Iskæmisk apopleksi akut udredning og behandling Instruksdokument Senest revideret d. 09 03 2015 Forfattere: Rolf Blauenfeldt og Troels Wienecke Referenter: Grethe Andersen Godkender: Claus Z Simonsen, redaktionsgruppe C Forkortelser ABC: Airway, Breathing, Circulation AIS: Akut Iskæmisk Stroke aptt: Aktiveret partiel tromboplastintid ECT: Ecarin Clotting Time EVT: Endovascular Treatment/Mekanisk Trombektomi IA: Intra-arteriel INR: International Normalized Ratio MCA: Middle cerebral artery (a. cerebri media) NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale TIA: Transitorisk Iskæmisk Attack (tidligere TCI) TT: Trombin Tid Præhospital Akut udredning Ved symptomdebut og mulighed for opstart af trombolysebehandling indenfor 4,5 time bør der omgående tages kontakt til et trombolysecenter mhp. indlæggelse med ambulance kørsel 1 (Ring 112). Præhospital kontakt til trombolysecenter skal ske for at modtageenheden skal kunne være klar umiddelbart inden ankomst. Øvrige patienter skal indlægges på nærmeste apopleksiafsnit. Behandling under transport omfatter observation og optimering af vitalparametre som generelt ved akutte medicinske tilstande Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 1/ 7
Præhospital udredning og behandling Anbefalet 1. ABC-vurdering 2. Hjerteovervågning 3. Ilttilskud, hvis Sat 02<94% 4. Anlæg intravenøs adgang 5. Mål Blod-Glukose 6. Fastslå symptomdebut/ sidst set rask og telefonnummer på pårørende 7. Triage og transport hurtigst muligt til apopleksi center 8. Melding til trombolysecenter Ikke anbefalet 1. Hypertension behandles ikke akut, med mindre det ordineres af læge. 2. Administrer kun væske hvis nødvendigt 3. Administrer ikke medicin pr os. 4. Transport må ikke forsinkes af præhospitale interventioner Trombolysekandidat Akut udredning 1. ABC-vurdering 2. Blod-Glucose 3. Kort anamnese og fokuseret neurologisk undersøgelse (NIHSS) 4. Ved blodtryk >185/110 mmhg: Akut antihypertensiv behandling med labetalol/trandate 5. Blodprøver og EKG (kan vente til efter trombolyseopstart*) 6. Akut CT/MR-Cerebrum 7. Identifikation af evt. kontraindikationer 8. Patientinformation og samtykke 9. Behandlingsstart *Medmindre det udfra anamnese eller objektiv fund findes indiceret. Fx kendt leversygdom, kendt marevan indtag (tjek fx FMK recepter), kendt trombocytopeni. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 2/ 7
Trombolysebehandling bør under hensyn til bedst mulig behandlingseffekt startes indenfor 40 minutter efter ankomst, gerne hurtigere. Trombolysebehandling Trombolysebehandling bør altid forudgås af en individuel vurdering af behandlingsgevinst kontra risiko. 1. Akut iskæmisk stroke 2. Behandling kan opstartes <4,5 time fra symptomdebut 3. Ingen betydende kontraindikationer Trombolysebehandling Dosis af rt-pa/actilyse er 0.9 mg/kg i.v., 10% bolusinjektion over 2 minutter efterfulgt af infusion af resten over 60 minutter. Dog maksimal dosis 90 mg. Kontraindikationer for trombolyse Absolutte kontraindikationer: Intrakraniel blødning Stort infarkt sv.t. mere end 1/3 af MCA forsyningsområde på MR/CT-cerebrum. Aortadissektion Heparinbehandling og forlænget aptt Nye orale antikoagulantia (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) indtaget <48 timer siden* (ved normal nyrefunktion) Vitamin k antagonist behandling og INR > 1,7 Kendt cerebral vaskulær malformation med øget blødningsrisiko Behandlingsrefraktært systolisk blodtryk over 185 mmhg eller diastolisk blodtryk over 110 mmhg Manifest eller nylig alvorlig eller livstruende blødning. Bakteriel endocarditis, akut pancreatitis Allergi mod indholdsstoffet i Actilyse Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 3/ 7
*Ikke kontraindikation, såfremt sensitive koagulationstest (TT ved dabigatran eller specifik faktor-xa test ved rivaroxaban eller apixaban målt akut) er normale. Analyseres ikke alle steder. Relative kontraindikationer Tidligere Iskæmisk stroke indenfor 4-6 uger afhængigt af størrelsen på det tidligere infarkt. Trombocyttal <100 x 10 9 /liter Svær hyperglykæmi, f.eks. >22 mmol/l Kendt hæmoragisk diatese, herunder Hæmoragisk retinopati Neoplasi med øget blødningsrisiko Alvorlig leversygdom (Inkl leversvigt, cirrhose, portal hypertension, oesophagusvaricer) Aktiv hepatitis Større operation eller signifikant traume inden for de sidste 6 uger Aortaaneurisme afhængig af størrelse og status Tidligere primær intracerebral blødning (omfatter ikke hæmoragisk infarkt) Mindre operation eller biopsi indenfor 10 dage. Konferer evt. med specialafdeling. Patient med svær komorbiditet, hvor behandlingen skønnes med mindre gavn og med øget risiko, fx hos dement patient. Særlige tilfælde: Gravide: Kan behandles. Actilyse passerer ikke placenta. Børn/unge: Kan behandles samme dosis som voksne. Afbrydelse af Actilyse infusion: Svær hovedpine, akut hypotension, kvalme/opkast, allergisk reaktion Forværring af neurologiske symptomer Der foretages akut CT-cerebrum på mistanke om ICH Monitorering efter Trombolyse Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 4/ 7
Intensiv monitorering de første 6 timer på apopleksiafsnit eller intensiv afdeling. Forslag til monitorering: 0 2 timer: Blodtryk hver 15. min 2 timer: NIHSS vurdering 2 6 timer: Blodtryk hver 30. min. 6 24 timer: Blodtryk hver time 24 timer: NIHSS vurdering 22-36 timer: Kontrol CT/MR-cerebrum, herefter bolus af acetylsalicylsyre Komplikationer til Actilyse /trombolyse 1-2 % risiko for symptomatisk intrakraniel blødning. Heraf har halvdelen en dødelig udgang. Blødning fra andre organsystemer kan optræde. 1-5 % udvikler en anafylaktisk reaktion/angioødem (ofte patienter i ACEhæmmerbehandling) Behandles med iv. Clemastin 2 mg og iv Solu-medrol 40 mg. Observeres mhp. på evt. intubation. Endovaskulær terapi (EVT) ved akut iskæmisk stroke Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 5/ 7
Mekanisk trombektomi anbefales til patienter med storkarsokklusion og NIHSS > 10, hvis behandling kan startes mindre end 6 timer fra symptom debut. Desuden ved storkarsokklusion og kontraindikationer til intravenøs trombolyse. Oftest hos patient i AK behandling eller nyligt opererede. Ved progredierende symptomer ved basilaris okklusion kan der overvejes intervention ud over 6 timers vinduet (ofte dårlig prognose og høj mortalitet uden intervention) helst forudgået af DWI-MR. EVT behandling bør gennemføres uden tidsforsinkelse og patienten kan overføres som drip-and-ship, dvs. transport og samtidig intravenøs trombolyse. EVT-behandling kan medføre ambulancetransport, hvor der lokalt må laves instrukser for transportberedskab. Akut Iskæmisk stroke/tia Akut udredning og Behandling Patienter med mistænkt AIS/TIA indlægges på et apopleksiafsnit. 1. Almindelig akut medicinsk og neurologisk vurdering 2. Blodprøver og EKG 3. CT/MR-Cerebrum anbefales før trombocythæmmende behandling. 4. Udeluk stroke mimics (se strategidokument) 5. Acetylsalicylsyre (ASA) 150-300 mg bolus <24 timer fra symptomdebut(hurtigst muligt efter CT/MR) fulgt af vedligeholdelsesbehandling 75 mg dagligt og skiftet til clopidogrel 75mg dagligt i stabil fase. Alternativt ASA 50-75mg kombineret med Persantin R 200mg x 2. Dobbelt pladehæmmende behandling kan gives kortvarigt ved høj recidiv-trombose risiko. Den videre blodfortyndende behandling målrettes efter at AIS/TIA ætiologi er bestemt. 6. Systematisk observation af vitalparametre og neurologisk score første 24 timer 7. Ætiologisk udredning og specifik antitrombotisk/antikoagulations behandling (link til sekundær forebyggelse) Særlig observation og behandling Progredierende apopleksi/stroke Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 6/ 7
CT/MR gentages, og der undersøges for mulige årsager såsom kardial embolikilde, præcerebrale og intrakranielle stenoser, blodtryksfald, dehydrering, aspiration, feber og infektioner. Endvidere bør det vurderes om symptomerne kan skyldes cerebral hypoperfusion pga præ- eller intracerebral storkarsokklusion. Malignt media infarkt/cerebralt ødem Klinisk ses faldende bevidsthedsniveau. Hemikraniektomi og duraplastik bør overvejes specielt ved patienter <60 år. Cerebellart infarkt Dekomprimerende kirurgi og ventrikulostomi bør overvejes hos patienter med fald i bevidsthedsniveau og/eller progredierende kranienerveudfald som tegn på hjernestammepåvirkning. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab www.neuro.dk s. 7/ 7