Integreret behandlings- og beskæftigelsesindsats til sygedagpengemodtagere med funktionelle lidelser - Pilotprojekt om screeningsmetode Introduktion Funktionelle lidelser er svære at passe ind i vores traditionelle sygdomsbillede, patienterne føler sig dårligt forstået og gennemgår ofte lange udredningsforløb med fejlopfattelser og manglende konklusion både i sundhedsvæsenet og det sociale/kommunale system. Dette er uhensigtsmæssigt, idet det kan medvirke til at sygeliggøre patienten yderligere, forårsage nedsat funktions- og arbejdsevne og resultere i kronisk sygdom. Det er derfor vigtigt, at fange disse personer tidligt i deres sygdomsforløb, så der kan iværksættes den rigtige indsats med fokus på både behandling og beskæftigelse for derigennem at øge egenomsorg, livskvalitet og funktionsevne, og få skabt et bedre hverdagsliv. Formålet med dette pilotprojekt er at afprøve forskellige screeningsmetoder for at belyse, hvordan man mest effektivt og med færrest mulige ressourcer/omkostninger screener sygedagpengemodtagere for funktionel lidelse. Pilotprojektet er forberedelsen til et større interventionsprojekt med tværsektorielt samarbejde omkring denne målgruppe og en integreret behandlings- og beskæftigelsesindsats og vil kunne bidrage med ny viden om, hvordan man tidligt identificerer personer med funktionel lidelse. Baggrund Funktionelle lidelser anvendes som en samlebetegnelse for lidelser, som er kendetegnet ved vedholdende fysiske symptomer, der ikke er forklaret ved anden sygdom og som påvirker funktionsevne og livskvalitet i væsentlig grad {{34 Fink P, Rosendal M 2;}}. Der synes at være tale om et komplekst samspil mellem flere udløsende og belastende faktorer {{31 DSAM 3;}}. En del af patienterne diagnosticeres i det specialiserede sundhedsvæsen med såkaldte funktionelle somatiske syndromdiagnoser som f.eks. fibromyalgi, kronisk piskesmæld, kronisk smertesyndrom og kronisk træthedssyndrom. I virkeligheden viser det sig, at symptombilledet er meget ens på tværs af diagnoserne {{368 Fink,P. 0;}} {{369 Fink,P. 200;}}. Der er også betydelig sammenfald mellem angst, depression og funktionelle lidelser hos omkring halvdelen af patienterne, ligesom der ofte er betydelig somatisk komorbiditet. Dette betyder, at det er svært at afgrænse og identificere funktionelle lidelser og konsekvensen er ofte lange uhensigtsmæssige forløb, der kan medvirke til at sygeliggøre patienten yderligere {{360 Koelen,J.A. 4;}}. Grundet disse problemer med afgrænsning og identifikation er det også vanskeligt at estimere forekomsten af funktionelle lidelser. Det skønnes ud fra en række befolkningsundersøgelser, at omkring 6 % af den danske befolkning har en funktionel lidelse {{359 Schröder A 0;}}, men undersøgelser i almen praksis viser, at ca. 1/3 af patienterne har funktionelle symptomer {{32 Toft T 2004;}}. Blandt sygedagpengemodtagere med mindst 8 ugers fravær var 11 % sygemeldt på grund af en funktionel lidelse og sygedagpengeforløbene var generelt meget langvarige således, at 25 % stadig var sygmeldte efter 66 ugers fravær {{35 Sørensen K, Nielsen CV, Hjort J, Christensen KS, Ørnbøl E, Fink P 200;}} {{30 Trygfonden og Cowi 1;}}. Undersøgelser viser, at lang tids sygemelding øger risikoen for at miste tilknytning til arbejdsmarkedet, og derfor er det vigtigt at identificere disse tilstande så tidligt som muligt i deres sygemelding for at sikre et muligt arbejdsmarkedsperspektiv og at undgå kroniske og fastlåste tilstande. 1
Ved Socialmedicinsk Enhed udredes personer med funktionelle lidelser henvist fra kommunerne i Region Hovedstaden. Det er også her erfaringen, at der oftest er tale om meget langvarige forløb, men også at der er meget begrænsede behandlingstilbud i regionen, og at de er uden beskæftigelsesrettet indsats og tværsektorielt samarbejde. Resultatet af dette er fastlåste tilstande, langvarige sygemeldinger, evt. udstødelse fra arbejdsmarkedet og store personlige og samfundsøkonomiske konsekvenser. Socialmedicinsk Enhed har stor erfaring med udredning af personer med funktionelle lidelser ud fra et biopsyko-socialt perspektiv, og særlig kompetence indenfor tværsektorielt arbejde med kommunerne i Region Hovedstaden og herved den beskæftigelsesrettede indsats. Desuden har hovedparten af de ansatte gennemgået et specialiseret kursus i forhold til viden om denne gruppe. Denne erfaring og det tætte samarbejde med kommunerne er nødvendigt i forhold til pilotprojektet og det efterfølgende interventionsprojekt. Ved Forskningsenheden, Psykiatrisk Center København gennemføres i øjeblikket projektet IBBIS, der er et forskningsprojekt, som undersøger effekten af en integreret beskæftigelse og behandling indsats til sygedagpengemodtagere, der er sygemeldt med stress, angst og depression. I forlængelse af dette projekt arbejdes der nu i samarbejde med Socialmedicinsk Enhed med forberedelse af en ny tilsvarende indsats til mennesker med funktionelle lidelser bl.a. på baggrund af allerede gode erfaringer med tværsektorielt samarbejde og en tidlig opsporing af sygdomme blandt sygedagpengemodtagere. IBBIS er finansieret af STAR (Styrelsen for Arbejdsmarked og Rekruttering) og planlægningen af den nye indsatsen er ligeledes finansieret af STAR, der ønsker at udvikle og afprøve en integreret behandlings- og beskæftigelsesrettet indsats til mennesker, der er sygemeldte grundet funktionelle lidelser. Planlægningen omfatter gennemgang af litteraturen på området, inddragelse af ekspertviden, udvikling af manualer til brug for indsatsen, udvikling af protokol samt planlægning af gennemførelse af projektet. Endelig deltager Forskningsenheden i DanFunD undersøgelsen, der er en stor epidemiologisk befolkningsundersøgelse af funktionelle lidelser, og dette arbejde bidrager med viden til de øvrige projekter vedr. funktionelle lidelser, der foregår i Forskningsenheden. På grund af kompleksiteten og alvorlige personlige og samfundsøkonomiske konsekvenser er der stor opmærksomhed omkring dette område både blandt patienter/patientforeninger, behandlere, politisk og i medierne. Sundhedsstyrelsen har igangsat et arbejde, der skal udarbejde faglige anbefalinger til hensigtsmæssig organisering af udrednings- og behandlingstilbud inden for dette område, men kun på overordnet niveau og uden inddragelse af den beskæftigelsesrettede del. Der er ved funktionelle lidelser tale om medicinsk uforklarlige symptomer, og det er derfor nødvendigt at man har foretaget en grundig medicinsk udredning, før tilstanden kan betegnes som en funktionel lidelse. Det kan derfor kræve betydelig tid før man i sundhedsvæsenet og i kommunerne bliver klar over, at der er tale om en funktionel lidelse. Der er ingen erfaringer i forhold til, om det ved en tidlig screening af sygedagpengemodtagere er muligt at identificere disse tilstande, før der bliver tale om en evt. kronisk lidelse. Med dette pilotprojekt vil vi få et bedre videns grundlag, som er vigtig for at kunne iværksætte den rigtige indsats og for den fremtidige organisering indenfor dette område, hvilket samlet skal resultere i bedre forløb og større tryghed for den enkelte. 2
Metode Organisering Både dette pilotprojekt og det senere interventionsprojekt udføres i samarbejde mellem Forskningsenheden ved Psykiatrisk Center København (Region Hovedstaden Psykiatri), Socialmedicinsk Enhed, Frederiksberg Hospital og udvalgte kommuner i Region H for at afprøve en forskellig organisering af interventionsdelen, enten kommunalt med inddragelse af sundhedsfaglig ekspertise (Psykiatrisk Center København) eller i hospitalsregi med inddragelse af socialfaglig ekspertise (Socialmedicinsk Enhed). Disse to interventioner afprøves i forhold til en kontrolgruppe som et randomiseret kontrolleret forsøg. Screeningsmetoden som belyses i pilotprojektet vil være ens for de to forskelligt organiserede interventioner. Personer, der kategoriseres som andet og kontrolgruppen, får standardindsats ved kommunen. Målgruppe Målgruppen er sygedagpengemodtagere sygemeldt op til 22 uger, der er tilknyttet jobcenter ved Helsingør eller Frederiksberg kommune. Der kan dog i den udvalgte målgruppe være personer, der har været sygemeldte i flere omgange og derimellem haft kortere ansættelser eller været ledige ved A-kasse samt sygemeldte med fleksjob. Disse personer vil fortsat inkluderes ud fra en formodning om, at der har været tilknytning til arbejdsmarkedet indenfor relativ kort tid og derfor fortsat er et muligt arbejdsmarkedsperspektiv. Screeningsmetode Pilotprojektet kan overordnet opdeles i følgende: - Udarbejdelse af screeningsmetode - Afprøvning af screeningsmetode Der udarbejdes og afprøves tre forskellige screeningsmetoder i tre faser med de samme deltagere. 3
Det er tænkt, at ressourcekravet til screeningsværktøjet skal stige fra fase 1 til fase 3, at kategorisering i funktionel lidelse eller andet skal være blindet i forhold til kategoriseringen i de næste faser, og at resultatet af de forskellige screeningsmetoder endeligt skal sammenlignes for at validere de enkelte metoder og derigennem finde frem til den mest effektive metode. Fase 1 I denne fase afprøves en udarbejdet screeningsmetode i form af in- og eksklusionskriterier med udgangspunkt i følgende: Inklusionskriterier: - Vedholdende fysiske symptomer, der ikke er forklaret ved anden somatisk eller psykisk sygdom, og som påvirker den daglige funktionsevne og livskvalitet i væsentlig grad. - Uarbejdsdygtig og sygemelding op til 22 uger. - 18 år eller ældre - Informeret samtykke Eksklusionskriterier: - Misbrug (herunder også brug af morfika) - Primær psykiatrisk tilstand der kræver anden udredning/behandling - Primær somatisk tilstand der kræver anden udredning/behandling Sagsbehandler kategoriserer ved gennemgang de fremfundne sager som Funktionel lidelse eller Andet. 4
Fase 2 I denne fase afprøves et udarbejdet struktureret diagnostisk interview. Det skal ved udarbejdelsen af screeningsmetode afklares, hvad det strukturerede interview præcist skal indeholde. Som udgangspunkt skal følgende opfyldes: - Verificere en evt. allerede stillet syndromdiagnose o Her tænkes anvendt kriterier/items fra spørgeskemaer, der allerede er udviklet og anvendt indenfor de involverede specialer - Udelukke anden primær somatisk sygdom o Her udarbejdes nogle kriterier for hvornår anden medicinsk sygdom kan udelukkes, herunder hvilken udredning ved egen læge og i specialiseret regi der skal være opfyldt - Udelukke anden primær psykiatrisk sygdom o Her tænkes anvendelse af Mini Internationalt Neuropsykiatrisk Interview (M.I.N.I) - Verificere nedsat funktionsevne o Her anvendes SF-36, der er et anerkendt og valideret redskab til at måle funktionsevne og ligeledes det mest anvendte indenfor denne gruppe I udarbejdelsen af denne screeningsmetode vil det også undersøges, om afprøvningen ved Socialmedicinsk Enhed kan ske udelukkende elektronisk med udlevering af tablet eller om det kræver en læge som interviewer. Fase 3 I denne fase afprøves en socialmedicinsk undersøgelse ved speciallæge som screeningsmetode, hvor der ud fra et bio-psyko-socialt perspektiv optages en socialmedicinsk journal. Dette foregår samme dag som det strukturerede diagnostiske interview og i forlængelse af dette. Efter den socialmedicinske vurdering laves en socialmedicinsk journal som tilbagemelding til den henvisende kommune og til deltageren. Her rådgives om, hvad der findes relevant i det videre forløb, herunder en evt. specifik indsats. Hvis indsatsen kan tilbydes ved Socialmedicinsk Enhed vil dette foregå uden for pilotprojektets ramme. Styrkeberegning Blandt sygedagpengemodtagere sygemeldt mere end 8 uger er i tidligere studier vist at 11 % har en funktionel lidelse. Vi antager, at der ved anvendelse disse screeningsmetoder kan skelnes mellem personer med funktionel lidelse og andet, således at der vil være 60 % med funktionelle lidelser i gruppen, der kategoriseres som funktionel lidelse, og 20 % med funktionelle lidelser i gruppen, der kategoriseres som andet. Dette betyder, at der ud fra en styrkeberegning som minimum bør inkluderes 20-46 sygedagpengemodtagere (95 % henholdsvis 99 % konfidensniveau). Med risiko for frafald i løbet af projektet, og for at få identificeret tilstrækkeligt antal tilstande med funktionel lidelse inkluderes i alt 60 deltagere fra de to deltagende kommuner. Effektmål Der foretages en validering af de tre screeningsmetoder med henblik på sensitivitet og specificitet med anvendelse af SPSS (IBM SPSS Statistics, version 22, IBM Corp. 3). Den socialmedicinske undersøgelse ved speciallæge anvendes som i analysen af forskelle mellem de tre screeningsmetoder som goldstandard. 5
Praktisk gennemførlighed og ansvarsfordeling Pilotprojektet udføres ved Socialmedicinsk Enhed med overlæge Lilli Kirkeskov som ansvarlig projektleder og læge Rikke Hinge Carlsson som daglig projektleder i samarbejde med Forskningsenheden ved Psykiatrisk Center København med forskningsoverlæge Lene Eplov og psykolog Mette Nørgaard Nielsen, der varetager den føromtalte udvikling af en integreret behandlings og beskæftigelsesrettet indsats til mennesker, der er sygemeldte grundet funktionelle lidelser. Pilotprojektet gennemføres ved Socialmedicinsk Enhed, der har speciallæger i hhv. samfundsmedicin, arbejdsmedicin og almen medicin. Det er udelukkende læger med særlig erfaring med funktionelle lidelser, der skal indgå ved den socialmedicinske undersøgelse som screeningsmetode, mens det ikke skal kræve specialiseret viden at foretage det strukturerede diagnostiske interview, hvis dette ikke udelukkende kan gennemføres ved anvendelse af tablets. Der tilknyttes desuden en sekretær til projektet, der skal varetage administrativt arbejde og journalskrivning. Der er lavet samarbejdsaftale med Frederiksberg og Helsingør Kommune, hvor alle sagsbehandlere og leder har accepteret at indgå i projektet. Ansvarsfordelingen i projektet er følgende: Forskningsenheden, Psykiatrisk Center København Ansvarsområde 1. Udarbejdelse af screenings-metode 2. Information til kommuner 3. Fremfinde sager i kommuner 4. Afprøvning af screenings-metode Fase 1 5. Afprøvning af screenings-metode Fase 2 6. Afprøvnings af screenings-metode Fase 3. Databearbejdelse 8. Dataformidling 9. Dataanvendelse til interventionsprojekt Socialmedicinsk Enhed Jobcenter/kommune 6
Forventede resultater og formidling Resultatet af pilotprojektet vil være en afklaring af, hvorvidt det er muligt at udvikle en screeningsmetode, der kan identificere sygedagpengemodtagere, sygemeldt optil 22 uger, med funktionel lidelse og på hvilket niveau med anvendelse af færrest mulige ressourcer dette kan fungere. Endvidere vil vi i projektet afklare, hvilken screeningsmetode der skal anvendes til interventionsprojektet med integreret behandlingsog beskæftigelsesindsats. En effektiv screeningsmetode, der kan identificere en funktionel lidelse tidligt i sygdomsforløbet vil have stor betydning på individ- og samfundsniveau i forhold til at iværksætte relevant indsats, således at yderligere udvikling af symptomer der begrænser livskvalitet, funktionsevne og hverdagsliv kan forebygges. Resultatet af pilotprojektet vil først og fremmest blive formidlet til samarbejdspartnere som STAR og kommuner og tænkes desuden at indgå i en ph.d. afhandling sammen med det samlede interventionsprojekt. På grund af dette områdes kompleksitet og den store opmærksomhed eller ligefrem frustration fra flere sider, findes det ekstra vigtigt at få formidlet resultaterne af projekt bredt ud nationalt til både patienter (foredrag i patientforeninger), praktiserende læger (Månedsskrift for almen praksis), andre læger/speciallæger (Ugeskrift for Læger) og til sagsbehandlere/det kommunale system (foredrag i kommuner, fagblad for sagsbehandlere). Endelig er det vigtigt at bidrage med videnskabelig viden internationalt, da der kun foreligger sparsom litteratur svarende til dette projekt. Resultaterne tænkes publiceret i tidskrifter indenfor dette område såsom Psychosomatic Medicine, Psychosomatic Research og Psychosomatics. Tids- og aktivitetsplan Pilotprojekt Udarbejdelse af screeningsmetode Information jobcentre Praktisk opsætning Socialmedicinsk Enhed Afprøvning af screeningsmetode fase 1 i kommunerne Afprøvning af screeningsmetode fase 2 og 3 ved Socialmedicinsk Enhed Dataanalyse og formidling Mart s April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Jan 8 Feb 8 Etiske aspekter Bivirkninger og risici Den indledende henvisningsprocedure vurderes ikke at være forbundet med bivirkninger for deltagerne. Det vurderes, at der kan være en mindre belastning for deltageren i forbindelse med udredningsdelen. Det vil til enhver tid være muligt for deltageren at trække sig ud af projektet.
Etik Projektet vil blive gennemført i overensstemmelse med seneste udgave af Helsinki-deklarationen, god klinisk praksis og regler om informeret samtykke. Projektet skal godkendes af Videnskabsetisk komité og anmeldes til Datatilsynet. Der ansøges om godkendelse og anmeldes først i perioden med udarbejdelse af screeningsmetode, marts til sept., og forventes svar inden afprøvning af screeningsmetoden 1. sept.. Funktionelle lidelser er på nogle måder et kontroversielt emne, da mange patientforeninger opponerer mod begrebet funktionelle lidelser, som de finder stigmatiserende, da det efter deres mening placerer lidelserne inden for den psykiatriske gren af lægevidenskab. I dette projekt ønsker vi ikke at bidrage til stigmatisering af målgruppen, men ønsker at signalere, at de berørte personer har symptomer, som vi anerkender, og som lægevidenskaben endnu ikke kan forklare årsagen til. Det er vores opfattelse, at symptomerne er et resultat af både biologiske, psykologiske og sociale faktorer. 8