Fremtidens hospital har hovedindgang på landevejen og i luften ved Mikkel Malby Schoos, MD, PhD Baseret på PhD afhandlingen: Prehospital Organization and Risk Stratification in ST Segment Elevation Myocardial Infarction, forsvaret ved Københavns Universitet den 18/3 2014. Faktaboks 50.000 danskere indlægges hvert år med en hjertekarsygdom 2500 har en så alvorlig blodprop i hjertet at de er i overhængende livsfare, prognosen afhænger af hurtig diagnose og behandling Den største behandlingsgevinst ved akut ballonudvidelse opnås indenfor de første 2 timer Ballonudvidelse er en operation der fjerner blodpropper og forsnævringer i hjertets kranspulsårer Centraliseret hospitalsbehandling medfører færre hospitaler og længere afstande fra skadested til behandlingssted Mennesker der bor mere en 100 km fra et højt specialiseret center (Rigshospitalet, Aarhus, Odense eller Aalborg Universitetshospital) når ikke rettidig behandling for en stor blodprop i hjertet, med mindre de transporteres med lægehelikopter De kommende hospitalsplaner kræver derfor en effektiv ambulance sektor, hvor ressourcer, logistik, udstyr, uddannelse og ekspertise i stigende omfang rykkes udenfor hospitals murene. Et nationalt anliggende Om 5 år vil næsten en halv million danskere leve med erkendt hjertekarsygdom og over 10 % vil blive indlagt hvert år. De årlige indlæggelses omkostninger beløber sig til ca. 4,5 milliard kroner og udgør 20 % af alle sygehusudgifter. Omkring 10.000 mennesker per år får en akut blodprop i hjertet og hos ca. en fjerdedel af dem er blodproppen af så alvorlig karakter, at den skal fjernes indenfor 2 timer for at mindske dødeligheden og graden af efterfølgende hjertesvigt. Tid er hjertemuskel, siges det. Disse patienter bliver altovervejende indlagt via ambulancer og over 60 % af alle patienter i kontakt med en lægeambulance har hjertekarsygdom. Det handler derfor om at finde nålen i høstakken - under maksimalt tidspres. Behandlingen af blodpropper i hjertet er en succes historie. Dødelighed efter en stor blodprop i hjertet er faldet betydeligt over de sidste årtier. En tredjedel af alle blodproppatienter døde for 50 år siden, denne andel er nu nede på 5 %. Det har været en kontinuerlig udvikling med enkelte revolutioner og mange små skridt. Den største revolution i denne behandlingshistorie har været udviklingen af en hjerteoperation hvor man ved hjælp af en ballonudvidelse fjerner blodproppen fra pulsåren der forsyner hjertet med blod. Jo hurtigere, jo bedre. Nu handler det om at sikre den akutte tilgang til denne behandling.
Fiskeren der blev hjertesyg. Det er bidende koldt og Alfred har været ude på havet hele natten. Nu står han en tidlig morgen i mørket og bærer dagens fangst fyldt med fisk ned på kajen. Pludselig går han i stå, det er som om et stramt bælte om brystet slår alt luften ud af ham. Det sortner for øjnene af ham og han falder tungt som eg, den store mand han er. Alfred har hjertestop. Han ville have været død, havde det ikke været for havnefogedens nylige erhvervelse af en hjertestarter og den unge havne sjakbajs der har været på hjertestops kursus igennem sin fagforening. Han ænser de blå blink fra ambulancen der nu står parkeret på kajen som farverige lysglimt igennem en våd tåge. Alfred har en stor blodprop i hjertet og der er 175 km til nærmeste hospital hvor han skal opereres akut. Hvert minut tæller hvis han ikke skal gå i hertestop igen eller blive invalid og opgive sit arbejde på grund af hjertesvigt. Ambulance redderen er i færd med at sende Alfreds hjerte elektrokardiogram til Rigshospitalets vagthavende så han kan forbedre operationsstuen på den kommende patient. Havde dette var hændt to år tidligere, ville den tilkaldte helikopter ikke være i stand til lande på den nærliggende mørke mark. Det var før piloterne fik natkikkerter til at lande på uoplyste steder. Havde dette hændt fire år tidligere, var der slet ikke kommet en helikopter og Alfred skulle formentlig først stabiliseres på et lokalt hospital for dernæst at blive overflyttet vi almindelig ambulance til operation. Dette ville have forsinket ham med mindst 2 timer yderlige. Alfred ved ikke at hver times forsinkelse øger hans risiko for at dø med mindst 20 %, da han lander i god tid på helikopter landepladsen på taget af Rigshospitalet. Liggende på en båre, bliver han kørt direkte ned i en elevator på 14. sal, ind i armene på et ventende operationshold der består af 1 læge og 3 sygeplejersker. Efter operationen afslører den opfølgende ultralyd scanning at hans hjertemuskel ikke har taget skade. Han står snart nede på kajen igen. Fremtidens hospital har hovedindgang på landevejen De aktuelle hospitalsplaner prioriterer højt specialiserede enheder med den deraf følgende lukning af mindre lokale hospitaler og skadestuer. Mindre sygehuse fusionerer til specialist centre i storbyer for at samle behandlings ekspertise og volumen og dermed højne kvaliteten. Færre patienter skal indlægges og de skal være indlagt i kortere tid. Der hersker ud fra et lægevidenskabeligt synspunkt udbredt enighed om at netop at samle ekspertise og højt behandlingsvolumen på få steder vil være til gavn for behandlingskvaliteten. Prisen er længere patient transporter fra ulykkestedet for en stor del af befolkningen. Dette skal ses i lyset af at det største behandlingspotentiale for at nedsætte sygelighed og dødelighed efter akut hjertekarsygdom ligger i de allerførste timer efter symptomernes optræden. Der er derfor opstået et større behov end nogen siden før for at mindske betydningen af afstanden til hospitalet og den dermed forbundene forsinkelse af behandling. Det var under disse forudsætninger at min PhD tog udgangspunkt i akut hjertesygdom som eksempel for at illustrere skismaet mellem de nye strukturelle behov. Vi beskrev forholdene, udpegede indsatsområder og foreslog løsningsmuligheder. Vores budskab er at centrale dele af fremtidens specialist behandling nødtvungent skal flyttes til den præhospitale sektor, dvs. ind i ambulancerne, for at balancere effekterne af de kommende års hospitalsplaner. Det kræver at
ressourcer, logistik, udstyr, uddannelse og ekspertise i stigende omfang rykkes udenfor hospitals murene. Eksempelvis er den rettidige behandling af en stor blodprop i hjertet hos mennesker der bor langt fra et højt specialiseret sygehus aktuelt afhængig lægehelikoptere. Det skæve Danmark starter på landevejen Der er velkendt at sundhed i Danmark er skævt fordelt, både socialt og geografisk. Det er øget forekomst af ældre borgere og usund levevis samt svagere tilknytning til arbejdsmarked i de landlige områder. Nu får de samme mennesker også længere afstand til sygehus behandling. I løbet af de sidste 4 år har vi kortlagt hvordan patienter bosiddende i de sydlige dele af Sjælland og som ringer 112 for en formodet hjertelidelse, har en meget høj kort tids dødelighed indenfor de første 4 dage samt en tilsvarende høj lang tids dødelighed i løbet af de efterfølgende 5 år efter indlæggelse. Vi finder også at dødelighed stiger, jo længere der går fra symptomernes optræden til fjernelse af blodproppen. Desuden ser vi at overlevelsen efter hjertestop er væsentlig højere hvis ambulance personale, der kan støde patienten med en hjertestarter, har været til stede i tide. Men det kan betale sig at fusionere hospitals afdelinger. Vi har studeret behandlingskvaliteten efter sammenlægningen af centrene for behandlingen af akutte blodpropper i hjerte på Rigshospitalet og Gentofte Hospital. Behandlingskvaliteten kan forbedres og omkostninger kan spares, men det blev under vores opgørelser tydeligt at øvelsen er afhængig af effektiv triage i den præhospitale fase, dvs. i ambulancerne på landjorden og i luften. Kommunikation mellem ambulance og operationsstue redder liv Præhospital triage betyder at behandlerne i ambulancerne ved hjælp af direkte kommunikation og overførsel af patient data fra ambulancen til behandlere på hospitalet, som f.eks. operation teams, tager en beslutning om patienten skal overføres direkte til et eventuelt fjerntliggende højt specialiseret hospital eller om patienten skal indlægges på det nærmest beliggende sygehus. Ved hjælp af denne teknik behøver patienten ikke længere en indlæggelse i den lokale skadestue for at vurdere det videre forløb, men kan transporteres direkte til behandling på et højt specialiseret hospital. Behandlingsstrategien bliver besluttet i ambulancen. Denne kommunikation kaldes Telemedicin og er blevet effektiviseret løbende i Danmark over det sidste årti. Vi har kortlagt de aktuelle forhold og finder at ¾ af alle patienter med en stor blodprop i hjertet behandlet på denne måde. Hvis en patient først skal indlægges på et lokalt sygehus forsinkes den endelige behandling i snit 70 minutter. Der findes internationale anbefalinger for hvor hurtigt f.eks. en patient med en blodprop i hjertet skal behandles. Disse anbefalinger bygger på patologisk viden om hvor hurtigt hjerteceller går til grunde under iltmangel. Derfor kan man ved at overholde disse tider sikre mindst mulig hjerteskade og hjertesvigt samt bedst mulig overlevelse. Vi viser at i tilfældet af effektiv overførsel af data fra ambulance til operationsstue kan over 80 % behandles indenfor 2 timer og derved minimere hjerteskaden. I Danmark kan vi derfor godtgøre at man afhængig af transport afstand
kan mindske forsinkelsen med op til 40 % eller 100 min ved telemedicin. Det er rigtig meget tid i den akutte fase. På landjorden og i luften I Danmark er vi i verdenseliten indenfor dette felt, hvilket blandt andet også bygger på et system hvor der indgår helikopter ambulancer. Vores forskergruppe har over årene deltaget i at etablere et netværk med mange interessenter. Flåden deltager med redningshelikoptere i at overflytte patienter fra øerne. Desuden har den særlige danske struktur med erhvervsfonde været banebrydende i at skabe lægehelikopteren der transporter patienter på fastlandet. Et initiativ der nu er blevet indskrevet i finansloven. Desuden er ambulance kørslen fordelt på få udbydere hvilket gør implementeringen af nye (forsknings-) tiltag nemmere. Min PhD har bl.a. evalueret disse ambulance systemer og viser at patienter der transporters over 100 km med ambulance kørsel på landjorden ikke når at blive behandlet i tide. Vi finder derimod at telemedicin med helikopter transport sikrer patienter med afstande over 100 km fra et højt specialiseret center rettidig behandling og vi har dokumenteret at overflytningen af patienter med ambulance eller helikopter er sikker, også fra fjerntliggende egne. Det er vigtige fund når man skal tilrettelægge den præhospitale indsats. Hjertedata sendes i forvejen Kommunikationen mellem ambulance, helikopter og operationsteam på hospitalet beror primært på den digitale overførsel af hjerte elektrokardiogrammet. Vi har arbejdet med at forbedre tolkningen af de elektroniske data fra elektrokardiogrammet og udviklet scorings systemer der kan identificere patienter som er særlig afhængige af kort behandlingstid for dermed bedre at kunne prioritere behandling og overflytning i ambulancerne. Dette fremmer identificeringen af nålen i høstakken nemlig patienten med en akut stor blodprop, hvis hjerte tåler iltmanglen specielt dårlig og dermed er i overhængende fare for øget akut dødelighed eller hjertesvigt. Paradoksalt nok er denne type patient ofte en yngre mand uden betydende forhånds sygdom, dersom han forbliver uerkendt og ikke bliver behandlet hurtigst muligt, risikerer en fremtid med hjertesvigt. Sådanne scoringssystemer vil f.eks. kunne prioritere helikopter indsatsen eller intensiveret behandling på skadestedet med bl.a. blodpropopløsende midler. Succesen bør eksporteres Der har været bred international interesse i den danske model, som opfattes som essentiel brik i den fremtidige reformering af hospital sektorerne. Store industrilande som USA har slet ikke den samme præhospitale organisation som de skandinaviske lande eller lande som Holland, Frankrig eller Storbritannien. Men også nationalt er der meget at vinde. Kommunikationen mellem ambulance og operationsstue kan i stigende omfang overføres fra hjerte området til andre specialer, som f.eks. behandling af blodpropper i hjernen.