1
FRD Landskursus 2011 Radiograf Ditte Marie Toft og Lena Lassen, Vejle Sygehus
INDHOLD Hjerte CT-Center Vejle Sygehus Hvorfor CT KAG Hvilke patienter til CT KAG Siemens Somatom Definition Flash Dosis - fra vi startede til nu. Anatomi med fokus på coronar karrene CT KAG princippet Forberedelse af patienten Valg af protokol - Calcium score - Testbolus 3 - Spiral - Sequentiel - Flash - Iris - Publikationer ved hjertemedicinsk afd. Vejle Sygehus - Litteraturliste
Hjerte -CT Center Vejle Sygehus CT KAG team : 6 Radiografer, 4 Kardiologiske Sygeplejersker, 2 Kardiologer, 1 ph.d. stud hjertemedicinsk læge. Radiologisk afdeling. 2 scanningsdage per uge 1 radiograf, 1 sygeplejerske og 1 kardiolog 18 20 patienter per uge 1 Siemens Somatom Definition Flash 4
Hvorfor CT KAG? CT KAG er et non-invasiv indgreb, hvor man hurtigt kan visualisere coronar arterierne. Undersøgelsens styrke er, at den kan udelukke CAD, hvorimod den er mindre egnet til at kvantificere stenosegraden. Sparer mange patienter for unødvendige invasive KAG (alvorlige bivirkninger ved KAG kan nævnes risikoen for: død 1, cerebral emboli 1, AMI 1 ventrikelflimmer 1,3 %, arterielle komplikationer 0,8 %, infektion,blødning. (Rasmussen et al. 1999)). omkostninger (Dags/DRG-takst- CT KAG 2.207 KAG 12.313, Hjerteforeningen 2009, Sundhedsstyrelsen 2010b) 5
Hvilke patienter til CT-KAG? Symptomatiske patienter mistænkt for CAD med (lav til) intermediær pretest sandsynlighed for sygdom. Udredning af medfødt hjertesygdom, karanomalier, nyopstået hjertesvigt uden kendt CAD, CABG patienter (graft vurdering). Kontraindikation er arytmier, ekstrem adipositas, klaustrofobi, graviditet og nyreinsuff. 6
Siemens Somatom Definition Flash 128-slice Dual Source scanner Detector configuration: (64x0.6mm)x 2 med z-flying focal spot Z-coverage detector: 38.4 mm FOV A-detector: 500 mm; FOV B -detector: 332 mm 2 X-ray tubes at 95, each with 100 kw kv 70, 80, 100, 120, 140 Automated tube current modulation (ATCM) Rotation time: 0.28 s Temporal resolution: 75 ms (heart rate independent) 7 (mono-segment) Isotropic resolution cardiac imaging: 0.33 mm Pitch op til 3.4 Gantry åbning 78 cm Op til 300 kg patient på lejet Scanlængde 200 cm
1. generation SOMATOM Definition 2. generation SOMATOM Definition Flash 8 2x 64 slices Rot.time 0.33s Tube A/B angle 90 > Detector B FoV 260mm Temp. Resolution: 330ms / 4 = 83ms 2x 128 slices Rot.time 0.285s Tube A/B angle 95 > BUT 5 > shift leads to: Temp. resolution: 285ms / 4 =75ms
Siemens Somatom Definition Flash 9
Pitch over 1,5 10
Siemens Somatom Definition Flash Z-sharp teknology med z-flying focal spot Straton røntgenrør producerer stråling fra 2 focal spots i z retningen. Z- coverage er 64 x 0,6 mm = 38,4 mm. Fordele : Forbedret spatiel opløslighed z-sharp Eliminering af spiral artefakter 11 Uafhængig af pitch Kan differentierer strukturer mindre end detektorens størrelse, dvs 0,4 mm 0.3 mm 0.6 mm
Caredose 4D: Siemens Somatom Definition Flash Tilpasser paramenterne til patientens anatomi og størrelse ud fra 2 trin: Først på baggrund af på topogrammet, sammenlignes patienten med en standart. (75kg). Herudfra beregnes forventet ma med hensyn til de forskellige kropsregioner, såsom skulderen og pelvis hvor den Iaterale diameter er større end den anterior-posteriore. Dernæst reguleres dosis kontinuerligt under scanningen ved de forskellige vinkler. 12
Dose shield Siemens Somatom Definition Flash I spiral CT er det normalt at man scanner en halv rotation mere med før og efter for at kunne rekonstruere billeder i det ønsket område. Det Dose Shield gør er at skyde en collimering ind, som blokere denne ekstra stråling. Collimeringen åbner og lukker i begyndelsen og slutningen af hver spiral scanning. 13
msv Dosis - fra vi startede til nu 20 15 10 5 14 0 2. halvår 2006, 64 SCT 1. halvår 2007, 64 SCT DSCT 2007 DSCT 2008 DSCT 2009 1 halvår 2010 128 DSCT 456 pt er (10 % graft/ aorta) 2. halvår af 2010 85 % Præmedicineret hjemmefra med 100 mg atenolol.
Anatomi med fokus på coronar karrene 1. Aorta 2. Right Coronary Artery (RCA) 3. Left Anterior Decending Coronary Artery (LAD) 4. Circumflex coronary Artery (CX) 5. Left Main Coronary Artery (LM) 15
CT KAG princippet Hjertet er organ i konstant bevægelse I EKG cyklusen kan 2 faser identificeres hvor der er fravær af bevægelse. 16 Slut systole (ES) Slut Diastole(ED) Billededata bør optages i præcist en eller begge af disse bevægelsesfrie faser. Jo højere pulsen er jo mindre er chancen for bevægelsesfrie faser
Forberedelse af patienten Patienter uden kontraindikation for betablokker (astma, KOL, hjertesvigt, AV-blok) får tilsendt 100 mg Atenolol som de skal indtage om morgenen scandagen (minimum 2 timer inden us). Inden undersøgelsesdagen skal normal p-creatinin foreligge (< 90 µmol/l og < 105µmol/L). Sygeplejersken informerer i forberedelsesrum om us. og spørger ind til kontraindikatoner (diabetes, allergier, astma etc.) Desuden foretages EKG. I CT rummet påsætter sygeplejersken elektroder og giver Nitroglycerin 0,4 mg/dosis sublingualt. Radiografen anlægger grøn venflon, til et flow på 5-6 ml/sek, i højre fossa cubiti og instruerer i vejrtrækning. 17
Valg af protokol Calciumscore Ingen eller lidt kalk Ingen eller lidt kalk KALK > 400 Uregelmæssig puls Regelmæssig Puls + - 3 slag Invasiv KAG 18 Spiral eller Sequentiel Puls < 60 Puls > 60 KAG < 90 100 kg Flash 100/120 kv - 120 kg Sequentiel 100/120 kv Sequentiel Spiral
Calcium scoring tomscanning af hjertet. EKG-triggerede sequentiel CT 120 kv, 80 mas(caredose 4D), 32 x1,2 mm, B35 F, recon 1,5 mm ved 60% Ved total ca-score over 400 (Agatson score) sendes pt en videre til KAG Ved svært lokaliseret calcificationer i kun LM eller LAD sendes til KAG. Radiolog beskriver extra-cardielt væv. (lungecancer, mammacancer etc.) 19
20 Marker alt op med en HU på over 130 HU (agatson) Total agatson score
Testbolus 10 ml kontrast (Iomeron 350 mgi/ml) 60 ml Nacl Sekventiel monitorering hvert sekund Måling af kontrastens ankomstid i aorta acendens 21 Værdierne indsættes i regneark som udregner scandelay. Fordelen ved testbolus er at pt. har prøvet at få en smule kontrast, dermed kan man få indtryk af om pt. reagerer med pulsudslag i forbindelse med at de kan få varmefornemmelse.
Spiral CT Adaptive EKG- Pulsing - EKG kontrolleret dosis modulation: Dosis moduleres under en hel spiral CT Der pulses 100 % i den predefinerede fase Eks: pt ent puls 76 - fuld dosis imellem 30 80 % af R-R I resten (0-30 % og 80 100) er dosis reduceret til 4-20 % EKG-pulsingen har adaptive algoritmer der kan reagere flexibelt på arytmi. 4 9 msv dose (Stolzmann P et al: Radiation dose estimates in dual-source computed tomography coronary angiography. 22 Eur Radiol. 2008; 18(3):592-9.) R R 0-100% Dosis 100 % Dosis 4 20 %
Sequential CT Adaptive Cardio Sequence - EKG - triggered sequential CT step and shoot teknik Ekg-signalet monitoreres under examinationen og de axiale scans starter i et i forvejen predefinered vindue. Ved lav puls scannes efter hvert hjerteslag ved høj puls ved hvert andet. Ekg et overvåges kontinuerligt og opdages en ekstrasystole inden scannet starter afbrydes denne og gentages ved næste stabile R-R interval. Scannet gentages hvis der under scannet opstår ekstrasystole. 23 Mulighed for lav dosis pulsing til funktionelle optagelser med kun 25 % dosis. 1 3 msv (Stolzmann P et al: Dual-source CT in step-and-shoot mode: noninvasive coronary angiography with low radiation dose. Radiology. 2008; 249(1):71-80)
Flash høj pitch spiral Fordele: Lav dosis 0,6 2 msv Overlappende billeder Ingen stakings artefakter Ingen reconstrutionstid Ulemper: Puls < 60 Kun billeder i diastolen Følsom overfor puls 24 variation og uregelmæssighed Begrænset FOV 33,2 cm
Flash høj pitch spiral Scan tiden ( ) er afhængig af scanlængden. Kort scanlængde er nødvendig for at opnå data i den bevægelsesfrie diastoliske fase ( ) og dermed undgå bevægelsesartefakter. Fasens start er prospectivt triggered på baggrund af 3 foregående hjerteslag. Hvilket kræver en stabil hjerterytme variabilitet < 3 hjerteslag 3 stabile hjerteslag Bevægelsesfrie fase Scan tid Pitch 3,4 - table feed 450 mm/s = 12 cm i 0,27 sec Scanlængde 13 cm < + BEVÆGELSE Scanlængde 10 cm >= % BEVÆGELSE 25
Flash høj pitch spiral 26
39 år Atypisk angina BMI 22.41 kg/m2 Puls 60 Flash 100 kv/ 215 mas Total DLP 67 = 0,9 msv 0.014 msvmgy-1cm-1. 27
44 år Atypisk angina BMI 18,91 kg/m2 Puls 56 Flash 100 kv/ 223 mas Total DLP 96 = 1,3 msv 0.014 msvmgy-1cm-1. 28
47 år Atypisk angina BMI 23,33 kg/m2 Puls 83 Seq. 100 kv/ 196 mas Scan vindue 30 45 % Total DLP 164 = 2,3 msv 0.014 msvmgy-1cm-1. Stenose i LAD soft plaque 29 Normal calcium score
30
IRIS Iterative reconstruction in image space IRIS kan reducere blooming artefakter eks fra karforkalkninger, stents eller andre ting i billedet der kan give beam hardening artefakter. IRIS er hvor al rådata i første reconstructions cyklus gennemgår en mere effektiv behandling, resulterende i et master billede. Master billedet indeholder 31 de fineste detaljer, men også en del billedstøj, som fjernes i de efterfølgende iterative skridt i billeddata området. Det betyder at billedet gradvist er blevet renset for støj og artefakter i små skridt, hvilket ikke påvirker den høje rummelig opløsning. Kan med fordel anvendes på reconstructioner lavet i en lavdosis fase og dermed stadig sikre brugbare billeder. http://www.siemens.com/press/en/presspicture/?press=/en/presspicture/2009/imaging_it/him20 09110011-01.htm
32 % IRIS + IRIS
Publikationer ved hjertemedicinsk afd. Vejle Sygehus Andersen NS, Jensen JM, Sejr-Knudsen A, Nørgaard BL, Andersen LK: "Hjertepakken forkorter udredningsforløbet for patienter med iskæmisk hjertesygdom" Læs artiklen som PDF eller via dette link: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/ LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/Foerst_paa_nettet Nielsen LH, Markenvard J, Jensen JM, Mickley H, Ovrehus KA, Nørgaard BL: Frontline diagnostic evaluation of patients suspected of angina by coronary computed tomography reduces downstream resource utilization when compared to conventional ischemia testing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21042860 Bendix K, Jensen JM, Poulsen S, Mygind N, Nørgaard BL: Coronary dual source multi detector computed tomography in patients suspected of coronary artery disease: Prevalence of incidental extra-cardiac findings. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20674205 Øvrehus KA, Munkholm H, Bøttcher M, Bøtker HE, Nørgaard BL: Coronary computed tomographic angiography in patients suspected of coronary artery disease: impact of observer experience on 33 diagnostic performance and interobserver reproducibility. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20451487 Øvrehus KA, Jensen JK, Mickley HF, Munkholm H, Bøttcher M, Bøtker HE, Nørgaard BL: "Comparison of usefulness of exercise testing versus coronary computed tomographic angiography for evaluation of patients suspected of having coronary artery disease." http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20211318 Jensen JM, Ovrehus KA, Nielsen LH, Jensen JK, Larsen HM, Nørgaard BL: Paradigm of pretest risk stratification before coronary computed tomography. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20083058 Øvrehus KA, Jensen JK, Jensen JM, Munkholm H, Nørgaard BL: Cardiac computer tomography in the investigation of atypical chest pain. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19758495 Øvrehus KA, Jensen JK, Nørgaard BL: Picture of the month: coronary artery anomaly. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19278619
Publikationer ved hjertemedicinsk afd. Vejle Sygehus Nielsen LH, Olsen J, Markenvard J, Jensen JM, Nørgaard BL: "Downstream Test Utilization and Costs After Front-Line Diagnostic Evaluation With Coronary Computed Tomography Compared to Ischemia Testing in Patients Suspected of Angina" Abstractet er præsenteret oralt på AHA-kongressen november 2010 og publiceret i Circulation 2010;122:A13635 Diederichsen A, Lambrechtsen J, Nørgaard BL, Sand NP, Petersen H, Jensen JM, Munkholm H, Egstrup K, Mickley H: "In healthy Danes with low HeartScore coronary calcification is very frequent" Poster præsenteret på European Society of Cardiology Congress, Stockholm, 28. august-1. september 2010 Nielsen N, Markenvard J, Jensen JM, Mickley H, Nørgaard BL: "Less downstream test utilization of front-line diagnostic evaluation by coronary computed tomography as compared to exercise-electrocardiography" Poster præsenteret på European Society of Cardiology Congress, Stockholm, 28. august-1. september 2010 34 Medina HM, Jensen JK, Jensen JM, Oevrehus KA, Maurovich P, Engel L, Truong Q, Januzzi J, Brady TJ, Hoffmann U, Nørgaard BL: "Prevalence of Coronary Artery Disease Assessed by Coronary CTA in Patients admitted with Ischemic Stroke" Abstractet er accepteret og præsenteret ved Society of Cardiovascular Cardiovascular Tomography Annual Meeting 2010 (Juli, Las Vegas, US) og bliver publiceret i Journal of Cardiovascular Cardiovascular Tomography.
Litteraturliste Ohnesorge, Bernd M. mfl.: Multi-slice and Dual-source CT in cardiac imaging: Principles Protocols Indications - Outlook: 2. udgave, Springer 2007 Cardiovascular Imaging :A handbook for clinical practice: Jeroen J. Bax,Christopher M. Kramer, Thomas H. Marwick, William Wijns: Blackwell Publishing 2005 European Society of Cardiology Computed Tomography of the Coronary Arteries: Pim J de Feyter og Gabriel P Krestin: 1 udgave. Informa UK ltd 2008 Easy Guide to Low Dose, Order No. A91CT-30011-19C1-7600 Printed in Germany CC CT WS 03103. 03.2010, Siemens AG Flash Speed. Lowest Dose. SOMATOM Definition Flash, Order No. A91CT-06013-06C1-7600 Printed in Germany CC CT WS 11105. 11.2010, Siemens AG 35 Stolzmann P et al: Dual-source CT in step-and-shoot mode: noninvasive coronary angiography with low radiation dose. Radiology. 2008; 249(1):71-80) Pflederer, Tobias et al: Image Quality in a Low Radiation Exposure Protocol for Retrospectively ECG-Gated Coronary CT Angiography: AJR 2009; 192:1045 1050 Iterative Reconstruction in Image Space (IRIS): An innovative method for iterative reconstruction of CT images http://www.siemens.com/press/en/presspicture/?press=/en/presspicture/2009/imaging_it/him2009 110011-01.htm: Besøgt den 20.01.2011
36 Tak for opmærksomheden