Delir hos den ældre patient.

Transkript

1 Delir hos den ældre patient. Nordjysk Praksisdag. September Moderator Anne Marie Lundgaard, praktiserende læge og Marianne Metz Mørch, ledende overlæge, speciallæge i geriatri og intern medicin. Dipp. Pall. Med. Sygehus Vendsyssel.

2 Dagens program Diagnostik Risikofaktorer Behandling Forebyggelse Illustreret med cases

3 1. case 87-årig hjemmeboende kvinde rask fraset let BT / centyl mite Tilkaldt af barnebarn lørdag eftermiddag pga hallucinationer + søvnløs tre nætter BT 140/80, puls rr 84, temp 36,8 U-stix ++ leukocytter Hvad nu?

4 THOM Take home messages

5 THOM s Nyt psykisk symptom er somatik indtil det modsatte er bevist Forebyggelse lettere end behandling Behandles for den somatisk udløsende faktor Psykofarmaka kun i undtagelsestilfælde Differentialdiagnoser kan snyde» Akut><kronisk hjerneinsufficiens» Delir><demens

6 Det er vigtigt Stor stress Vanskeliggør alt omkring patienten Ingen (=0) sikker behandling (udover beh. af den tilstand, der har udløst delir) Nok det hyppigste geriatriske syndrom / atypisk præsentation Kan forebygges

7 Delir - et psykisk symptom på en somatisk problemstilling Alle nyopståede psykiske symptomer hos den gamle patient er somatik indtil det modsatte er bevist

8 Terminologi - delirium Akut organisk psykosyndrom Vildelse Eksogen psykose Somatogen psykose Diffust hjernesyndrom Konfusion Toxisk psykose Endokrint psykosyndrom Psykogen psykose Forvirringstilstand Rundt på gulvet

9 Akut hjerneinsufficiens Delir F05 og adskillige andre koder et psykisk symptom på en somatisk problemstilling

10 Hyppighed Akut medicinsk patient 10-20%, yderligere 20% under indlæggelsen Collum femoris 60% Apopleksi 30% Døende (v. indlæggelse 25-40%, umiddelbart før døden 85%). Det terminale delir. Primærsektoren???? OBS?

11 DSM IV diagnostiske kriterier Pludselig debut (timer/dage) og fluktuerende Ændret/svækket kognition Ændret bevidsthedsniveau Fokuseringsproblemer enten svær at fastholde eller svært at skifte opmærksomhed Medicinsk udløsende factor udredes. Associerede symptomer er: følelsesmæssige ændringer paranoia, angst, labil, vrede, hallucinationer, illusioner

12 Akut><kronisk hjerneinsufficiens Akut Fluktuerende Emotionelt oprør Kaotiske tanker Reduceret opmærksomhed Fjern i kontakt Perceptionsforstyrret Udløsende faktor Reversibel/død Gradvist Konstant Flad i emotioner Tankefattig Normal opmærksomhed Nærværende Kun i sen fase perceptionsforstyrret Kronisk progredierende

13 Akut i kronisk hjerneinsufficiens (delir i demens) Obs samme DSM-IV kriterier!

14 2. case 73-årig på aflastning i 7 dage, set af e.l. torsdag + blodprøver taget Selexid startet fredag morgen. U-stix ++ leukocytter ++ blod + nitrit Tilkald natten til lørdag pga uro, forstyrrer, vandrer, paranoia (ting forsvinder), sover (heller ikke i nat) personalet kan ikke få det hele til at hænge sammen Temp 37,8, puls 100, BT 130/80 Stet c et p i.a.. Forpint, usammenhængende ængstelig, hallucineret og motorisk urolig Hvad nu?

15 Sammenhængen delir-demens Demens giver øget risiko for delir / atypisk præsentation af!? Delir er associeret med øget risiko for udvikling af demens (initierer processen eller afdækker den svækkede hjerne? atypisk præsentation af.?!)

16 Undergrupper af det kliniske billede Hyperaktiv (agiteret) Motorisk urolig Hallucinationer Hypoaktiv (langsom)- Sløv Tilbagetrukket Blandingstype

17 Måleinstrumenter M(ini) M (ental) S (tate) E (xamination) screening for kognitiv dysfunktion. Normalt point. MMSE C(onfusion) A(ssessment) M(ethod), diagnostisk instrument for delir. CAM D(elirium) R(ating) S(cale), diagnostik og sværhedsgrad. DRS. M(emorial) D(elirium) A(ssessment)S(cale) måler også graden af delir, MDAS.

18 CAM confusion assessment method 1. Både akut start+fluktuerende og ændret opmærksomhed 2. OG uorganiseret tankegang eller ændret bevidsthedsniveau Hvis mistanke om delir så medicinsk udredning...

19 Hvorfor vigtigt? Diagnostik, behandling og symptomkontrol bliver vanskelig, ligesom det kan lede til indlæggelse eller forlænget indlæggelse, varigt funktionstab, institutionalisering og øget mortalitet Pårørende stor stress Personale stor stress, team-disput, vanskelig behandling/symptomkontrol. Patienten - >50% husker episoden (kontroltab)

20 Prognose Varighed få dage (infektionssygdomme) 2-4 uger de fleste Måneder leversygdomme, cancersygdomme og evt. hyponatraemi 25% er døde indenfor 6 måneder

21 Forebygge at delir opstår med kognitiv dysfunktion (MMSE) 2. Obs især ved svær sygdom (!), demens, nedsat syn, nedsat hørelse (CAM-screening) 3. Sørge for særlig sygeplejemæssig opmærksomhed.

22 Plejens opgaver: Roligt miljø med god kontinuitet Mobilisering Døgnrytme (søvn) / orientering tid-sted Høreapp + briller Væske / ernæring Udskillelse cave obstipation og urinretention Analgesi og anden relevant medicinering Inddrage og holde pårørende orienteret

23 Undgå (så vidt muligt) Katetre Sengeheste Sederende lægemidler At argumentere med patienten

24 Differential diagnostik Demens(!) Depression(!!) Mani Skizofreni

25 Patogenese - hypoteser Delir er en klinisk manifestation af diffus forstyrrelse af neurotransmission og den cerebrale oxidative metabolisme Især er det kolinerge (reduktion) og det dopaminerge (øgning) system, men også det serotoninerge og noradrenerge system involveret Delir kan skyldes stress og være udløst af øgede niveauer af glukokortikoider eller øget sårbarhed overfor effekten af disse

26 3. case 75-årig rask mand med ægtefælle Tiltagende temp-stigning til 39,8 over dagen Hoster + ekspektorat Usammenhængende tale, hallucineret, forpint BT 150/95, SAT 97, krepitation hø basalt Hvad nu?

27 Ætiologi D (rugs) E (motionelle faktorer) L (avt hemoglobin, ilt) I (nfektion) R (etention) I (ntrakraniel sygdom) U (nderhydreret) M (etabol derangering)

28 Lægemidler der er almindelige som udløsere af konfusion Antikolinerg effekt Benzodiazepiner Opioider Fentiaziner Tricyklika, SSRI Antikonvulsiva Anti-parkinson Digoxin H-2 antagonister Beta-blokkere Kemoterapeutika NSAID Steroid Abstinens(alkohol, nikotin)

29 Et par nylige cases Lewy body demens + enkemand Nybliven enke og hyponatraemi 92-åring med hyponatraemi

30 Ikke-medikamentel behandling af konfusionstilstand God sygepleje står sin prøve.!..(se, høre, døgnrytme, få og kendte personer) Lys, tryghed, minimal uro, orientering, fast vagt/pårørende/anden kendt person Forklare og understrege klare stunder findes Værdig omgangstone

31 Behandlingsmål At blive rask At genvinde / maksimere funktionsniveau Forbedre det kliniske resultat» Dvs reducere risiko for videre funktionstab, institutionalisering eller død Hurtigst muligt

32 Medikamentel behandling Den eneste form for delir, hvor psykofarmaka har en sikker plads er ved abstinens-delir!

33 Anekdoter han fik 5 mg serenase, sov og så var alt godt hun fik circadin/valdoxan, sov og så var alt godt hun fik..zepam, sov og så var alt godt ECT-behandling er det eneste der hjælper

34 Indikation for psykofarmaka Aggressivitet og fysisk vold til fare for andre Til fare for sig selv Svær mistænksomhed Svært forpint af angst eller hallucinationer

35 Medikamentel behandling Risperidon (0.5-6mg) el olanzapine (begge evt som smeltetabl)eller quetiapin(25-100mg). Ordineres til 3 dage (evt) i højere dosis, derefter en uges behandling ialt. Øget mortalitet ved brug af antipsykotika ses selv efter kort tid BMJ,2012;344:e977 Overveje oxazepam el. lorazepam ved stærk uro el. angst.

36 Om mortalitet og antipsykotika Undersøgt alle + 70-årige, som indløste sådan recept fra I DK» Association of selected antipsychotic agents with all-cause mortality in elderly individuals: A Danish nationwide cohort study. M Sahlberg et al. EUGMS Første måned er den RR for død 9,9 for haloperidol=serenase (og 19,1 for levomepromazine=nozinan). Øvrige midler RR ca 2. Dosisafhængighed for alle (? næste ref) Højere dødelighed hos ikke-demente.

37 Hvorfor øget mortalitet? Forlænget QT/arytmogenicitet? nok en dårlig surrogate: Der ses nemlig ikke en correlation mellem netop den forlængede QT-tid og den øgede mortalitet» Antipsychotics and the risks of sudden cardiac death and all-cause death:cohort studies in Medicaid and dually-eligible Medicaidmedicare benificiaries of five states.(næsten ½ million brugere). J Clin Exp Cardiol: Suppl 10(6); 1-9. C E Leonard et al.

38 Det terminale delir Udredning hvornår?, hvor? og hvor meget? Er det delir? Er det terminal? Obs på de pårørende Behandling af» årsag til delir/udløsende factor Symptomkontrol (cave smerter overalt )» Det maskerede delir

39 Terminalt delir/palliativ sedering Obs på medicinsanering Obs på p.n. Obs på pårørende Obs på journalføring Tiden sårer alle læger

40 THOM s Nyt psykisk symptom er somatik indtil det modsatte er bevist Forebyggelse lettere end behandling Behandles for den somatisk udløsende faktor Psykofarmaka kun i undtagelsestilfælde Differentialdiagnoser kan snyde» Akut><kronisk hjerneinsufficiens» Delir><demens