SOLRØD KOMMUNE GENOPTRÆNINGEN NOTAT Emne: Til: Rehabilitering til kræftramte i Solrød Kommune Sundhedsgruppen Dato: 1. november 2012 Sagsbeh.: Tina Asmussen og Rita Bonke Sagsnr.: Rehabilitering Følger i Solrød Kommune Hvidbogens (MarselisborgCenter, 2004) definition: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. I arbejdsgruppen har vi brugt ICF (WHO, 2005), den internationale klassifikation af funktionsevne til at forstå, at betydningen af diagnosen kan være forskellig fra person til person. Baggrund Sundhedsstyrelsen udgav i 2012 et nationalt Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, som en del af Kræftplan III, der retter fokus på en rehabiliterende indsats. Regioner og kommuner har ansvar for implementering af forløbsprogrammet. Implementeringen skal være påbegyndt ultimo 2012. Vi skal være klar til at modtage henviste borgere den 1. januar 2013. I takt med at opsporing og behandling bliver stadig bedre, bliver der flere, der overlever kræftdiagnosen. Når flere overlever og flere lever længere tid end tidligere, er der nu større behov for at støtte op om, at mennesker der har eller har haft kræft støttes, så de bedst bevarer deres funktionsevne eller genvinder den så godt som muligt, og at der er fokus på den lindrende indsats gennem hele forløbet. Formålet er at sikre de kræftramte en sammenhængende overgang på tværs af sektorerne fra sygehusets specialiserede behandlingsindsats, til den praktiserende læges behandlingsindsats og den kommunale helhedsorienterede indsats. For de kræftramte, der ikke opnår helbredelse (efter en behandlende indsats) og som ikke længere kan leve med sin kræftsygdom (efter en rehabiliterende indsats), skal forløbsprogrammet sikre den nødvendige støtte til at opnå en tryg og værdig afslutning på livet (palliativ indsats). Forløbsprogrammet bruges som en så evidensbaseret vejledning som mulig til, hvordan den kommunale helhedsorienterede indsats varetages i samarbejde med kræftramte borgere og deres pårørende, med henblik på at borgerne kan genoptage eller fortsætte et aktivt og for dem meningsfuldt liv. Arbejdsgruppen anbefaler at Kræftrehabiliteringen implementeres så den indgår som ét af de øvrige rehabiliteringstilbud på kronikerområdet (KOL, type 2 diabetes og C:\Temp\51b5b917-f54c-4a31-93b3-2d683a9a7454.docx
hjertekarsygdomme). Dog under hensyntagen til at kræftramte, deres pårørende og evt. efterladte har en anden mere livstruende problematik at forholde sig til end de øvrige kronikere. En problematik, vi må tage højde for i indsatserne som derfor bør være mere fleksible, og overordnet indeholde tilsvarende muligheder: fysisk træning, redskaber til at gøre hverdagen lettere/genetablere et hverdagsliv, kostvejledning, rygestop, sygeplejesamtale, psykosocial støtte, arbejdsmarkedstilknytning, café til dialog og erfaringsudveksling med ligestillede med mulighed for netværksdannelse og tilbydes såvel den kræftramte selv som de pårørende sammen eller hver for sig. Estimat på antal borgere ramt at kræft i Solrød: Antal nye tilfælde årligt 133 stk. Den mængde borgere som forløbsprogrammet estimerer, har brug for en generel rehabiliterende indsats forventes at udgøre 33 stk. årligt. Den mængde borgere der estimeres at have brug for en specialiseret, kompleks indsats vurderes til 7 årligt. (Kilde: Region Sjællands hjemmeside, besøgt nov. 2012). Indhold Kommunal rehabilitering til kræftramte borgere er karakteriseret ved at variere i kompleksitet og indhold afhængigt af diagnose, sygdomsudbredelse, behandlingsforløb, bivirkninger og senfølger, funktionsevne, økonomiske situation samt borgerens individuelle ønsker og mål. Det er derfor vigtigt med mulighed for fleksibilitet i indsatserne. Rehabiliteringsforløbet starter så tidligt som muligt, når kræftdiagnosen er stillet, men under hensyntagen til borgerens parathed og fortsætter sideløbende med behandlingsog/eller kontrolfasen. Oversigt over rehabiliteringsforløbet: Se beskrivelse af indhold på de næste sider. Henvis ning Kvitter ingsbrev Opringni ng vedr. aftale af tid Indleden de samtale Rehabilit eringspl an følges Midtvejs samtale evt. ny rehabilit eringspl an følges Afslutte nde samtale Epikrise/ slutnota t til egen læge Opfølgni ng 2
Koordinering af og samarbejde med borgeren om et sammenhængende rehabiliteringsforløb foretages af et rehabiliteringsteam med relevante fagpersoner, men med en fast tilknyttet primær kontaktperson til borgeren. At der er et rehabiliteringsteam vil gøre det mindre sårbart ved mange henvendelser, kompetenceudvikling, sygdom og ferie. Der vil være mulighed for videndeling og sparring med hinanden. Beslutning om, hvem der skal være borgerens primære kontaktperson træffes så vidt muligt ud fra borgerens væsentligste problemstilling. Hvis det primært drejer sig om fysisk træning vil kontaktpersonen være en fysioterapeut eller ergoterapeut, hvis det er primært arbejdsmarkedsrelaterede problematikker en socialrådgiver som kontaktperson alle i teamet kan i princippet være kontaktperson. Indholdsbeskrivelse for rehabiliteringsforløb: Rehabilitering handler om at fremme muligheden for at leve et meningsfuldt hverdags- og arbejdsliv med størst mulig livskvalitet på trods af den forandring, sygdommen medfører. Der tages afsæt i sundhedspædagogiske principper, hvor indhold præsenteres med udgangspunkt i ligeværdig dialog, konkret handling og som en vekselvirkning mellem undervisning, deltagerinvolvering samt erfaringsudveksling. Overskrift Indsats Varighed/Visit ation Henvisning Fra egen læge eller sygehus. Genoptræningsplan sidestilles med henvisning. Kvitteringsbrev Efter modtagelse af henvisning sendes kvitteringsbrev til borger. I brevet vedlægges kort info vedr. rehabiliteringsforløbet. Inden for 5 hverdage. Fagperson/områd e Modtages i visitationen og sendes videre til rehabiliteringsteam via henvendelse i care til såvel sygeplejersker som Genoptræningen Kvitteringsbrev sendes af primær kontaktperson efter relevans: Ergoterapeut Fysioterapeut Socialrådgiver Sygeplejerske Indledende samtale Opringning til borger med henblik på aftale af tid til indledende samtale. Så hurtigt som muligt efter henvisning er modtaget. Primære kontaktperson. Ved den indledende samtale introduceres borgeren til rehabiliteringsforløbet og der formuleres mål og rehabiliteringsplan ud fra borgerens ressourcer, Der afsættes 1 time til den indledende samtale. 3
behov, muligheder og ønsker. Aftale tid for midtvejssamtale. Rehabiliteringsplan kan indeholde: Alt efter borgers mål og behov aftales en plan for deltagelse i relevante indsatser, der kan være: Fysisk træning Løbende optag af kræftramte borgere til holdtræning - efter individuelle mål og hensyn. Individuel forundersøgelse. Træningen følger så vidt muligt anbefalingerne. Café Opsamling ca. ½ time én gang om ugen, efter træningen til erfaringsudveksling, spørgsmål, undervisning inden for aftalte emner. I undervisningen vægtes at de aktiviteter, øvelser og emner der arbejdes med, er relevante og meningsfulde for deltagerne, så de kan overføres direkte og anvendes i relation til den enkeltes hverdag. Evt.fortsætte med Kræftens Bekæmpelse (KB) i op til 2 timer. 1-2 gange én time ugentlig i op til 12 uger. Evidens siger min. 3 gange om ugen, men her er det hensigten at aftale superviseret hjemmetræning 1 2 gange ugl. og på sigt at tilbyde fleksible træningstider i Genoptræningen s lokaler. ½ time med fagprofessionelle. 1½ time efterfølgende med KB. 1 gang ugentlig efter fysisk træning. Fysioterapeut Ergoterapeut og frivillig fra Kræftens Bekæmpelse. Andre fagprofessionelle. Kostvejledning og evt. spisning Som gruppe eller individuelt. Viden om sammensætning af sund kost og evt. spisning ud fra de behov borgeren beskriver. Evt. tillige mundstimulation ved dysphagi. Gruppe når det kan lade sig gøre og er relevant. Tidsforbrug 4 timer. Sygeplejerske evt. Klinisk diætist ved komplekse problemstillinger, evt. ergoterapeut ved behov for mundstimulation 4
Føleforstyrrelser i munden. Tygge-, synkebesvær, smagsforstyrrelser, Mundtørhed,slimhindepro blemer. Appetitløshed, halsbrand, kvalme, opkast, sår, svamp, tarmproblemer, ernæringstilstand/vægt/ BMI Evt. udarbejdelse af individuel kosthandleplan. Rygestop Anbefale, der etableres et særligt forløb sammen med de øvrige kronikere? Individuelt om det er en fordel at deltage sammen med andre eller ej. Rygestop instruktør i samarbejde med forebyggelseskonsul enten. Sygeplejesamt ale Foregår individuelt eller i gruppe til uddybning af sammenhængen mellem sygdom, symptomer og behandling. Fysiske gener og senfølger. Lindring. Relateres til borgers aktuelle hverdagsliv. Individuelt eller i gruppe, i op til 4 timer Sygeplejerske Erhvervstilknytning Psykosocial støtte Foregår i gruppe eller individuelt. Sygdom, pension og arbejde. Problematik vedr. genoptagelse af arbejdsliv, tilbagevenden til arbejdsplads vejledning vedr. erhvervsmæssig eller økonomisk karakter. Afspejles i samtlige indsatser, men ved behov, kan det tages særlig op: Samtale med en tilknyttet fagprofessionel eller ved særlig kritisk situation en psykolog. Emner der kan tages op: Håndtering af angst. Vrede som reaktion på sygdom. At opfatte sig som rask igen. Individuelt eller i gruppe, i op til 4 timer. Individuelt i op til 4 timer. Socialrådgiver Den fagprofessionelle, der har en fortrolig kontakt til borger i forvejen eller evt. psykolog. Tilbud om psykolog skal aftales med primær kontaktperson. 5
Bange for at blive syg igen Depression Evt. screening for depression? Pårørende Er velkomne til at deltage sammen med den kræftramte, så den pårørende kan få informationer og viden om, hvordan de bedst støtter op om den kræftramte være en ressourceperson. Deltager og følges med den kræftramte. Fagprofessionelle. Pårørende alene: Frivillige indsatser via kirke og KB. Midtvejssamtale Fortsætte evt. justeret rehabiliteringsplan. Afsluttende samtale Til at begynde med tilbydes således ikke særlige tilbud til pårørende, men de henvises til Kræftens Bekæmpelse og andre frivillige indsatser. Foregår individuelt med evt. justering af mål og plan til følge. Tid til afsluttende samtale aftales. Individuelt med fokus på at følge op på forløbet og på de mål, borgeren har sat sig samt at støtte og motivere til fastholdelse på egen hånd efter forløbets afslutning Der afsættes 1 time. Resterende del af forløbet Der sættes 1 time af. Aktuelle primær kontaktperson. Involverede fagprofessionelle Aktuelle primær kontaktperson. Epikrise Palliativ indsats Sendes til egen læge ved afslutning af forløb Rehabilitering og palliation omfatter mange af de samme indsatser, men forskellen mellem dem kan bestå i hensigten med dem. I den tidlige palliative fase kan der være et stort overlap med de rehabiliterende indsatser, der bygger på en forbedret funktionsevne, Primær kontaktperson 6
Opfølgende kontakt hvor det senere har til formål at lindre symptomer/problemer og øge borgerens livskvalitet i den sene palliative fase. Organiseringen og specialiseringen af den palliative indsats er fortsat uafklaret, og skal undersøges nærmere. Evt. telefonisk efter: 3 mdr. 6. mdr. 9 mdr. Hvordan går det med fastholdelsen? Hvordan er sygdomsforløbet? Skal der være mulighed for booster / nyt mindre forløb hvis det ikke går godt? En fra rehabiliteringsteame t. Arbejdsgruppen har afholdt 2 møder: 1. Den 1. oktober 2012 kl. 10.00 11.30 2. Den 29. oktober 2012 kl. 12.30 15.30. Her deltog Kim Høegh Karlsen fra Kræftens Bekæmpelse fra kl. 14.00 Arbejdsgruppen består af: Birthe Lisbeth Ellerbek, sygeplejerske Inger Hanne Christensen, fysioterapeut Linda Bungaard, visitator Sanne Camassa, socialrådgiver Tina Asmussen, leder af sygeplejerskerne og Aflastnings afd. Rita Bonke, leder af Genoptræning Referencer: Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft: Sundhedsstyrelsen, 2012. Forløbsbeskrivelser for rehabilitering i Sundhedscenter for Kræftramte: Rehabiliteringsenheden i Københavns Kommune. September 2008, rev. i marts 2009 og februar 2010. 7
Kræftpatienters oplevelser i den palliative fase af sygdomsforløbet. En Barometerundersøgelse. Kræftens Bekæmpelse, 2012. Kommunal kræftrehabilitering Erfaringsopsamling fra 11 kommunale projekter: la Cour K, Johannesen H. SDU 2012, Syddansk Universitet, Institut for Sundhedtjenesteforskning. Hvem har brug for rehabilitering? I Socialrådgiveren 14, 2012. Vi skaber tryghed og sammenhæng. I Socialrådgiveren 14, 2012. Projekt Kræft i gang med hverdagslivet : Køge Kommune, Guldborgsund Kommune, Næstved Sygehus, Roskilde Sygehus og Kræftens Bekæmpelse, Juni 2011. En i arbejdsgruppen deltog i temadag den 22. oktober 2012 på Sundhedscenter for Kræftramte i København. 8