Pubertet FSO Forårskursus 19/3 2015 Afd.læge, PhD Line Cleemann 1
Pubertet Hvad er normal pubertet? Hvad er tidligt (pubertas præcox)? Hvad er sent (pubertas tarda)? Starter den tidligere (secular trend)? Afd.læge, PhD Line Cleemann 2
Normal pubertet Hvad starter puberteten? Aktivering af hypothalamus-hypofyse-gonade aksen Afd.læge, PhD Line Cleemann 3
Hvad starter puberteten? GnRH CRH Sekundære Kønskarakteristika Androgener Afd.læge, PhD Line Cleemann 4
Normal pubertet Hvad starter puberteten? Aktivering af hypothalamus-hypofyse-gonade aksen Udløses af? Kompleks sammenspil mellem metaboliske, ernæringsmæssige, og hormonelle faktorer Afd.læge, PhD Line Cleemann 5
Normal pubertet - piger Brystudvikling (thelarche) Det mest pålidelig initiale tegn på østrogen aktivitet Kønsbehåring (pubarche) Binyre androgen produktion (adrenarche) Ikke direkte relateret til ovarie funktion Afd.læge, PhD Line Cleemann 6
Brystudvikling piger Tanner stadier B 1 B 2 B 3 B 4 B 5 (James Tanner 1920-2010) Afd.læge, PhD Line Cleemann 7
Pubesbehåring piger Tanner stadier Afd.læge, PhD Line Cleemann 8
Pigers pubertetsudvikling Kønsbehåring Menarche Brystudvikling 8 år 13 år voksen Vækstacceleration Max væksthastighed Afsluttet vækst Peak hastighed 6-9 mdr. efter Tanner B2 (11½ år). Menarche tæt på knoglealder 13 år. Vækst 5-7 cm efter menarche. Afd.læge, PhD Line Cleemann 9
Normal pubertet - drenge Testikel volumen > 3 ml Det mest pålidelige initiale tegn på testosteron aktivitet Afd.læge, PhD Line Cleemann 10
Testikel volumen Prader orchidometer Afd.læge, PhD Line Cleemann 11
Genital udvikling drenge Tanner stadier Afd.læge, PhD Line Cleemann 12
Pubesbehåring drenge Tanner stadier Afd.læge, PhD Line Cleemann 13
Drenges pubertetsudvikling Testikelvækst Vækst af genitalia Kønsbehåring 9 år voksen Vækstacceleration Max væksthastighed Vækstspurt ca. 2 år senere end pigerne (13½ år) Peak væksthastighed ved testis volumen på 10-12 ml Afd.læge, PhD Line Cleemann 14
Normal pubertet Pubertetsforstyrrelser Præmatur thelarche Præmatur adrenarche PCOS Adrenogenitalt syndrom Amenorrhea POF Pubertas præcox Pubertas tarda Afd.læge, PhD Line Cleemann 15
Pubertas præcox Definition: Piger bryster før 8-års alderen (pubesbehåring) Dreng testikelvolumen > 3 ml før 9-års alderen (pubesbehåring) Prævalens i DK: Piger 0.2 %, drenge 0.05 % Afd.læge, PhD Line Cleemann 16
Pubertas præcox Central udløst PP udgør 90% Tidlig aktivering af HHG-aksen Idiopatisk piger GnRH Afd.læge, PhD Line Cleemann 17
Pubertas præcox Men. 10-20% af piger / de fleste drenge Underliggende organisk patologi (organisk PP) Ex. tumores MR-scanning cerebrum Afd.læge, PhD Line Cleemann 18
Pubertas præcox 4 år gammel pige, Tanner B3-4 Knoglealder 11 år (avanceret) Diagnose: hypofysært, stilket hamartom Afd.læge, PhD Line Cleemann 19
Pubertas præcox Udredning: Brystudvikling hvor længe? Pubesbehåring hvor længe? Aksilbehåring, svedtendens, fedtet hud? Humørsvingning? Tanner stadie Vækstkurve (vækstspurt?) Rtg. af ve. hånd (avanceret knoglealder?) Afd.læge, PhD Line Cleemann 20
Afd.læge, PhD Line Cleemann 21
Pubertas præcox Test af hypofysen: Stimulationstest (GnRH test) Stigning i LH og FSH Afd.læge, PhD Line Cleemann 22
Pubertas præcox Test af binyre-barken: Synarchtentest Stigning i cortisol (obs. binyre insufficiens) Stigning i 17-OH-progesteron (obs. enzym defekt) Afd.læge, PhD Line Cleemann 23
Catrine 7 11/12 år Symptomer siden 7 3/12 år B1/P2 BA = Kron. Alder Test i.a. 9 år B2/P2 8,4 cm/år BA +1 år Test positiv MR cerebrum i.a. Procren behandling 10 9/12 år B3/P3 Behandling seponeret Fortsat amb. kontrol Afd.læge, PhD Line Cleemann 24
Afd.læge, PhD Line Cleemann 25
Mathias, 10 år Astma Lille højde BA 1½ år Sluthøjdeprognose 178 cm 12 år Vækstacceleration Pubertetsvurdering? Afd.læge, PhD Line Cleemann 26
Mathias, 10 år Astma Lille højde BA 1½ år Sluthøjdeprognose 178 cm 12 år Vækstacceleration Pubertetsvurdering? 15 år Væsktstagnation P4/G4 Testikelvol. 20-25 ml Afd.læge, PhD Line Cleemann 27
Pubertas præcox Behandling: Syntetisk analog til GnRH hver 3. mdr. Økonomi Bivirkninger: Hedeture, hovedpine, steril absces, vægtøgning og vaginalblødning ved behandlingsstart Ikke kendskab til øget risiko for cancer eller kardiovaskulær sygdom Efter endt behandling fortsætter normal pubertetsudvikling og cyklus Afd.læge, PhD Line Cleemann 28
Pubertas præcox Formål med behandling: Bremse kønshormonernes lukning af vækstzonerne Reducere de psykosociale/psykologiske problemer, der kan være ved for tidlig pubertet OBS! Den højdefremmende gevinst er størst hos yngre børn Afd.læge, PhD Line Cleemann 29
Pubertas tarda For sen pubertet Afd.læge, PhD Line Cleemann 30
Pubertas tarda Manglende sekundære kønskarakteristika Piger > 13½ år Drenge > 14 år Hyppigere hos drenge Generel forsinket udvikling Henvises med lille højde Afd.læge, PhD Line Cleemann 31
Pubertas tarda Udredning: Dispositioner (forældre, søskende) Tanner stadie Vækstkurve (vækststagnation?) Rtg. ve. hånd (knoglealder forsinket?) Afd.læge, PhD Line Cleemann 32
Pubertas tarda Udredning: Blodprøver (FSH, LH, østradiol, testosteron) UL uterus/ovarier/testes MR-scanning cerebrum Stimulationstest (GnRH) Afd.læge, PhD Line Cleemann 33
Pubertas tarda FSH, LH Turner syndrom POF Klinefelter syndrom Kryptorkisme FSH, LH Konstitutionelt forsinket udvikling Kronisk sygdom Overdreven motion Stress Tumores (hypofyse) Afd.læge, PhD Line Cleemann 34
Pubertas tarda FSH, LH Turner syndrom POF Klinefelter syndrom Kryptorkisme FSH, LH Konstitutionelt forsinket udvikling Kronisk sygdom Overdreven motion Stress Tumores (hypofyse) Afd.læge, PhD Line Cleemann 35
Pubertas tarda Konstitutionelt betinget forsinket udvikling Den hyppigste årsag hos drenge Arvelighed er kompleks (far/mor) Forsinket knoglealder Væksthastigheden er præpubertal Prognosen for pubertetsudvikling? Sluthøjde prognose? Afd.læge, PhD Line Cleemann 36
Kilde: UpToDate Afd.læge, PhD Line Cleemann 37
Kilde: UpToDate Afd.læge, PhD Line Cleemann 38
Sofie 15 år B1/P1 BA -4½ år Blodprøver i.a. UL i.a. MR-cerebrum i.a. Estrofem 0.5 mg B2/P2 1 mg, 1.5 mg B3/P2 2 mg i 3 mdr. Endnu ingen menarche Afd.læge, PhD Line Cleemann 39
Emil 14 4/12 år Lille højde + disp. (far) G1/P1 Testikelvol. 3-4 ml BA -4½ år GH test i.a. 14 7/12 år G2/P2 Testikelvol. 5 ml 15 år G2/P3 Testikelvol. 8-10 ml Testosteron behandling Afd.læge, PhD Line Cleemann 40
Pubertas tarda Behandling: Watchfull waiting Alder 14 år Østrogen /testosteron Bivirkninger Formål: Sekundære kønskarakteristika Øget vækst Knoglemineralisering Afd.læge, PhD Line Cleemann 41
Puberteten - starter den tidligere? Secular trend Afd.læge, PhD Line Cleemann 42
Secular trend Piger: Markant reduktion i alder ved menarche (17 år 13 år) Stabil trend siden 1960 erne Afd.læge, PhD Line Cleemann 43
Secular trend / bryster Alder ved brystdannelse faldet markant de seneste 20 år (11 år under 10 år) Afd.læge, PhD Line Cleemann 44
Starter puberteten tidligere? Amerikanske studier Visuel vurdering af brystudvikling 6.7% af kaukasiske piger / 27.2% af sorte piger Opfyldte kriterier for pubertas præcox (bryster før 8-års alderen) Ændre kriteriet for pubertas præcox? Bryster før 7-års/6-års alderen Afd.læge, PhD Line Cleemann 45
Starter puberteten tidligere? Europæiske studier genfandt ikke dette (1990) The Copenhagen Puberty Study (2009) Ét års reduktion i mean alder ved brystdannelse (B1 B2) over de seneste 15 år hos raske, danske piger Ikke B3 B4 Afd.læge, PhD Line Cleemann 46
Starter puberteten tidligere? Drenge: Ikke den samme opmærksomhed Færre/mindre studier The Copenhagen Puberty Study (2009) 3 mdrs. reduktion i begyndende pubertetsudvikling over en 15 års periode Afd.læge, PhD Line Cleemann 47
Starter puberteten tidligere? Klar secular trend (+ brystudvikling) Længere pubertets-periode? vækst? Årsag og mekanisme? Ikke centralt udløst (LH, FSH, østradiol) Øget østrogen biotilgængelighed Øget østrogen følsomhed i væv Overvægt Andre faktorer (fysisk aktivitet, kost, hormonforstyrrende stoffer) Afd.læge, PhD Line Cleemann 48
Definition af pubertas præcox Aldersgrænse ændres? Nej 8 år Diagnosticere børn med hurtig progredierende PP Diagnosticere børn med underliggende patologi Afd.læge, PhD Line Cleemann 49
Summary Normal pubertetsudvikling For tidlig pubertet Secular trend For sen pubertet Afd.læge, PhD Line Cleemann 50
Vækst og udvikling er multifaceteret! Alle disse unge er knap 13 år gamle. Afd.læge, PhD Line Cleemann 51
Tak for opmærksomheden! Spørgsmål? Afd.læge, PhD Line Cleemann 52
Afd.læge, PhD Line Cleemann 53