Klinisk vejledning for depression Morten Vejs Willert, cand.psych., ph.d. Dansk Ramazzini Center Medicinsk Center
Inddeling 1. Depression en afgrænsning 2. Depression og arbejde 3. Kausalitet, vedligeholdelse og tilbagefald 4. Case: Den deprimerede patient 2
Oplægget er baseret på Klinisk vejledning for depression, udkast 3 (feb. 2011), udarbejdet af Henrik Kolstad og Poul Frost for DASAM Videbech, P. et al. Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. København: Sundhedsstyrelsen; 2007:1-138 Borg, V. et al. Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde. København: Arbejdstilsynet; 2010: 1-473 Stansfeld, S. and Candy, B. Psychosocial work environment and mental health a meta-analytic review. Scand J Work Environ Health, 2006;32(6):443 462 Bonde, J.P. Psychosocial factors at work and risk of depression: a systematic review of the epidemiological evidence.occup Environ Med, 2008; 65: 438-445 Häuser, J.A. et al. Ten years on: A review of recent research on the Job Demand- Control (-Support) Model and psychological well-being. Work & Stress, 2010; 24: 1-35 Netterstrøm, B. et al. The relation between work-related psychosocial factors and the development of depression. Epidemiol Rev, 2008; 30: 118-132 3
Definition Depression er en sindslidelse hvor den fundamentale forstyrrelse er sænket stemningsleje ofte ledsaget af nedsat aktivitetsniveau Lidelsen optræder oftest episodisk 4
Depression sygdom eller lidelse Depression ikke fuldt opklaret sygdomsenhed (~nosologisk enhed) Fastslået årsag (ætiologi) Forståelse af sygdomsudviklingen (patogenese) Veldefineret symptomatologi Klarlagt forløb (prognose) -> inddeling efter sæt af symptomer, som sædvanligvis forekommer sammen og som er knyttet til et bestemt forløb = syndromet 5
Depressionsforståelse: ICD-8 og ICD-10 ICD-8 (1965): Endogen depression Reaktiv depression ICD-10 (1994): Diagnosticering på baggrund af symptomer og varighed Symptomatologi adskilt fra årsager 6
Unipolar depression iflg. ICD-10 2 ud af 3 kernesymptomer mindst 2 ud af 7 ledsagesymptomer (2: let; 4: moderat; 5: svær) i mindst 2 uger Kernesymptomer: nedtrykthed nedsat lyst eller interesse nedsat energi eller øget trætbarhed Ledsagesymptomer: nedsat selvtillid eller selvfølelse selvbebrejdelser eller skyldfølelse tanker om død eller selvmord tænke- eller koncentrationsbesvær agitation eller hæmning søvnforstyrrelser appetit- og vægtændring 7
Depression i befolkningen Punktprævalens for voksne: 2-10% (~metode og sample) Dobbelt så hyppig hos kvinder Tre gange forøget risiko blandt førstegradsslægtninge Livstidsrisiko: 17-18% Varigheden af en depression er oftest 3-12 måneder 10-30 % udvikler kronisk depression Depression er en sygdom, der oftest vender tilbage Haft én depression: 60% risiko for ny episode Haft to depressioner: 80% risiko for ny episode Kilder: Referenceprogram for unipolar depression hos voksne, Sundhedsstyrelsen, 2007 Hvidbog om mentalt helbred, sygefravær og tilbagevenden til arbejde, Arbejdstilsynet, 2010 8
Reference programmer for depression Referenceprogram for unipolar depression hos voksne (Sundhedsstyrelsen, 2007) Ingen hits på arbejde / job / beskæftigelse Management of depression in primary and secondary care - NICE guidance (National Institute for Clinical Excellence, 2004 People who have had severe or chronic depression may require special help in returning to work. Work provides a number of protective factors for depression including structure to a day, social contacts and self-esteem. 9
Forøget risiko for depression i månederne efter en belastende livsbegivenhed overfald, skilsmisse, tab af job, alvorlig sygdom, etc. (Kessler 1997) ved neurotiserende personlighedstræk (Kendler 2006) ved hjerne traumer, apopleksi, hjertesygdom og andre kroniske sygdomme (Videbech 2007) 10
Stressfulde livsbegivenheder, neuroticisme, køn og depression Kilde: KS Kendler Am J Psychiatry 161:631-636, April 2004 11
Arbejdsrelateret ætiologi Deprimerede personer oplever oftere belastende psykosociale arbejdsvilkår Karaseks Job-strain model: Oplevelsen af høje job krav (job demands) og ringe kontrol eller indflydelse (decision lattitude) er forbundet med depression (relativ risiko 1,5-2) Ringe evidens for interaktionseffekt (Häusser 2010) Siegrists Effort-Reward Imbalance model: ERI forbundet med depression (OR:1.8) (Siegrist 2008 review) 12
Metodiske problemstillinger Eksponering oftest vurderet kvalitativt (selv-rapporteret) Ej studier af eksponerings-respons sammenhænge Få uafhængige mål for psykosocial eksponering Reporting bias kan medføre overvurdering af sand risiko Fortsat uafklaret om arbejdsforhold er risikofaktor for depression Fremtidige studier tilstræbe uafhængige eksponeringsmål 13
Individuel sårbarhed Referenceprogram for unipolar depression (Videbech 2007) coping og kognitiv sårbarhed betydning for om livsbegivenheder og oplevelse af anden psykosocial stress fremkalder depression men området er ikke udførligt belyst i programmet Jf. Diatese-stress model 14
Vejledning: Udredning af eksponering Beskrivelse af arbejdsforhold påvirket af aktuelle depressive episode Ej sikker evidens for kausale sammenhænge mellem psykosociale arbejdsforhold og depression => afholde fra ætiognostisk vurdering 15
Vejledning: Helbredsoplysninger (I) Psykiatrisk: Tidligere depressive eller maniske episoder, anden psykisk lidelse og misbrugsproblemer Tilstedeværelse og graden af depression vurderes ved systematisk afklaring af omfanget af kerne- og ledsagesymptomer Ved pågående depression udføres Hamiltons rating og vurdering af suicidal risiko (Baseret på Referenceprogram for unipolar depression hos voksne) 16
Vejledning: Helbredsoplysninger (II) Somatisk: Symptomer fra øvrige organsystemer og eksisterende kronisk somatiske sygdomme Medicin- tobak og alkoholforbrug, samt evt. forbrug af psykoaktive stoffer Kendt kronisk sygdom herunder hjerte-karssygdom, stofskiftelidelse, diabetes eller mangeltilstande? Desuden spørges om tidligere hovedtraumer og neuroinfektioner. (Baseret på Referenceprogram for unipolar depression hos voksne) 17
Vejledning: Helbredsoplysninger (II) Objektivt: ansigtsmimik, kropsholdning og bevægelser, latens, kontakt, hukommelse og logisk bidrag ved samtalen. Herudover udføres somatisk undersøgelse. Paraklinisk Der bestemmes hæmatologiske kvantiteter, væsketal, levertal, B12 og folat, D-vitamin, HbA1c eller fasteblodsukker, TSH, Ca++, CRP (Baseret på Referenceprogram for unipolar depression hos voksne) 18
Vejledning: Prognose Depression forbigående lidelse (3-12 mdr.) Arbejde og beskæftigelse generelt gavnlig effekt på psykiske helbredsgener (mental health) Det at miste arbejdet kan forværre bestående symptomer Derfor: fastholde arbejdet i størst muligt omfang fritages for kognitivt krævende opgaver, mødeaktivitet etc. vigtigere end nedsat arbejdstid kombineret med delvis sygemelding er, at patienterne får arbejdsopgaver, som de kan magte på fuld tid (~baseret på klinisk erfaring, da evidens begrænset) 19
Vejledning: Ætiognostisk konklusion Det er ikke muligt at udføre en sober ætiognostisk vurdering for depression mht. psykosociale faktorer i patienternes arbejde og dette skal udelades. 20
Vejledning: Rådgivning Der informeres om lidelsens natur, at det er en forbigående lidelse, men også øget risiko for ny depressionsepisode Beslutninger m vidtrækkende betydning undgås/udsættes Patienterne tilrådes at fortsætte i nuværende arbejde i det omfang de er i stand til det, gerne med fritagelse for funktioner som de oplever særligt belastende, men som det forventes at de igen vil kunne magte når symptomerne igen aftager Rådgivning om medicinsk og psykologisk behandling overlades til egen læge 21
Diskussion Hvad vil vi regne for sikker evidens vedr. arbejdsforhold og depression? Kan der udregnes en ætiologisk fraktion for arbejdsforholds bidrag til udvikling af en depressiv episode? Dilemma: I epidemiologiske studier justeres for en række faktorer: køn, alder, uddannelse, social klasse, etc. Når vi møder den enkelte patient har de et køn, en alder, en uddannelse, en social klasse, etc. Hvad betyder en eller flere depressioner tidligere i livet, for muligheden for at vurdere arbejdsforholdenes bidrag ved en ny episode? Hvad er overlappet mellem depression, angst-lidelser, tilpasningsreaktion, belastningsreaktion, m.m. og kan vi skelne reliabelt mellem disse? Kan der skelnes mellem arbejdsforholdenes betydning mht. en depressiv episodes opståen, vedligeholdelse og risikoen for tilbagefald? 22