Atrieflimren Jan Bech, Overlæge Phd Hjertemedicinsk Afdeling Gentofte Hospital jbech@dadlnet.dk AFLI er ætiologisk ansvarlig for op til 25% af alle tilfælde med iskæmisk apopleksi, er ofte fatal, og de overlevende har flere sequelae end apopleksi patienter uden AFLI. Risiko for tromboemboli er gennemsnitlig 5 gange øget ved AFLI, men med en betydelig individuel variation Atrieflimren (AFLI) : Supraventrikulær takyarytmi karakteriseret ved ukoordinerede atriale depolarisationer, og som en konsekvens heraf, ophævet mekanisk atrial funktion. Faktorer og tilstande, som er associeret med atrieflimren Atrieflimren er associeret med en række kardiovaskulære sygdomme, som kan bidrage til at opretholde AFLI. Tilstande, som er associeret med AFLI, kan samtidig være markører for patientens kardiovaskulære risiko. Det er derfor vigtigt også at identificere og behandle co-mordititet såvel som modificerbare kardielle risikofaktorer. Alder Iskæmisk hjertesygdom Arteriel hypertension Hyperthyreose, også subkliniske tilstande Hjertesvigt Fedme Takykardiomyopati Diabetes mellitus Klapsygdomme Kronisk obstruktiv lungesygdom Kardiomyopatier og ion-kanal sygdomme Søvnapnø Atrieseptum defekt Nyresvigt Andre medfødte hjertesygdomme Inddeling/klassifikation Paroksystisk : Selvlimiterende episoder af atrieflimren, der som regel varer <48 timer. Persisterende : Episoder af atrieflimren, der enten varer >7 døgn eller kræver konvertering for at genetablere sinusrytme. Langvarig persisterende : AFLI, der har varet 1 år, men hvor der alligevel findes indikation for rytmekontrollerende behandling. Permanent : Atrieflimren, hvis tilstedeværelse er accepteret af patienten (og lægen) og hvor der ikke findes grundlag for (yderligere) forsøg på konvertering til sinusrytme
Diagnostik/udredning 12-afledningers EKG AFLI: P-takkerne er ofte erstattet af flimrelinie, som dog kan mangle. QRS-rytmen er uregelmæssig og oftest hurtig. (NB! Ved regelmæssig langsom QRS-frekvens kan der foreligge 3. grads AV-blok). Anamnese Symptomer (palpitationer, træthed, svimmelhed, dyspnø og brystsmerter). Arytmi varighed Arytmi mønster Underliggende kardiovaskulær sygdom Tromboembolirisiko (CHA 2 DS 2 -VASc score) Blødningsrisiko (HAS-BLED score) Almindelig objektiv undersøgelse inkl. BT-måling Ekkokardiografi TSH, hæmoglobin, væsketal, CRP, leukocytter, HbA1c, screening for proteinuri Supplerende undersøgelser : KAG eller hjerte-ct ved mistanke om iskæmisk hjertesygdom. Evt. langtids-ekg-monitorering (Holter-monitorering, event-recorder) til udredning/vurdering af paroksystisk atrieflimren, syg sinus syndrom eller frekvenskontrol Behandling Formålet med behandlingen er reduktion af patientens symptomer og forebyggelse af alvorlige AFLIrelaterede komplikationer som apoplexi. Se Flowchart.
AK-behandling Indikation for AK-behandling BRUG CHA2DS2-VASc-score Ved alle typer af AFLI skal AK-behandling overvejes. AK-behandling omfatter enten behandling med vitamin-k-antagonist (VKA) (warfarin) eller et af de nye orale antikoagulantia (NOAK) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban). Til vurdering af indikation for AK-behandling anbefales risikostratificering for tromboemboli med CHA 2 DS 2 -VASc-score 1: AK-behandling (VKA eller NOAK) CHA 2 DS 2 -VASc-score = 0: ingen behandling Risikofaktorer for tromboemboli ved AFLI, CHA2DS2 VASc-score og årlig risiko for tromboemboli Risiko faktorer CHA 2DS 2-VASc score C Congestive heart failure/lv dysfunction 1 (Hjertesvigt/nedsat ve. ventrikelfunktion) 1 H Hypertension 1 A Alder 75 år 2 D Diabetes mellitus 1 S Stroke/TIA/systemic embolism (Apopleksi/TCI/perifer emboli) 2 V Vascular disease (Myokardieinfarkt, perifer arteriel sygdom) 1 A Alder 65-74 år 1 Sc Sex category (female) (kvindeligt køn) 2 1 Maximum score 9 Score Tromboemboli rate (%/år) 0 0 1 1,3 2 2,2
Flowchart til vurdering af indikation for AK-behandling ved AFLI. Lægemiddelvalg (AK behandling) Alle patienter med indikation for AK-behandling skal tilbydes behandling med oralt AK-præparat (warfarin, dabigatran, rivaroxaban eller apixaban) Hvad angår lægemiddelvalg skal følgende forhold vurderes: Den behandlingsansvarlige kliniks/praksis gennemsnitlige behandlingskvalitet defineret ved minimum TTI 70% ved anvendelse af VKA-behandling Den enkelte patient, der overvejes sat i VKA-behandling skal kunne opnå TTI 70% Hyppig blodprøvetagning og patientens mulighed for kontakt med behandler Bivirkningsprofil for de enkelte orale antikoagulantia i forhold til den konkrete patient Nyrefunktion målt som creatinin clearance Leverfunktion Alder Ko-morbiditet Patientens evne til kompliance, Beslutning om lægemiddelvalg bør ske efter en samlet individuel vurdering af ovennævnte forhold og træffes af læge og patient i fællesskab. En velreguleret AK-behandling med warfarin bør dog ikke ændres, medmindre patienten har et ønske herom.
Vurdering af blødningsrisiko Det er vigtigt ved stillingtagen til behandlingsindikation for AK at sammenholde blødningsrisiko og tromboembolirisiko og således vurdere effekt-risiko ratio. Den individuelle blødningsrisiko bør estimeres inden opstart af AK-behandling. Hertil anbefales brug af HAS-BLED risikostratificering En høj blødningsrisiko (HAS-BLED 3) kontraindicerer ikke AKbehandling, men behandling anbefales tæt monitoreret. Risikofaktorer for blødning ved AFLI, HAS-BLED score og årlig risiko for blødning Risiko faktorer HAS-BLED score H Hypertension 1 1 A Abnormal nyre 2 eller lever 3 funktion (1 point hver) 1 or 2 S Stroke (tidligere apopleksi) 1 B Blødning 4 1 L Labile INR (TTI <60%) 1 E Elderly (alder > 65 år) 1 D Drugs 5 eller alkohol 6 (1 point hver) 1 or 2 Maximum score 9 Score Blødnings rate (%/år) 0-1 1.02 2 1.88 3 3.74 1 Hypertension: Ukontrolleret arteriel hypertension med systolisk BT >160 mmhg 2 Abnorm nyrefunktion: Kronisk dialyse, tilstand med nyretransplantation eller S-creatinin >200 µmol/l 3 Abnorm leverfunktion: Kronisk leversygdom eller forandringer af levertallene (bilirubinforhøjelse >2 gange øvre grænse af normalområdet, ALAT >3 gange øvre grænse af normalområdet) 4 Blødning: Anamnestisk større blødning (indlæggelseskrævende, Hgb-fald 1,24 mmol/l, transfusionskrævende, intrakraniel blødning) eller prædisposition i form af anæmi 5 Drugs: Trombocythæmmere eller NSAID 6 Alkohol: >8 genstande om ugen
Akut (nyopdaget) AFLI Da man ikke ved, hvor hurtigt der kan dannes tromber i venstre atriums aurikel efter opståen af AFLI, kan der argumenteres for at påbegynde AK-behandling, så snart AFLI er dokumenteret på EKG. Da VKA først er effektiv, når INR er i terapeutisk niveau, kan der anvendes lavmolekylært heparin (LMH) som overlappende behandling, hvis man vurderer, at patienten har en særlig høj tromboembolirisiko, fx ved påvist intrakavitær trombe. Alternativt kan der anvendes NOAK uden forudgående behandling med LMH. Farmaka til frekvens og rytmekontrol Frekvenskontrol = sænke ventrikelfrekvensen Rytmekontrol = konvertering til sinusrytme (antiarytmika, DC-stød, ablation) Til alle patienter med symptomgivende AFLI og patienter med asymptomatisk AFLI med hurtig ventrikelaktion skal der gives frekvenskontrollerende behandling. Denne vil lindre symptomerne, men en vidtgående reduktion af symptomerne vil ofte kræve supplerende rytmekontrollerende behandling i form af konvertering, antiarytmika eller radiofrekvensablation. De to behandlingsstrategier udelukker ikke hinanden, men skal ses som supplement. Akut behandling af AFLI Hæmodynamisk ustabile patienter DC-konverteres akut. Akut frekvensregulerende behandling gives til alle patienter med AFLI >2 døgn eller ukendt varighed og hurtig ventrikelaktion, medmindre patienten er hæmodynamisk påvirket i en grad, der indicerer akut DC-konvertering. I den akutte situation stiles der mod en frekvens på 80 100/min. Behandlingen indledes med intravenøs eller peroral digoxin, evt. suppleret med peroral betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist afhængig af effekten. Før anvendelse af betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist, bør der foreligge en ekkokardiografisk vurdering af venstre ventrikels systoliske funktion Hos stabile patienter med AFLI < 2 døgn vil man også oftest stile mod direkte konvertering (medicinsk og/eller elektrisk). Langtidsbehandling af AFLI Frekvenskontrollerende behandling Efter den akutte fase bør den frekvenskontrollerende behandling fortsætte som længerevarende behandlingsstrategi. Der stiles mod en frekvens på 60-80/min i hvile og 90 115/min ved moderat fysisk. Hos patienter uden betydelige symptomer kan man også acceptere en hvilepuls < 110/min. Digoxin Betablokkere Non-dihydropyridin calciumantagonister Amiodaron (i udvalgte tilfælde hos patienter med hjertesvigt) His-ablation og pacemaker behandling Ved valg af præparatet til medikamentel frekvenskontrol bør der tages hensyn til patientens aktivitetsniveau. Patienter med inaktiv livsstil er ofte velbehandlet med digoxin alene. Hos aktive patienter bør der foretrækkes betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist. His-ablation og pacemakerimplantation Anvendes mhp. frekvenskontrol til svært symptomatiske og behandlingsrefraktære ældre patienter.
Rytmekontrollerende behandling Rytmekontrol omfatter konvertering (medikamentel og/eller elektrisk), behandling med antiarytmika og radiofrekvensablation. Hovedformål er symptomreduktion.. Konverterende behandling DC-konvertering: Mest effektive og anvendte metode til at afbryde AFLI og dermed at genoprette sinusrytme. Antiarytmika: Især effektive hos patienter med kort arytmivarighed (< 7 dage). Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon) Amiodaron (specielt patienter med hjertesvigt) Behandling med antiarytmika Antiarytmika gives til patienter med paroksystisk AFLI og til patienter med persisterende AFLI i forbindelse med DC konvertering og i tiden efter konvertering mhp. at opretholde sinusrytme. Antiarytmika-inducerede bradyarytmier kan kræve pacemaker-implantation som underlag for den givne antiarytmiske behandling. Betablokkere Klasse 1C antiarytmika (flecainid eller propafenon) Amiodaron (specielt patienter med hjertesvigt) (Sotalol) Radiofrekvensablation Lungevene radiofrekvensablation mhp. rytmekontrol. Er på nuværende tidspunkt forbeholdt patienter, hos hvem rytmekontrolbehandling med klasse 1C eller 3 antiarytmika ikke har været effektiv eller som ikke kan tolerere eller ønsker langvarig behandling med antiarytmika. Med nuværende behandlingsteknik opnås en succesrate hos patienter med paroksystisk AFLI på omkring 70-80% (hvor proceduren hos en del patienter skal gentages), mens effekten er betydelig ringere hos patienter med persisterende AFLI. Derfor tilbydes behandlingen først og fremmest patienter med symptomatisk paroksystisk AFLI < 75 år, i udvalgte tilfælde også patienter med persisterende og langvarig persisterende AFLI. Hos yngre og ellers fuldstændig raske højsymptomatiske patienter kan ablation anvendes uden forudgående forsøg med antiarytmika. Permanent AFLI, dilatation af ve. atrium (>50 mm), alder >75 80 år og betydelig (kardial) komorbiditet taler som regel mod lungeveneablation. Farmaka til frekvens- og rytmekontrollerende behandling af AFLI Digoxin Indikationer Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion især hos hjertesvigtpatienter. Permanent frekvensregulerende behandling. Digoxin kan suppleres/erstattes med betablokker eller non-dihydropyridin calciumantagonist. Især effektivt til frekvensregulering i hvile, men i mindre grad ved fysisk belastning. Hos ældre, relativt immobile patienter, kan man derimod ofte behandle alene med digoxin.
Betablokkere Indikationer Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Kontraindiceret ved truende eller manifest hjerteinsufficiens. Skal gives med forsigtighed hos patienter med nedsat pumpefunktion af ve. ventrikel eller ukendt ve. ventrikel funktion. Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin. Anfaldsforebyggelse ved paroksystisk AFLI eller persisterende AFLI efter DC-konvertering. Non-dihydropyridin calciumantagonister Indikationer Akut frekvensregulering af AFLI med hurtig ventrikelaktion. Er førstevalgspræparat ved astma bronkiale. Der bør foreligge en transtorakal ekkokardiografi før der påbegyndes akut frekvensregulerende behandling med i.v. eller peroral verapamil. Indgift er kontraindiceret ved truende eller manifest klinisk hjerteinsufficiens, hos patienter i betablokker behandling i forvejen og hos patienter med kendt nedsat EF eller ukendt ve. ventrikel funktion. Permanent frekvensregulering, evt. i kombination med digoxin. Amiodaron Indikationer : Konverterende behandling Anfaldsforebyggende: Eneste præparat ved hjertesvigt. Kan evt. anvendes ved utilstrækkelig frekvensregulering hos patienter med hjertesvigt eller nedsat systolisk ve. ventrikelfunktion med LVEF <35%. Klasse 1C: Flecainid/propafenon Indikationer Konvertering af AFLI af kort varighed. Hos patienter med meget hurtig AFLI tilrådes frekvensregulerende behandling, før der gives klasse 1C antiarytmika. Anfaldsforebyggende behandling. Upstream behandling Den non-antiarytmiske medikamentelle behandling af AFLI kaldes upstream therapy og omfatter først og fremmest behandling med ACE-hæmmer, angiotensin-receptor blokkere (ARB), men også aldosteronantagonister, statiner og omega-3-fedtsyrer, hvor disse er indicerede. Evidensen er stadig begrænset, men bedst for primær prævention af AFLI ved behandling af systolisk hjertesvigt og hypertension med ACE-hæmmere eller ARBs. Forslag til litteratur: Dansk Kardiologisk Selskab. Nationale Behandlingsvejledninger 2013: http://nbv.cardio.dk/af Apps Kalkulatorer til Smartphones: CHAD 2 DS 2 -Vasc Score og HASBLED.