Psykoterapi: Effekt på forbrug af sundhedsydelser og arbejdsduelighed FACULTY OF SOCIAL SCIENCES UNIVERSITY OF COPENHAGEN
Udbredelse Baggrund Ikke-psykotiske lidelser har stor udbredelse. Det vurderes at over 20% af den europæiske befolkning opfylder kriterierne for en psykisk lidelse og et stadig stigende antal personer søger professionel hjælp (Wittchen et al. 2011). Symptomreduktion Effekten af psykoterapi er blevet undersøgt igennem årtier som bekræfter at behandling giver signifikant reduktion af symptomer (Lambert, 2011). Men problemet er Uagtet at psykoterapi giver symptomlettelse, så er problemet, at et stort antal patienter frafalder behandling og at mere end 70% af alle henvendelser til psykiatrien er genhenvendelser (Psykiatrisk Centralregister 2012).
Afhandlingen undersøger: Indholdet i afhandlingen I hvilken grad psykiatrisk behandling modtages af de patienter der søger hjælp I hvilken grad psykoterapi reducerer behovet for sundhedsydelser I hvilken grad psykoterapi forbedrer den arbejdsmæssige duelighed. Afhandlingen omfatter tre studier af patienter tilbudt behandling på Psykoterapeutisk Center Stolpegård i 2004 til 2008 henholdsvis 2004 til 2005. I. Fenger M, Mortensen EL, Poulsen S, Lau M. (2011). No-shows, dropouts and completers in psychotherapeutic treatment: demographic and clinical predictors in a large sample of non-psychotic patients. Nordic Journal of Psychiatry, 65(3):183-91. II. Fenger M, Mortensen EL, Poulsen S, Lau M (in press). A register-based study of long term healthcare use before and after psychotherapy. Nordic Journal of Psychiatry. III. Fenger M, Poulsen S, Mortensen EL, Lau M. (2013) Occupational functioning after psychotherapy: a register based study. The Open Psychiatry Journal, 7, 1-8
Oversigt Studie 2 og 3 Studie 2: Forbrug af sundhedsydelser Baggrund, formål, metode, resultater, konklusion Studie 3: Tilknytning til arbejdsmarkedet Baggrund, formål, metode, resultater, konklusion Perspektivering Snak og spørgsmål
Studie 2: Forbrug af sundhedsydelser
Baggrund og et tabel-eksempel Stigende sundhedsudgifter giver opmærksomhed på balancen mellem udgifter og samfundsmæssig nytte af behandling (Rich et al. 2011). I USA er det vurderet at 30-40% af sundhedsudgifterne bruges på unødvendig eller usikker behandling. Myndighederne har derfor udstukket nye mål i behandlingen: Sundhedsvæsnet skal stræbe efter at forbedre patientbehandlingen samt at reducere yderligere ydelser og behandlinger. (National Priorities Partnership, 2008). Hidtidig evidens Heldigvis viser forskning, at der sker signifikant fald i symptomer hos patienter i psykoterapi (Lambert, 2011). Yderligere er der studier af sundhedsforbrug som viser fald i forbrug af sundhedsydelser efter fuldført psykoterapi (se tabel-eksempel).
Roberge et al. 2005
Formål At undersøge de langsigtede ændringer i forbrug af sundhedsydelser før og efter psykoterapi. Metode Deltagere Data Formål og metode Vi undersøgte 761konsekutive patienter henvist og behandlet på Stolpegård i 2004-2005 og 15.220 matchede kontrolpersoner fra Danmarks Statistik. Omfattende datasæt fra landspatientsregistret, sygesikringsregistret og lægemiddelregistret blev indhentet. Data blev opdelt parallelt i fire somatiske og fire psykiatriske ydelser. - Antal amb. kontakter til sygehuse pr. år - Antal sengedage på sygehus pr. år - Antal sygesikringsydelser pr. år - Forbrug af medicin/nervemedicin pr. år
Måling Der blev udført en simpel sammentælling af forbrug i hver af de 8 sundhedsydelser for hver patient. Der blev udregnet gennemsnittet for hver subgruppe (completer, no-show og kontrol) pr. år før og efter behandling - ialt i 8 år. Statistik Tre typer analyser blev udført Metode (forsat) Within groups: Forskel i sundhedsforbrug før og efter behandling for hver patient. Between groups: Forskel i sundhedsforbrug ml. patienter og kontrol ANCOVA: Forskellen i sundhedsforbrug før og efter behandling sammenlignet mellem grupperne og korrigeret for baseline forbruget.
Fremmøde Resultater Af de 761 henviste patienter, mødte 216 patienter ikke op til behandling, mens 545 patienter fuldførte behandling. Forbrug af sundhedsydelser: Data for within group præsenteres dvs. hvor stort stigning eller fald udviste patienterne over tid fra 4 år før behandling til 4 år efter behandling. Tabel 1: Forbrug af fire psykiatriske ydelser Tabel 3: Koncentreret tabel med procentstigning Figur 1: Diagrammer over de otte ydelser
Within groups: Forskel over tid - psykiatriske ydelser 4år før SD 4år efter SD % chang ES Dif. t p Kontakter til psykiatriske hospitaler Completer,08 0,6,34 1,3 356,1% 0,46,27 4,4 <,001 No-show,05 0,3,15 0,6 190,9% 0,33,10 2,2 0,026 Control,02 0,2,05 0,4 111,9% 0,11,03 7,3 <,001 Sengedage på psykiatriske hospitaler Completer,37 3,4 5,08 25,6 1290,5% 1,39 4,71 4,3 <,001 No-show,31 2,8 1,09 6,7 256,1% 0,28,78 1,6 0,113 Control,55 16,0,80 11,5 44,6% 0,02,25 1,6 0,100 Kontakter til psykologer via primær sekt. Completer,55 1,9 1,20 3,2 119,5% 0,35,65 4,1 <,001 No-show,51 1,9,98 2,8 92,7% 0,25,47 2,2 0,026 Control,11 0,8,23 1,4 110,1% 0,14,12 9,9 <,001 Døgndoser af psykiatrisk medicin Completer 51,93 160,4 219,82 421,1 323,3% 1,05 167,89 9,2 <,001 No-show 39,28 139,1 166,58 328,2 324,0% 0,92 127,30 6,0 <,001 Control 16,11 108,8 40,86 186,2 153,6% 0,23 24,75 19,1 <,001
Within groups: samlet procentstigning En koncentreret tabel viser den gennemsnitlige stigning for sundhedsydelser lagt sammen. Gennemsnitlig steg forbruget af sundhedsydelser drastisk over de 8 år Højst i de psykiatriske ydelser og mindst i de somatiske ydelser Alle 8 parameter % ES Completer 295,6% 0,58 No-Show 148,1% 0,39 Control 98,7% 0,23 Psykiatriske parametre Completer 522,3% 0,81 No-Show 215,9% 0,45 Control 105,1% 0,12 Somatiske parametre Completer 68,9% 0,35 No-Show 80,3% 0,34 Control 92,4% 0,33
Konklusion Konklusion Over en længerevarende periode steg forbruget af sundhedsydelser hos patienter som fuldførte psykoterapeutisk behandling med 300% (ES=0,58), sammenlignet med en referencegruppe, der steg med 100% (ES=0,23). Psykoterapeutisk behandling normaliserer ikke brug af sundhedsydelser på lang sigt. Implikationer af resultatet Vi forslår tre mulige forklaringer: 1. Psykiske lidelser afspejler en langvarende tilstand eller sårbarhed som derfor medfører længerevarende brug af sundhedsydelser. 2. Psykoterapeutisk behandling giver ikke fuld recovery også selvom patienternes symptomer reduceres væsentligt. 3. Sundhedssystemet stimulerer patienter til en fortsat brug af sundhedsydelser. Alle tre forklaringer kan tænkes at bidrage til resultatet i studiet.
Studie 3: Tilknytning til arbejdsmarkedet
Baggrund og et tabel-eksempel Baggrund Psykiske lidelser er en hovedårsag til sygemelding, til fortidspension og er associeret med højere grad af arbejdsløshed (Hensing and Wahlstrom, 2004; OECD, 2003; Butterworth et al. 2011). Nedsat arbejdsduelighed ved psykisk sygdom udgør hovedparten af omkostningerne og ikke selve selve behandlingen (Sobocki et al, 2007). Studier viser, at almindelig psykoterapeutisk behandling kan forbedre arbejdsdueligheden (Mintz et al.1992; Linden et al.2010) Figur 2: Omkostninger ved depression i Sverige er vurderet til 3,5 milliarder årligt. Direkte udgifter er 502 millioner (14%), mens indirekte udgifter er på 3.0 milliarder (86%) (Sobocki et al, 2007).
Linden et al. 2010 3,1 sygedag pr. måned før behandling (37,2) 1,1sygedag pr. måned efter behandling (13,2)
Formål og metode Formål At undersøge de langsigtede ændringer i arbejdsduelighed før og efter psykoterapi. Metode Deltagere Vi undersøgte 747konsekutive patienter henvist og tilbudt behandling på Stolpegård i 2004-2005 og 14.940 matchede referencepersoner fra Danmarks Statistik. Data og mål Datasæt fra sygedagpengeregistret, dagpengeregistret og registret over sociale pensioner blev indhentet. Antal dage med sygedagpenge, arbejdsløshedsdagpenge og dage med førtidspensionering blev optalt årligt i to år før terapi og i to år efter terapi.
Metode (forsat) Statistik Tre typer analyser blev udført for antal dage med sygemelding, arbejdsløshed og førtidspensionering. - Within groups: Forskel i antal fraværsdage før og efter behandling for hver patient. - Between groups: Forskel i antal fraværsdage ml. patienter og kontrol. - ANCOVA: Forskellen i antal fraværsdage før og efter behandling sammenlignet mellem grupperne og korrigeret for baseline forbruget.
Fremmøde Resultater Af de 747 henviste patienter, mødte 216 patienter ikke op til behandling, mens 531 patienter fuldførte behandling. Data for fraværsdage med sociale ydelser Data for within group præsenteres dvs. ændring over tid fra 2 år før behandling til 2 år efter behandling i antallet af fraværsdage med dagpenge/pension. Tabel 1: Antal dage med sygedagpenge, arbejdsløshedsdagpenge og førtidspension. Figur 1: Diagram med fraværsdage for patientgrupper og referencegruppen.
Within groups: ændring over tid Dage sygdom 2 år Før SD 2 år Efter SD % ændring ES Difference t p Completer 15.7 53.4 23.1 70.2 46.8% 0.14 7.35 1.9 0.054 No-show 9.8 37.6 27.1 78.2 176.8% 0.46 17.33 3.0 0.003 Control 5.4 31.7 7.5 37.7 38.9% 0.07 2.09 5.4 <.001 Dage arbejdsløs Completer 13.9 51.1 10.1 41.1-27.4% 0.07-3.81-1.5 0.137 No-show 9.5 41.1 17.9 53.1 89.4% 0.21 8.46 1.9 0.062 Control 9.0 38.9 8.3 37.4-8.2% 0.02 -.74-1.9 0.064 Dage førtidspens. Completer 7.6 51.4 14.9 69.0 95.6% 0.14 7.29 3.2 0.002 No-show 7.6 50.2 14.9 69.9 94.5% 0.14 7.22 2.3 0.022 Control 7.8 52.0 11.0 61.6 40.2% 0.06 3.15 10.9 <.001
Figur 2: Antal af dage med sygedagpenge, arbejdsløshedsdagpenge og førtidspension. Resultater
Konklusion Konklusion For patienter som fuldførte psykoterapeutisk behandling steg antallet dage med førtidspensionering signifikant over en længerevarende periode, mens ændringen i antallet af dage med sygedage og arbejdsløshed var insignifikant. Implikationer Psykoterapi er designet til at afhjælpe psykiske symptomer, men nogle forskere anbefaler at psykoterapi udvider perspektivet. Effekten af behandling kan muligt forbedres ved at tematisere funktions- og arbejdsdueligheden hos patienten. At have et arbejde giver følelsen af inklusion og psykisk velvære, men symptomlettelse giver ikke nødvendigvis et arbejde (Budskabet hos Jackson et al. 2009; Mckee-Ryan et al. 2005).
Perspektivering på phd.projektet Den gyldne standard for evidens i psykoterapi og behandling i sundhedsvæsnet har i mange år været RCT studier der måler grad af symptom reduktion (Lambert, 2011). Med stigende offentlige udgifter til sundhedsvæsenet er der kommet fokus på økonomien og balancen mellem omkostninger og samfundsmæssige resultater af behandlinger (Rich et al., 2011). 2000-2009 Antallet af personer, der behandles for ikke-psykotiske lidelser er steget med 44% Udgifter til sundhed i Danmark steget med 74% (Centre for Psychiatric Research, 2012a; WHO, 2012). For at udvikle og sikre en effektiv behandling og en optimal udnyttelse af begrænsede ressourcer foreslår vi at andre mål end blot symptommål inkluderes og anvendes som evidens i en evidensbaseret behandling i det psykiatriske sundhedsvæsen.
Snak og spørgsmål
Antal pers. i behandling, udgift og befolkning
Udbredelse af psykisk sygdom I en autoritativ opgørelse skrives at den årlige prævalens er: 38,2% for samtlige mentale forstyrrelser Nervøse lidelser 14% Affektive lidelser 7.8% Somatoform lidelser 4.9% Spiseforstyrrelser 0.3-1.4% Personlighedsforstyrrelser 1.3% Søvnløshed 10.8% Osv.
Udbredelse så må vi tilføje At der er kritiske røster som siger, at diagnosticeringsiveren er løbet løbsk. Prof. Svend Brinkmann fra Ålborg universitet siger: Og prof. Ole Thyssen skriver:
Fremtiden - vejen til en bedre psykiatri
Fremtiden - vejen til en bedre psykiatri Logikken: Der laves studier som giver funding og high impact factor Paradigmet: Neurobiologisk psykoterapeutisk, men det socialpsykologiske mangler
Snak og spørgsmål