Smertebehandling Per Rotbøll Enheden for Akut Smerte og Rehabilitering (EASR) Anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCentret Rigshospitalet
Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opsamling
Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opsamling
Indledning Smertebehandling? Er smerter og smertebehandling reelt et problem?
Indledning Smerteepidemiologi Akutte, postoperative og posttraumatiske smerter 1/3 til 1/2 af patienterne oplever moderate til svære smerter Kroniske non-maligne smerter Ca. 25 % (8-80%) af verdens befolkning 19 % af den danske befolkning 7-10 % har brug for specialiseret behandling Maligne smerter 60.000 mennesker dør hvert år i Norden, 70-90 % oplever smerter Rawal N et al, Reg Anesth Pain Med. 1999 Epidemiology of pain, IASP Press 1999 Eriksen J et al, Pain 2003
Vejle 04.03.05 Indledning Smerteepidemiologi
Indledning Smerteepidemiologi 38,5 % smerter skulderen 34,9 % smerter i nakken 20,1 % smerter i kæbeled 18,7 % smerter i mundhulen 8,2 % smerter i ansigt 7,4 % smerter i andre regioner Vejle 04.03.05
Vejle 04.03.05 Indledning Smerteepidemiologi
Vejle 04.03.05 Indledning Smerteepidemiologi
Vejle 04.03.05 Indledning Smerteepidemiologi
Indledning Hvilken muligheder Vejle 04.03.05
Smertebehandling Konventionel smertebehandling Tablet Perifert virkende analgetika Opioider Paracetamol NSAID COX2-hæmmere Morfin Ketobemidom Oxycondon Perifert virkende analgetika Paracetamol NSAID COX2-hæmmere Intravenøs(intramuskulær) Opioider Morfin Ketobemidom Oxycondon
Smertebehandling Avanceret smertebehandling Intravenøst Kontinuerlig infusion Patient-Controlled Analgesia Morfin Ketobemidon Morfin Fentanyl Regional analgesi Epidural analgesi Patient-Controlled Epidural Analgesia (PCEA) Ischiadicus blok Femoralis blok Ilioinguinalis blok Scalener blok Axilaris blok Bupivacain Ropivacain Levobupivacain Morfin Fentanyl Sufentanil Bupivacain Ropivacain Levobupivacain Cabocain Lidocain
Smertebehandling Information Opioider 2 -agonister Opioider Lokalanæstetika NSAID Paracetamol NMDA- antagonister Blokade med lokalanæstetika Traume NSAID Glukokotioider Opioider
Akut smertebehandling Analgetisk trappe Thoracotomi Stor abdominal kirurgi Knæ kirurgi Herniotomi Varicer Gynækologisk laparotomi Milde smerter Paracetamol/NSAID Svage opioider infiltration i cicatrice/ perifer nerveblokade Hoftealloplastik Hysterectomi Maxillofacial kirurgi Moderate smerter Paracetamol/NASID+ Infiltration i cicatrice med lokalanalgetikum og/eller perifer nerveblokade Systemisk opioid (PCA) Svære smerter Paracetamol/NASID+ epidural lokalanalgetikum+opioid eller kombination af systemisk opioid (PCA)
Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opfølgning
Hvad er smerte?
Smerter» traume induceret nociceptive impulser»lidelse»angst»ubehag
Hvornår oplevede du første gang smerte? Er der en sammenhæng? Hvornår oplevede du sidst smerte?
Smerter er en individuel oplevelse og under indflydelse af flere faktorer, f.eks. tidligere erfaringer, alder, angst, kultur, sygdom og prognose. Den eneste rigtige indikator for eksistensen og intensiteten af smerter er patientens egen oplevelse af smerten.
Smerter Akutte smerter Kroniske smerter Cancer smerter Ikke cancersmerter Akutte smerter < 2 måneder Kroniske smerter > 2 måneder
Smertetyper Nociceptive smerter Neurogenesmerter Psykogene smerter Idiopatiske smerter
Nociceptive smerter
Neuropatiske smerter
Neuropatiske smerter Trigeminus neuralgi Postherpetisk neuralgi Posttraumatisk neuralgi Fantomsmerter Diabetisk neuropati Spinale traumer Stroke Dissemineret sklerose Guillain-Barrés syndrom
Smerteanalyse
Nociceptive smerter Vævsbeskadigelse på grund af traume, inflammation eller tumorinfiltration som medfører aktivering af smertereceptorer i somatiske eller viscerale væv.smerter ved muskel, led og skeletsygdomme. Somatisk -dybe - skærende - borende - murrende - trykkende Viscerale - dybe - borende - skærende - murrende Nemme at lokalisere Svære at lokalisere
Neurogene smerter Læsion eller dysfunktion i selve nervesystemet, både perifert og centralt. Som f.eks.: fantomsmerter, cicatricesmerter, postherpetisk neuralgi, refleksdystrofi og diabetisk neuropati. Neuralgier jag elektriske stød udstrålende Dysætstesier stikkende overfladiske brændende sviende
Måling af smerteintensitet Visuel Analog Skala (VAS) Verbal Rating Scale (VRS) Ingen smerter Lette smerter Moderate smerter Stærke smerter Meget stærke smerter Stærkest mulige smerter Numerisk Analog Skala (NAS) Patienten udspørges om smerter på en skala fra 0 til 10, hvor 0 er lig med ingen smerter og 10 er lig med værst tænkelige smerter.
Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opfølgning
Akutte smerter Kardiovaskulær påvirkning Forhøjet sympatisk aktivitet Pulsstigning Hypertension Øget perifer modstand Smerte induceret pulmonale komplikationer med hypoxæmi kan forstærke kaskaden. Øget kardiel arbejde Øget oxygen behov Myokardie iskæmi Kardiel svigt Myokardie infakt
Akutte smerter Respiratorisk påvirkning Reflektorisk påvirkning af thorax- og abdominal muskulaturen Nedsat tidal volumen, vital kapacitet, funktionel residual volumen, alveolær ventilation Nedsat hostekraft Sekret ophobning Pneumoni alveolær kolaps, hypoxæmi, nedsat oxygen tilbud til væv og organer Sepsis svær hypoxæmi
Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opfølgning
Mål for smertebehandlingen Det overordnede mål med smertebehandlingen er at minimere postoperative smerter (hæmme traumeinduceret nociceptive impulser, lidelse, angst og ubehag) og bivirkninger i et omfang der resultere i hurtig mobilisering og rehabilitering af patienterne. Resulteret giver høj patienttilfredshed og kan betyde en reduktion i morbiditet og indlæggelsestid. Husk Farmakologisk smertebehandling er kun symptom behandling.
Smertebehandling Balanceret smertebehandling: Lokalanalgetika i cicatrise Paracetamol NSAID Opioider Epidural analgesi
Postoperativ smertebehandling Analgetisk trappe Thoracotomi Stor abdominal kirurgi Knæ kirurgi Herniotomi Varicer Gynækologisk laparotomi Milde smerter Paracetamol/NSAID Svage opioider infiltration i cicatrice/ perifer nerveblokade Hoftealloplastik Hysterectomi Maxillofacial kirurgi Moderate smerter Paracetamol/NASID+ Infiltration i cicatrice med lokalanalgetikum og/eller perifer nerveblokade Systemisk opioid (PCA) Svære smerter Paracetamol/NASID+ epidural lokalanalgetikum+opioid eller kombination af systemisk opioid (PCA)
Smertebehandling Milde smerter Basis behandling: tabl. Paracetamol 1 g x 4 Alternativ/supplement: tabl. Diclofenac 50 mg x 3 Overvej perifer nerveblokade. Lokalanalgetikum i cicatricer.
Paracetamol Analgetisk Antipyretisk Ikke antiinflammatorisk NNT 4-5 NNT 2-3 i kombination med kodein morfin sparende effekt på 15-40 % synergistisk effekt sammen med NSAID Formentlig både en central og en perifer analgetisk effekt Svag non-selektiv inhibitor af COX-1 og COX-2
Cyklooxygenase-hæmning NSAID inhiberer både COX-1 og COX-2 reversibelt ved at blokere arakidonsyrens adgang til det aktive sted i enzymet NNT 2-4 morfin sparende effekt på 25-30 % synergistisk effekt sammen med Paracetamol COX-2 hæmmernes større specificitet skyldes at deres struktur passer bedre til COX-2 s aktive sted.
Hvilket NSAID skal man vælge? 20 forskellige indholdsstoffer registreret 44 forskellige handelsnavne med diverse doser og dispenseringsformer Praktiserende læger ordinerer i gennemsnit 12 forskellige NSAID præparater! Der er ikke dokumenteret forskelle mellem de forskellige præparaters kliniske effekt. I almindelige doser har alm. NSAID samme COX-2 effekt. Vælg på baggrund af: pris, administrationsform, doseringshyppighed, kontraindikationer og bivirkninger Kombination af flere NSAID præparater skal undgås Vælg et til tre præparater og få erfaring med dem. Skal man vælge paracetamol, NSAID eller begge?
Smertebehandling Non-Steroidal Anti-inflammatory drugs (NSAID) Litteratur reveiw af Moiniche,S og Dahl,J.B. NSAID og tonsillectomi 63 studier 25 havde kvalitet til at indgå studiet. Ingen signifikant forskel mellem grupperne i primær eller sekundær blødning I NSAID gruppen 2,7 % reoperationer mod 1,1 % i kontrolgruppen. Vejle 04.03.05
Postoperativ smertebehandling Analgetisk trappe Thoracotomi Stor abdominal kirurgi Knæ kirurgi Herniotomi Varicer Gynækologisk laparotomi Milde smerter Paracetamol/NSAID Svage opioider infiltration i cicatrice/ perifer nerveblokade Hoftealloplastik Hysterectomi Maxillofacial kirurgi Moderate smerter Paracetamol/NASID+ Infiltration i cicatrice med lokalanalgetikum og/eller perifer nerveblokade Systemisk opioid (PCA) Svære smerter Paracetamol/NASID+ epidural lokalanalgetikum+opioid eller kombination af systemisk opioid (PCA)
Smertebehandling Moderate smerter Hvordan får hurtigt patienten smertefri? Hvordan vedligeholder vi smertebehandlingen?
Smertebehandling Moderate smerter Basis behandling: tabl. Paracetamol 1 g x 4 Alternativ/supplement: tabl. Diclofenac 50 mg x 3 Systemisk opioid: Inj. Morfin 2,5-5 mg x 6-8 dgl. + pn tabl. Morfin 10-40 mg x 4-6 dgl. + pn supp. Morfin 10-40 mg x 4-6 dgl. + pn Lokalanalgetikum i cicatrisen
Smertebehandling Administration af opioider Intramuskulær Intravenøst Oral Subkutan Sublingual Transdermal Rectal Inhaleret/intranasal
Patient-Controlled Analgesia (PCA) PCA beskrives første gang i 1971 af Sechtzer.
Patient-Controlled Analgesia (PCA) I 1976 introduceres den første kommercielle pumpe på markedet.
Opioider Alment God analgetisk effekt Konventionel behandling af akut smerte Sædvanligvis ingen forskel på opioider Analgesi Bivirkninger Tolerance morfin Afhængighed ketobemidon kodein tramadol oxycodon hydromorfon petidin methadon fentanyl
Opioider Kvinde 42 år svært sederet efter mindre ortopædkirurgisk indgreb. Pinex 1 g x 4 Diclon 50 mg x 3 Morfin 10 mg x 4 Medicin: Impramin 25 mg x 3 Dolol 50 mg x 4 Doltard 20 mg x 2 Kodein 50 mg x 3 Flunipam 5 mg x 1 Apozepam 5 mg x 1 Alprox 0,5 mg x 3 Somadril 350 mg x 3 Brufen R 800 mg x 3
En 65-årig mand får d. 14.6.2001 indsat en hybridprotese i højre hofte. Postoperativ smertebehandling Patient-Controlled Analgesia (PCA) 15.6. Urinretention 15.6. Fået 54,2 mg morfin i sidste døgn. Sover hele tiden. 16.6. Forsat meget sløv, men resp. frekv. = 12. Protese lukserer. 17.6. Virker sløv, men bevæger benene. Engangskateteriseret( urologisk tilsyn) PCA-pumpen seponeres, gives 0,3 mg nacanti, hvorefter pt. Vågner op og har smerter. Gives Ketogan. Reponeres. Forsøgsvis gives Nacanti 0,4 mg, hvorefter pt. Vågner mere op og virker angst.
En 65-årig mand får d. 14.6.2001 indsat en hybridprotese i højre hofte. 19.6. Pt. er nu vågnet noget op. Tidligere nyretransplanteret 21.6. Drikker nu selv. Kreatinin 0,365 mmol/ml Pga. af pt. omtåget tilstand postoperativ, menes det at hoften har været lukseret i mere end 1 døgn. Årsag
Postoperativ smertebehandling Analgetisk trappe Stor abdominal kirurgi Knæ kirurgi Thoracotomi Rygkirurgi Herniotomi Varicer Gynækologisk laparotomi Milde smerter Paracetamol/NSAID Svage opioider infiltration i cicatrice/ perifer nerveblokade Hoftealloplastik Hysterectomi Maxillofacial kirurgi Moderate smerter Paracetamol/NASID+ Infiltration i cicatrice med lokalanalgetikum og/eller perifer nerveblokade Systemisk opioid (PCA) Svære smerter Paracetamol/NASID+ epidural lokalanalgetikum+opioid eller kombination af systemisk opioid (PCA)
Akut smertebehandling Indledning Smertedefinition og smerteanalyse Smertens indflydelse på den menneskelige organisme Farmakologisk behandling af smerter Opfølgning
Akut smertebehandling Fremtiden? Lokalanæstetika? Ketamin? Gabapentin? Pregabalin? Vejle 04.03.05
Akut smertebehandling Milde smerter:» Paracetamol 1 g x 4» Diclofenac 50 mg x 3» Overvej perifer nerveblokade.» Lokalanalgetikum i cicatriser. Moderate smerter:» Basis behandling som ved milde smerter» Systemisk opioid:» Inj. Morfin 2,5-5 mg x 6-8 dgl. + pn» Tabl. Morfin 10-40 mg x 4-6 dgl. + pn» Supp. Morfin 10-40 mg x 4-6 dgl. + pn» Evt. Patient kontrolleret smertebehandling (PCA) Svære smerter:» Basis behandling som ved milde smerter» Epidural analgesi:» Baxter pumpe:» Ropivacain 2 mg/ml + sufentanil 1µg/ml» Infusion: 5-10 ml/time» Ved smertegennembrud gives: Ropivacain 2 mg/ml, 8 ml
Tak for opmærksomheden