RESUME 3 1 INTRODUKTION MOTIVATION FORMÅL PROBLEMFORMULERING 4

Indholdsfortegnelse RESUME 3 1 INTRODUKTION 4 1.1 MOTIVATION 4 1.2 FORMÅL 4 1.3 PROBLEMFORMULERING 4 1.4 TEORETISK BAGGRUND 5 1.4.1 ALDERSRELATERET MACULADEGENERATION 5 1.4.2 MACULA PIGMENT 5 1.4.3 BLÅT LYS 8 1.4.4 FISKEOLIE 8 1.4.5 VITAMINER OG MINERALER 10 2 METODE 11 2.1 DESIGN 11 2.2 LITTERATURSØGNING 11 2.3 DELTAGERE 12 2.4 MÅLEMETODE 13 2.5 ETIK 15 2.6 BEARBEJDNING AF DATA 19 3 RESULTATER 20 4 DISKUSSION 23 4.1 KONKLUSION 26 4.2 PERSPEKTIVERING 26 5 REFERENCELISTE 28 BILAG 1 34 BILAG 2 39 BILAG 3 40 BILAG 4 41 BILAG 5 42 2

Resume Introduktion Flere studier peger på, at lutein og zeaxanthin, har indvirkning på udviklingen og progressionen af aldersrelateret maculadegeneration. Der findes flere forskellige kosttilskud, som indeholder lutein og zeaxanthin. Et af dem er Ophtamin, som også indeholder fiskeolie, vitaminer og mineraler. Der er forskel på optagelsen af fiskeolier, og ud fra et klinisk studie konkluderes det, at hvis lutein indtages sammen med krill-olie, øges optaget af lutein med otte gange i forhold til, hvis lutein indtages i ren form. Derfor kan det være interessant at undersøge, om der er forskel på optagelsen af lutein og zeaxanthin i kombination med traditionel fiskeolie eller i kombination med krill-olie. Metode Projektet er udarbejdet ved gennemførelse af et klinisk, kvantitativt follow-up studie. 60 personer på 55 år eller derover medvirkede i undersøgelsen. Testpersonerne var fordelt i to grupper, som indtog to forskellige kosttilskud med lutein og zeaxanthin, testgruppe 1 fik et tilskud med fiskeolie, og testgruppe 2 fik et tilskud med krill-olie. Undersøgelsen blev foretaget over fire måneder. Testpersonerne fik målt den optiske densitet af macula pigment (MPOD) ved hjælp af en macula pigment screener, MPSII. Målingerne blev foretaget 3 gange, ved opstart og efter henholdsvis 2 og 4 måneder. Ændringerne i MPOD værdierne er analyseret ved hjælp af parret og u-parret t-test. Resultater Målingerne viser, at der en signifikant forskel i MPOD værdierne efter fire måneders tilskud, både for testgruppe 1 (p = 0,0012) og testgruppe 2 (p = 0,00000000144), og der ses en signifikant forskel i stigningen i MPOD værdierne i de to grupper i forhold til hinanden (p = 0,0029). Den gennemsnitlige procentvise stigning i MPOD værdierne efter fire måneders tilskud er 7 % i testgruppe 1 og 20,5 % i testgruppe 2. Efter to måneders tilskud ses der ikke en signifikant forskel i stigningen i MPOD værdierne i de to grupper i forhold til hinanden (p = 0,3465), men der ses en signifikant forskel i MPOD værdierne i testgruppe 2 efter to måneders tilskud (p = 0,0164). Konklusion Krill-olie øger optagelsen af lutein og zeaxanthin i forhold til traditionel fiskeolie. Nøgleord: Lutein, Zeaxanthin, Fiskeolie, Krill-olie, MPOD 3

1 Introduktion 1.1 Motivation Motivationen for dette studie er, at aldersrelateret maculadegeneration (AMD) er den hyppigste årsag til svær synsnedsættelse i Danmark hos personer fra 50 år og opefter. Cirka 80.000 danskere har i større eller mindre grad synsnedsættelse som følge af sygdommen. AMD er ansvarlig for 90 % af alle registrerede patienter med alvorligt synstab, og det er den hyppigste årsag til social blindhed i Danmark. (1) Sygdommen rammer mange mennesker, og da sygdommen er aldersrelateret, er det et stigende problem, da befolkningen bliver ældre og ældre. (2) Flere studier peger på at macula pigment, lutein og zeaxanthin kan spille en rolle i forhold til at reducere udviklingen og progressionen af AMD. Der findes flere forskellige kosttilskud på markedet, som indeholder lutein og zeaxanthin. Et af dem er Ophtamin, som også indeholder fiskeolie, vitaminer og mineraler. Der er forskel på optagelsen af fiskeolier og ud fra et klinisk studie (3) konkluderes det, at hvis lutein indtages sammen med krill-olie, øges optaget af lutein med otte gange i forhold til, hvis lutein indtages i ren form. Derfor kan det være interessant at undersøge, om der er forskel på optagelsen af lutein og zeaxanthin i kombination med traditionel fiskeolie eller i kombination med krill-olie. 1.2 Formål Formålet med denne undersøgelse er at finde ud af, om der er forskel på optagelsen af lutein og zeaxanthin, når det kombineres med traditionel fiskeolie eller med krill-olie. Hvis optaget af lutein og zeaxanthin er større, hvis det kombineres med krill-olie i forhold til, hvis det kombineres med fiskeolie, kan det have betydning for de personer, som har tør AMD, da lutein og zeaxanthin kan have indvirkning på udviklingen og progressionen af AMD. 1.3 Problemformulering Er der forskel på optagelsen af lutein og zeaxanthin, når det kombineres enten med krill-olie eller med fiskeolie? Og sker optagelsen af lutein og zeaxanthin hurtigere i kombination med krill-olie end med fiskeolie? 4

1.4 Teoretisk baggrund 1.4.1 Aldersrelateret maculadegeneration AMD rammer den centrale del af synsfeltet, hvilket medfører en forringelse af detalje synet, fordi sansecellerne i macula ikke fungerer som hidtil. Sygdommen påvirker synet i forskellig grad, lige fra lette til meget svære synsnedsættelser. Symptomer på sygdommen er nedsat syn på kortere afstande, formforvrængninger, grålig eller udvisket plet i midten af synsfeltet og forandringer i farveopfattelsen. (4) Sygdommen karakteriseres ved degenerative forandringer i og omkring macula. Sygdommen findes i to former, den tørre form og den våde form. Ved den tørre form ses der aflejringer af diverse lipider og plasmaproteiner mellem nethinden og bruchs membran, disse aflejringer kaldes også for druser. Den tørre form kan udvikle sig til den våde form, som er stærkt invaliderende. Ved den våde form ses der udsivningen af væske fra nydannede blodkar. Ved våd AMD behandles der med injektion af VEGF (vascular endothelial growth factor) hæmmer for at stoppe karnydannelsen. Denne behandling skal vedligeholdes, hvis fornyet synstab skal undgås. (5) Årsagen til udviklingen af AMD kendes ikke præcist, men både de genetiske og miljømæssige faktorer har stor betydning. De arvelige forhold spiller en vis rolle, men også stigende alder, rygning og dårlig kost har betydning for udviklingen af AMD. (6) I forhold til kost er der forsket meget i, hvorvidt tilstedeværelsen af macula pigment, lutein og zeaxanthin har en indflydelse på udviklingen af AMD. Lutein og zeaxanthin kan indtages i form af et kosttilskud eller tilføres via kosten. Kosttilskuddene med macula pigment kan ikke helbrede tør AMD, men studierne viser, at der er mulighed for at forsinke udviklingen af den tørre form, og derved mindske risikoen for, at sygdommen udvikler sig til den våde form. 1.4.2 Macula pigment I macula ses den højeste koncentration af lysfølsomme fotoreceptorer, og disse er ansvarlige for detaljesynet og farvesynet. I macula findes carotenoider, lutein og zeaxanthin, som er organiske pigmenter, disse betegnes som macula pigment. Macula pigment, Lutein og Zeaxanthin kan ikke dannes af kroppen, dvs. at pigmentet udelukkende skal tilføres via kosten eller i form at et kosttilskud. En gennemsnitlig vestlig kost indeholder 1,3-3 mg lutein og zeaxanthin pr. dag, med væsentlig mere lutein end zeaxanthin. (7) Den højeste koncentration af lutein findes i mørkegrønne 5

grøntsager herunder spinat, grønkål, broccoli mm. Zeaxanthin findes b.la. i majs, gul peber og appelsin. Derudover findes både lutein og zeaxanthin i høj koncentration i æggeblommer. Zeaxanthin er det dominante pigment i fovea, og lutein er det dominante pigment i parafovea. Pigmentet sidder intracellulært i fotoreceptorerne i macula. Den højeste koncentration af macula pigment i foveola findes i fotoreceptorernes axonlag, og uden for foveola ses den højeste koncentration i fotoreceptorernes axoner og i det ydre og indre plexiforme lag. Macula pigmentet er orienteret både vandret og lodret, hvilket sikrer bedst mulig absorption af det kortbølgede blå lys. (8) Macula pigment virker som en antioxidant. Antioxidanter hindrer nedbrydning ved reaktion med ilt, dvs. at det forhindrer eller hæmmer oxidation og derved beskytter cellerne mod frie radikaler. (9) Frie radikaler dannes konstant i biologiske organismer under det normale stofskifte i cellerne. (10) Frie radikaler har en række vigtige funktioner i organismen, men ved en overproduktion, som kan forårsages ved f.eks. indtagelse af forkert kost, rygning, sollys, lægemidler mm., kan de frie radikaler være cellenedbrydende, hvilket kan føre til oxidativ stress. (11) I in vitro undersøgelser er lutein og zeaxanthin mere modstandsdygtige mod degeneration end andre carotener, når de udsættes for oxidativt stress. Pigmentets funktion er at absorbere selektivt lys fra den blå del af spektret og derved beskytte fotoreceptorerne mod den ødelæggende effekt fra det blå lys. (12) Der er lavet mange studier omkring macula pigmentets beskyttende effekt ved AMD. I et review, The rational and evidence base for a protective role of macular pigment in age-related maculopathy, fra 2008, er der kigget på og sammenfattet mange af disse studier, og vurderet evidensgrundlaget for, hvorvidt det er relevant at anvende kosttilskud, som indeholder macula pigment til de patienter, der har AMD eller, som har risiko for at udvikle sygdommen. I dette review er der kigget på kliniske og epidemiologiske undersøgelser, og de er blevet kategoriseret og rangordnet efter evidenshierarkiet. De undersøgelser, der er foretaget omkring macula pigments beskyttende rolle i forhold til udviklingen af AMD, består primært af observationsstudier eller interventionsstudier, hvor der undersøges nye behandlingsmuligheder. Der er kigget på ti observationsstudier, som har undersøgt, om der er sammenhæng mellem indtag af antioxidanter i kosten og retinas sundhed og risikoen for at udvikle AMD. Syv af dem har fundet, at antioxidanter 6

har en beskyttende effekt. Derudover har de kigget på syv forskellige interventionsstudier. I artiklen beskrives det, at der ved in vitro undersøgelser og ved undersøgelser på dyr er påvist, at lutein og zeaxanthin beskytter fotoreceptorerne imod oxidativ skade. Ved denne sammenfatning af undersøgelser og studier konkluderes det, at der på daværende tidspunkt, i 2008, ikke er nok litteratur, og at der ikke er foretaget nok undersøgelser, som kan bevise, hvorvidt macula pigment har en beskyttende virkning i forhold til udviklingen af AMD. Trods det bliver det pointeret i artiklen, at hvis macula pigment har en effekt i forhold til at beskytte mod kronisk skade af celler og ophobning af affaldsstoffer i retina, så spiller macula pigment en stor rolle i forhold til at forebygge og forsinke udviklingen af AMD. (13) I et andet review, Macular Pigment and Its Contribution to Vision, fra 2013, hvor der er kigget på tidligere studier, beskrives der, hvilken rolle lutein og zeaxanthin spiller i forhold til det visuelle system og indvirkning på AMD. I artiklen beskrives det, at macula pigment er konstituerende carotenoider, som er antioxidanter, der danner et forsvarssystem gennem deres evne til at bekæmpe frie radikaler. Disse forbindelser dæmper de skadelige virkninger af kronisk inflammation i macula. Derudover beskrives macula pigmentets egenskab til at filtrere det blå lys, og at det menes at beskytte macula fra oxidativ skade. Det konkluderes, at et tilskud af lutein og zeaxanthin øger og optimerer visuel ydelse i syge og ikke syge øjne, og i artiklen beskrives det, at det er biologisk plausibelt, at macula pigment kan reducere risikoen for AMD udvikling og eller progression. (14) The Age-Related Eye Disease study 2 (AREDS 2) er et omfattende, kontrolleret klinisk randomiseret studie fra 2013, hvor de har undersøgt vitamintilskuds effekt mod AMD. Studiet er en opfølgende undersøgelse af The Age-Related Eye Disease study (AREDS) fra 2001. I AREDS 1 undersøgte de b.la. betacarotens virkning i forhold til udviklingen af AMD, og i AREDS 2 prøver de at erstatte betacaroten med lutein og zeaxanthin, da der er mindre bivirkninger ved at indtage lutein og zeaxanthin i forhold til betacaroten, som i høje doser er forbundet med øget risiko for lungekræft hos rygere. Over 4000 personer i alderen 50 til 85 år, som var i risiko for at udvikle fremskreden AMD deltog i undersøgelsen. Undersøgelsen viste, at de deltagere, som indtog kosttilskud med lutein og zeaxanthin, havde 18 % mindre risiko for at udvikle avancereret AMD i løbet af de fem år undersøgelsen varede, i forhold til de personer som fik tilskud med betacaroten. Derudover viste yderligere analyser, at de deltagere, som havde et lavt indtag lutein og zeaxanthin via kosten i 7

starten at studiet, og som fik tilskud med lutein og zeaxanthin, var omkring 25 % mindre tilbøjelige til at udvikle avanceret AMD. (15) 1.4.3 Blåt lys Lys er sammensat af den del af det elektromagnetiske spektrum, som strækker sig fra UV-lys på ca. 10-400 nm til infrarødt lys på ca. 700 1000000 nm. Det synlige lysspektrum strækker sig fra en bølgelængde på ca. 400-700 nm. Blåt lys bølgelængde er på ca. 430-500 nm, og det betegnes derfor som kortbølget, og indeholder mere energi end længere bølgelængder. 90 % af lystransmission på nethinden har en bølgelængde på ca. 450 nm., dvs. det blå lys. Siden 1965 har forskere demonstreret, at lys kan skade fotoreceptorerne og det pigmenterede lag af retina. Specielt det blå lys kan være skadeligt, da det kan føre til nedbrydning af cellerne og ultimativt celledød. (16) Lutein og zeaxanthin her en bølgelængde på 440-460 nm, og det er samme bølgelængde som dele af det blå lys. Lyset skal passere igennem pigmentlaget, inden det når fotoreceptorerne, og macula pigmentet kan derved filtrere noget af det energirige kortbølgelys fra. Macula pigmentet fungerer derved som et blåt filter, men effekten afhænger af, hvor meget pigment der er til stede. Optikerforeningen bragte i september 2015 en artikel, hvor det beskrives, at der ved en systematisk gennemgang af 14 videnskabelige studier, pegede 12 ud af de 14 studier på, at risikoen for at udvikle AMD i signifikant grad hænger sammen med, hvor meget sollys øjet eksponeres for. Der blev gennemgået flere forskellige kliniske forsøg, hvor der blev kigget på flere forskellige måder til at reducere det blå lys, og omfanget af skader som følge af eksponering af det blå lys afhænger af flere faktorer, men især macula pigment virker beskyttende. (17) 1.4.4 Fiskeolie Fiskeolie er den populære betegnelse for langkædede flerumættede fedtsyrer (n-3)-fedtsyrer, også kaldet omega-3 fedtsyrer. Det er essentielle fedtsyrer, som ikke kan dannes i den menneskelige organisme, og derfor er de en vigtig del af kosten. Fedtsyrer der tilføres med kosten og inkorporeres i cellemembranens fosfolipider, spiller en vigtig rolle for cellemembranens struktur og funktion. Epidemiologiske undersøgelser har vist en tilsyneladende lav forekomst af inflammatoriske sygdomme hos inuitter, som har en høj indtagelse af omega 3 flerumættede fedtsyrer fra både sæler, hvaler og andre fiskeprodukter. De dominerende flerumættede fedtsyrer i fede fisk og fiskeolier er 8

eikosapentaensyre (EPA) og dokosahexaensyre (DHA), som overvejende findes i fisk, især fede fisk som makrel, laks, sild, ansjoser og sardiner. (18) Fisk og fiskeolier har en anti-inflammatorisk virkning, og påvirker cellernes funktion og stofskifte. Derudover nedsætter omega-3 fedtsyrer blodets indhold af triglycerider, hvilket gavner blodcirkulationen. Desuden nedsættes blodets evne til sammenklumpning, og blodtrykket sænkes hos personer, som har forhøjet blodtryk. (19) Krill-olie Krill-olie udvindes fra krill, som også kaldes lyskrebs. Krill er små rejelignende krebsdyr, som lever i store stimer i det antarktiske klima. Krill hører til bunden af fødekæden, og er bl.a. hvalernes fortrukne føde. Cellemembranerne i krill har et meget højt indhold af umættede omega-3 fedtsyrer, DHA og EPA, hvilket gør dem bløde og flydende selv ved meget lave temperaturer. Ved fremstilling af krill-olie anvendes en skånsom koldpresning. Ved denne metode opnår man en stabil olie med et naturligt indhold af antioxidanter. Hvis man sammenligner krill-olie med traditionelle fiskeolier, så indeholder krill-olie omega-3 fedtsyrer, som er bundet til fosfolipider i modsætning til traditionel fiskeolie, hvor omega-3 fedtsyrerne er bundet til triglycerider. Omega-3 fosfolipider i krill-olie udgøres hovedsageligt af fosfatidylcholon og fosfatidylinositol. Krill-olie indeholder forholdsvis lidt triglycerid men derimod en høj andel af fosfolipider. Fosfolipider er vigtige byggesten i cellemembranen og i intracellulære organeller. Kroppen kan selv syntetisere fosfolipider, som er nødvendige for normal cellefunktion. Derfor opfattes fosfolipider ikke som essentielle i kosten, men de fosfolipider, som tilføres via kosten, udnyttes i kroppen. Fosfolipider, som indeholder omega-3 fedtsyrer, er essentielle, og skal tilføres via kosten. Fosfolipider er interessante, fordi de både er vandafvisende og vandtiltrækkende, hvilket er en helt speciel egenskab. De to fedtsyrer i fosfolipiderne er hydrofobe, og hovedet er hydrofilt. Denne egenskab udnyttes i kroppens celler, som er omgivet af gennemtrængelige cellemembraner. Cellemembranerne er opbygget af to lag fosfolipider, de hydrofobe fedtsyrer vender indad mod hinanden, og de hydrofile hoveder vender udad. Dette gør, at cellerne i kroppen ikke klumper sammen som fedtdråber, men derimod er opløselige i kroppens vand. (20) Omega-3 fosfolipiderne bevirker, at krill-olie er 2,5 gang mere biotilgængelig end traditionel fiskeolie, da omega-3 fosfolipider er vandopløselig, og derved absorberes direkte fra tarmen til blodet, og derved fordeles mere effektivt ud i vævet. (21) Omega-3 triglycerider, som er 9

fedtopløselige, er afhængige af et fedtnedbrydende enzym, lipase, inden det kan optages i tarmen og føres videre ud i blodet eller lymfen. (22) Ved et lille, randomiseret klinisk studie foretaget af Neptune technologies & bioressources, se bilag 1, er det undersøgt, om optagelsen af lutein øges, hvis det kombineres med krill-olie i forhold til, hvis det indtages i ren form. Ti personer deltog i undersøgelsen, hvor koncentrationen af lutein i plasma blev målt over tid, henholdsvis ved opstart og efter 10, 12, 14, 16, 18 og 24 timer. Ud fra disse målinger konkluderes det, at krill-olie med lutein viste en signifikant stigning i lutein niveauet over tid, mens sammenligningsgruppen, som fik lutein i ren form, viste lidt eller ingen væsentlig ændring i lutein niveauet. Dette indikerer, at optagelsen af lutein øges markant, når det kombineres med krill-olie i forhold til, hvis det indtages i ren form. I undersøgelsen beskrives det, at dette fund understøtter, at den unikke sammensætning i krill-olie har særlige fordele ved absorption. 1.4.5 Vitaminer og mineraler Vitaminer og mineraler er næringsstoffer, som er nødvendige for, at kroppen kan fungere. De har alle forskellige egenskaber og virkninger på kroppen, og kan derfor ikke erstatte hinanden. Vitaminer er kemiske forbindelser, som kroppen ikke selv kan danne, og mineraler er grundstoffer. Begge dele skal tilføres via kosten. (23) C-vitamin og E-vitamin er antioxidanter, og Zink og Kobber er antioxidant-enzymer. Antioxidanter kan nedbryde frie radikaler og derved være med til at opretholde et normalt syn. C-vitamin er nødvendig for vækst og reparation af væv i alle dele af din krop. (24) E-vitamin stimulerer immunforsvaret, og er vigtig i dannelsen af de røde blodlegemer. Det hjælper også med at udvide blodkar og hindre, at blodet størkner. Cellerne bruger E-vitamin til at interagere med hinanden og udføre mange vigtige funktioner. Zink indgår i kroppens livsprocesser i over 300 hormoner og enzymer. Det stimulerer hormoner og enzymer, som styrer forskellige livsfunktioner som sårheling, fordøjelse, synet, forplantning, vejrtrækning, nyre-funktion, sukkerbalance, arveanlæg mm. (25) Der er en særlig høj koncentration af zink i choroidea. (26) Kobber er et livsnødvendigt spormineral, som indgår i immunforsvaret og er vigtig for hormondannelsen. Det har stor betydning for celleånding, hæmoglobin, pigmentdannelse i hår og 10

hud samt ved dannelse af bindevæv og visse fedtstoffer i hjernen. Kobber findes fortrinsvis i muskler, lever og hjerne. Kobber indgår i en række enzymer og antistoffer, og beskytter cellerne mod frie radikaler. (27) 2 Metode 2.1 Design Undersøgelsen er et klinisk, kvantitativt follow-up studie af fiskeolie og krill-olies indvirkning på optagelsen af lutein og zeaxanthin i macula. 60 personer på 55 år eller derover medvirkede i undersøgelsen. Testpersonerne var tilfældigt fordelt i to grupper med 30 personer i hver gruppe. De to testgrupper indtog to forskellige kosttilskud med lutein og zeaxanthin. Der er taget udgangspunkt i et eksisterende kosttilskud, ophtamin, som indeholder traditionel fiskeolie, lutein, zeaxanthin, vitaminer og mineraler. Ud fra dette tilskud er der produceret et lignende kosttilskud, men hvor den traditionelle fiskeolie er erstattet med krill-olie. Testgruppe 1 fik således et kosttilskud med fiskeolie, og testgruppe 2 fik et kosttilskud med krill-olie. Undersøgelsen er foretaget over en periode på fire måneder for hver testgruppe. Testpersonerne fik målt den optiske densitet af macula pigment (MPOD) ved hjælp af macula pigment screener (MPSII). Målemetoden er baseret på heterochromatic flimmer fotometri. Testpersonerne blev målt tre gange, ved opstart og efter henholdsvis 2 og 4 måneder. Ændringerne i MPOD værdierne er analyseret ved hjælp af parret og u-parret t-test, og derudover er der beregnet gennemsnitlig stigning i procent af MPOD værdierne. 2.2 Litteratursøgning Der er søgt litteratur på internettet i perioden fra medio oktober 2015 til ultimo december 2015. Videnskabelige artikler er fundet på PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, hvor følgende søgeord blev anvendt: - lutein - zeaxanthin - protective role - AMD Ud fra denne søgning og gennemgang af abstracts blev de artikler, som var mest anvendelige i forhold til den viden, der anvendes i den teoretiske baggrund, udvalgt. 11

Derudover er der søgt viden i fagbøger, på National Eye Institutes hjemmeside, https://nei.nih.gov/news/, samt via www.google.dk Et studie, single-dose bioavailability of the multiple formulations of NKO er udleveret af Thorkild Andersen fra Disophta ApS, da studiet endnu ikke er offentliggjort. Studiet er fortroligt, men Neptune tecnologies & bioressources har godkendt, at studiet anvendes i opgaven, og at det er vedlagt som bilag. Grunden til, at dette studie anvendes til trods for, at det er fortroligt, er fordi, det ikke kunne lade sig gøre at finde et lignende studie. 2.3 Deltagere I undersøgelsen deltog 60 testpersoner, som alle var 55 år eller derover. Det blev besluttet, at det var 60 personer som skulle deltage, da det tidsmæssigt var, hvad der var mulighed for i forretningen. For at hverve testpersoner blev der søgt via Facebook, sedler på gadestandere og i butikken, hvorpå der stod: Vi søger testpersoner i forbindelse med en undersøgelse omkring kosttilskud. For at deltage skal du være 55 år eller derover og være sund og rask. Som deltager får du mulighed for at få indblik i, hvordan din øjetilstand er. Har dette vakt din interesse så henvend Dem i butikken eller ring hertil på 65311010 og få nærmere information. Derudover blev der sendt sms-beskeder ud til de personer, som var registreret i Nyt Syn Nyborgs s kartotek, som var 55 år eller derover. Ved henvendelse fik de nærmere information omkring, hvilke kosttilskud det drejede sig om, hvad tilskuddene indeholdt, forløbet, og hvad det krævede for at deltage. Derudover blev det kontrolleret, at de, der henvendte sig, var 55 år eller derover ved fremvisning af sygesikringsbevis. Og de blev spurgt, om de havde nogle kendte sygdomme, og hvorvidt de indtog nogle former for medicin. Hvis de indtog nogle former for medicin, fik de besked på at konferere med egen læge, inden de havde mulighed for at deltage i undersøgelsen. De, som var egnede, blev oprettet i Nyt Syn Nyborgs kartotek og booket til det første møde. Deltagerne blev informeret om, at de ved det første møde ville få udleveret kosttilskuddet og en specifikation over tabletternes indhold, se bilag 2, samt information omkring undersøgelsen. Da de 60 testpersoner var fundet, blev opslagene pillet ned, og dem som henvendte sig efterfølgende fik at vide, at testpersonerne var fundet. De 60 testpersoner blev tilfældigt fordelt i de to testgrupper i den rækkefølge, de henvendte sig i. De første 30 personer som henvendte sig kom i testgruppe 1, og de resterende 30 personer kom i testgruppe 2. 12

Fordelingen af deltagere var henholdsvis 43 kvinder og 17 mænd. Undervejs i forløbet droppede 4 personer fra hver gruppe ud af undersøgelsen. Seks personer stoppede, fordi de undervejs ikke havde mulighed for at komme på de aftalte tidspunkter, og to personer stoppede undervejs, da de ikke brød sig om at indtage tabletterne. Derved endte det med, at 35 kvinder og 17 mænd gennemførte undersøgelsen. Deltagerne blev målt over en periode på fire måneder, hvor de blev målt ved start og efter henholdsvis ca. 2 måneder og ca. 4 måneder. Første testgruppe blev målt første gang d. 29/4-15, anden gang efter 54 dage d. 22/6-15 og tredje gang efter 63-64 dage d. 24/8-15 og 25/8-15. Anden testgruppe blev målt første gang d. 6/7-15, anden gang efter 56-57 dage d. 31/8-15 og d. 1/9-15 og tredje gang efter 59-60 dage d. 29/10 og d. 30/10. Målingerne er tre gange foretaget over to dage, da der var nogle af deltagerne, som ikke havde mulighed for at komme dagen forinden. 2.4 Målemetode Testpersonerne fik målt den optiske densitet af macula pigment, som betegnes som MPOD (macular pigment optical density), der angives som en værdi. MPOD værdien fortæller noget om, hvor godt pigmentlaget kan blokere for det blå lys. Macula pigmentet fungerer som et blåt filter, som beskytter macula regionen i retina. Jo højere MPOD værdi jo bedre beskyttelse. Testpersonerne fik målt deres MPOD værdi ved hjælp af MPS II, som ses ved figur 1. MPS II er udviklet af Elektron Technology, og forhandles af Disophta ApS i Danmark, Finland og Norge. MPS II som anvendes ved denne undersøgelse, er udlånt af Disophta ApS. Det er en subjektiv screeningsmetode, hvor der anvendes LED teknologi. Der er indsamlet data fra 1,5 millioner patienter (28) til at støtte den unikke centrum screening, der er udviklet ved MPS II, hvilket giver en hurtigere og mere pålidelig test. Målemetoden med MPS II er CE/FDA godkendt. (29) Figur 1 - MPS II MPOD værdien ligger mellem 0,0 1,0 density units (d.u), hvis værdien er under 0,25, betragtes værdien som lav, og ligger den mellem 0,25 d.u og 0,55 d.u, er den middel, og hvis værdien ligger over 0,55, betragtes den som høj. (30) 13

Der findes mange metoder til at måle MPOD værdien. Den kan måles både objektivt og subjektivt. Objektivt måles den ved hjælp af 3D billeder af nethinden, dvs. den metode kun kan foretages af læger, da det kræver dilateret pupil. Det er en dyrere målemetode, og den tager lang tid for klienten, da det varer flere timer, før klienten er normalt seende igen. Den subjektive målemetode er, hvor klienten reagerer på nærvær eller fravær af flimmer, og derved reagerer i overensstemmelse hermed på enheden. Den mest anvendte metode er heterocromatic flimmer photemetri (HFP). Det er også den eneste metode, hvorved resultatet kommer i form af en værdi. Det er en ikke invasiv metode, som er simpel at udføre, og den kan udføres uden dilatation, og resultatet angives efter få minutter. HFP sammenligner, hvordan patienterne opfatter blå og grønne lys ved forskellige intensiteter. Lyspåvirkningen er sammensat af en klynge af det blå lys på 465 nm og det grønne lys på 530 nm ved hjælp af lysdioder (LED). Der vises en lang række oplæg, hvor der forekommer mere blåt og mindre grønt lys hver gang, se figur 2. Derved udvikles en graf, og den fortsætter, indtil der opnås minimum flimmer også beskrevet som isoluminans. Ved isoluminans opfattes farverne umulige at skelne, der vil være næsten ingen flimmer, fordi lysintensiteten opfattes til værende den samme. Det blå lys absorberes af macula pigmentet og synes derfor at være samme luminans som den grønne. Isoluminans anvendes til at beregne MPOD værdien. Figur 2 - lyspåvirkning Lots of Flicker Less Flicker Some Flicker Flicker Stops Flicker Re-Starts More Flicker Some Flicker Lots of Flicker Flimmerintensiteten begynder med 60 Hz og går ned til 8 Hz. Der er to forskellige måder at måle MPOD værdien på med HFP. Der er den detaljerede måling, hvor der måles både centralt, hvor der er maksimalt pigment og perifert på retina, hvor der ingen pigment er og derved ingen absorption af 14

det blå lys. Denne metode er den mest nøjagtige, men den anbefales kun til patienter som har diabetes, katarakt, rygere eller patienter, som er blevet opereret for katarakt, og som har fået en tonet linse, da denne måling tager højde for den gule linse. Den anden test, standardtesten, er en unik central måling, den tager ca. 90 sekunder, og den er god, hvis man skal følge patienter over længere tid. MPS II har indbygget dataanalyse, dvs. at den vurderer resultatet, og hvis kvaliteten er for dårlig, hvis der ikke er overensstemmelse med målingerne, så bliver resultatet forkastet. Hvis målingerne er usikre, anbefaler den, at målingen tages om. Ellers godkendes resultatet. Derudover gemmes resultaterne i programmet som anvendes sammen med MPS II. Mængden af det blå lys, som klienten udsættes for under målingen, er ekstrem lav, således den ikke er skadelig for klienten. (31) Klienten måles med deres habituelle korrektion og bliver instrueret i følgende testprocedurer: Kig ind i okularet med et øje ad gangen, start med højre øje og kig på de tre prikker. Fokusér på den centrale prik og kig kun på den hele tiden Prikken vil lyse op med en blå-grøn farve og på et tidspunkt begynder det at flimre. Tryk på knappen når du ser, at det begynder at flimre og giv derefter slip med det samme. Dette vil gentage sig flere gange, du fortsætter med at trykke hver gang, lyset begynder at flimre, indtil lyset går ud. Testen tager ca. 2 minutter på hvert øje. Af andre metoder til at måle MPOD via heterocromatic flimmer fotometri kan nævnes Macuscope (32), hvor der ikke anvendes LED lys, men i stedet et smalt interferens filter bånd, der definerer en specifik test bølgelængde. Derudover findes der Maculux (33), som fungerer på nogenlunde samme måde som MPSII, dog måles der med maculux altid både centralt og perifært. Denne målemetode tager derfor også længere tid 5-8 min. Al data er udelukkende indsamlet af én person og er indsamlet i den samme butik, på samme sted, og det samme måleinstrument er anvendt hver gang. 2.5 Etik Kosttilskud hører ind under Fødevarestyrelsen, ministeriet for fødevarer, landbrug og fiskeri. Kosttilskud er defineret som almindelige vitaminpiller eller produkter med et indhold af f.eks. 15

planteingredienser eller andre næringsstoffer. Kosttilskud er et supplement til den normale kost og indeholder koncentrerede mængder af næringsstoffer eller andre stoffer, som har en ernæringsmæssig og/eller fysiologisk virkning. Dette medfører, at kosttilskud hører ind under fødevarelovgivningen og ikke lægemiddellovgivningen, da det ikke er et lægemiddel. De, som forhandler kosttilskud, skal som udgangspunkt være autoriseret eller registreret af fødevareregionen. Kosttilskud kontrolleres af fødevareregionen, som kommer på kontrolbesøg. Det kontrolleres på stikprøvebasis, om reglerne for kosttilskud bliver overholdt. Først og fremmest bliver det kontrolleret, om kosttilskuddet markedsføres i overensstemmelse med reglerne for kosttilskud, eller om det skal vurderes af Lægemiddelstyrelsen efter lægemiddellovgivningen. Alle virksomheder, der markedsfører kosttilskud, er produktansvarlige og skal udføre egenkontrol for at sikre, at produkterne ikke udgør en risiko for menneskers sundhed, og at fødevarelovgivningen i øvrigt overholdes. (34) På fødevarestyrelsens hjemmeside findes en bekendtgørelse om kosttilskud, hvor der er en liste over de vitaminer og mineraler, der kan anvendes ved fremstillingen af kosttilskud. Listen angiver minimumsindhold pr. anbefalet daglig dosis og maksimumsindhold pr. anbefalet daglig dosis. Kun de vitaminer og mineraler, der er opført, kan anvendes til fremstilling af kosttilskud og kun i de mængder, der ligger indenfor grænseværdierne. (35) Derudover er der en bekendtgørelse om tilsætning af visse andre stoffer end vitaminer og mineraler til fødevarer. Denne indeholder grænseværdierne for lutein og fiskeolie, herunder DHA og EPA. (36) Alle ingredienser i tabletterne er inden for fødevarestyrelsens grænseværdier, leverandøren er registreret ved fødevarestyrelsen, og kosttilskuddene er anmeldt. I forbindelse med indtagelse af kosttilskud sammen med medicin, skal man være opmærksom på, at der i nogle tilfælde kan være en risiko for, at medicinen og kosttilskuddet påvirker hinanden, så virkningen af medicinen ændres. Kosttilskuddet kan f.eks. ændre den måde, som medicinen optages, omsættes eller udskilles på. Det kan betyde, at medicinen ikke virker så godt som forventet, eller det kan forstærke medicinens virkning, så der opstår fare for overdosering eller bivirkninger. (37) Derfor blev alle testpersonerne spurgt, hvorvidt de indtog nogle former for medicin. Hvis de oplyste, at de indtog medicin, fik de at vide, at de skulle rådføre sig med egen læge, inden de kunne deltage i undersøgelsen. 16

I forhold til hvorvidt kosttilskuddene indeholder det, som der er angivet, kan der nævnes good manufacturing practice (GMP), som står for god fremstillingspraksis. Der sker meget under produktionen og håndteringen af både medicin og kosttilskud. Der kan være dosseret i en forkert mængde, mærket forkert eller det kan have været opbevaret forkert, så det er ødelagt og derved ikke har den ønskede effekt. Hos Sundhedsstyrelsen findes en bekendtgørelse med kvalitetskrav for fremstilling og håndtering af medicin. Denne bekendtgørelse angiver et minimumskrav, som producenten skal opfylde for at sikre, at produkterne er af høj kvalitet og ikke udgør nogen risiko for forbrugeren. (38) GMP gælder således i forhold til medicin, men også visse producenter af kosttilskud benytter sig af dette. Begge kosttilskud i denne undersøgelse er fremstillet på fabrikker, som er GMP godkendte og derved kan testpersonerne være sikre på, at tabletterne indeholder det, der er anvist på tilskuddet. Alle deltagerne har fået udleveret, gennemgået og underskrevet en samtykkeerklæring inden påbegyndelse af undersøgelsen, en kopi af samtykkeerklæring ses i bilag 2. Disse erklæringer er udarbejdet for at sikre, at testpersonerne er oplyst omkring undersøgelsen, og at de tilkendegiver, at de deltager frivilligt i undersøgelsen. Derudover giver de samtykke til, at deres målinger må anvendes og behandles, målinger kan ikke spores til det enkelte individ. Klienterne er anonymiserede, og ingen personfølsomme data videregives. Samtykkeerklæringerne er ikke vedlagt i opgaven, men kan rekvireres. Alle testpersonerne er informeret omkring indholdet i tabletterne, og de har fået udleveret en deklaration sammen med kosttilskuddet, disse deklarationer kan ses i bilag 3. Derudover er testpersoner informeret om, at kosttilskuddet indeholder vitaminer, mineraler og fiskeolie i den anbefalede daglige tilførsel, derfor skal kosttilskuddet ikke kombineres med andre former for tilskud, hvilket også er anvist på deklarationerne. Kosttilskuddene er leveret af : DISOPHTA ApS Skanderborgvej 152A DK 8382 Hinnerup Kontaktperson: Thorkild Andersen tlf.: 40 96 88 40 17

Indholdet i tabletterne er som følger, Næringsinformation pr. daglig dosis (1 kapsel): Testgruppe 1 Ophtamin, Lutein + Fiskeolie: Fedt Heraf mættet fedt Heraf umættet fedt Fiskeolie Omega 3 fedtsyrer DHA (Docasahexaensyre) EPA (Eicosapentaensyre) Lutein/Zeaxanthin 500 mg 70 mg 418 mg 500 mg 300 mg 250 mg 30 mg 12 mg Vitamin C 80 mg 100 % ADT Vitamin E 12 mg 100 % ADT Zink 15 mg 150 % ADT Kobber 1 mg 100 % ADT Testgruppe 2 - Lutein + Krill olie: Fedt Heraf mættet fedt Heraf umættet fedt Marine Fosfolipider Omega 3 fedtsyrer DHA (Docasahexaensyre) EPA (Eicosapentaensyre) Lutein/Zeaxanthin 380 mg 150 mg 160 mg 210 mg 150 mg 75 mg 45 mg 12 mg Vitamin C 80 mg 100 % ADT Vitamin E 12 mg 100 % ADT Zink 15 mg 150 % ADT Kobber 1 mg 100 % ADT ADT = anbefalet daglig tilførsel til voksne og børn fra 11 år. 18

2.6 Bearbejdning af data Al data er opstillet og bearbejdet i Excel. Resultaterne er testet for, hvorvidt datasættet er normalfordelt, da det er vigtigt for valget af statistisk metode. (39) Normalfordelingen ses ud fra nedenstående graf, figur 3. GraLisk test af normalfordeling 4 3 2 1 0-1 - 2-3 - 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 MPOD målinger Figur 3 Graf over normalfordeling Derefter anvendes t-test for at sandsynliggøre, hvorvidt der er en statistisk signifikant forskel på optagelsen af lutein og zeaxanthin i de to forskellige kosttilskud ud fra MPOD værdier målt over tid. T-testen udregnes i Excel ved hjælp af formlen: T.TEST (vektor1;vektor2;haler;type) (40) Forskel i MPOD værdierne inden for hver gruppe belyses ved parret t-test, og forskel mellem de to grupper belyses ud fra uparret t-test. Udregning ved parret t-test ses i bilag 4, og udregning ved u- parret t-test ses i bilag 5. Forskellen i resultaterne angives ud fra P-værdi. P-værdien udtrykker sandsynligheden for, at resultaterne er fremkommet ved et tilfælde. Hvis værdien p < 0,05 anses resultatet for at være signifikant, da der er mindre end 5 % sandsynlighed for, at resultaterne er fremkommet ved et tilfælde. (41) Ved bearbejdelse af resultaterne er værdierne for højre og venstre øje lagt sammen, da der ikke er grund til at tro, at der en nogen systematisk forskel på højre og venstre øje. Derudover beregnes den gennemsnitlige stigning i procent for at belyse, hvor stor forskel der er ved at anvende det ene kosttilskud frem for det andet. 19

3 Resultater I undersøgelsen af de 52 testpersoner er der foretaget 312 MPOD målinger. MPOD værdierne for testgruppe 1 med 26 personer er: 1. Måling 2. Måling 3.Måling Testpersoner H.Ø V.Ø H.Ø V.Ø H.Ø V.Ø 1.1 0,53 0,48 0,53 0,53 0,58 0,48 1.2 0,29 0,34 0,24 0,29 0,38 0,38 1.3 0,24 0,29 0,24 0,29 0,24 0,29 1.4 0,43 0,48 0,34 0,43 0,34 0,48 1.5 0,38 0,34 0,34 0,38 0,43 0,38 1.6 0,24 0,53 0,53 0,62 0,48 0,58 1.7 0,77 0,53 0,72 0,67 0,58 0,62 1.8 0,48 0,48 0,53 0,48 0,62 0,53 1.9 0,48 0,62 0,53 0,62 0,53 0,67 1.10 0,34 0,38 0,38 0,43 0,48 0,38 1.11 0,19 0,19 0,19 0,19 0,24 0,24 1.12 0,38 0,43 0,38 0,43 0,34 0,48 1.13 0,38 0,48 0,43 0,43 0,43 0,43 1.14 0,53 0,43 0,48 0,48 0,58 0,58 1.15 0,53 0,53 0,58 0,58 0,58 0,58 1.16 0,38 0,48 0,38 0,48 0,38 0,58 1.17 0,58 0,58 0,48 0,58 0,58 0,53 1.18 0,29 0,24 0,19 0,29 0,38 0,19 1.19 0,19 0,14 0,10 0,10 0,24 0,24 1.20 0,72 0,43 0,77 0,48 0,72 0,48 1.21 0,72 0,77 0,77 0,58 0,86 0,82 1.22 0,38 0,38 0,38 0,43 0,38 0,34 1.23 0,38 0,29 0,43 0,34 0,38 0,34 1.24 0,43 0,34 0,43 0,43 0,48 0,43 1.25 0,58 0,53 0,62 0,58 0,53 0,53 1.26 0,24 0,19 0,19 0,19 0,24 0,24 MIDDEL 0,43 0,42 0,43 0,44 0,46 0,45 (H.Ø = Højre øje, V.Ø = Venstre øje) 20

MPOD værdierne for testgruppe 2 med 26 personer er: 1.Måling 2.Måling 3.Måling Testpersoner H.Ø V.Ø H.Ø V.Ø H.Ø V.Ø 2.1 0,56 0,56 0,51 0,51 0,51 0,51 2.2 0,53 0,53 0,53 0,53 0,58 0,72 2.3 0,67 0,62 0,62 0,53 0,82 0,72 2.4 0,29 0,24 0,34 0,24 0,34 0,34 2.5 0,53 0,53 0,58 0,58 0,62 0,58 2.6 0,38 0,48 0,38 0,48 0,43 0,53 2.7 0,38 0,34 0,38 0,38 0,43 0,48 2.8 0,34 0,29 0,38 0,43 0,43 0,38 2.9 0,48 0,43 0,48 0,48 0,48 0,48 2.10 0,53 0,53 0,58 0,53 0,58 0,53 2.11 0,34 0,58 0,58 0,53 0,58 0,58 2.12 0,43 0,43 0,48 0,48 0,62 0,53 2.13 0,48 0,43 0,48 0,43 0,53 0,53 2.14 0,14 0,14 0,14 0,24 0,19 0,29 2.15 0,38 0,58 0,38 0,58 0,43 0,62 2.16 0,14 0,14 0,19 0,1 0,14 0,19 2.17 0,43 0,43 0,48 0,58 0,58 0,53 2.18 0,53 0,72 0,67 0,62 0,67 0,67 2.19 0,38 0,29 0,38 0,38 0,48 0,48 2.20 0,53 0,43 0,38 0,38 0,62 0,53 2.21 0,19 0,19 0,19 0,19 0,19 0,19 2.22 0,19 0,14 0,24 0,19 0,48 0,43 2.23 0,58 0,67 0,58 0,77 0,67 0,67 2.24 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 2.25 0,24 0,34 0,24 0,43 0,29 0,38 2.26 0,34 0,14 0,38 0,24 0,48 0,24 MIDDEL 0,39 0,39 0,41 0,42 0,47 0,47 (H.Ø = Højre øje, V.Ø = Venstre øje) Disse målinger viser, at der i gennemsnit over tid sker en stigning i MPOD værdierne ved testpersonerne både i testgruppe 1, som fik kosttilskud med traditionel fiskeolie, og i testgruppe 2, som fik kosttilskud med krill-olie. Nedenstående graf, figur 4, viser den gennemsnitlige stigning af MPOD værdierne for de to grupper for både højre øje og venstre øje, ved første måling, anden måling efter to måneder og tredje måling efter fire måneder. 21

Gennemsnitlige stigning i MPOD værdierne MPOD værdi 0,48 0,47 0,46 0,45 0,44 0,43 0,42 0,41 0,4 0,39 0,38 0,37 0,36 0,35 1. måling 2. måling 3. måling Gruppe 1 - Højre øje Gruppe 1 - Venstre øje Gruppe 2 - Højre øje Gruppe 2 - Venstre øje Figur 4 - Stigning i MPOD værdierne Statistisk ses en signifikant forskel i MPOD værdierne efter fire måneders tilskud, både ved testgruppe 1 (p = 0,0012) og ved testgruppe 2 (p = 0,00000000144). Det er derved meget sandsynligt, at begge kosttilskud har indvirkning på MPOD værdierne over tid. Hvis man kigger på stigningen i MPOD værdierne i begge testgrupper over fire måneder, og man ser på dem i forhold til hinanden, ses der også en signifikant forskel fra stigningen i testgruppe 1 i forhold til stigningen i testgruppe 2 (p = 0,0029). Stigningen i MPOD værdierne er i gennemsnit efter fire måneders tilskud for testgruppe 1 0,03 d.u og for testgruppe 2 0,08 d.u. For at se stigningen i de to grupper i forhold til hinanden beregnes den procentvise stigning ud fra gennemsnittet af alle MPOD målingerne: Procentvis stigning for gruppe 1: 0,455 0,425 = 0,03 à (0,03/0,425) * 100 = 7,06 % stigning Procentvis stigning for gruppe 2: 0,47 0,39 = 0,08 à (0,08/0,39) * 100 = 20,51 % stigning Hvilket også svarer til, at optaget af lutein og zeaxanthin efter fire måneders tilskud, er 2,9 gange større i kombination med krill-olie i forhold til kombinationen med fiskeolie. I forhold til hvorvidt optagelsen af lutein og zeaxanthin sker hurtigere i kombination med krill-olie end, hvis det kombineres med fiskeolie, kigges der på MPOD målingerne ved opstart i forhold til MPOD målingerne efter to måneders tilskud. 22

Ved testgruppe 1 ses der ikke en signifikant forskel i MPOD værdierne fra første måling til anden måling efter to måneder (p = 0,3009). Ved testgruppe 2 ses der til gengæld en meget signifikant forskel fra første måling til anden målingen (p = 0,0164). Hvis man kigger på stigningen i MPOD værdierne i begge testgrupper efter måneders tilskud, og man ser på dem i forhold til hinanden, ses der ikke en signifikant forskel fra stigningen i testgruppe 1 i forhold til stigningen i testgruppe 2 (p = 0,3465). Stigningen i MPOD værdierne er i gennemsnit over de to første måneder for gruppe 1 0,01 d.u og for testgruppe 2 0,025 d.u. For at holde dem op mod hinanden beregnes den procentvise stigning ud fra gennemsnittet af MPOD målingerne: Procentvis stigning for gruppe 1: 0,435 0,425 = 0,01 à (0,01/0,425) * 100 = 2,35 % stigning Procentvis stigning for gruppe 2: 0,415 0,39 = 0,025 à (0,025/0,39) * 100 = 6,41 % stigning Hvilket også svarer til, at optaget af lutein og zeaxanthin efter to måneders tilskud er 2,7 gange større i kombination med krill-olie i forhold til kombinationen med fiskeolie. 4 Diskussion Resultaterne viser, at der i gennemsnit sker en meget signifikant ændring i MPOD værdierne over en periode på fire måneder, både for de testpersoner, som fik kosttilskuddet med fiskeolie og de testpersoner, som fik kosttilskuddet med krill-olie. Niveauet af lutein og zeaxanthin i macula øges, når det indtages som tilskud, og resultaterne viser, at fiskeolie har indflydelse på optagelsen. Der ses en meget signifikant stigning i optagelsen af lutein og zeaxanthin, når det kombineres med krillolie i forhold til, hvis det kombineres med traditionel fiskeolie. Optaget af lutein og zeaxanthin efter fire måneders tilskud er 2,9 gange større i kombination med krill-olie, end når det indtages sammen med fiskeolie, når man kigger på gennemsnittet af alle MPOD målingerne. I undersøgelsen fra Neptune tecnologies & bioresources, hvor det beskrives, at optagelsen af lutein og zeaxanthin øges, når det kombineres med marine fosfolipider i krill-olie, i forhold til når det indtages i ren form, så viser denne undersøgelse også, at optaget af lutein og zeaxanthin øges i kombination med marine fosfolipider i krill-olie i forhold til kombinationen med triglycerider i traditionel fiskeolie. 23

Statistisk ses der også en signifikant ændring i MPOD værdierne efter to måneders tilskud af lutein og zeaxanthin i kombination med krill-olie. Beregningerne viser dog, at der ikke er en signifikant forskel i stigningen af MPOD værdierne når man kigger på de to testgrupper i forhold til hinanden efter to måneders tilskud, men hvis man kigger på p-værdien og den gennemsnitlige stigning i procent, ses der et større optag af lutein og zeaxanthin i testgruppe 2. Dette giver et billede af, at der allerede efter to måneder er forskel på optagelsen af lutein og zeaxanthin i kombination med de forskellige olier. Det viser, at der er en tendens til, at krill-olie medfører et hurtigere optag af lutein og zeaxanthin, hvilket kan have betydning for de patienter som har AMD. Da der endnu ikke er nogen behandlingsform for tør AMD, og man kigger på lutein og zeaxanthins egenskaber, er det således væsentligt, at optaget sker hurtigst og bedst muligt i forhold til at mindske udviklingen og progressionen af AMD. Diskussion af metoden Kigger man på de enkelte MPOD målinger ved hver testperson kan man se, at der er flere testpersoner, hvor MPOD værdierne ikke har ændret sig under forløbet eller, hvor MPOD værdierne er faldet i forhold til udgangspunktet. Kigger man på udviklingen i MPOD værdierne over fire måneder i de to testgrupper i forhold til hinanden, er der flere personer i testgruppe 1, hvor MPOD værdien ikke har ændret sig eller er faldet end der er i testgruppe 2. I testgruppe 1 er der 6 testpersoner, hvor MPOD værdien er uændret på det ene øje, men steget på det andet øje, og 4 testpersoner hvor MPOD værdien er faldet på det ene øje og steget på det andet øje. Ved 5 testpersoner er MPOD værdien fladet eller uændret på begge øjne. Til sammenligning er der i testgruppe 2, 5 testpersoner, hvor MPOD værdien er uændret på det ene øje og steget på det andet øje, og 1 testperson hvor MPOD værdien er faldet på det ene øje og steget på det andet øje. Ved 1 testperson er MPOD værdien fladet og ved 2 testpersoner er MPOD værdien uændret på begge øjne. Dvs. at der er 15 personer i testgruppe 1 og 9 personer i testgruppe 2, hvor MPOD værdierne på henholdsvis det ene øje eller på begge øjne er fladet eller uændret. Man kan undre sig over, hvorfor udfaldet er således og især ved de testpersoner, hvor MPOD værdien er steget på det ene øje og faldet eller uændret på det andet øje. Det kan godt give anledning til at tro, at der kan være en vis usikkerhed omkring målemetoden. Det er en subjektiv målemetode, hvor det er testpersonerne, som angiver og registrerer, hvornår de oplever flimmer, og trods samme instruktion hver gang kan der være en usikkerhed omkring, 24

hvornår og hvor hurtigt de registrer flimmer. Det kunne evt. have været en fordel, hvis målingerne blev foretaget to gange på hvert øje for at se, hvorvidt resultaterne lignede hinanden, men samtidig er det en målemetode, hvor testpersonerne skal koncentrere sig og holde fokus under hele målingen, hvilket stiller krav til deres koncentrationsevne. Der kan evt. være nogle testpersoner, som bedre kunne koncentrere sig ved nogle af målingerne i forhold til andre. Der var også ved enkelte testpersoner, hvor målingen skulle tages om, da målingen blev afvist første gang, hvilket resulterede i, at de skulle koncentrere sig i længere tid. Det blev ikke noteret ved hvilke testpersoner målingerne blev taget om, men det kunne have været interessant at se om der var en sammenhæng mellem gentagelse af målinger og de usikre resultater. MPOD målingerne blev foretaget i forretningen i Nyt Syn Nyborg ved et af bordene i butikken, hvilket vil sige, at der til tider var en del trafik af andre mennesker i butikken samt telefonsamtaler mm., som kan have virket forstyrrende for nogle af testpersonerne. Det ville eventuelt have været bedre at sidde i et lukket rum, hvor der ikke var nogle forstyrrende faktorer. Derudover er der flere andre faktorer, som kan påvirke resultaterne. Det er en undersøgelse, hvor det ikke kan lade sig gøre at kontrollere, at testpersonerne husker at indtage kosttilskuddet hver dag, og hvorvidt de indtager kosttilskuddet i den rigtige dosis, hvilket kan give en vis usikkerhed. Testpersonerne blev inden opstart og udlevering af kosttilskuddet informeret omkring vigtigheden af, at de ikke ændrede på deres kostvaner i perioden, hvor de deltog i undersøgelsen, da det kunne påvirke resultaterne, hvis de pludselig begyndte at indtage mere frugt og grønt, end de plejede. Det er også en faktor, som ikke kan lade sig gøre at kontrollere. Det kunne være interessant at lave en lignende undersøgelse over en længere periode, hvor man kombinerer den subjektive måling med en objektiv måling, f.eks. hvor man måler koncentrationen af lutein og zeaxanthin vha. en blodprøve. Således man kan holde resultaterne op imod hinanden og se, hvorvidt resultaterne er sammenlignelige. Det vil give en indikation af, hvor meget de forskellige faktorer, som er forbundet med en subjektiv måling, kan have af indflydelse på resultaterne. 25

Trods disse forskellige faktorer, som potentielt kan have en indflydelse på nogle af resultaterne, er det vigtigt også at belyse, at forskellen i MPOD værdierne efter fire måneders tilskud er belyst med et meget højt signifikansniveau. P-værdierne angiver, at det er med 99,9 % sandsynlighed, at resultaterne ikke er fremkommet ved et tilfælde. 4.1 Konklusion Som det fremgår af undersøgelsesresultaterne, er der statistisk signifikant belæg for, at optaget af lutein og zeaxanthin øges over tid og, at der sker et større optag af lutein og zeaxanthin i kombination med krill-olie, end hvis lutein og zeaxanthin kombineres med traditionel fiskeolie efter fire måneders tilskud. Efter fire måneders tilskud er optaget af lutein og zeaxanthin steget med 20,5 % i testgruppe 2, som fik tilskud med krill-olie og 7 % i testgruppe 1, som fik tilskud med fiskeolie. Der er ikke statistisk signifikant belæg for, at optaget af lutein og zeaxanthin sker hurtigere i kombination med krill-olie i forhold til, hvis det kombineres med fiskeolie efter to måneders tilskud, men der ses en signifikant forskel i MPOD værdierne i testgruppe 2 fra start og til anden måling. Der ses en gennemsnitlig stigning i MPOD værdierne for begge grupper, og optaget af lutein og zeaxanthin er 4 % større i kombination med krill-olie i forhold til kombination med fiskeolie efter to måneders tilskud. Ud fra dette konkluderes det, at krill-olie øger optagelsen af lutein og zeaxanthin i forhold til traditionel fiskeolie. 4.2 Perspektivering AMD er den hyppigste årsag til svær synsnedsættelse hos ældre mennesker i Danmark. Sygdommen er aldersrelateret, jo ældre man bliver desto større risiko er der for at udvikle sygdommen, og da befolkningen bliver ældre og ældre, vil der være flere og flere mennesker, som rammes af denne sygdom, som kan være stærkt invaliderende. Sygdommen påvirker mange mennesker, hvis liv pludselig ændres, da synet spiller en central rolle i mange af hverdagens gøremål. Der er endnu ikke nogen behandlingsform for tør AMD, derfor er det væsentligt at se på, hvordan man bedst muligt kan hjælpe de mennesker, som har tør AMD. 26

Når man kigger på luteins og zeaxanthins egenskaber og dets evne til at sænke udviklingen og progressionen af AMD, er det væsentligt, at optaget af lutein og zeaxanthin sker hurtigst og bedst muligt for at give den bedst mulige beskyttelse mod AMD, således risikoen for yderligere synstab nedsættes. Viden fra denne undersøgelse omkring hvorledes optagelsen af lutein og zeaxanthin øges ved at anvende krill-olie i stedet for traditionel fiskeolie i kosttilskud med lutein og zeaxanthin, giver anledning til at vurdere, hvorvidt det kan lade sig gøre, at producere bedre kosttilskud, hvor patienterne opnår et bedre optag af macula pigment og derved får den mest optimale beskyttelse i forhold til AMD. Undersøgelsen belyser optagelsen af lutein og zeaxanthin over en periode på fire måneder, og giver derved ikke indblik i den langsigtede virkning ved at anvende krill-olie frem for fiskeolie. Derfor kunne det være spændende og lave et lignende studie over længere tid, hvor man kigger på, om optaget af lutein og zeaxanthin på et tidspunkt opnår samme optagelsesniveau og derved opnår den samme stigning i procent, eller om optaget også over længere tid forbliver større i kombination med krill-olie i forhold til traditionel fiskeolie. Det ville også være interessant, at se hvornår der opstår et maksimalt optag af lutein og zeaxanthin, og hvorvidt der er forskel afhængig af hvilken olie, der anvendes. 27

5 Referenceliste 1. Øjenafdelingen. Rigshospitalet Glostrup. Aldersrelateret Maculadegeneration AMD. (Set 2 december 2015) Tilgængelig på: URL: https://www.glostruphospital.dk/oculus/sygdommei-øjet-wiki/sider/aldersrelateret-maculadegeneration-amd.aspx 2. Danmarks statistik. Stor stigning i levetiden. (Set d. 31 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.dst.dk/da/statistik/nythtml?cid=19038 3. Neptune Tecnologies & Bioressources. NKO Focus. (Set d. 16. December 2015) Tilgængelig på: URL: http://neptunekrilloil.com/products/nko-focus/ 4. Øjenforeningen, værn om synet. Øjenforeningens brochurer, AMD. (Set d. 30 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.vos.dk/wpcontent/uploads/2012/11/amd_72dpi11.pdf 5. Fahmy P et al. Praktisk oftalmologi. 3.udgave, 1. Oplag. Gads forlag; 2013. s. 147-149. 6. Øjenlægernes hus. Hvad er AMD? (Set d. 4 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.oejenlaegerneshus.dk/index.php?i,d=61 7. Loskutova E et al. Macular Pigment and Its Contribution to Vision. Nutrients. 2013;v.5(6) 8. Loane E et al. The rationale and evidence base for a protective role of macular pigment in age-related maculopathy. British Journal of Ophtalmology. 2008;92(9) 9. Gyldendal, Den store danske. Antioxidanter. (Set d. 8 december) Tilgængelig på: URL: http://denstoredanske.dk/krop,_psyke_og_sundhed/sundhedsvidenskab/ernæring/antioxida nt 10. Gyldendal, Den store danske. Radikaler. (Set d. 8 december) Tilgængelig på: URL: http://denstoredanske.dk/it,_teknik_og_naturvidenskab/kemi/kemi_generelt/radikaler 28

11. Loane E et al. The rationale and evidence base for a protective role of macular pigment in age-related maculopathy. British Journal of Ophtalmology. 2008;92(9):1 12. Loane E et al. The rationale and evidence base for a protective role of macular pigment in age-related maculopathy. British Journal of Ophtalmology. 2008;92(9):2 13. Loane E et al. The rationale and evidence base for a protective role of macular pigment in age-related maculopathy. British Journal of Ophtalmology. 2008;92(9):3-5 14. Loskutova E et al. Macular Pigment and Its Contribution to Vision. Nutrients. 2013;v.5(6) 15. National Eye Institute (NEI). NIH study provides clarity on supplement for protection against blinding eye disease. (Set. D. 31 december 2015) Tilgængelig på: URL: https://nei.nih.gov/news/pressreleases/050513 16. Loane E et al. The rationale and evidence base for a protective role of macular pigment in age-related maculopathy. British Journal of Ophtalmology. 2008;92(9):2 17. Optikerforeningen. Filtrering af skadeligt blåt lys for at reducere risikoen for AMD. (Set d. 24 november 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.optikerforeningen.dk/branchen/nyheder.aspx?pid=8276&m=newsv2&action =1&NewsId=1044 18. Hassov I & Jeppesen P. Klinisk ernæring. 5.udgave, 2.oplag, København; Munksgaard; 2012. s. 258, 281-283 19. Lovring L et al. Farmakologi, medicingivning og sygepleje. 11 udgave, 2.oplag. København; Nyt nordisk forlag arnold busck; 2012. s. 157. 20. Sund-forskning. Krill Olie. (Set d. 21 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://sundforskning.dk/artikler/krill-olie/ 29

21. Neptune Tecnologies & Bioressources. NKO Focus. (Set d. 21 december 2015) Tilgængelig på: URL: (http://neptunekrilloil.com/products/nko-premium-krill-oil/ 22. Københavns universitet, School of pharmaceutical sicences. Fordøjelsen af fedtstoffer påvirker optagelsen af lægemidler. (Set d. 19 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.farma.ku.dk/index.php/fordoejelsen-af-fedtstoffer-pa/2110/0/ 23. Miljø- og Fødevareministeriet. Fødevarestyrelsen. Vitaminer og mineraler. (Set d. 20 24. NIH U.S. National library of medicine. Vitamin C. (Set d. 20 december) Tilgængelig på: URL: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002404.htm 25. Nordic Galvanizers. Zink et metal i kredsløb. (Set d. 20 december 2015) Tilgængelig på: URL: (http://www.nordicgalvanizers.com/documents/zink-etmetalikredslobet_dk.pdf) december 2015) Tilgængelig på: URL: http://altomkost.dk/fakta/naeringsindhold-imaden/vitaminer-og-mineraler/ 26. Health and Science. Vitamin- og mineral guiden Zink. (Set d. 20 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://healthandscience.eu/index.php?option=com_content&view=article&id=277:zinkz&catid=45&lang=da&itemid=293 27. Sund-forskning. Kobber. (Set d. 20 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://sundforskning.dk/artikler/kobber-0/ 28. Topcon. MPS II. (Set d. 6 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.topconmedical.co.uk/uk/products/215-mps-ii.html#general 29. Topcon. The macular pigment screener MPS II. (Set d. 6 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.topcon-medical.co.uk/files/local_tgb/mpod/eh-mpsii-datasheet- TOPCON-_web_version.pdf 30

30. Elektron-healthcare. Macular Pigment and AMD. (Set d. 6 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.elektron-healthcare.com/products/macular-pigment-screener/macularpigment-and-amd 31. Elektron-healthcare. General questions. (Set d. 6 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.elektron-healthcare.com/products/macular-pigment-screener/general-questions 32. MacuScope. Frequently asked questions about macular degeneration, the MacuScope and Testing procedures. (Set d. 6 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.macuscope.com/faq.php 33. Ebiga vision. The global standard in macular pigment research. What is Maculux? (Set d. 7 december 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.ebiga-vision.com/en/tools/maculux.html 34. Ministeriet for fødevarer, landbrug og fiskerig. Fødevarestyrelsen. Om kosttilskud. (Set d. 20 november 2015) Tilgængelig på: URL: http://www.foedevarestyrelsen.dk/publikationer/alle%20publikationer/2011297.pdf 35. Retsinformation. Bekendtgørelse om kosttilskud. (Set d. 20 november 2015) Tilgængelig på: URL: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=128899#b1 36. Retsinformation. Bekendtgørelse om tilsætning af visse andre stoffer end vitaminer og mineraler til fødevarer. (Set d. 20 november 2015) Tilgængelig på: URL: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=163394#bil1 37. Miljø- og Fødevareministeriet. Kosttilskud, Hvis jeg tager medicin? (Set d. 20 november 2015) Tilgængelig på: URL: http://altomkost.dk/fakta/kosttilskud/hvis-jeg-tager-medicin/ 38. Retsinformation. Bekendtgørelse om fremstilling og indførelse af lægemidler og mellemprodukter. (Set d. 21 november 2015) Tilgængelig på: URL: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=144720 31

39. Lindahl M. & Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værkstøjskasse. København; FADL`s Forlag A/S; 2007. s.183-185. 40. Lindahl M. & Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værkstøjskasse. København; FADL`s Forlag A/S; 2007. s.186. 41. Lindahl M. & Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værkstøjskasse. København; FADL`s Forlag A/S; 2007. s.202. 32

Tilladelse til offentliggørelse af bachelorprojekt på optometristuddannelsens bibliotek Undertegnede studerende giver hermed tilladelse til, at min bacheloropgave kan offentliggøres på optometristuddannelsens bibliotek. Bacheloropgaven vil indgå i den interne bogsamling. (sæt kryds) TRO- OG LOVE ERKLÆRING Det erklæres hermed på tro og love, at undertegnede egenhændigt og selvstændigt har udformet opgaven. Alle citater i teksten er markeret som sådanne, og opgaven eller væsentlige dele af den har ikke tidligere været fremlagt i anden bedømmelsessammenhæng. (sæt kryds) 33

Bilag 1 TECHNOI-OG'ES (r 8'ORESSOURCES Topline Report Single-dose bioavailability of the Multiple Formulations of NKO@ NEPT1000 Clinical Study Report Investlgational Product: ProtocollD: NTO.BERT and NKO@FOCUS NEPT1OOO ClinicalPhase: I (PK) Prlncipal lnvætlgator: Sponsor: Jay Udani, MD CEO & MedicalDirector, MedicusResearch 28720 Roadside Drive, Suite 300 Agoura Hills, CA 91301 (818) 882-9442 Neptune Technologies & Bioressources 545 Prornenade du Centropolis Suite 100 Laval, Quebec, Canada H7T 0A3 Report Prepared by: WaelMassrieh, Ph.D Vice President, Scientific Affairs The smdy was performed in compliance with good clinical pr"actice (GCP), including the archiving of essential documents. This report summarizes key findings of the Bioavailabili study of NKO@ formulations conducted on the behalf of Neptune Technologies and Bioressources by Medicus Research. The information is strictly confidential and remains the property of Neptune Technologies and Bioressources. Page 1 34

TECHNOLOG'ES E B'ORESSOURCE 1. Scope This report summarizes the single-dose bioavailability results of a randomized-controlled two-part adaptive design study. The single-dose portion of this study specifically aimed to assess and compare the level of absorption of Coenzyme e10 and Lutein from two of Neptune's formulations, namely NKOoBEAT and NKO@FOCUS respectively, against comparator products. 2. lntroduction: Krill oil, which is derived from the Antarctic krill species (Euphausia Superba), is comprised of 3 major components: Phospholipidl Omega-3 and Antioxidants. The unique biomolecular profile of krill oil, which differs from that of fish oils, has been shown to increase the bioavailability of Omega-3.i Neptune krill oil'" (NKO@) has been shown to be beneficial for heart and brain health. Two new NKO@ formulations were created to complement the existing health benefits. NKO@FOCUS targets eye in addition to brain health, while NKO@BEAT adds to the heart health benefits by supplementing the circulatory system. NKO@FOCUS's primary complementary ingredient is Lutein. Lutein is concentrated in the retinas of the eyes, so it is a necessary component of normal vision. lt also works as an antioxidant to reduce the damage done by free radicals. An epidemiological study has demonstrated that intake of lutein led to decreased age-related macular degeneration (AMD) riskii, the primary cause of blinding in the elderly. NKO@BEAT's primary complementary ingredient is Co-Q10 (Coenzyme Q10). Several studies suggest that Co-Q10's cardioprotective effects are due to the preservation of mitochondrial energy production and reduction of oxidative stress brought about by myocardial ischemic injury'ii. Co-Q10 is also widely used as a dietary supplement for patients suffering from muscle pain and discomfort when taking statinsi'. NKO@'s high content of phospholipids and antioxidants was hypothesized to increase the bioavailability of the primary complementary ingredients lutein and CoQl0within the two NKO@ formulations.. This hypothesis was tested by comparing the pharmacokinetic profile following a single-dose administration of the two NKOo formulations against their respective comparator products available in the marketplace. 3. Studv Obiective The primary objective was to assess and compare the Lutein and Co-Q10 level of absorption in the plasma of NKO@BEAT and NKOoFOCU$ respectively, to the comparator products. Adverse events were recorded to document the safety and tolerability of the study products. 4. Studv Desien and Treatment eroups Single-dose, randomized, controlled, cross over, 2-part (Part A, Part B) adaptive design study. 4.1, Part A: NKO@FOCUS single-dose bioavailability of Lutein Schedule vl v2 V3 Visit Single-doseproduct 1 product Single-dose- Screening 2 Day -L4 0 t4 Page2 35

T ECH N OLOG'ES 4 8'ORESSOURCES Absorption level of Lutein in plasma were measured at time (T) =0, 10, L2, 14, L5,18 and 24 hours after the single-dose (2 softgels) intake of the study and comparator products. A 14 day minimum washout period between the two doses was specified. 4.2 Part B: NKO@BEAT single-dose bioavailability of Co-Q10 Schedule V1 V2 V3 Visit Screening Single-doseproduct 1 Single-doseproduct 2 Day -7 0 7 Absorption level of Co-Q10 in plasma were measured at time (T) =0,2,4, 6 and 8 hours after the single-dose (2 softgels) intake of the study products. A 7 day minimum washout period between the two doses was specified. 5. Studvproducts 5.1 Part A: Composition of NKOoFOCUS INGREDIENT UNIT DOSE (lsoftgel) NKO@ mg 300 Lutein (esters) Vitamin BL (Thiamine Mononitrate) Vitamin A (Beta Carotene) mg 6 mg 1.5 mg 2.4 5.2 Part B: Composition of NKOoBEAT INGREDIENT UNIT DOSE (lsoftgel) NKO@ mg 500 Co-Q10 mg 50 Vitamin 86 (Pyridoxine-5-phosphate) mg 4 Vitamin 812 (Methylcobalamin) mg 0.5 Folic acid (USP) mg 0.2 5.3 Comparator Product Part A: INGREDIENT UNIT DOSE (lsoftgel) Lutein (esters) m8 6 5.4 Comparator Product Part B: INGREDIENT UNIT DOSE (lsoftgel) Co-Q10 mg 50 Page 3 36

TECHNOI.OG'ES (E B'ORESSOURCE 6. Studv Population and Size Participants were healthy subjects >20 and <55 years of age that were recruited for the study using (databases, advertisements, etc.). The subjects were phone-screened prior to scheduling a screening visit. L2 subjects were planned to be recruited into each group. The volunteers were included if:. they agreed not to change their current diet or exercise program during the entire study period The volunteers were excluded if they had/were:. Clinically abnormal physical examination. Taklng fish oil/krill oil, Lutein or other carotenoid, Vitamin D, K, and Ca supplements within 2 weeks prior to the investigation o Consuming more than 2 servings of fish or seafood per week (2 week washout allowed) 7. Results 7.1 Demographics and baseline characteristics of all randomized subjects Baseline Characteristics Part A Lutein 79.7!11.17 Part B Co-Q1o N t4 21 Male 6 16 Female 8 5 Ase (Mean) 29.7 35.4 Ase (Ranse) 35.4r11.08 7.2 Parl A- NKOoFOCUS single-dose bioavailability of Lutein A total of 10 subjects successfully completed part A of the study. As shown in Table 1, significant changes from baseline were observed in the average Lutein levels of the NKO@FOCUS group at 10 Hours (p-value=0.006), 12 Hours (pvalue=0.001), 14 Hours (p-value=0.003), 16 Hours (p-value=0.002), 18 Hours (p-value=0.006) and 24 Hours (P-value=0.039). A significant between group difference occurred at 10 Hours (p-value=0.062), 12 Hours (p-value=0.038), 14 Hours (pvalue=0.025) and 16 Hours (p-value=0.050). Maximal absorption difference of 7.95-fold was obtained at 14 hours. Table 1: Plasma bioavailability of Lutein NKO@FOCUS Group Comparator product A Between Group Lutein (ugldt-) Change %t p-value (within group) Lutein (ucldt) Change (%l p-value (within group) % Change difference % change Ratio p-value Baseline 13.06 12.69 10 hours L5.17 L6.L6% 0.006** L3.24 4.33Yo 0.101 Lt.83% 3.73 0.062* 12 hours 15.44 t8.22% 0.001** 13.49 6.3tr/o 0.094 t],s2% 2.89 0.038** 14 hours L5.54 L8.99% 0.003** 12.86 2.39% 0.033* L6.60% 7.9s 0.025*** 16 hours t4.96 t4.55% 0.002* 13.00 2.44% 0.070 L2.11% 5.96 0.050** 18 hours 74.64 L2.10% 0.006** L3.32 4.96% c.227 7.74% 2.44 0.171 Page 4 37

TECHNOLOG'85 d 8'ORE SOURCES 24 hours 13.63 4.36% 0.039* 72.76 o.55% 0.786 3.81% 7.91 0.609 at 10; d at alpha--o.ol 7.3 Part B- NKOoBEAT singledose bioavailability of Co-e10 A total of L3 subjects successfully completed part B of the study. As shown in Table 2, significant changes from baseline were observed in the average Co-Q10 levels of the NKO@BEAT group at 6 Hours (p-value=0.006) and 8 Hours (pvalue=0.022). No significant absorption was observed in the comparator product B at any time point. A significant between group difference occurred at 2 Hours (p-value=0.047), 5 Hours (p-value=0.092) and 8 Hours (p-value=0.063). Maximal absorption difference of 24.Gfold was obtained at 6 hours. Between-group significance testing at 4h and 6h was done using non-parametric test (data non-normally distributed) which explains the p-value decrease in significance at 4 and 6 hours. Table 2: Plasma bioavailabili of Co,Q10 NKO@ BEAT Group Comparator product Between Group B Co-Q10 Change Co-Q10 Change % Change Yochange p-value p-value (mgldl) (%l (meldl) %t difference Ratio Baseline 0.885 0.992 na p-value 2 hours 0.895 t.l3o/o o.774 0.878 -tl.49% 0.06s 72.62% na 0.047** 4 hours L.O2t L5.37% 0.06s 0.957-4.53% 0.s63 1990% 3.4 0.s81 6 hours 1.258 42.15% 0.m6*" 1.009 t.7l% 0.795 40.44o/o?..6 0.092* 8 hours 1.095 24.73% o.o22* 1.053 6.15% 0.468 78.58% 4.O 0.053* at alpha=0,10; na= not apøicable at at 8. Safetv and tolerabiliw There were no serious adverse events for this study. 9. Conclusion NKO@FOCUS and NKO@BEAT demonstrated a significant increase in lutein and CO-Q10 levels from baseline at various time points while the comparator showed little or no significant change. Maximal absorption difference of Lutein of 7.95-fold was observed at 14 hours, and of Co-Q10 of 24.6-fold at 6 hours. This indicates that the bioavailability of the primary complementary ingredients, Lutein and Co-Q10 is superior to the comparators. These findings support that the unique composition and concentration of the bioactive components within NKO@ offer exceptional advantages for formulating ingredients. Lastly, this study revealed that the NKO@FOCUS and NKO6BEAT are safe to consume. i Werner et ol, 2ffi4: 'Treatment of EFA deficiency with dietary triglycerides or phospholipids in a murine model of extrahepatic cholestasis" Am J Ph,t6iol Gastrointest Liver Ph)6iol. 2004 May;286(5):G822-32. " Seddon et at, 1gg4; "Dietary carotenoids, vitamins A, C, and E, and advanced age-related macular degeneration. Eye Disease Case{ontrol Study Group. J AM A. 199a ;27 2lL8): 1413-1420. iii Crestonelb et dt, 2æ2: " Ufes le and nuiritiorr, caloric restriction, mitochondrial health and hormones: Scientific interventions for anti-aging" J Surg Res. 2002 Feb; 102 (21:221-A. i' Lin ft et ol, 2073 : " fficts of coenryme Q1O supplementdt:nn ( O mg/day) on ontioxidotion ond onti-inflommotion in coronary ortery diseose potbnts during stotins theropy: o rondomized, placebo-controlled trial." Nutr J. Nov 6 2013;12(1):142 Page 5 38

Bilag 2 Kopi af samtykkeerklæring Undersøgelse vedrørende kosttilskud Formålet med undersøgelsen er, at finde ud af om der er forskel på optagelsen af lutein og zeaxanthin, når det kombineres med traditionel fiskeolie eller med krill-olie. Der er to testgrupper som indtager to forskellige kosttilskud. Dette undersøges ud fra en måling af den optiske densitet af macula pigment (MPOD) ved hjælp af en macula pigment screener, MPSII. Målingerne er baseret på heterochromatic flimmer fotometri og målingerne skal foretages tre gange, ved opstart og efter henholdsvis 2 og 4 måneder Kosttilskuddet indeholder vitaminer, mineraler og fiskeolie i den anbefalede daglige tilførsel, derfor skal kosttilskuddet ikke kombineres med andre former for tilskud. Der er ingen risiko ved at indtage tilskuddet, hvis doserings anvisningen overholdes. Navn Deltagelsen i undersøgelsen er frivillig. Dvs. at du som deltager til hver en tid kan træde ud af projektet uden nogen begrundelse. Undersøgelsen stækker sig over en periode på 4 måneder, hvor du skal indtage en tablet dagligt. I de fire måneder er det vigtigt, at du ikke ændre på dine spisevaner, da det kan påvirke resultat. Du giver tilladelse til at dine målinger må anvendes og behandles. Personlige oplysninger opbevares fortroligt og ingen personfølsomme data videregives. Tabletterne i prøveperioden er gratis og udleveres ved første besøg. Kosttilskuddet har en værdi af 496 kr. Underskrift 39

Bilag 3 Udleveret deklaration sammen med kosttilskud. 40

Bilag 4 41

Bilag 5 42