Ringstedvej 18, st. th. 4000 Roskilde Tlf.: 4637 3033, Fax: 4632 4454 E-mail: roskilde@kr.dk REGION SJÆLLAND Beretning nr. 5 (side 55-64) Revision af statsligt aktivitetsafhængigt tilskud i 2007 til regionens sygehusvæsen samt af aktivitetsbestemt kommunal medfinansiering på sundhedsområdet Delberetning for regnskabsåret 2007 BDO Kommunernes Revision Vi er Danmarks største udbyder af kommunal revision med næsten 60% af markedet, og leverer Revision, Rådgivning, Service samt Kurser. BDO er Danmarks 5. største revisions- og rådgivningsvirksomhed som beskæftiger godt 900 medarbejdere.
Revisionsberetning nr 5 1 INDLEDNING...55 2 GENERELT OM REVISIONEN...55 3 AKTIVITETSREGISTRERINGER M.M...57 3.1 Klinisk kodning på sygehusene...57 3.2 Registrering af aktiviteter på private og udenlandske sygehuse...59 3.3 Sygesikringsydelser...59 4 DE ENKELTE ORDNINGER...60 4.1 Statstilskud til meraktivitet...60 4.2 Statstilskud til strålebehandling...60 4.3 Kommunal medfinansiering...61 5 OPFØLGNING PÅ REVISIONSBERETNINGER OM MERAKTIVITETS- ORDNINGEN FOR 2006...63 6 REVISIONENS BEMÆRKNINGER...64
Til Regionsrådet for 1 Indledning Den 27. juni 2008 er revisionen for 2007 af de statsligt aktivitetsafhængige tilskud til regionens sygehusvæsen, strålebehandling på kræftområdet samt den aktivitetsbestemte kommunale medfinansiering på sundhedsområdet afsluttet. Retningslinier og grundlag for administration af områderne fremgår af cirkulære nr. 26 af 30. april 2007 (strålebehandling på kræftområdet) nr. 27 af 9. maj 2007 (aktivitetsafhængigt tilskud til regionens sygehusvæsen) nr. 114 af 24. november 2006 (aktivitetsbestemt kommunal medfinansiering på sundhedsområdet) Det fremgår af revisionsinstruksen, at revisor skal afgive en samlet revisionsberetning om revisionen af de tre områder, hvori der nærmere redegøres for den udførte revision, resultat samt konklusion. Revisionsberetning skal behandles i Regionsrådet og fremsendes til Velfærdsministeriet senest den 1. september 2008. 2 Generelt om revisionen Kravene til revision af ordningerne er fastsat i bekendtgørelse nr. 803 af 29. juni 2007 om Revisionsinstruks for revision af statsligt aktivitetsafhængigt tilskud i 2007 til regionernes sygehusvæsen samt aktivitetsbestemt, kommunal medfinansiering på sundhedsområdet. Revisionen er foretaget i overensstemmelse med god offentlig revisionsskik, og har omfattet dokumentation for al indberetning i regionen, herunder behandling af patienter bosiddende udenfor regionen. Side 55
Ved revisionen har vi efterprøvet Om de dispositioner, der er omfattet af indberetningen er i overensstemmelse med meddelte bevillinger, love og andre forskrifter samt indgåede aftaler og sædvanlig praksis, herunder om tilskuds- og øvrige betingelser for de statslige tilskud og den kommunale medfinansiering er opfyldt om de aktivitetsoplysninger, som regionen har indberettet til Velfærdsministeriet, som grundlag for beregning af tilskud og medfinansiering fra kommunerne er dokumenterede og rigtige, dvs. uden væsentlige fejl og mangler Revisionen er foretaget som systemrevision, suppleret med substansrevision efter behov. Det er ved stikprøver efterprøvet, om de tilrettelagte forretningsgange og interne kontroller for de berørte områder fungerer hensigtsmæssigt og betryggende, herunder om krav og anvendelse af relevante registre til dokumentation for aktiviteten er opfyldt. Afgrænsning Revisionen af aktivitetsregistreringer omfatter alene en vurdering af de forretningsgange om interne kontroller m.m., der er etableret for at sikre kvaliteten i indberetningerne, men ikke den sundhedsfaglige vurdering og fastsættelse af DRG-kodningen. Revisionen har omfattet kontrol af aktivitetsoplysningerne (antal, enheder m.m.), men ikke en kontrol af de opgjorte værdier m.m. der fremgår af esundhed. Dette med baggrund i, at Sundhedsstyrelsen har ansvaret for oplysningerne i esundheds, herunder opgørelse af måltal (baseline), beregning af creep, udtræksparametre, opgørelse af den kommunale medfinansiering, prissætning m.m. Disse opgørelser m.m. er derfor ikke omfattet af vores revision. Efterfølgende er der nærmere redegjort for den udførte revision på de enkelte områder. Side 56
3 Aktivitetsregistreringer m.m. 3.1 Klinisk kodning på sygehusene Kvalitetssikring af den kliniske kodning for 2007 Der er gennemført løbende forvaltningsrevision med fokus på kortlægning og vurdering af de etablerede og gennemførte kvalitetssikringsmodeller, som de tre sygehuse, Øst, Vest og Syd, har valgt til sikring af, at den kliniske kodning af patientdata er valid og dokumenteret. Samordning og ensretning af forretningsgange og kvalitetssikring af den kliniske kodning indenfor hver af de to nye sygehusenheder Sygehus Nord og Sygehus Syd er derfor først iværksat i starten af 2008. Sygehusene har for 2007 fokuseret på sikker drift, hvorfor der fortrinsvis er anvendt rutiner og kontroller fra de tidligere amter. Der henvises til revisionsberetning nr. 4 af 13. maj 2008 om den løbende forvaltningsrevision, der er behandlet på forretningsudvalgets møde den 17. juni 2008. Efter aftaler i januar 2008 har sygehusledelserne for Sygehus Nord og Sygehus Syd fastlagt omfang og metode for gennemførsel af journalaudits for 2007. Resultat af de foretagne stikprøve kontroller, samt sygehusledelsernes konklusioner, er modtaget og gennemgået på møder den 17. april og 23. april 2008. Resultat af gennemgangen Kortlægningen af de tilrettelagte rutiner omkring den daglige patientregistrering har vist, at der er store forskelle, i den måde sygehusene har valgt at organisere og gennemføre kvalitetssikringen af de kliniske patientdata på for 2007, herunder placering og udsnitstørrelser af journalaudits. Resultaterne af de gennemførte journalaudits for 2007 viser, at der for de fleste af de gennemgåede afdelinger/journaler kun er mindre afvigelser mellem den oprindelige kodning og den efterfølgende kontrolkodning. Dog er der indenfor sygehusene for hvert af de to nye sygehusenheder konstateret væsentlige afvigelser på enkelte afdelinger/journaler. På møderne med sygehusledelserne er resultater og konklusioner af journalaudits gennemgået, og sygehusledelserne har tilkendegivet, at der i 2008 vil blive fulgt op på resultaterne af de konkrete journalaudits, ligesom erfaringerne herfra vil indgå i arbejdet med de tilretninger af kvalitetssikringen, der forventes at blive implementeret i 2008, indenfor hvert af de to nye sygehusenheder. Side 57
De gennemførte journalaudits omfang og opgørelsesmetode gør, at det ikke umiddelbart er muligt at sammenligne og vurdere validiteten af de kliniske patientdata mellem afdelinger/sygehuse for 2007. Det er aftalt med sygehuslederne, at der i 2008 sættes ledelsesmæssig fokus på den kliniske kodning på afdelinger, hvor der er konstateret de største afvigelser ved journalaudits for 2007. Endvidere er der som konklusion på forvaltningsrevisionen foreslået forskellige tværgående tiltag, der skal sikre ensartede kvalitetskrav til den kliniske kodning for hele regionen, så det fremover bliver mere direkte muligt at sammenligne validiteten af de kliniske patientdata mellem afdelinger og sygehuse. Det er vores vurdering, at forretningsgange, etablerede kontrolrutiner, undervisning i kodning m.m., der er delelementer i den samlede etablerede kvalitetssikring af de kliniske patientdata for 2007, samlet giver et tilstrækkeligt grundlag til at konkludere, at aktivitetsregistreringerne for 2007 er uden væsentlige fejl og mangler, og der er dokumentation for de registrerede aktiviteter. Forretningsgange og kvalitetssikring af den kliniske kodning fra 2008 Fra januar 2008 er sammenlægningen fra tre til to sygehusenheder effektueret og de to sygehusledelser har hver fastlagt den model for den fremtidige kvalitetssikring af den kliniske kodning. Vores gennemgang af de forretningsgange og rutiner, der forventes etableret i 2008, har dog vist, at der er tale om to forskellige kvalitetssikringsmodeller, herunder forskelle i metode, omfang og gennemførelse af kontroller (journalaudits) til vurdering af validiteten af de kliniske patientdata. Forskelle i metoder for gennemførelse af kvalitetssikringen giver derfor, efter vores vurdering, kun i begrænset omfang mulighed for at vurdere og sammenligne validiteten af den kliniske kodning mellem ensartede specialer og afdelinger på sygehusene i Region Sjælland. I konklusionen om resultat af forvaltningsrevisionen har vi derfor bl.a. anbefalet: at der udarbejdes en regional strategi for kvalitetssikring af den kliniske kodning på regionens sygehuse at strategien skal sikre, at der fremover er ensartede kvalitetskrav til den kliniske kodning, så det bliver muligt at sammenligne validiteten af den kliniske kodning på tværs af sygehusenhederne Det fremgår af sagsbehandlingen ved forretningsudvalgets behandling af revisionsberetningen den 17. juni 2008, at anbefalingerne om udarbejdelse af fælles strategi for kvalitetssikring, ensartede opgørelsesmetoder og kvalitetsmål for journalaudit m.m. enten indgår eller vil indgå i det allerede igangsatte arbejde i om fælles registreringspraksis m.m. i forlængelse af konsolideringen af IT i sygehusvæsenet (KITprojektet). Side 58
Revisionsberetningen og administrationens bemærkninger er taget til efterretning og videresendt til endelig afgørelse i Regionsrådet i august måned 2008. Det er vores vurdering, at der i løbet af 2008 kan forventes etableret en ensartet og gennemskuelig kvalitetssikringsmodel, der yderligere styrker synligheden og dokumentationen for validiteten af den kliniske kodning af patientdata for hele. 3.2 Registrering af aktiviteter på private og udenlandske sygehuse Forretningsgange for visitation, kontrol af indberettet aktivitet for udført behandling på private sygehuse, samt indberetning af aktivitet udført ved udenlandske sygehuse/klinikker, fremgår af den samlede forretningsgangsbeskrivelse Retningslinier for visitation og betaling for udenregional somatisk og psykiatrisk sygehusbehandling af 27. juni 2007. Det er aftalt, at der fremover ved regnskabsaflæggelsen foretages en kontrolberegning der total set sandsynliggør sammenhæng mellem betalinger for sygehusydelser, foretaget ved private og udenlandske sygehuse og klinikker, med værdien af den tilsvarende aktivitet i esundhed. Vi har vurderet, at forretningsgangene i øvrigt generelt er hensigtsmæssige. 3.3 Sygesikringsydelser Aktiviteter på sygesikringsområdet registreres løbende i sygesikringssystemet. Sundhedsstyrelsen foretager udtræk af de ydelser m.m. der skal indgå i meraktivitetsordningen samt ved opgørelsen af den aktivitetsbestemte kommunale medfinansiering. Sundhedsstyrelsen har ansvaret for udtræk, gruppering, prissætning og fordeling af de ydelser, der indgår i de to ordninger. Revisionen af sygesikringsområdet indgår integreret i revisionen af regionens regnskab. Der er ikke konstateret væsentlige fejl eller usikkerheder ved den foretagne revision for 2007. Revisionen giver ikke anledning til bemærkninger. Side 59
4 De enkelte ordninger 4.1 Statstilskud til meraktivitet Ved revisionen af aktivitetsregistreringer, jfr. afsnit 2, er der ikke konstateret væsentlige fejl og mangler. Regionens samlede aktivitet, korrigeret aktivitet, baseline (måltal) samt den beregnede meraktivitet for 2007 er opgjort på grundlag af indberetning af aktivitetsregistreringer for 2007, der er foretaget indtil 12. marts 2008. Forinden opgørelse af statstislkud i esundhed har Sundhedsstyrelsen korrigeret for den værdistigning pr. kontakt det såkaldte creep der ligger udover den stigningstakst, der er fastsat af Velfærdsministeriet. Reduktionerne foretages for at imødegå, at væsentlige ændringer af registreringspraksis udløser statstilskud uden, at der reelt ligger en meraktivitet til grund herfor. Endelige opgørelse for 2007 ifølge esundhed (Produktionsværdi ekskl. kommunal medfinansiering): Creep korrigeret aktivitet i alt 6.355.979 t. kr. Baseline 5.693.887 t. kr. Creep korrigeret aktivitet udover baseline 662.092 t. kr. Regionen pulje for statstilskud 2007 er på i alt 358.465 t. kr., der således er fuldt udnyttet. Statstilskuddet er set indgået i regionens regnskab. Det er vores vurdering, at der tilstrækkelig dokumentation for den aktivitet der er grundlag for udbetaling af statstilskuddet. Revisionen giver ikke anledning til bemærkninger. 4.2 Statstilskud til strålebehandling Ved revisionen af aktivitetsregistreringer, jfr. afsnit 2, er der ikke konstateret væsentlige fejl og mangler. Aktivitet for strålebehandling er opgjort på grundlag af indberetning af aktivitetsregistreringer for 2007, der er foretaget indtil 12. marts 2008. Endelige opgørelse for 2007 ifølge esundhed: Side 60
Creep korrigeret aktivitet i alt 60.764 t. kr. Baseline 55.826 t. kr. Creep korrigeret aktivitet udover baseline 4.938 t. kr. Regionen pulje for statstilskud til strålebehandling for 2007 er på i alt 11.698 t. kr. har i lighed med de øvrige regioner ikke udnyttet rammen for statstilskud fuldt ud for 2007. I regionens regnskab for 2007 er den samlede puljebeløb på 11.698 t. kr. indtægtsført. Den endelige opgørelse for 2008 er først udmeldt efter regnskabsafslutningen, og det for meget modtagne statstilskud 6.970 t. kr. vil blive reguleret i regnskabet for 2008. Det er vores vurdering, at der er tilstrækkelig dokumentation for den aktivitet der er grundlag for udbetaling af statstilskuddet. Revisionen har ikke givet anledning til bemærkninger. 4.3 Kommunal medfinansiering Ved revisionen af aktivitetsregistreringer, jfr. afsnit 2, er der ikke konstateret væsentlige fejl eller mangler. Regionens samlede aktivitetsbestemte kommunale medfinansiering og finansiering er opgjort af Sundhedsstyrelsen på grundlag af indberetninger foretaget Landspatientregistreret pr. 12. marts 2008 (1.000 kr.) Kommunal medfinansiering 1.397.936 Kommunal finansiering (100 %) 47.360 Somatik færdigbehandlede, 16.820 Somatik hospice, 5.223 Psykiatri færdigbehandlede, 10.477 Specialiseret ambulant genoptræning, 14.838 I alt betaling fra kommunerne 1.445.296 Heraf er 1.441.143 t. kr. indgået i regionens regnskab for 2007, mens de sidste reguleringer, 4.153 t. kr. der er foretaget efter regnskabsafslutningen, først indgår i regnskabet for 2008. Side 61
Færdigbehandlede patienter Vi skal oplyses, at det er os bekendt, at der er opstået tvivl omkring opgørelsesmetode for den kommunale finansiering af færdigbehandlede patienter, der henligger på sygehusene og afventer, at kommunerne sikrer mulighed for nødvendig pleje m.m. ved hjemtagelse. Problemstillingen skyldes forskelle i tolkningen af, hvilke frister til varsling af tidspunkt for færdigbehandling og dermed udskrivning, kommunerne kan forvente før opkrævning påbegyndes. Kommunerne i har rejst sagen overfor regionen. Vi vil følge op på forholdet ved den løbende revision for 2008. Vi har påset, at den aktivitetsbestemte kommunale medfinansiering og finansiering, jfr. regionens regnskab, er i overensstemmelse med den endelige opgørelse fra Sundhedsstyrelsen. Det er vores vurdering, at der er tilstrækkelig dokumentation for den aktivitet, der er grundlag for afregningerne vedrørende 2007. Side 62
5 Opfølgning på revisionsberetninger om meraktivitetsordningen for 2006 Revisionen af ordningerne for 2006 har ikke givet anledning til bemærkninger dog er der for Vestsjælland og Roskilde amter i decisionerne anført, at der ikke er foretaget journalaudits for 2006. Vi har for 2007 påset, at der er foretaget journalaudits vedrørende sygehusene i de tidligere to amter. Der henvises til revisionsberetning nr. 4 af 13. maj 2008 om den løbende forvaltningsrevision af kvalitetssikring af den kliniske kodning på sygehusene i regionen. Revisionen giver ikke anledning til bemærkninger. Side 63
6 Revisionens bemærkninger Den udførte revision har ikke givet anledning til bemærkninger. Roskilde, den 15. august 2008 BDO Kommunernes Revision Gert Hansen Henning Bak Side 64