Global Trigger Tool mål på skader i stedet for fejl Denne manual er udarbejdet som hjælp til planlægning og gennemførelse af arbejdet med Global Trigger Tool i Region Syddanmark. Manualen er et levende dokument, som løbende tilpasses i forhold til de spørgsmål og behov, der opstår undervejs i processen.
Indholdsfortegnelse Introduktion til Global Trigger Tool... 3 Undervisning og træning... 7 Gennemførelse... 4 Kalibrering af reviewere... 8 Fremstilling af data... 10 Evaluering... 10 Hvem gør hvad gensidige forventninger... 10 FAQ... 12 2
Introduktion til Global Trigger Tool: Hvorfor - I sundhedsvæsnet er der behov for at kunne monitorere patientsikkerheden og måle effekten af de interventioner, der iværksættes for at forebygge skader på patienterne. Rapporteringssystemet DPDS, som anvendes til rapportering af fejl og utilsigtede hændelser, giver ikke fuldstændige data, da der er usikkerhed omkring andelen af hændelser, der rapporteres. Det har vist sig, at størstedelen af rapporteringerne knytter sig til hændelser uden patientskader. Global Trigger Tool 1 (GTT) - en valideret metode til systematisk journalgennemgang, som måler på antallet af skader i en organisatorisk enhed over tid. En Trigger skal ses som et advarselssignal, som indikerer, at der kan være sket en patientskade, og giver anledning til nærmere efterforskning. Trigger anvendes alene til målrettet at lede efter dokumentation af evt. skade og er således ikke i sig selv et udtryk for hændelser eller risikofaktorer. Skadesbegrebet, omfatter enhver utilsigtet patientskade, der sker i forbindelse med både generel og mere specifik behandling. GTT er et måleinstrument, der kan give et indtryk af antal og omfang af skader, men er ikke i sig selv en intervention, der forbedrer patientsikkerheden. I rapportering af utilsigtede hændelser får vi en viden om fejl procesorientering Med GTT kigger vi efter skader resultatorientering Skade Død Fejl 1 Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for measuring adverse events. Global Trigger Tool er et værktøj der oprindeligt er udviklet af IHI (Institute for Healthcare Improvement USA) og siden oversat og anvendt i blandt andet i Sverige. Den danske udgave af Global Trigger Tool er en oversættelse og tilpasning til danske forhold på baggrund af IHI og den svenske udgave. 3
Anvendelse af GTT kan danne grundlag for de beslutninger og prioriteringer, der skal foretages i forhold til standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel under kvalitets - og risikostyring 2 Gennemførelse Global Trigger Tool er en metode til retrospektiv journalgennemgang, hvor journalerne gennemgås systematisk for triggere og skader. Gennemgangen gælder afsluttede journalerne, som er komplette med epikrise, diagnosekoder, læge- og sygeplejeoptegnelser osv. Global Trigger Tool gennemgang Materiale o Der skal gennemgås i alt 20 journaler om måneden. Journalerne udtrækkes tilfældigt (eksempel på metode til udtrækning, se bjælken til højre ). Det anbefales at udtrække 30 journaler; dvs. 15 for hver 14. dages periode, da nogle journaler vil være uegnede eller mangelfulde. Journalerne skal være mindst 30 dage gamle og komplette inkl. følgende: Udskrivningsdiagnoser Epikriser 2 DDKM. Standard 1.2.3, 1.2.6, 1.2.8 4
Medicinordinationer og evt. medicinskema Laboratorieresultater Operationsbeskrivelser Lægefaglige optegnelser Sygeplejefaglige optegnelser Derudover skal patienten være over 18 år gammel. Fremgangsmåde Nogle vælger at gennemgå 10 journaler hver 14. dag, andre foretrækker en månedlig trigger-dag, hvor alle 20 journaler gennemgås. Det er blot væsentligt, at journalerne deles i sæt af 10 journaler, da hvert sæt udgør et målepunkt; dvs. for hver 10 journaler opgøres antal skader pr. 1000 indlæggelsesdage (se senere) o nummerer de 10 første journaler på listen o start med de første 2 journaler på listen; hver reviewer gennemgår en, bytter og afklarer til sidst antal og type triggere og skader. I afklaringen skal eventuelle tvivlsspørgsmål til supervisor afklares og forberedes (skriv, hvor i journalen triggere/skader findes) o hvis en journal udgår, tages den næste på listen (idet der udtrækkes 15 journaler, er der 5 buffere ) o på arbejdsarket anføres patientid-nummer samt den 14-dages periode på listen, journalen er fra o efter reviewer-gennemgang samles de 2 arbejdsark og journalen til supervisor, hvis der er spørgsmål o Efter den samlede journalgennemgang gemmes arbejdsark og sammentællingsark som arbejdspapir (indtil data er indtastet) Hvad i journalen gennemgås? o Det er altid sidste indlæggelsesforløb, der gennemgås. Et indlæggelsesforløb kan indeholde indlæggelser på flere afdelinger ved f.eks. intern overflytning eller kan indeholde undersøgelser på specialafdelinger på et andet sygehus, hvor patienten fysisk flyttes frem og tilbage. Et eksempel på ét indlæggelsesforløb med flere interne overflytninger er som følger: Patienten indlægges på medicinsk afdeling til udredning, falder, pådrager sig et brud og overflyttes til ortopædkirurgisk afdeling. Postoperativt får patienten en pneumoni og overflyttes til intensiv afdeling. Efter endt intensiv behandling flyttes patienten tilbage på medicinsk afdeling, hvorfra han/hun udskrives. 5
o I forhold til flere triggere (f.eks genindlæggelse indenfor 30 dage, overflytning til højere plejeniveau) kan det være en stor fordel at danne sig et overblik over patientens indlæggelser i et patientadministrativt system Hvem? o Det er reviewerne, der gennemgår journaler. Supervisor deltager i en efterfølgende gennemgang og diskussion af kommentarer, uenigheder og tvivlsspørgsmål (se under punktet undervisning) Tidsforbrug / ressourcer o Der skal beregnes ca. 20 minutter pr. journal til selve gennemgangen. 3-4 timer pr. 10 journaler pr. reviewer (rutinerede reviewere kan gennemgå 20 journaler på 4 timer) og 1/2-1 time pr. læge-supervisor. o Derudover skal der bruges tid til at udvælge (trække journalerne ud af systemet ) og eventuelt finde journalerne samt lægge dem på plads efter brug (sekretær) o Endelig skal der afsættes tid til at indtaste data i et regneark og gennemføre beregningerne Hvordan gør vi det? (Forudsætninger) Det forudsættes: o at journalgennemgangen organiseres, og at strukturen så vidt muligt fastholdes over tid (fra måling til måling) F.eks. er det en fordel at systematisere, hvordan journaler udvælges, hvem der gør det, hvad man gør, hvis de valgte journaler ikke er egnede osv. o at det sikres, at det samme team så vidt muligt kan gennemgå journaler for mindst et år, da det giver de mest stabile resultater o at man bør sørge for, at teamet har en plads til rådighed, hvor de har ro til at læse og et sikkert sted til opbevaring af journalerne o at såvel reviewere som supervisorer på forhånd har elektronisk adgang til journaler samt patient administrativt system (såfremt enheden arbejder med epj). Det kan være en fordel på forhånd at afprøve passwords o.l., så der ikke opstår tekniske problemer o at man bør planlægge, hvem der skal have indsigt i resultaterne og hvordan de skal spredes Lokal planlægning o Det er en fordel for det enkelte sygehus at udarbejde en plan for gennemførelsen; herunder Hvornår og hvordan skal journalgennemgangen for 2009 gennemføres? 6
Hvornår og hvordan vil vi arbejde med tallene for 2010? Den praktiske gennemførelse (f.eks. lokalebookning, aftale mellem reviewere og supervisorer, prints af journaler eller elektronisk adgang, adgang til en komplette journal inkl. sygeplejeoptegnelser Overordnet plan for journalgennemgangen og tidsforbrug Undervisning og træning Formål: - at deltagerne uddannes i at anvende GTT til journalgennemgang - at reviewere og supervisor får fælles udgangspunkt for arbejdet med GTT - at deltagerne bliver fortrolige med metoden forud for den egentlig journalgennemgang Et team består af i alt 3 personer: 2 reviewere med klinisk baggrund (f.eks. sygeplejersker, farmaceuter) og kendskab til journalopbygning og indhold, som gennemgår journalerne 1 supervisor (læge), som ikke gennemgår journalerne, men som sammenholder reviewernes bedømmelse, afklarer tvivlsspørgsmål og karakteriserer skaderne. Program: På undervisningsdagen introduceres redskabet og arbejdsformen. Derudover arbejdes der hands-on med testjournaler, således at deltagerne trænes i at identificere triggere og eventuelle skader. Undervisningen varer ca. 7 timer inkl. pauser Underviser: Urban Jürgensen, projektleder; Qulturum, Sverige og medarbejdere fra Center for Kvalitet Træningssæt Træningssæt består af hæftet GTT samt arbejdsark (kan downloades via bjælken i højre side) Testjournaler det kan være en fordel at arbejde med egne journaler (dels er det mest relevant at træne på journaler med kendt opbygning og indhold, dels er det en fordel at indsamle eget træningsmateriale til senere brug) Træningsdag ca. 1 uge efter undervisning Det anbefales at planlægge en træningssession indenfor ca. 1 uge efter undervisningen. 7
På træningsdagen er det reviewerne, der gennemgår journalerne. Supervisor deltager i diskussionen om de kommentarer og tvivlsspørgsmål, der opstår. I træningssessionen lægges der ikke så stor vægt på, at tidsgrænsen på 20 minutter overholdes, men det er dog en god idé at øve sig i ikke at overskride de 20 minutter pr. journal; træningen består her i at skimme og ikke nærlæse journalen. Det besluttes på forhånd, hvor mange journaler der skal gennemgås; f.eks. 10 eller 20. Hvert sæt på 10 journaler udgør et plot i en samlet tidsserie (se afsnit om fremstilling af data) OBS! Hvis en reviewer er fraværende i længere tid (orlov/ferie/sygdom) skal han eller hun træne på testjournaler, før den egentlige journalgennemgang genoptages. Kalibrering af reviewere Formål: For at opnå så høj overensstemmelse mellem reviewere som muligt forudsættes det, at alle reviewere og supervisorer gennemgår samme undervisningstilbud og efterfølgende træningssession. Det er vigtigt at kalibrere reviewerne løbende; især hvis der kommer nye reviewere til og afløser andre, der har været en del af et fast team. Ligeledes er det vigtigt at træne, hvis man har været væk i længere tid på f.eks. orlov eller længere ferie (ca. 3 uger). 8
Undervisning og træning Reviewer Supervisor Stikprøve: Her træner alle på samme journal; reviewere og supervisorer. Journalen kan evt. have kendte skader; ex UTH journal med grad 3. Efterfølgende vurderes overensstemmelse. stikprøve Min 3 måneder 1 2 3 1 2 3 stikprøve Reviewer 1 Reviewer 2 10 10 Supervisor 1 Supervisor 2 Begge reviewere gennemgår de samme 10 journaler. Efter hver journal bytter reviewerne indbyrdes, og efter gennemgang af 2 journaler drøftes resultater osv. Reviewer 1 Reviewer 2 10+2 10+2 Supervisor 1 Supervisor 2 Hver reviewer gennemgår 12 journaler, idet 2 journaler går igen i begge sæt. stikprøve Reviewer 1 Reviewer 2 10 10 Supervisor 1 Supervisor 2 Som beskrevet i modellen ovenfor er det væsentligt at foretage en slags stikprøvekontrol, hvor reviewere og supervisorer uafhængigt af hinanden vurderer et antal journaler eller en standardjournal, sammenligner resultater og finder frem til, hvordan triggere og skader bør vurderes for at følge metodens systematik og for at sikre højest mulig overensstemmelse. Man kan også i den første fase vælge, at supervisorer deltager i f.eks. hver 3. journalgennemgang, så de træner metodikken. Der er stadig ikke stor viden om forskellen på hhv. enkelt og dobbeltreview; dvs. om en eller flere reviewere læser samme journaler. Det, der i litteraturen er enighed om, er dog, at træning af metoden er vigtig. Vi anser den synergi og dialog, der ligger i dobbeltreview som en vigtig del af denne træning og som en del af kalibreringen. Når man vælger model er det derfor altid nødvendigt at overveje konsekvenser for resultaterne. Modellen skitseret ovenfor er baseret på amerikanske og svenske erfaringer og må betragtes som minimumsløsning. Fase 3 skal betragtes som stationært afsnit; fase 4 er skitseret som en mulig model ved et erfarent og velkalibreret team. 9
Figuren nedenfor skitserer balancen mellem metoden og resultaternes pålidelighed. Uddannelse, træning og løbende kalibrering Validitet Fremstilling af data Der skal på forhånd tages stilling til, hvordan man ønsker at fremstille data og hvem der skal varetage opgørelse, indtastning og fremstilling ad data. Antallet af patientskader opgøres som antal skader pr. 1000 indlæggelses/behandlingsdage, hvor både indlæggelses- og udskrivelsesdag tæller med som en dag. Er man f.eks. indlagt d.10/7 og udskrives d.17/7, er antallet af indlæggelses/behandlingsdage 8. Resultaterne kan løbende indtastes i et regneark eller direkte i EpiData og opgøres som tidsserier i Statistisk Proces Styring (SPC). Evaluering Der udføres en evaluering over implementering og anvendelse af GTT. Hvem gør hvad gensidige forventninger: Sygehusene er selv ansvarlige for: - At finde journaler frem - At danne intern organisering - Statistisk arbejde/spc - På forhånd at have taget stilling til, hvad og hvordan resultaterne skal bruges herunder hvordan der reageres på eventuelle tendenser (jf. trin 3 og 4 i DDKM) CfK er ansvarlige for: - Cpr-lister 2009 (HSMR-register) - Undervisning/træning - Stille materiale til rådighed på hjemmesiden - Undervisningsmateriale (bøger, blokke o.l.) 10
- Konsulentfunktion (kontakt, opfølgning, deltagelse i træningssession mm) 11
FAQ Spørgsmål og svar baserer sig på publicerede erfaringer, personlig korrespondance med eksperter fra IHI og Sverige samt erfaringer opnået ved afprøvning på danske sygehuse. Er det nødvendigt at lære en ny metode, når vi har et velfungerende rapporteringssystem? Det er velkendt, at rapporteringssystemerne ikke omfatter samtlige utilsigtede hændelser og skader. Mange af de rapporterede hændelser (ca. 90 pct. i amerikanske rapporteringssystemer) er rapporteringer af fejl, der aldrig når at skade patienten. Med GTT fokuseres der på skader, der har konsekvenser for patienten. Systematikken i metoden betyder, at antallet af skader, man får kendskab til, ikke er afhængigt af ferieperioder, travlhed eller skadens karakter, som man ved påvirker hyppigheden af rapportering. Kan GTT fortælle mig, hvor jeg skal styrke patientsikkerheden? Dem, der gennemgår journaler efter GTT-metoden, fortæller, at de får god indsigt i organisationen ved at sidde med et tilfældigt udtræk af journaler. Men der er stadig tale om små tal, og det gør det svært at gå i detaljer med fx skadestyper. GTT er først og fremmest et måleinstrument. Hvis du vil vide, hvor der er sikkerhedsproblemer i din organisation, er GTT kun en kilde af mange mulige. Andre kan være kulturundersøgelser, patientsikkerhedsrunder eller personalets rapporteringer. Jeg er den første i min organisation, der skal anvende GTT. Hvor kan jeg lære at anvende metoden? Det anbefales, at man lærer GTT-metoden af nogen, der selv har erfaring med metoden. Kontakt www.centerforkvalitet.dk eller www.patientsikkerhed.dk for at høre, hvor det næste kursus afholdes, eller hvor der kan tilbydes sidemandsoplæring. Hvordan vælger jeg et tilfældigt udtræk af patientjournaler? Som regel kan det administrative personale på et sygehus være behjælpsomt hermed. Alternativt kan du selv modtage lister over alle indlæggelser for en periode, nummerere dem fortløbende og anvende en Random number generator (se link) til at udtrække 10 eller 20 tilfældige journaler. Se i øvrigt beskrivelserne af journaludtræk i afsnittene 12
fra Hvidovre/Roskilde, Sygehus Lillebælt og Gentofte ovenfor. Hvordan afgrænser jeg en indlæggelse? Det kommer an på, hvilket niveau du bruger metoden på: Gennemgår du journaler på hospitalsniveau, varer en indlæggelse fra patienten ankommer til hospitalet til patienten forlader hospitalet eller dør. Gennemgår du på afdelingsniveau, kan du vælge at afgrænse indlæggelsen til den tid, patienten opholder sig i afdelingen (dvs. ekskl. skadestue/modtagelse) evt. inkl. ophold i intensiv-/operations-/afopvågningsafdeling, hvis det er under ansvar af stamafdelingens læger. Det vigtige er, at inklusions og eksklusionskriterierne ligger fast fra starten, så reviewprocessen bliver så ens som muligt over tid. Hvilke journaler skal vi anvende til at øve os på? Under den primære oplæring bør man have tid til at gennemgå minimum tre journaler, der er udvalgt, fordi de indeholder en pædagogisk mængde triggere og skader. Undlad at overholde 20 minutters grænsen, da det tager tid at få overblik over, hvor man finder de enkelte triggere. Når alle er klar, debriefer underviseren alle deltagere i fællesskab. Herefter kan deltagerne på egen hånd gennemgå de næste 10-20 journaler: Introducer langsomt tidsgrænsen i takt med, at teamet bliver øvet. Debrief i fællesskab. Hertil kan anvendes almindelige journaler eller journaler fra afdøde, da sandsynligheden for at nogle kommer til at mangle journalerne akut dermed er lille. NB! Idet reviewere oplever, at de bliver bedre til at finde skader særligt de mindre alvorlige i kategori E undervejs i det første 20 journaler, bør gennemgangen af de første 20 journaler betragtes som øvelse og ikke inkluderes i baseline. Der står, at nogle skader opstået uden for hospital skal tælles med. Hvilke hændelser drejer det sig om?? Skader, der er følge af behandling ved hospital skal tælles med også selv om skaden først opstår eller identificeres uden for hospitalet. Som eksempler kan nævnes blødning eller anæmi som følge af overbehandling med blodfortyndende medicin, skade i et postoperativt forløb (man anbefaler her en etårs grænse, der kan være relevant ved proteseinfektion efter ledplastik) samt fald som følge af over- eller fejlmedicinering. Hvor mange skader kan man registrere pr. patient? 13
Hvis der under et indlæggelsesforløb findes flere uafhængige skader fx en urinvejsinfektion og et tilfælde af medicinbivirkninger registreres flere skader (evt. med hver deres sværhedskategori) for den pågældende indlæggelse. Hvis der til gengæld er tale om to positive triggere som følge af samme skade, fx lav respirationsfrekvens (trigger G2) og indgift af antiemetika (trigger M10) som følge af morfinoverdosering, registreres kun en skade. Hvis opkastninger kan være en følge af bivirkninger fra to forskellige præparater registreres kun en skade, da man ikke kan vide, hvorfra skaden stammer. Hvad hvis jeg finder en skade uden en positiv trigger? Fx følger af hypoglykæmi, men blodsukkeret er over 3,0?? Triggerne bruges til at udløse en nærmere undersøgelse af forløbet. Finder man under journalgennemgangen skader uden positive triggere, registreres det under G15 Øvrige med en beskrivelse af skaden og en kategori for sværhedsgraden. Hvordan skal jeg opgøre mine resultater? Følgende kategorier er de hyppigst anvendte: Et kontroldiagram over skader/1000 indlæggelsesdage Et kontroldiagram over skader/100 indlæggelser Et kontroldiagram over procentdelen af indlæggelser med skader. Et søjlediagram til at klassificere alvorligheden af de hændelser, der findes ved journalgennemgangen efter NCC MERP-indexet (kategori E I). Et søjlediagram, der viser de triggere, der er fundet positive sammen med angivelsen af, hvilke triggere der har afdækket en skade. Klinikere og ledere forstår ikke resultaterne. Hvad gør jeg? Erfaringen er, at man bliver nødt til at introducere metoden for uindviede, der forventes at tage stilling til resultaterne. Man forstår ikke umiddelbart metoden uden forklaring. Nu har vi gennemgået to gange to ugers journaler, og vi har ikke fundet nogen skader. Måske er det hele spild af tid. Eller gør vi noget forkert? 14
Der kan være to forklaringer: For det første baserer GTT-metoden sig på små tal, og ved tilfældighedernes spil kan det være, at I finder flere skader næste gang. Det anbefales, at man ikke drager konklusioner, eller formidler resultaterne, før man har 20 datapunkter (der retrospektivt kan indhentes på relativt kort tid). En anden forklaring kan være, at uøvede reviewere ikke finder så mange kategori E-skader som øvede. Hvis ikke reviewerne er ordentlig uddannet og trænet, så sørg for at det sker. Kan jeg bruge resultaterne fra anvendelsen af GTT til at sammenligne min organisation med andre? Som udgangspunkt ikke. GTT er et redskab til at følge en organisation over tid, og selv inden for organisationen kræves det, at man sikrer reliabiliteten gennem fælles oplæring og udveksling af erfaringer mellem reviewere for at gøre resultaterne sammenlignelige. Ønsker man at sammenligne to enheder, skal man nøje overveje, hvilken type af sammenligning, man ønsker at lave, og om de to afdelinger meningsfuldt kan sammenlignes (fx hvad angår patientpopulation og typer af behandlinger og indgreb). Det kræver desuden nøje planlægning af målingerne for at sikre validiteten og reliabiliteten. Kan vi ikke spare tid ved at undvære en reviewer, så der kun er én, eller lade reviewerne afgøre det alene uden hjælp fra lægen? Erfaringen viser, at man ikke kan undvære den ene reviewer. De to reviewere skal sikre stabilitet i reviewerfunktionen, herunder et miljø til afklaring af tvivlsspørgsmål. Reviewerne har desuden behov for at kunne spørge lægen om hjælp ved uklarheder. Derfor er det vigtigt, at der indgår en supervisor. Jeg har hørt, at nogle angriber GTT for ikke at være reproducerbart. Hvad skal jeg sige til dem? Det er altid vigtigt at diskutere de metoder, vi anvender. Hvad angår måling af patientskader, skal vi huske, at der ikke findes en guldstandard. Man finder kun ca. 85 pct. af alle skader ved 20-minutters gennemgang med GTT-metoden (20). De skader man ikke finder, er hovedsageligt skader i kategori E. Men hermed er metoden også langt mere sensitiv end fx rapportering, og metodens systematik gør det muligt at anvende 15
den til registrering over tid. Vi synes, at der mangler en trigger for tilkald af et mobilt akut team. Kan vi tilføje den? Meningen med triggerne er at finde skader på patienter. De triggere, der er med, er nøje selekteret af IHI på baggrund af tests for sensitivitet og specificitet (21). Det vil aldrig være muligt at medtage alle tænkelige triggere, da det ville gøre processen omkring review uoverskuelig. Såfremt man finder skader indgår det i det foreliggende værktøj, at disse registreres og tælles med. Det vil være hensigtsmæssigt, at udviklingen af triggere sker i en national koordineret sammenhæng, med nærmere vurdering af validitet og merværdi i form af bedre afdækning af skader indenfor den fastsatte tid (20 minutter pr. journal) Kan vi slette triggere, der ikke er relevante? Man skal være varsom med at fjerne triggere, hvis det kan gøre det sværere at finde skader. Eksempel: Triggeren K9 handler om øgning i troponin T (TnT). TnT kan have forskellige grænseværdier i forskellige organisationer. I stedet for at springe den over, vil det være bedre at finde det relevante niveau, der kan indikere skade hos jeres patienter. 16
Materiale Global Trigger Tool - Introduktion Global Trigger Tool - Håndbog Global Trigger Tool - Erfaringer og resultater Global Trigger Tool - Præsentation Randomisering af journaler til Global Trigger Tool Arbejdsark Implementeringsstrategi fra Region Syddanmark GTT og Den Danske Kvalitetsmodel - Områder i DDKM, hvor anvendelse af Global Trigger Tool kan være en støttende funktion Testjournaler 17