Smertebehandling i teori og praksis

del 1: Teoretisk smertebehandling Smertebehandling i teori og praksis simon sills Mogensen dyrlæge aalborg dyrehospital Dagligt præsenteres dyrlæger for smertepåvirkede dyr, ligesom dyrlægerne selv påfører dyrene smerte i forskellig grad. Smertebehandling er et emne i rivende udvikling, der kræver løbende efteruddannelse. Gennem to artikler i Dansk Veterinærtidsskrift vil den teoretiske og den praktiske del af smertebehandling blive belyst. Den teoretiske del (del 1) vil omhandle: Hvad smerte er, hvordan smerte opfattes i kroppen, og hvorledes påvirker vores behandling denne smerteopfattelse. I den praktiske del (del 2) vil to store spørgsmål søgt besvaret: Hvilke muligheder er til rådighed - og hvordan behandles smerte mest effektivt? De seneste år har der været meget fokus på smertebehandling. Det har medført en øget viden omkring smerteopfattelse og de tilgængelige lægemidlers virkningsmekanisme og anvendelsesmuligheder. Klassificering af smerte Smerte kan klassificeres på baggrund af anatomisk oprindelse eller fysiologisk betydning. Nociceptiv (fysiologisk) smerte Opstår ved stimulering af smertereceptorer innerveret af Aδ eller C-fibre. Den nociceptive smerte beskytter kroppen mod potentiel eller direkte skade. Perifer (inflammatorisk/patologisk) smerte Opdeles i en diffus visceral smerte og i en, ofte let lokaliserbar, somatisk smerte. Somatisk smerte kan underinddeles i superficiel (kutan) og profund (led og muskler). Neuropatisk smerte Et syndrom af unormal smerteopfattelse i CNS og PNS. Menes forårsaget af en central sensibilisering, nedsat evne til central inhibering af stimuli, samt ændringer af visse mekanoreceptorer (Aß-fibre). Neuropatisk smerte har ingen selvbeskyttende effekt for patienten. Kronisk smerte, traume, iatrogen nerveskade, inflammation og neoplasi kan føre til neuropatisk smerte. Patofysiologien bag er kompleks og endnu ikke fuldt klarlagt. Den neuropatiske smerte kan være ganske vanskelig at diagnosticere. Klinisk smerte Skyldes igangværende aktivering af perifere smertereceptorer eller nerveskade. Aktivering af smertereceptorer medfører ændringer i kroppens smerteopfattelse, da receptorernes følsomhed øges ved påvirkning af cytokiner. Vedvarende stimuli af smertereceptorer medfører ændret fysiologi, både perifert (sentesizing soup) og centralt (central sensitisation). Idiopatisk smerte Non-responsiv smerte af ukendt anatomisk oprindelse. Den idiopatiske smerte er ofte associeret med følelsesmæssigt ubehag og adfærdsændringer. nociception Af pædagogiske årsager beskrives og illustreres nociception (smerteopfattelse) oftest i fire led: Transduktion, transmission, modulation og perception. Desuden inddeles nociception efter de kronologisk forekommende områder af nervesystemet, der aktiveres ved afferente stimuli; hhv. 1.-, 2.- og 3. ordens neuroner. Det skal pointeres, at disse fremstillinger er stærkt simplificerede. Se figur 1. Transduktion Skadelige stimuli af fysisk energi, der oversættes til elektrisk aktivitet i de perifere sensoriske frie nerveenders receptorer, kaldet nociceptorer. Nociceptorer er sensitive for mekaniske, termiske og kemiske stimuli. Berøring er en mekanisk påvirkning, men skal opfattes som positive stimuli, da berøring kan bevirke frigivelse af endorfiner og modvirker stress. Transmission Nociceptorernes signaler transmitteres via to forskellige axon grupper; A- og C-fibre. Definitioner relateret til smerteopfattelse: Allodyni smerte forårsaget af ikke-skadelige stimuli Analgesi fravær af smerteopfattelse Hyperaesthesi forøget sensitivitet på ikke-skadelige stimuli Hyperalgesi forøget smerterespons på skadelige stimuli, enten direkte hvor skaden foregår/er foregået (primær) eller i omkringliggende ikke-beskadigede områder (sekundær) Hypalgesi nedsat smerteopfattelse 20 DVT 09 2011

FOTO: MORTEN HOLTUM A-fibre (Aß og Aδ) axoner er myeliniserede, tynde, meget hurtigt virkende og resulterer i en skarp og intens smerte (eng. first pain). C-fibre er demyeliniserede og langsomvirkende. De giver en senere indsættende og mere brændende smerte (eng. second pain), der supplerer den intense smerte. Illustreres eksemplarisk ved slag; først smerten ved selve slaget (A-fibre) og herefter en vedvarende dunkende smerte (C-fibre). Transduktion og transmission hidrører de perifere afferente fibre, også kaldet 1. ordens neuroner. modulation Modulationen foregår på alle fire trin af smerteopfattelsen; lige fra de perifere nociceptorer til den cerebrale cortex. Gennem en descenderende endogen nedregulering af den nociceptive transmission, opnås en analgetisk effekt. Den endogene analgesi opnås ud fra tre systemer, der har udgangspunkt i opioid, serotonin eller noradrenalin. Nedreguleringen er koncentreret om de spinale dorsalhorn (2. ordens neuroner), men også cortex, thalamus og hjernestammen (3. ordens neuroner). perception Selve smerteopfattelsen er ikke en egentlig del af den nociceptive proces, men et resultat af en succesfuld transduktion, transmission og modulation, hvilket medfører en subjektiv opfattelse og følelse af smerte i cortex og thalamus. Perceptionen er påvirkelig af emotionelle faktorer. Smertefysiologi Akut smerte påvirker stort set alle dele af kroppen og dens funktioner. Større organsystemers reaktion på smerte er ofte visuel erkendelig, fx forøget respiration. Andre reaktioner foregår på mikroskopisk niveau - fx i det autonome nervesystem. Se tabel 1. Kort tid efter en opstået vævsskade, begynder cyklo-oxygenasen med dannelse af prostaglandin (bl.a. COX-1 og COX-2), histamin, serotonin og bradykinin, samt IL-1, IL-6 og TNF-α. Disse signalstoffer medfører både en systemisk og lokal påvirkning. Signalstofferne danner, hvad der betegnes som en»sensitizing soup«altså en suppe af inflammatoriske mediatorer. Dette resulterer i klassiske inflammatoriske symptomer og medfører Tabel 1 makroskopisk Lunger Smerte og refleksmedieret lungefunktionsnedsættelse Nedsat tidalvolumen Nedsat funktionel residualkapacitet Nedsat alveolær ventilation Hypoxæmi Atelektaser Pneumoni Hjerte Tarm Smertebetinget immobilsation Kar Smertebetinget immobilsation Ændring af koagulationssystemet mikroskopisk Kar Cytokiner frigives til blodbanen Hypothalamus og hypofysen Afferent sympatikus fører til frigivelse af hormoner Nyre/binyre Efferent sympatikus fører til frigivelse af hormoner Øget perifer modstand Pulsstigning Blodtryksstigning Tarmparalyse Kvalme Vomitus Risiko for chok Ændring af perfusionshastigheder IL-1, IL-6 og TNF-α Iskæmi Infarkt Dehydrering Anorexi Katabolisme Tromber Lungeemboli Pulsstigning Frigivelse af: Øget koagulation ACTH, ADH, GH og TSH Øget metabolisme Frigivelse af: Adrenalin, noradrenalin, cortisol, aldosteron Nedsat immunologisk funktion og renin > DVT 09 2011 21

Figur 1. Illustration af smerteopfattelse: Transduktion, transmission, modulation og perception. Desuden inddeles nociception efter de kronologisk forekommende områder af nervesystemet, der aktiveres ved afferente stimuli; hhv. 1.-, 2.- og 3. ordens neuroner. Det skal pointeres, at disse fremstillinger er stærkt simplificerede. Gengivet med tilladelse af Tranquilli, Grimm & Lamont. allodyni, hyperaesthesi eller hyperalgesi. Desuden aktiveres nociceptorer, som tidligere har været inaktive. Kronisk smertevoldende lidelser, fx osteoarthrose, kan, ligesom utilstrækkeligt behandlet akut smerte, medføre central sensitisation, også kaldet»tying-up«eller»wind-up«. På samme måde som perifere nociceptorers følsomhed øges, medfører langvarig transmission til dorsalhornene, at disse bliver overstimulerede, og der opstår perifer hyperalgesi og senere allodyni. Der er stor lighed i principperne bag perifer og central sensitisation. Dog medfører den centrale sensitisation ændringer i synaptiske NMDAreceptorer. Desuden spiller gliaceller en hovedrolle ved central sensitisation, bl.a. ved frigivelse af proinflammatoriske cytokiner. Central sensitisation inhiberer den modulerende nedregulering af den nociceptive transmission og resulterer derved i nedsat endogen analgesi og stress. Det er ikke omfanget af det kirurgiske indgreb, der er afgørende for udviklingen af central sensitisation. Opfattelsen af smerte er individuel og bør derfor behandles individuelt. At cortex og thalamus spiller en vigtig rolle i smerteopfattelsen, blev tydeliggjort i 2004, da forskere på Northwestern University i Chicago undersøgte 26 personer med neuropatiske kroniske rygsmerter. For hvert år patienterne havde haft smerter, var den grå substans i den præfrontale cortex og thalamus atrofieret med 1,3 cm 3. Smertevurdering Som i patologi er kendskabet til det normale en nødvendighed, for at kunne erkende det unormale. Smerte medfører ændringer i adfærd og kropsholdning hos dyr, der er vigtige at kunne identificere. Utallige forsøg på at standardisere en smertevurdering har været udarbejdet med og uden held. Den typiske model forsøger med spørgsmål til patientens adfærd (fx soignering, imødekommenhed) og reaktion på menneskelig kontakt (fx berøring af operationssår), at fastslå en score på en numerisk skala. Af samme grund kaldes modellen for»numerical rating scale«(nrs). NRS smertevurdering er ofte grundige og kan medvirke til at lokalisere, hvor smerten udspringer fra, men er tidskrævende. En vis grad af erfaring i brugen er nødvendig, for ikke at NRS kommer til at virke som et irritationsmoment i stedet for et hjælpemiddel. NRS modeller vurderer forskellige parametre, og resultaterne er derfor ikke sammenlignelige på tværs af modeller. Samme model kan ofte ikke anvendes til både hund og kat. Den mest berømte NRS er»short Form of Glasgow Composite Pain Scale«af University of Glasgow, der er god til smertevurdering af hund. En såre simpel måde at foretage en smertevurdering på, er den visuelle model, kaldet»visuel analog scale«(vas). Plejepersonalet skal på en skala fra 0-100 (0 = smertefri, 100 = uudholdelig smerte) skønne, hvor ondt patienten har. VAS afstedkommer selvsagt en stor spredning, hvis flere personer skal vurdere samme patient. VAS kræver stor set ingen instruktion og kan anvendes på tværs af dyrearter. Desværre er VAS ikke anvendelig til at konkretisere, hvilken smertetype der er tale om, eller hvorfra smerten udspringer. Flere forsøg har vist, at veterinærsygeplejersker generelt fremkommer med en højere VAS-score end dyrlæger, når patienter skal smertevurderes. Årsagen kan være, at kirurger ofte er mænd, og veterinærsygeplejersker ofte er kvinder (kontroversielt). Det vigtigste er dog, at patienterne bliver vurderet - ikke af hvem. Se tabel 2. Smertebehandling Analgetika påvirker et eller flere led i noci- Tabel 2 VAS NRS Fordele Ulemper Fordele Ulemper Let at udføre Hurtig Minimal oplæring VSP er har en fordel Stor spredning Ukonkret Ikke artsspecifik Præcis Konkret akademisk reproducerbar Kræver træning Langsommelig Artsspecifik 22 DVT 09 2011

Smertebehandling Analgetiske definitioner præemptiv Tildeling af analgetika før patienten udsættes for skadelige stimuli (smerte), nedsætter intensiteten og varigheden af post-operativ smerte. Forebygger både perifer- og central sensitisation, og derved risikoen for kronisk smerte. Præmedicinering, der jo er præ-operativ, vil betegnes som præemptiv analgesi. Postoperativ smertebehandling kan dog ikke undgås. multimodal (eng. balanced) Multimodal smertebehandling er samtidig indgivelse af en eller flere analgetika enten fra forskellige grupper eller ved forskellig teknik. Målet er bevidst at optimere den analgetiske effekt, ved at kombinere lægemidlernes»point of action«, for på den måde at opnå additiv, eller endnu bedre, synergistisk effekt. Herved vil dosis ofte kunne reduceres. Korrekt sammensat vil alle trin af nociceptionen inhiberes, fx ved samtidig brug af, lokalanalgetika og opioider. ceptionen. Se figur 2. Med kendskab til de forskellige midlers farmakologiske intervention (point-of-action) er det let at tildele en optimal multimodal analgesi. Ikke alle analgetika er lige effektive til behandling af de forskellige typer smerte. Rene opioid-agonister, med affinitet for µ opioidreceptorer, er velegnede til akut somatisk smerte (A-fibre). og opioider nedsætter C-fiber smerte, og kan derfor med fordel anvendes ved kronisk somatisk smerte. Partielle agonist/antagonist opioider med affinitet for ĸ-receptorer synes velegnet til de viscerale smerter. Behandling af neuropatisk smerte er kompleks, og ofte er det nødvendigt at prøve sig frem med hvilket analgetikum, der giver bedst smertelindring. Se tabel 3. Forebyggelse Perceptionen er påvirkelig af emotionelle faktorer. Det er derfor vigtigt at undgå peri operativ Indgivelse af analgetika under et operativt indgreb kan være nødvendigt, hvis effekten af tidligere tildelt analgetika er utilstrækkeligt. Vil ofte reducere behovet for inhalationsanæstetika. Peri-operativ smertebehandling kan med fordel tildeles med infusionspumpe (CRI - constant rate infusion). post operativ Perioden fra et operativt indgreb ophører, til patienten ikke har behov for analgetika. Ved at optimere pleje, operationsprocedure og smertebehandling forkortes den post-operative periode mest muligt. Komplikationer, som infektion eller utilstrækkelig analgesi, vil medføre forlænget postoperativ periode. Den post-operative tildeling af analgetika bør igangsættes inden operations ophør, så gennembrudssmerter undgås. stress, ubehag og angst hos patienten. Dette gøres ved hospitalisering i rolige omgivelser på blødt leje, gerne med ting fra hjemmet, der dufter bekendt, samt menneskelig interaktion og kærlig pleje (det berømte»tlc - tender loving care«). Receptorer for berøring menes at kunne»overdøve«nociceptorer. Soignering af immobile patienter fremmer udskillelsen af endorfiner og nedsætter teoretisk set behovet for analgetika. For at forebygge yderligere smerte eller forværring af en lidelse bør muligheder som kiropraktik, akupunktur, fysioterapi, herunder laserbehandling, massage, kryoterapi og decideret genoptræningsøvelser overvejes nøje. Det er bedre at tilbyde klienten et lille udvalg af disse muligheder, end slet ikke at tilbyde nogen og på den måde, i værste fald, forlænge patientens rekonvalescens. Alternativt bør overvejes henvisning til dyrehospital med genoptræningsfaciliteter. Nutraceuticals er foderadditiver indeholdende fx essentielle fede syrer, glucosamin, chondroitin mv. Der findes et stor udbud af præparater, og markedet kan være svært at gennemskue. Flere nutraceuticals har ikke evidensbaseret effekt, men mange klienter synes, der er sket forbedringer efter brug. Det skal pointeres, at fordi et produkt ikke har evident effekt, betyder det ikke at produktet er ineffektivt. Produktets effekt er blot ikke påvist i et videnskabeligt forsøg. Har smerten oprindelse i et operativt indgreb, er smertegraden afhængig af operationens»kvalitet«. Et kort præcist indgreb af en erfaren kirurg er mindre smertevoldende end et tilsvarende indgreb foretaget af en uerfaren kirurg. Den mindst smertevoldende operationsteknik bør altid være førstevalg. Tabel 3 Farmakologiske muligheder på baggrund af smertetype Akut somatisk Kronisk somatisk Akut visceral Neuropatisk Opioid Ketamin α2-agonist Svagt opioid Kraftigt opioid Tricykliske antidepressiva Opioid (ĸ-opioid receptor) α2-agonist Gabapentin Opioid Tricykliske antidepressiva > DVT 09 2011 23

Figur 2. Analgetika påvirker et eller flere led i nociceptionen. Med kendskab til de forskellige midlers farmakologiske intervention (point-ofaction) er det let at tildele en optimal multimodal analgesi. Gengivet med tilladelse af Tranquilli, Grimm & Lamont. Sammenfatning Smerte er en subjektiv opfattelse, der er påvirkelig af emotionelle faktorer. Derfor er individuel analgesi vigtig, og en eller anden form for konsekvent smertevurdering vil kun forbedre patientens sygdomsforløb. Både hvad angår akutte og kroniske smerter. Glade patienter giver glade klienter. Nociceptionen inddeles i fire simplificerede trin, der letter forståelsen for processen og ikke mindst forståelsen af de tildelte analgetikas indvirkning. Derved kan multimodal analgesi lettere udføres og blive rutine. Selv i pressede situationer. Der findes ikke en facitliste for analgesi eller anæstesi. Individuelle hensyn og erfaring giver dog de bedste forudsætninger for at behandle mest korrekt. Optimal analgesi begynder inden operationen, forsætter under operationen og så længe efter operationen som det vurderes nødvendigt. Smertebehandling kommer ikke kun i flasker. Der er stor gevinst at hente ved forebyggende behandlinger. Mange af disse er dog stadig lidt»fremmede«og endnu ikke standard. Flere smerteforebyggende tiltag kan dog indføres uden nævneværdige omkostninger. Anbefalet supplerende læsning 1. Tranquilli, Grimm & Lamont. Pain Management for the small animal practitioner, 2nd. ed. Teton New Media, Jackson, Wyoming 83001. 2. Lamont LA. Multimodal pain management in veterinary medicine: the physiologic basis of pharmacologic therapies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008; 38(6): 1173-86 3. Mathews KA. Neuropathic Pain in Dogs and Cats: If Only They Could Tell Us if They Hurt. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008; 38(6): 1365-1414 4. Doris H. Dyson. Perioperative Pain Management in Veterinary Patients, Vet Clin Small Anim 38 (2008) 1309-1327. 5. William W. Muir III. Mechanisms of Pain and their therapeutic implications. JAVMA, Vol 219, No. 10, November 15 (2001), 1346-1356. download Short Form of Glasgow Composite Pain Scale: https://centri.unipg.it/cesda/doc/ files/scale_del_dolore/glasgow_ shortform.pdf Visual analog pain scale: http://www.bestfriendsvet.com/pdffiles/pain3pgs.pdf Har du brug for inspiration, information og værktøjer til karriereudvikling - klik ind på www.karrierenavigation.dk 24 DVT 09 2011