UDSLUSNING AF GENOPTRÆNING TIL NATUREN Er udarbejdet af fysioterapeuterne Birgitte Schramm, Kirstine á Porta, Christian Andreasen og Martin Vindbjerg samt ergoterapeut Gitte Holst Thomsen, Sund Rebild, Rebild Kommune. Projekt i samarbejde med Konsulent Nina Schriver, movementum. Projektet er baseret på move nnature, udviklet af Nina Schriver.
Indholdsfortegnelse Forord side 2 Målgruppe side 2 Aldringsprocessen side 2 Træning med ældre side 4 Formål side 5 Måleredskaber side 5 Træningsprogram side 6 Test: Balance side 8 Test: Gangtest side 10 Refleksion/Perspektivering side 11 Terapeuternes erfaringer side 11 Konklusion side 12 Kildehenvisninger side 14 Bilag 1: Spørgeskema side 15 1
Forord Denne opgave er lavet som en del af projektet Træning i naturen. Projektet giver ideer til hvordan Sund Rebild kan etablere naturtræning, som et træningstilbud til kommunens borgere. Projektets fokusområde er borgere med nedsat balance. Dette kan være borgere, der efter et træningsforløb stadig føler deres gangfunktion er usikker og at dette påvirker deres dagligdag. Projektet forløb over 11 uger, hvor der blev trænet én gang om ugen i én time. Målgruppe Dette projekt har udvalgt borgere, der har været i træning ved fysioterapeut eller ergoterapeut, og som efter træningsperioden stadig har nedsat balance og udholdenhed. Disse borgere har været igennem et træningsforløb af forskellige årsager, bl.a. knæalloplastik og almen svækkelse. Inklusionskriterier til holdet har været borgere der efter endt træningsforløb hos fysioterapeut eller ergoterapeut stadig har behov for balance- og udholdenhedstræning. Vi har fravalgt borgere, der bruger rollator som gang-hjælpemiddel og som ikke selv kan transportere sig til træningsstedet. Der var 7 deltagere på holdet, som hver gang undervistes af 2 fysioterapeuter. Deltagerne havde alle forskellige diagnoser, lige fra apopleksi, knæ- og hoftealloplastik, ankelfraktur samt almen svækkelse efter længere tids hospitalsindlæggelse. Aldringsprocessen I løbet af livet gennemgår mennesket en naturlig aldringsproces, som indebærer forskellige fysiologiske forandringer. Graden af disse forandringer varierer for hvert enkelt individ, og er bl.a. afhængig af genetik, livsform og miljømæssige faktorer (Swane et al, 2002). Den fysiske ydeevne topper i alderen 20-30 år, hvorefter den aftager langsomt indtil omkring 60-70 års alderen, hvor store fysiologiske ændringer begynder at ske. Her vil den ældre opleve et markant fald i ydeevnen (Gjerset et al, 2002). Alderdommens fysiologiske ændringer er en kombination af flere faktorer, som vi her vil komme ind på. Kroppens skelet mister med alderen kalkindhold, hvorved knoglerne bliver mere disponible for brud og knogleskørhed. Kropsholdningen vil ændre sig synligt: I thorakalcolumna, er der tendens til en øget kyfose, og i lumbalcolumna vil lordosen blive rettet ud, eller forøget. Hvis lordosen bliver udrettet, vil der 2
samtidig ske en formindskning af bækkenhældningen. Denne flekterede holdning flytter tyngdepunktet foran kroppen, hvilket vil sætte store krav til balancen (Trew et al, 2005). I leddene reduceres mængden af ledvæske med alderen. Brusken i et led, hvor der ikke er tilstrækkelig med ledvæske, vil blive nedslidt hurtigere, og leddet vil som en følge af dette blive mere stift. Disse aldersmæssige forandringer vil medføre nogle funktionsforandringer, bl.a. vil leddets støddæmpende effekt blive nedsat, og leddet vil, pga. dets stivhed, blive indskrænket i dets bevægebane. Dette er uheldigt, da led er afhængige af bevægelse for at få tilstrækkelig næring. Den manglende næring vil skabe ændringer i leddenes struktur, samt gøre dem mere skrøbelige (Gjerset et al, 2002). Gang og anden belastning vil resultere i genopbygning af knoglevæv og dermed gøre det stærkere. Desuden stimuleres dannelsen af ledvæske. I nervesystemet sker der også en række ændringer, bl.a. bliver impulshastigheden i det perifere nervesystem (PNS) nedsat. Den nedsatte impulshastighed skyldes lavere ledningshastighed, og en langsommere signaloverførsel i synapserne, pga. et fald i transmitterstof. Dette vil samlet set medføre længere reaktionstid (Gjerset et al, 2002). Der sker endvidere en række ændringer i menneskets sanser. Den førnævnte forringede overførsel i synapserne betyder også, at kroppens sanseceller bliver svækket, hvilket medfører et fald i den kinæstetiske, vestibulære og taktile sans. Sammen med et fald i høre- og synssansen vil dette have konsekvenser for både koordinationen og balancen (Gjerset et al, 2002). I musklerne sker der et fald af fibre, primært de hurtige (fast twich/ft). Endvidere sker der en ændring af de motoriske enheder, da nogle af nervegrenene til fast twich fibrene dør. Disse grene bliver erstattet af nervegrene fra de langsomme (slow twich/st) fibre, og derved påvirkes FT fibrene af de langsommere nervegrene. Dette kan også være med til at reaktionstiden bliver langsommere og bevægelserne mere ukoordinerede (Gjerset et al, 2002). De ovennævnte punkter er det, som kan kaldes for almindelig slitage hos ældre. Derudover kommer forskellige sygdomme ind i billedet, som kan medvirke til at forværre en tilstand eller fremskynde alderdommen. Her skelnes mellem alvorlige sygdomme og de mere hverdagsagtige sygdomme, 3
som fx sukkersyge, gigt og forhøjet blodtryk (Gjerset et al, 2002). Disse sygdomme er ikke nødvendigvis livstruende, men må siges at spille en rolle i, hvorledes alderdommen forløber. Aldring kan siges, at være en konsekvens af en række mindre ændringer i kroppen og dens tilstand. De samlede påvirkninger af disse ændringer bliver tilsammen en stor ændring, der betyder, at kroppen ældes og bliver svagere. Jo mere kroppen svækkes, jo flere funktionsbegrænsninger (Rold et al, 1996). Aldringsprocessen er ikke alene under indflydelse af biologiske faktorer. Rent psykologisk kan den ligeledes påvirkes på både godt og ondt. Undersøgelser har vist, at ældres sociale netværk spiller en stor rolle i opretholdelsen af et langt og sundt liv. Det, at ældre har familie og venner omkring sig, bevirker at de får et øget mentalt overskud, hvilket vil give dem flere ressourcer i hverdagen. Et udtryk inden for psykologien, som her er værd at nævne, er ordet mestring, som relaterer til, hvordan mennesker forholder sig til de forskellige situationer og hændelser de bliver udsat for i livet. Det har vist sig at ældre mennesker, der ikke lader sig stresse af livets hændelser, (dvs. de har en god mestringsevne) har større chancer for et langt liv med højere livskvalitet (Kirk et al, 2002). Træning med ældre For at kunne fungere i hverdagen, er der en række fysiske forudsætninger, der skal være på plads: kondition, muskelfunktion, balance, reaktionsevne og bevægelighed. Svækkelse på et af disse punkter kan medføre funktionstab, samt have negativ indflydelse på de andre områder. Den optimale træning af ældre ville være at træne alle de ovenstående punkter, idet det samlet ville bidrage bedst muligt til deres funktionalitet. Der kan dog være visse problemer ved at træne de forskellige egenskaber sideløbende. Hvis der fx ikke kan genereres en vis muskelkraft, vil det ikke være muligt at lave kredsløbstræning. Ældre kan ligeledes være indskrænket i deres bevægelighed, og ved en sådan gruppe ville det være nødvendigt at indlede med bevægelighedstræning, før andre egenskaber ville kunne trænes. Balancen er et samspil mellem sanseindtryk og evnen til at omsætte disse til en passende reaktion. Følesansen, muskel- og ledsanser, balanceorganer i øret og synssansen indgår alle i balanceevnen (Swane et al, 2002). Det at være fysisk aktiv og træne, vil have en gavnlig effekt på balancen, men der kan også udføres decideret balancetræning. Hvis man vil træne balanceevnen mere præcist, kan 4
man vælge øvelser, som gradvist stiller større og større krav til samspillet mellem syn, ørets ligevægtssystem og de øvrige sanse-informationer fra led, muskler m.v. Balancetræning kan fx foregå efter det såkaldte stigeprincip, hvor øvelserne progredieres hele tiden. Ovenstående giver forklaring på hvorfor målgruppen, som oftest, vil være bestående af ældre. Det fortæller også hvilke konsekvenser manglende træning vil medføre og hvilke temaer vi skal inddrage i træningen, for at få den mest målrettede og effektive træning. Formål Formålet med projektet er at forbedre deltagernes gangfunktion og deri deres balance og udholdenhed. Opnåelse af dette ser vi som succeskriterier. Argument for formålet: Hvis dette bedres, vil borgerne lettere kunne deltage i aktiviteter udenfor hjemmet, lettere kunne klare ADL og nedsætte risikoen for fald. Da målgruppen hovedsageligt er bestående af ældre, vil et fald kunne have alvorlige konsekvenser. Til opnåelse af dette overordnede formål, har vi taget afsæt i balance og udholdenhed som hovedtemaer. Måleredskaber For at effektmåle på dette projekt, benyttede vi 2 måleredskaber; En gangtest og en stående balancetest, begge tests er modificerede for at ramme denne brede målgruppe. Derudover et spørgeskema, som deltagerne besvarede ved forløbets afslutning. Timed up and go (modificeret): Borgeren skal rejse sig fra en stol med armlæn og derefter gå 30 meter til en markering. Dette tages der tid på, og det noteres, hvis der benyttes ganghjælpemiddel. (webkilde 1) Guralniks balancetest/ét bens balance test: Borgeren skal under udførslen stå med krydsede arme foran på brystet under hele testen. Hvis der laves et sidestep eller hvis armene flytter sig fra brystet stoppes testen. I den første del af testen skal borgeren stå med samlede fødder i 10 sekunder, hvis dette klares går borgeren videre til den næste test. Her skal borgeren stå i semitandems stilling, hvor den ene fod stilles i forlængelse af den anden fods storetå. Klares de 10 sekunder går borgeren videre til at skulle stå i tandems stilling, hvor den 5
ene fod er i forlængelse af den anden. Hvis dette klares, skal borgeren stå på et ben, indtil der benyttes sidestep eller armene flyttes fra brystet. (webkilde 2) Begge test blev lavet for alle borgere ved projektets start og slut. Dette vil kunne give os et billede af, om funktionsniveauet er bedret for deltagerne. Grafisk illustreret ser testene ud som følger: Samlede ben: Semitandem: Tandem: Et bens test: Spørgeskema: For at få et indblik i borgernes opfattelse af træningsforløbet, og om træningen har haft en indvirkning på deres dagligdag, benyttede vi et selvkonstrueret spørgeskema. Se bilag 1 Træningsprogram Vi har gennem hele forløbet ladet de valgte øvelser tage udgangspunkt i de overordnede temaer; Balance og udholdenhed. Det har med afsæt i disse temaer som fundament, været muligt at graduere alle øvelserne, så de gradvist er gjort sværere i takt med borgernes øgede balance og mod på større udfordringer. Der trænedes derfor i henhold til det førnævnte stigeprincip. Opvarmning Vi startede med 10 minutters opvarmning inde i skovbunden. - gang på stedet 6
- armene svinges med - Gang mellem træerne, når et træ passeres placeres skiftevis højre og venstre fod på træerne. Undervejs giver instruktøren ideer til nye tiltag, fx at gangen mellem træerne skal laves med høje knæløft, hælspark eller armsving. Det kan også være ift. hvordan foden placeres på træet, fx med indersiden af foden, ydersiden af foden, med hælen osv. Balancebane Alle går igennem balancebanen i ca. 10 minutter. Den er bestående af pinde, store grene og træer, som kræver at deltagerne: - Går på line - Går slalom - Træder over en høj forhindring - Træder over flere små forhindringer Deltagerne gennemfører banen i deres eget tempo. Idet balancebanen laves i skovbunden er underlaget blødt og er på den måde en udfordring i sig selv at gå i. Progression på balancebanen kan være øget tempo, højere og flere forhindringer. Bakketræning Deltagerne har gået op og ned af bakker. Der blev lagt vægt på, at det skulle foregå i så hurtigt et tempo som muligt. Dog ikke hurtigere, end at de havde kontrol på deres balance. 7
Test: Balance X svarer til at deltageren har bestået testen i de 10 sekunder. Person: K Samlede ben Semitandem Tandem Et bens test Start X X 2:43 sek. Slut X X X 2:30 sek. Person: F Samlede ben Semitandem Tandem Et bens test Start X 8:65 sek. Slut X X X 2:07 sek. Person: A Samlede ben Semitandem Tandem Et bens test Start 7:35 sek. Slut X 15:83 sek. Person: I Samlede ben Semitandem Tandem Et bens test Start X X 1:97 sek. Slut X X X 2:63 sek. Person: T Samlede ben Semitandem Tandem Et bens test Start X X X 1:67 sek. Slut X X X 8:53 sek. 8
Person: KN Samlede ben Semitandem Tandem Et bens test Start X X X 3:35 sek. Slut X X X 10:51 sek. Person: H Samlede ben Semitandem Tandem Et bens test Start X X X 22 sek. Slut X X X 39:11 sek. 9
Test: Gangtest Person: K Start Slut 23:04 sek. 27:58 sek. Person: F Start Slut 39:98 sek. 41:57 sek. Person: A Start Slut 42:22 sek. 45:93 sek. Person: I Start Slut Hjælpemiddel: Stokke 38:11 sek. 39:07 sek. Person: T Start Slut 23:61 sek. 22:45 sek. Person: KN Start Slut 24:15 sek. 24:34 sek. Person: H Start Slut 28:26 sek. 26:41 sek. Som resultaterne af balancetesten viser, har alle deltagerne forbedret sig væsentligt. Hvorimod at der stort set ikke er nogle deltagere der har forbedret deres gangtest. 10
Dette kan indikere at træningen i naturen har en gavnlig effekt på borgerens balance mere end deres ganghastighed. Det resultaterne ikke viser er, om borgerens udholdenhed er blevet bedre. Resultaterne af spørgeskemaet har været ret enslydende. De er alle meget godt tilfredse med forløbet. De synes det har været rart at komme ud i naturen. Flere af deltagerne skriver at det har været hårdt og en stor udfordring. Udfordringerne har været både fysiske og mentale. Med det mener vi det at komme ud i nogle områder hvor borgeren normalt ikke færdes. Refleksion/perspektivering Til udvælgelse af målgruppen dukkede flere problemstillinger op. Målgruppen skulle selvstændigt kunne køre til og fra træningsstedet, da vi ikke var i stand til at få dækket kørslen økonomisk. Dette har derfor betydet, at relevante borgere måtte ekskluderes. Hvis målgruppen var svækket fysisk, så ville målrettet styrketræning have en bedre effekt, hvis man kigger på evidens indenfor området. Her skal man træne få gentagelser med stor vægtbelastning til udtrætning, dette er derfor mest hensigtsmæssigt og lader sig bedst muligt gøre i et træningscenter. Holdet er derfor efter vores vurdering ikke ideelt til meget fysisk svækkede borgere og borgere i det tidlige genoptræningsstadie, restriktioner og regimer postoperativt taget i betragtning. Manuel og specifik træning udføres ligeledes mere hensigtsmæssigt i indendørs træningslokale, pga. kapselskrumpninger, muskelforkortninger o.l. Resultaterne peger på, at det er relevant for en målgruppe, der er langt i deres træningsforløb, men stadig har balance- og udholdenhedsproblemer. Terapeuternes erfaringer Vi har gradvist i forløbet følt os mere trygge ved at lade borgerne træne i skoven og har over tid ikke været så nervøse for at de skulle falde. Ligeledes bevægede de sig gradvist mere trygt i skoven og virkede ikke længere selv nervøse for at falde. Undervisningen gik derfor gradvist fra at være deduktiv til mere induktiv. Der blev under hele forløbet taget individuelle hensyn, da borgernes funktionsniveauer var vidt forskellige. Som det fremgår af den valgte gangtest, viser denne borgernes evne til at gå 30 meter på tid, og siger dermed ikke noget om borgernes eventuelle udvikling i udholdenhed. 11
Da et af formålene var at bedre borgernes udholdenhed, ville en specifik udholdenhedstest derfor have været mere hensigtsmæssig, for derved at kunne konkludere på træningseffekten. Her kunne der f.eks. bruges 2-minutters knæløft test fra Senior Fitness Test (Rikli et Jones) Vi har oplevet en stor fordel ved at kunne anvende naturen som uderum til træning, i forhold til brug af inde-rummet i de vante træningslokaler. Tilbuddene adskiller sig fra hinanden ved, at der selvsagt udendørs er frisk luft og højt til himlen, hvilket vi oplevede som motivationsfaktor og kilde til velvære for både os og borgerne. Forholdet mellem terapeut og borger oplevede vi anderledes udendørs, mere frit og afslappende, til dels pga. de bredere grænser for træningen, hvor borgerne udendørs er mere selvstyrende end indendørs ved træningsmaskinerne. Derudover er der utrolig meget at hente træningsmæssigt i naturen, fx det konstant skiftende, ujævne underlag i skovbunden, som bidrager til fantastisk god balancetræning i sig selv. Konklusion Testresultaterne og resultaterne af spørgeskemaerne viste os, at forløbet med træning i naturen med vores valgte målgruppe overordnet set kan betegnes som en succes. Borgerne har givet udtryk for at have nydt forløbet og profiteret heraf, både fysisk, mentalt og socialt. Den for alle deltagerne forbedrede balance taler for en generel mindsket faldrisiko og dermed økonomisk gevinst, for slet ikke at tale om den øgede livskvalitet det resulterer i for borgerne, når de mere ubesværede og trygge kan udfolde sig i et mere aktivt liv. Træningen vil dermed givet bidrage til borgernes vedholdenhed i forhold til fysisk aktivitet, og dermed forlænge evnen til selvstændighed i deres hverdag. Vi vurderer derfor at det på mange måder er fordelagtigt at fortsætte med træning i naturen af denne målgruppe af borgere og mener samtidig der ved et kontinuerligt kørende hold vil kunne være en økonomisk gevinst at hente, pga. færre visiteringer til individuel træning. Holdet vil komme til at fungere som et udslusningshold, og vi vil dermed have lettere ved at slippe/afslutte en borger, efter et individuelt træningsforløb. Der vil kunne være op til 10 borgere på et hold ad gangen, og undervisningen varetages af 2 fysioterapeuter. Vi ser en udfordring i den praktiske tilgang til visiteringen til holdet. Skal der visiteres til naturhold, vil Rebild kommunes myndighedsafdeling selvsagt komme til at spille en rolle heri. Derudover vil det være nødvendigt at der fra kommunens side tages stilling til muligheden for at få bevilliget kørsel til og fra træning i naturen, da der skal være Lighed i sundhed og dermed lige 12
tilgang for alle borgere til tilbuddet. Rebild Kommune profilerer sig endvidere med netop denne mulighed for naturen som træningssted, og vi mener derfor der er meget der taler for bevilling af kørsel i forbindelse med træning i naturen. 13
Kildehenvisninger Gjerset, Asbjørn et al. 2002: Idrættens Træningslære, Gads Forlag Kirk, Henning et al. 2002: Viden om aldring veje til handling, Munksgaard Danmark Trew, Marion et al. 2005: Human Movement, Elsevier Health Sciences Rikli et Jones 2004: Senior Fitness Test, FADL Webkilder Webkilde 1: http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/timed-up--go-/ Webkilde 2: http://fysio.dk/fafo/maleredskaber/maleredskaber-alfabetisk/tandemtest-guralnik/ 14
Bilag 1 Udslusning af genoptræning til naturen Spørgeskema/slutevaluering Kan du mærke nogen forskel i hverdagen fra forløbets start til slut? Hvordan har du oplevet forløbet? Ville du fortsætte på holdet, hvis det ikke stoppede? Har du eventuelle ideer til forbedringer? Evt. 15