Intensivdelirium CAM-ICU
Indhold Hvad er delirium hos intensivpatienten Undertyper Risikofaktorer Patient fortællinger Scoringen med CAM-ICU inkl. øvelser Dansk incidensstudie Sygeplejen ved delirium Evt. medicinsk behandling Evt. orientering om igangværende studie
Definition af delirium (DSM-IV) Delirium defineres som en forstyrrelse i bevidstheden (fx nedsat klarhed og opmærksomhed på omgivelserne) med nedsat evne til at koncentrere sig, opretholde eller skifte opmærksomhed. En ændring i kognition (fx hukommelsesbesvær, desorienteret, sproglige forstyrrelser) eller udvikling af ændret opfattelsesevne som ikke skyldes en allerede eksisterende demens, anerkendt eller under udvikling Forstyrrelsen udvikles over en kort periode (som regel timer til dage) og har en tendens til at variere i løbet af døgnet. (American Psychiatric Association 2006)
Undertyper af intensiv delirium Hyperaktivt delirium : Agiteret Rastløs, psykomotorisk hyperaktiv Tendens til selvseponering af tuber mm. Aggressivitet Emotionelt labil Hypoaktivt delirium: Tilbagetrukkethed Apatisk Sløvhed, psykomotorisk hypoaktiv Depressions tegn Forlænget reaktionstid Mixed delirium
Afgørende faktorer for subtype: Relativt flest hyperaktive Jo højere alder Jo mere skrøbelig Jo mere akut opstået Jo mere kritisk syg Jo flere organsvigt Relativt flest hypoaktive Meagher D. Motor subtypes of delirium: Past, present and future. International Review of Psychiatry 2009;21(1):59-73.
Delirium er det mest udbredte psykiatriske syndrom i det somatiske sundhedsvæsen Delirium medfører længere tid på hospitalet, højere mortalitet og morbiditet 151 medicinske stoffer sættes i forbindelse med udvikling af delirium Maldonado JR. Delirium in the Acute Care Setting: Characteristics, Diagnosis and Treatment. Crit Care Clin 2008 Oct;24(4):657-722. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, Jr., et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004;291(14):1753-62.
Risikofaktorer der bør korrigeres for inden øvrig behandling iværksættes: Cerebral hypoxi Elektrolytforstyrrelser urinretention Smerter Sepsis Abstinenser (alkohol, medicin eller tobak) Syns- og høre nedsættelse Hjertesvigt Hypertermi Stress Døgnrytme forstyrrelser Manglende dagslys Medicamenter, fx antikolinerg, dopamin, propofol, benzodiazepin, opoider Hypercortisolisme Tyroideaforstyrrelser Øvrige risikofaktorer: Høj alder? Tidligere delirium Akut operation Forbrændinger Forhøjet bilirubin Moribunde
Incidens internationalt 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ely 2001*a Ely 2001*a Dubois 2001 *e McNicoll 2003*a Roberts 2004*b Ely 2004*a McNicoll 2005*a,c Micek 2005*a Thomason 2005*a Peterson 2006*a Seaman 2006*c Sampson 2006*d Pisani 2006*a Jones 2006*a Ely 2006*a Ouimet 2007*e Ouimet 2007*e Balas 2007*a Van Rompaey 2008*a,f Pandeharipande 2008*a Lin 2008*a Incidens i % Første forfatter, år a b c d e f CAM-ICU subjektiv vurdering CAM DSI ICDSC NEECHAM
Er patienten vågen nok til deliriumvurdering? MAAS SAS RASS Ramsay GCS 7 Farlig for sig selv +4 Aggressiv 6 Farligt agiteret, usamarbejdsvillig 6 Meget ophidset +3 Meget agiteret 5 Agiteret 5 Ophidset +2 Agiteret 4 Urolig og samarbejdsvillig +1 Rastløs 1 Angst / urolig 3 Rolig og samarbejdsvillig 4 Rolig og kan samarbejde 0 Årvågen og rolig 2 Samarbejder - orienteret - rolig 15 Fuld bevidsthed 2 Reagerer ved berøring/på tiltale 3 Sederet -1 Døsig -2 Let sederet 3 Initiativløs - reagerer kun på opfordring 4 Sover - reagerer på lette stimuli 13-14 lettere bevidstheds svækkelse -3 Moderat sederet 1 Reagerer kun ved smertestimuli 2 Meget sederet -4 Dybt sederet 5 Sover - reager på kraftig stimulation (smerte) 9-12 middelsvær bevidstheds-svækkelse 0 Ingen reaktion 1 Komatøs -5 Comatiøs 6 Sover - intet respons på stimulation 3-8 svær bevidsthedssvækkelse (Koma)
The Richmond Agitation and Sedations Scale: RASS +4 Aggressiv Åbenlyst aggressiv, voldelig, umiddelbar fare for personalet +3 Meget agiteret Trækker i eller fjerner tube(r) eller katetre, aggressiv +2 Agiteret Hyppige bevægelser uden formål, modarbejder respiratoren +1 Rastløs Angst, men bevægelserne ikke aggressive 0 Årvågen og rolig -1 Døsig Ikke helt vågen, men kan holde sig vågen på opfordring (øjenåbning/øjenkontakt >10 sek.) -2 Let sederet Kortvarigt vågen på opfordring (øjenkontakt <10 sek.) -3 Moderat sederet Bevægelse eller øjenåbning på opfordring (men ingen øjenkontakt) -4 Dybt sederet Ingen respons på verbal opfordring, men bevægelse eller øjenåbning på fysisk stimulation -5 Komatøs Ingen respons på verbal eller fysisk stimulation
The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit 1: Mental vurdering 2: Opmærksomhedstest (bogstav/billedtest) 3: Bevidsthedsniveau 4: Evne til at tænke organisatorisk 1 og 2 samt enten 3 eller 4 skal være POSITIV for at patienten siges at have delirium
CAM-ICU 1: Mental vurdering Er der en akut ændring i patientens mentale status? Har patienten haft svingende mentalstatus indenfor de sidste 24 timers (fx RASS 0) eller vurderet til at have delirium? Hvis der kan svares JA til et af ovennævnte spørgsmål så gå videre. Ved intuberede patienter bør man altid gå videre Hvis patienten er helt sig selv, og der ikke har været ændringer i løbet af det sidste døgn- så har patienten ikke delirium.
CAM-ICU 2a: Bogstavtest Instruktion: Sig til patienten, Jeg vil nu læse 10 bogstaver op. Når du hører bogstavet A, skal du klemme min hånd. Læs bogstaverne fra følgende liste i et normalt tonefald (ca. 1 sekund/bogstav): S A V E A H A A R T Scoring: Fejl tælles hvis pt undlader at klemme din hånd når du siger A eller hvis han/hun klemmer din hånd på andre bogstaver end A. Ved mere end 2 fejl er dette element POSITIV Hvis patienten ikke er i stand til at udføre denne test eller resultatet er usikkert, så udføres billedtesten
CAM-ICU 2b: billedtest Instruktionen står bag på billedpakkerne. Der findes to udgaver som der kan skiftes imellem. Husk patientens evt. briller inden testen. Hvis patienten har mindst 8 rigtige så har patienten ikke delirium. Ny vurdering senere. Hvis patienten har 2 eller flere fejl, og ikke var årvågen og rolig (RASS = 0) i første vurdering så har han/hun delirium. Hvis patienten har 2 eller flere fejl, og var årvågen og rolig (RASS = 0) i første vurdering skal han/hun også testes på hvor organiseret han/hun kan tænke fortsæt.
CAM-ICU 3: Ændret bevidstheds niveau? Det ved vi allerede +4 Aggressiv Åbenlyst aggressiv, voldelig, umiddelbar fare for personalet +3 Meget agiteret Trækker i eller fjerner tube(r) eller katetre, aggressiv +2 Agiteret Hyppige bevægelser uden formål, modarbejder respiratoren +1 Rastløs Angst men bevægelserne ikke aggressive 0 Årvågen og rolig -1 Døsig Ikke helt vågen, men kan holde sig vågen på opfordring -2 Let sederet Kortvarigt vågen på opfordring -3 Moderat sederet Bevægelse eller øjenåbning på opfordring -4 Dybt sederet Ingen respons på verbal opfordring, men bevægelse eller øjenåbning på fysisk stimulation -5 Komatøs Ingen respons på verbal eller fysisk stimulation
CAM-ICU 4: Uorganiseret tankegang Nødvendig hvis CAM-ICU 1+2 POS men 3 NEG Ja/Nej spørgsmål (Brug enten Sæt A eller Sæt B): Sæt A Sæt B 1. Vil en sten flyde på vandet? 1. Vil et blad flyde på vandet? 2. Er der fisk i havet? 2. Er der giraffer i havet? 3. Vejer et kilo mere end to kilo? 3. Vejer to kilo mere end et kilo? 4. Kan man bruge en hammer til at 4. Kan man bruge en hammer til at slå et søm i med? save brænde med? Kommando Sig til patienten: Hold så mange fingre op (du holder to fingre op foran patienten). Nu skal du gøre det samme med den anden hånd (gentag ikke antallet af fingre). (Hvis patienten er ude af stand til at bevæge begge arme kan den anden kommando i stedet være: Tilføj endnu en finger ). Patienten skal kunne udføre hele kommandoen én gang. Hvis patienten har mere end 1 fejl i spørgsmål og kommando er han POSITIV
Sammenhængen mellem definitionen af delirium og CAM-ICU Delirium defineres som en forstyrrelse i bevidstheden (fx nedsat klarhed og opmærksomhed på omgivelserne) Tjekkes i element 3 med nedsat evne til at koncentrere sig, opretholde eller skifte opmærksomhed. Tjekkes i element 2 En ændring i kognition (fx hukommelsesbesvær, desorienteret, sproglige forstyrrelser) eller udvikling af ændret opfattelsesevne som ikke skyldes en allerede eksisterende demens, anerkendt eller under udvikling Tjekkes i element 2 og evt. 4 Forstyrrelsen udvikles over en kort periode Tjekkes i element 1 (som regel timer til dage) og har en tendens til at variere i løbet af døgnet. Tjekkes i element 1
RASS vurderes morgen, eftermiddag og før natten. RASS mellem - 3 og + 4 1: Er der en akut ændring i patientens mentale status? Har patienten haft svingende mentalstatus indenfor de sidste 24 timers (fx RASS 0) eller er vurderet til at have delirium? Er patienten T? Ja 2: Opmærksomhedstest: Enten S A V E A H A A R T eller billedtest 3 eller flere fejl 3: Ændret opmærksomhed = hvad var RASS? RASS = 0 RASS ikke 0 4: Uorganiseret tankegang? 1. Vil en sten flyde på vandet? (eller Vil et blad flyde på vandet?) 2. Er der fisk i havet? (eller Er der giraffer i havet?) 3. Vejer et kilo mere end to kilo? (eller Vejer to kilo mere end et kilo?) 4. Kan man bruge en hammer til at slå et søm i med? (eller til at save brænde med?) + Kommando: Sig til patienten: Hold så mange finger op (Du holder to fingere op foran patienten) Nu skal du gøre det samme med den anden hånd (Gentag ikke antallet af fingre). (Hvis patienten er ude af stand til at bevæge begge arme kan den anden kommando i stedet være: Tilføj endnu en finger ) Patienten skal kunne udføre hele kommandoen én gang. RASS -4 eller -5 (eller igen kommunikationsuligheder) 4 x Nej 0-2 fejl Samlet 0-1 fejl Mindst 2 fejl STOP: UV CAM-ICU NEG CAM-ICU NEG CAM-ICU POS CAM-ICU NEG CAM-ICU POS
Dansk incidens studie, metode Inkluderede 3 intensivafsnit, Århus og Viborg Alle voksne indlagt > 48 timer Scoring med CAM-ICU * dagl. Ekskluderede: CNS skadede Ikke dansk talende
Dansk incidens studie, resultater 139 inkluderede 41 patienter (30%) havde mindst een positive score for delirium (POS) 61 patienter (44%) blev vurderet negative (NEG) Incidencen af delirium var 40% 37 (26%) var ikke mulige at vurdere (UTA)
Undertype af delirium mixed 17% hyper 12% hypo 71%
Alder vs delirium antal patienter 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81- alder neg pos uav
Indlæggelsestid vs delirium antal patienter 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2-5 - 10-15 - 20-30 - 40 41-103 indlæggelses døgn på intensiv neg pos uav
Sedationsmiddel vs delirium 600 500 400 300 200 100 0 neg pos uav medazolam propofol intet
Analgetikum vs delirium antal scoringer 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 andet Fentanyl intet morfin Rabifen uoplyst neg pos uav
Intubation og delirium antal patienter 35 30 25 20 15 10 5 0 intub aldrig intub POS både med og uden tube intubationsstatus POS når ekstub aldrig POS POS når
Mortalitet 100% 80% 19 60% 40% 57 33 udskr i live mors på ICU 20% 0% 18 4 8 neg pos uav Delirium vurdering
Sygeplejen generelt Find årsagen! Smertevurdering og behandling Minimer antallet af kontaktpersoner Reduktion af støj (både fra apparatur, alarmer og os ) Optimer syn og hørelse Døgn variation (helst dagslys) Støtte til de pårørende så de kan være hos patienten - rammer for visse Basal stimulation, frisk luft Lysterapi? Bakke 1998; Baktoft 2005*; Dubois 2001; Dyson1999; Hewitt 2002; Ljungkvist 2005; Mortensen 1976*, Taguchi 2007; Jensen 2004*; Bagger 2009* Helle (* i Sygeplejersken) Svenningsen
Kommunikation med delirøse Tilpas kommunikationen: Tid og sted ( klokken er 3 om eftermiddagen, og vi er på XXX ) hyppig gentagelse! Evt. mild korrektion ( hvad er det der gør, at du tror at vi er på et skib? ) observer effekt Rum deres konfusion ( jeg tror du har svært ved at holde styr på tankerne lige nu ) Giv tryghed ( jeg skal nok passe på dig/se efter dine gæster/spørge til hunden ) Giv håb ( det går over ) delirium fortsætter ikke evigt (men det er ikke sikkert de bliver helt sig selv) Undgår brug af ord der kan misforstås (fx slanger i sengen, eller når radiografen skyder )
Farmakologisk behandling af delirium: Find årsagen og eliminer den! Iltmangel? Smerter? Abstinenser? eller en af den mange andre muligheder Suppler evt. med olanzapin (Zyprexa ) højst 40 mg i døgnet Eller risperidon (Risperdal ) Maksimaldosis er 16 mg For begge gælder: Tablet, smeltetablet eller injektion im og gradvis udtrapning! Observer BT, BS, bevægemønster mm
Farmakologisk behandling af hyperaktivt delirium: Haloperidol (serenase ) er the drug of choice Forud for bolusterapien skal patienten være fuldt monitoreret og elektrolytterne være korrigerede. Agitationsniveau: RASS Startdosis i.v. Mild +1 0,5 2 mg Moderat +2 +3 2 5 mg Svær +3 +4 5 10 mg Hos ældre patienter og ved leversvigt startes med halv dosis Ved vedvarende delirium gives det dobbelte af den foregående dosis med 20 til 30 minutters mellemrum Når patienten er rolig/ikke delirøs fortsættes med den totale mængde, der er givet ved eskalerende bolusterapi, som døgndosis fordelt på fire doser i.v. Når patienten er vedvarende uden delirium, halveres døgndosis hver 24. time. Ved høje bolusdoser (> 80 mg) kan der suppleres med f.eks. fenemal 50-100 mg eller midazolam ½-1 mg
Opsummering Delirium er en hyppig og alvorlig komplikation for de intensive patienter også i Danmark CAM-ICU kan hjælpe os til at indrette sygeplejen efter patienten Sygeplejen skal først og fremmest forebygge Når det ikke lykkes: tag det op tværfagligt handl!! Husk at informere pårørende og senere også patienten Det er aldrig for sent at spørge til deres oplevelser!
Se mere på: www.icudelirium.org Manualer også den danske Patient videos Instruktioner og andet godt WWW.kss.aarhussygehus.dk Oversigt over netværket nede af siden: RASS 1 sides CAM-ICU (farvet) Pjece til pårørende Kontakt: hellsven@rm.dk