kostregistreringer er med til at sikre, at de får opfyldt det anbefalede kostindtag (21). Hvis sygeplejersker ikke inddrager patienter i ernæringsplejen, finder patienterne kostregistreringsskemaerne demotiverende og ubrugelige (21). Vi ser derfor vigtigheden i, at sygeplejersker inddrager de aktive underernærede patienter i deres egen ernæringspleje for, at sikre at patienter ser en mening i plejen og dermed ikke finder den demotiverende eller ubrugelig. I ernæringsplejen er serveringen af måltiderne og mellemmåltiderne vigtige, og patienter værdsætter de individuelle mellemmåltider (21). Patienterne har en klar mening om personalets forskellige måder at servere på og favoriserer det personale, som gør en ekstra indsats for at få dem til at spise. Det personale, som ikke gør en ekstra indsats, bliver opfattet som de har travlt og har en fjern holdning (21). Vi tolker, at sygeplejersker i ernæringsplejen bør synliggøre og prioritere, at individuelle mellemåltider bliver givet til patienterne, da de værdsætter den individuelle ernæringspleje og måltider. Vi forstår, at en individualiseret ernæringspleje vil give patienterne en oplevelse af, at sygeplejerskerne ikke har for travlt og en fjern holdning, og dermed favoriseres sygeplejerskerne af patienterne. 3.1.2 Sygeplejerskens opgaver ved underernæring: Litteraturgennemgangen Den kirurgiske hospitalspatients ernæringsrisici en litteraturgennemgang (3) beskriver, at der er stor risiko for underernæring hos ældre patienter og udvikling af komplikationer i forbindelse med underernæring såsom infektioner, muskelsvaghed, nedsat sårheling, kvalme, opkast, udspiling af maven samt diarre (3). Side 18 af 69
Ud fra dette ser vi, at det er vigtigt, at man ved, at der hos underernærede patienter er stor risiko for, at de bliver underernærede, og at der er risiko for, at de udvikler forskellige komplikationer grundet underernæring. Disse komplikationer er et resultat af en negativ proteinbalance, og komplikationerne kan imødekommes med parenteral ernæring (3). Vi ser, at det er vigtigt at være opmærksom på underernærede patienters proteinbalance, da ændringer i denne kan have betydning for komplikationer i forbindelse med underernæring. Vi ser det som en vigtigt opgave at få anvendt parenteral ernæring som en del af behandlingen ved ældre underernærede patienter for at forebygge og nedsætte de komplikationer, der end måtte forekomme hos disse patienter. Formålet med parenteral ernæring er, i forbindelse med de nævnte komplikationer, at få opretholdt muskler, immunforsvar og kognitive funktioner (3). Her forstår vi, at fordelen ved parenteral ernæring er, at de underernærede patienter kan få opretholdt muskler, immunforsvar og kognitive funktioner, hvor de bliver mere modstandsdygtige overfor komplikationer eller forværring heraf. Udover parenteral ernæring viser et randomiseret studie, at tidlig postoperativ enteral ernæring kan forebygge komplikationer (3). I studiet vurderes der, i en interventions- og en kontrolgruppe, hvordan tidlig postoperativ enteral ernæring påvirker sårhelingsprocessen (3). Patienterne i interventionsgrupperne er blevet ernæret med immunonutrition, der giver mulighed for at modulerer immunsystemet ved brug af specifikke næringsstoffer, og kontrolgruppen har ikke fået tilført immunonutrition (3). I interventionsgruppen er der blevet påvist et højere niveau af hydroxyprolin, som resulterer i færre tilfælde af sårhelingskomplikationer sammenlignet med kontrolgruppen. Samtidig er komplikationerne som kvalme, opkast, udspilet mave og diarre mindre i interventionsgruppen (3). Ud fra dette forstår vi at udover parenteral ernæring, er der fordele i at anvende postoperativ enteral ernæring for at forebygge komplikationer hos underernærede patienter. I studiet bliver det klart for os, at selvom formålet med den enterale ernæring er at finde ud af, hvordan denne ernæring påvirker sårhelingskomplikationer, så påvirker den enterale ernæring også andre komplikationer i en positiv retning, hvilket vi ser som en grund til at anvende enteral ernæring. Side 19 af 69
Ifølge litteraturgennemgangen har sygeplejersker opgaver i forbindelse med underernæring og ernæringspleje. I ernæringsplejen har sygeplejersker en opgave i at give tilstrækkelig information og vejledning, så de underernærede patienter kan få en deltagende rolle i ernæringsplejen. Herunder er undervisning en opgave, hvor sygeplejerskerne skal undervise ud fra patienternes aktuelle ernæringsbehov (3). Patientinddragelse og ernæringsplanlægning har vist, at være en effektiv metode til at øge det individuelle indtag af energi og protein hos underernærede patienter både under og efter hospitalsindlæggelse (3). Vi ser, at sygeplejersker har en stor rolle i forhold til ernæringsplejen til underernærede patienter, som indebærer flere opgaver. Opgaverne ser vi som, at sygeplejersker bør vurdere, hvad patienternes ernæringsbehov er for at få tilpasset deres information og undervisning til de underernærede patienter. Ved at tilpasse dette til de enkelte patienter ser vi det, som en mulighed for at sygeplejersker får medinddraget patienterne, så de får redskaber til selv at deltage, i deres ernæringsplanlægning, med det formål at få øget deres individuelle energi og protein indtag. Endvidere har sygeplejersker vigtige opgaver i ernæringsplejen til underernærede patienter, som gennemgår et kirurgisk forløb. I det præoperative kirurgiske forløb ligger opgaven i at forbedre det postoperative forløb, hvilket kan opnås ved syv til ti dage med parenteral ernæring hos patienter med alvorlig underernæring (3). Inden et kirurgisk indgreb finder vi det vigtigt, at patienterne kommer ind på sygehuset for at få parenteral ernæring i syv til ti dage, da dette kan forbedre det postoperative forløb. Sygeplejersker skal være med til at vurdere patienters ernæringstilstande, da denne har betydning for anvendelse af parenteral ernæring (3). Vi tolker, at sygeplejersker bør vurdere patienternes ernæringstilstande inden behandling med parenteral ernæring, da behandlingen kan have betydning for de underernærede patienter. En opgave i den postoperative ernæringspleje består i en vurdering af, om patienterne oralt eller enteralt får opfyldt deres kaloriebehov indenfor syv til ti dage efter en operation (3). Opnås dette ikke kan parenteral ernæring tages i betragtning, og denne vurdering bør komme fra et erfarent ernæringsteam (3). Side 20 af 69