28. august 2009 63. årgang Dansk Psykolog Forening. Mindreårige på flugt

15 28. august 2009 63. årgang Dansk Psykolog Forening Mindreårige på flugt Dansk Røde Kors har måttet åbne endnu et center for uledsagede flygtningebørn. Langt de fleste, som kommer hertil, får asyl. Side 4

Leder Den kommunale virkelighed Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: dp@dp.dk www.danskpsykologforening.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: 35 25 97 07. Redaktion: Arne Grønborg Johansen, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: 0901-7089 Produceret af: Elbo Grafisk ApS, Fredericia Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): 8.169 ex. Trykoplag: 8.700 ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forside: BAM/Scanpix Jobannoncer 2009 Psykolog Nyt + www.psykologjob.dk Ved manus Ved reproklar Helsider: Kr. 11.570,- Kr. 9.985,- 176 x 237 mm: Halvsider: Kr. 6.665,- Kr. 5.835,- 86 x 237 mm eller 176 x 118 mm: Priserne gælder jobannoncer med 1 stilling. Prisliste: www.danskpsykologforening.dk Farvetillæg (CmyK): Sort + 1, 2 eller 3 farver: Kr. 1.400,- Alle priser ekskl. moms. Abonnement/2009: 1.150 kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 17 7/9 25/9 18 21/9 9/10 19 5/10 23/10 Det kommunale område har i de senere år gennemgået grundlæggende forandringer. Oven i den stadigt mere anspændte økonomi i de fleste af landets kommuner påkalder ikke mindst Strukturreformen og de efterfølgende tilpasninger før og efter 1. januar 2007 sig stor interesse. Det er som bekendt ikke kun strukturen, der fik en rusketur, men helt centrale vilkår for borgerne og for de mange medarbejdere på de kommunale arbejdspladser. Mere end 2100 psykologer har deres arbejde i kommunerne, og hvordan ser det mon ud med deres jobvilkår, -til fredshed og -handlemuligheder? Ikke kun i efterskvulpet på reformen, men i det hele taget? Det har vi nu fået gode muligheder for at vurdere. I maj 2009 gennemførte konsulentvirksomheden Rådgivende Sociologer for Dansk Psykolog Forening en undersøgelse, hvor alle kommunalt ansatte psykologer blev indbudt til at svare på en række spørgsmål. Ca. 1200 valgte at deltage. I kraft af deres svar har vi en opdateret viden at gå ud fra, når vi fremover skal drøfte indsatsområder. Tendenser fra undersøgelsen Lad os straks løfte sløret for et resultat, som samlet set er rigtig opløftende, men som dog på visse punkter inviterer til videre granskning og indsats. Om tilfredshed: Næsten tre ud af fire psykologer giver udtryk for, at de er tilfredse eller meget tilfredse med deres job, og fire ud af fem svarer ja til, at det altid eller ofte er rart at være på arbejde. Tilfredsheden er uafhængig af køn, medens der er en tydelig tendens til, at dem med høj anciennitet er gladere end dem, der er yngre på arbejdsmarkedet. De specialistuddannede er mere tilfredse end de ikke-specialistuddannede. Blandt de meget tilfredse er andelen af ledere noget højere end andelen af menige psykologer. Blot 1 % har svaret, at de aldrig glæder sig til at gå på arbejde det er flot. Om motivation: Vi ved, at motivation er en væsentlig faktor i vores tilfredshed, og det bliver til fulde bekræftet i undersøgelsen. Hele 82 % oplever, at de ofte eller altid føler sig motiverede og engagerede i deres arbejde, og hele 87 % finder, at de ofte eller altid oplever at yde en væsentlig arbejdsindsats. Ni ud af ti siger, at de ofte eller altid har mulighed for at tilrettelægge deres arbejde vi kan åbenbart godt lide at trække i tømmerne. Igen ser man en tendens til, at følelsen af motivation er højest hos dem, som har været længe i jobbet det er jo også dem, der har valgt at fortsætte arbejdslivet, hvor de er. Ligeså finder vi i gruppen af re-

TILFREDS? spondenter, der altid føler sig motiveret og engageret, en forholdsmæssig stor andel af ledere. Om indflydelse: Rigtig mange kommunalt ansatte psykologer oplever, at de har en høj eller meget høj indflydelse på den måde, hvorpå de udfører deres arbejde og på planlægningen af deres egen arbejdstid henholdsvis 84 % og 79 %. Det er glædelige tal. Men indflydelse er mere end det: Knap to tredjedele mener, de har høj eller meget høj grad af indflydelse på kvaliteten af deres arbejde. Knap halvdelen mener, de har indflydelse på prioriteringen af arbejdsopgaver i særligt belastede arbejdsmæssige situationer, lidt færre endnu (45 %) på variationen i arbejdet, og bare 16 % på mængden af arbejdsopgaver. Som forventet kan langt de fleste (82 %) svare ja til, at deres arbejdsplads har været gennem en omstrukturering i tilknytning til Strukturreformen. Reformen havde til følge, at enhederne blev større end hidtil og opleves det nu som et gode eller en forringelse? Svaret er både-og. Med undersøgelsen i hånd kan man sige, at samlet set opleves de større enheder ikke som en forringelse, men også at man her må ud i de enkelte kommuner eller på de enkelte arbejdspladser for at finde sandheden. Ligesom i andre sammenhænge er psykologerne i lederstillinger her de mest positive. Til gengæld er her de psykologer med højest anciennitet mest negative. På parametrene tilfredshed, motiva tion og indflydelse er der altså noget at glæde sig over. Mere forbeholdne er reaktionerne på et område som Strukturreformen, hvor vi nok mere besindigt drager et lettelsens suk: Det gik ikke så galt, som vi havde frygtet?! Arbejdsmængde og -tempo Nævnes skal det bestemt også, at man med undersøgelsen i hånd kan sætte fingeren på kontante problemer: 50 % af respondenterne føler sig i høj eller meget høj grad belastet af arbejdsmængden. 38 % føler sig i høj eller meget høj grad belastet af arbejdstempoet. 39 % kommer på den baggrund i høj eller meget høj grad bagud med arbejdet. Så mange som 92 % arbejder ofte eller altid isoleret med deres psykologfaglige opgaver, hvad der ikke forekommer hensigtsmæssigt. Især inden for de tværfaglige enheder og selvstændig PPR finder man store andele af psykologer, der føler sig belastet af arbejdsmængde og -tempo. 49 % inden for PPR føler sig belastet af arbejdstempo, 63 % af arbejdsmængden, 43 % af ventetiderne. Det, der har størst betydning for, om man finder sit arbejde belastende, er kandidatåret: Jo senere man er blevet kandidat, des mere belastet føler man sig. Næststørst betydning har overarbejde: Jo mere man arbejder over, des mere belastet føler man sig. Og som det tredje: Tiden brugt på administrative opgaver: Jo mere tid brugt på administration, des større belastning. Hvem går dét ud over, bortset fra de psykologer, undersøgelsen har haft til formål at dække? Og hvilke indsatser skal der til, for at det bliver anderledes? Det skal vi naturligvis bore mere i og inddrage ledelser og arbejdsgivere i løsningen af. Vejen videre frem Ovenstående er nedslag i en rapport på 60 sider. Der skjuler sig derfor en masse nuancer og måske modsatrettede tendenser, som trænger til yderligere belysning. Bestyrelsen tager nu fat på en politisk opfølgning på undersøgelsen, herunder en sammenligning mellem de ny tal og den viden, vi har fra en lignende undersøgelse i 2003. Som en del af den proces vil der blive gennemført en række fokusgruppeinterview, så vi mere kvalitativt kan få belyst tendenser, der inviterer til det. Man kan finde den fulde rapport Kommunalt ansatte psykologers arbejdsvilkår på vores hjemmeside www.dp. dk. Der er meget at hente, som vi ikke har berørt her. Roal Ulrichsen, formand Rie Rasmussen, næstformand Psykolog nyt 15 2009 3

På flugt ALENE Uledsagede flygtningebørn strømmede sidste år til Danmark i en sådan grad, at Dansk Røde Kors har åbnet endnu et center. Det er en særlig udsat gruppe unge med mange traumatiske oplevelser i bagagen. Flygtning Af Eva Nitschke - 50 forskellige klienter siden efteråret 2008, konstaterer Nike Brandt Poulsen i receptionen for Røde Kors midlertidige asylcenter for mindreårige på Sjælsmark Kaserne. Igennem det sidste år har hun været ansat i Røde Kors som psykolog for den gruppe af særligt udsatte unge, der har forladt deres familie og hjemland og flygtet alene igennem Europa med en bagage af minder om krig, vold, nød og dræbte familiemedlemmer. Arbejdspresset har været stort, da antallet af ankomne unge har været markant stigende igennem de sidste par år. I et sådant omfang, at der ved årsskiftet var opstået akut pladsmangel på landets eneste center for uledsagede mindreårige i Gribskov i Nordsjælland. Som en midlertidig løsning har Røde Kors lejet sig ind på Sjælsmark Kaserne, ligeledes i Nordsjælland, mens man leder efter et sted, hvor man kan etablere endnu et center for uledsagede flygtninge. For man forventer ikke, at antallet falder igen. Tværtimod. I 2008 modtog Røde Kors 316 mindreårige, en fordobling af antallet fra 2007. Og i juni måned 2009 var antallet allerede oppe på 227 mindreårige på flugt alene uden familie. Med til historien hører, at lidt over halvdelen af de ankomne unge forsvinder igen. Ofte i løbet af få døgn, da Danmark tilsyneladende ikke har været det oprindelige mål for flugten. Man antager, at de rejser videre til Sverige og Nor- ge, hvor de eventuelt har nogle slægtninge, men man ved det ikke med sikkerhed. Når en ung asylansøger er forsvundet, melder Røde Kors det til politiet, der sender et såkaldt spærrekort ud med oplysning om, at den unge har været i kontakt med det danske asylcenter. Ifølge Røde Kors skal de unge ikke tilbagesendes, hvis de har nærtstående slægtninge i det andet land. Da det er meget sjældent, man oplever, at en ung asylansøger bliver sendt tilbage til Danmark, formoder man, at de i bedste tilfælde har fået asyl i et af de andre nordiske lande. Men ingen ved altså sikkert, hvad der sker med de mange forsvundne unge asylansøgere. En farefuld rejse Næsten alle de uledsagede flygtningebørn, der kommer til Danmark, er drenge i alderen 15-17 år. Den absolut største gruppe er unge drenge fra det krigshærgede Afghanistan. Der er desuden en gruppe af forfulgte kurdere fra henholdsvis Iran og Irak samt et mindre antal uledsagede flygtningebørn fra Somalia, Vietnam, Sri Lanka, Kina og statsløse palæstinensere. - Mange af de afghanske drenge tilhører den etniske gruppe af hazarer, der bliver internt forfulgt af talebanerne i Afghanistan. Det er mit indtryk, at det typisk er 4 Psykolog nyt 15 2009

Store fotos: bam/scanpix Små fotos: Christina Hauschildt Psykolog nyt 15 2009 5

De har været bange og oplevet traumatiserende ting, siger Nike Brandt Poulsen. familiens ældste søn, der bliver sendt på flugt. Familien har betalt op til 50.000 euro til menneskesmuglere. Den mest almindelige flugtrute er igennem de ufremkommelige bjerge i Afghanistan og ind i Tyrkiet, hvorfra de bliver sejlet til Grækenland, og for mange af dem har selve flugten været en dybt traumatiserende oplevelse, fortæller Nike Brandt Poulsen. - Man kan sige, at det er de mest ressourcestærke, vi møder her på Sjælsmark Kaserne. De har været i stand til at flygte, og de har overlevet selve flugten. Mange når aldrig frem, og man tør næsten ikke tænke tanken om, hvad der er sket med dem undervejs, siger hun med henvisning til de makabre historier fra den virkelige verden, hvor unge drukner på havet mellem Tyrkiet og Grækenland, forsvinder sporløst og måske ender som handlede børn. Sidste år besluttede integrationsminister Birthe Rønn Hornbech at suspendere tilbagesendelsen af uledsagede flygtningebørn til Grækenland, da forholdene for asylansøgere i Grækenland er under al kritik. - Man har kun plads til 100 uledsagede flygtningebørn i Grækenland, men der kommer langt flere. Der er mange beretninger om, at de unge på flugt bliver placeret i telte, ikke får mad og bliver både frihedsberøvet og tævet af politiet. Det er helt tydeligt, at mange af de unge, jeg møder, har meget dårlige erfaringer fra deres ophold i Grækenland. Den usikre fremtid I flygtningeregi betragtes gruppen af uledsagede asylansøgere under 18 år som en sårbar gruppe, for hvem der er lavet et sæt særlige retningslinjer. De bliver indkvarteret på Røde Kors to specialcentre i Gribskov og Sjælsmark Kaserne med specielt uddannet personale, og så er der krav om, at deres sager bliver behandlet hurtigt. Det tager gennemsnitlig fra 6-12 måneder for de unge at få deres asylsag behandle, hvor der for voksne asylansøgere kan gå år. Alligevel føles ventetiden lang for børnene. De får tilbudt skolegang på centret og kan deltage i forskellige fritidsaktiviteter både på centret og i lokalsamfundet. Nike Brandt Poulsen får henvist de unge med særlige behov til i første omgang tre timers samtale og kan efterfølgende søge om flere timer. De unge har ret til behandling på lige fod med danske statsborgere. Og det er nødvendigt, da langt de fleste unge er traumatiserede og lider under de typiske symptomer af PTSD, dvs. oplever flashbacks af traumatiske oplevelser, mareridt, søvnbesvær, depression og koncentrationsbesvær. - Først og fremmest er disse unge ikke traumatiseret på grund af en enkeltstående begivenhed, men har levet under livsfarlige forhold under hele opvæksten. De har oplevet krig i hjemlandet, og de har befundet sig i faretruende situationer under flugten. Der er tale om en traumatiserende livssituation, fortæller Nike Brandt Poulsen, der oplevede 6 Psykolog nyt 15 2009

et dilemma, da hun begyndte at arbejde med denne særlige gruppe, eftersom en tommelfingerregel er, at man undgår at berøre traumer med mindre klienten befinder sig i en sikker situation. - Selvfølgelig er de unge i sikkerhed i Danmark, men fremtiden er fortsat utryg. Så spørgsmålet er, om man kan tale om reel sikkerhed. Disse unge lever i en gråzone, hvor alt er uafklaret. Drengenes perspektiv domineres af spørgsmålet: Får jeg ophold? Eller bliver jeg sendt tilbage? det kører rundt i hovedet på dem. - Min helt overordnede målsætning som psykolog er at hjælpe de unge med at finde et håb for en fremtid og skabe sig en mening i tilværelsen. Men først og fremmest skal de jo kunne sove ordentligt, hvis de skal kunne stable en hverdag på benene. Ingen af dem kan sove, for de er traumatiseret og lider af mareridt. Man kunne jo medicinere dem, men det gør vi ikke. I stedet arbejder jeg meget med deres drømme og mareridt i terapisamtalerne. Jeg går med ind i mareridtet og spørger i detaljer ind til det, så de ikke er alene med det, siger Nike Brandt Poulsen. Styrke de indre billeder De unge uledsagede flygtninge kender alt til tab, svigt, uforudsigelighed og utryghed. De har oplevet alt for meget i deres korte liv, der har sat dybe spor i sjælen. - Jeg indleder mine terapiforløb med at gå tilbage til der, hvor de kommer fra. Jeg beder dem om at fortælle mig om deres hus med mange detaljer og spørger ind til de gode oplevelser. Jeg ønsker bevidst at skabe nogle gode, stærke rum i deres indre, så vi hele tiden har et godt sted at gå tilbage til. Når det er sket, kan vi nærme os de traumatiske oplevelser. Vi kan under samtalen bevæge os fra de traumatiske oplevelser til det sikre sted. Og så ender hver en samtale med, at komme tilbage til nutiden. - De unge må ikke forlades, når de er i sorg eller i en regression fra barndommen, siger Nike Brandt Poulsen med en påpegning af, at det kan være meget forskelligt, hvordan man finder frem til håb og en mening med det hele. Men selv om de unge flygtninge kommer med en helt anden baggrund og er vokset op under helt andre kulturelle forhold, så er det ikke noget, hun betragter som et hovedproblem i sit arbejde som psykolog. - Jeg synes, det er en stor hjælp at opdage, at vi mennesker er meget ens. Vi kan fx alle forholde os til en mor. Jeg kan leve mig ind i de unge drenge ved at tænke på mine egne børn, eller da jeg selv var ung. Der er ikke nogen forskel, selv om de unge drenge har deres egen særlige tilværelse at gå ud fra. Derfor opnår vi en platform for fælles forståelse, og derfra kan man jo bringe mere teoretiske funderede tilgange i spil. For Nike Brandt Poulsen bærer arbejdet med de unge asylansøgere på Sjælmarks Kaserne præg af en stor fælles indsats fra de forskellige faggrupper, der alle arbejder sammen om helt overordnet at hjælpe de unge med at bevare håbet, få en dagligdag til at fungere og genfinde meningen med livet. Og lige det med fremtiden er svært at forholde sig til, mens asylsagen er under behandling. Ifølge Udlændingeservice fik ca. 55 % af de uledsagede flygtningebørn asyl i 2007. Dette tal steg til ca. 70 % i 2008. Så der kommer altså afslag og når det sker, kan man mærke det på hele stemningen på børnecentrene. - Hvis en af de unge får et afslag, prøver jeg at vende situationen til noget positivt. Der er ikke andet at gøre i den situation. Jeg lægger vægt på de mange problemer og afsavn, der venter forude, når man skal etablere og integrere sig i landet. Her på centret oplever de jo et sammenhold med de andre unge og de ansatte. Så snart de har fået asyl, slipper vi dem, og den pågældende kommune tager over. Efterfølgende skal de ud og stå helt på egne ben i et samfund, de ikke kender. Det er ikke nemt, fastslår Nike Brandt Poulsen. Alligevel oplever hun, at denne gruppe af unge flygtninge generelt har det bedre end de mange børn og unge, der sidder i årevis sammen med deres familier og venter på asyl. - Situationen for mange børn og unge på de øvrige asylcentre er, at de tilsidesætter sig selv og påtager sig et stort ansvar for deres forældre, der langsomt bliver mere og mere psykisk nedbrudte på grund af den lange ventetid på asyl. Vores unge lider et afsavn, men har ikke dette ekstra ansvar på deres skuldre og det gør det lidt lettere for dem. Generelt oplever jeg trods alt de uledsagede unge som en gruppe meget stærke unge, der hungrer efter mere skolegang og uddannelse. - Ikke mindst hungrer de dog efter fred. Det gælder for dem alle sammen. De ønsker et liv i fred, siger Nike Brandt Poulsen. Eva Nitschke, journalist Psykolog nyt 15 2009 7

Der mangler fokus på psykologisk behandling til personer af multietnisk oprindelse og andre, som tilhører minoriteten i samfundet. Det gælder både på uddannelserne til psykolog og i den praktiske psykologgerning. Minoritet Af Milan Obaidi KLIENTEN KULTURELT FORSTÅET Kulturen spiller en væsentlig rolle for, hvordan man fortolker og forstår en psykisk lidelse. Det, der i én kultur anses som symptomatisk for sygdom, kan i andre kulturer betragtes som normalt. Behandleren bør derfor være åben over for ikke bare psykiske lidelsers forskelle og mangfoldigheder, men også for varierende forståelsesmodeller af psykisk sygdom. Derfor bør han være udstyret med redskaber til at deltage i terapi, som harmonerer med en anden religiøs og kulturel baggrund end den danske. I USA har man taget udfordringen op, idet faget Cultural and Individual Diversity er obligatorisk på kandidatuddannelsen i psykologi. I faget vægter man kulturelle, etniske og racemæssige forhold i tillæg til individuel forskellighed. Man er af den overbevisning, at disse forhold påvirker individets adfærd og dermed skal inddrages i den psykologiske praksis. Faget retter sig ikke kun rettet mod behandlerens faglige kompetencer og behandlingsmetodik, men også mod dennes person og kulturelle kompetencer. Kulturel kompetence kan ses som en del af begrebet individuel og kulturel forskellighedskompetence hvormed der henvises til personer, der kan opfattes som tilhørende en minoritet, sekundært til en i forhold til flertallet afvigende race, etnicitet, alder, seksuel orientering, køn, religion, sprog eller social klasse (9). Således rettes fokus mod patientens historie, aktuelle problemer og diagnose, samtidig med at psykologens baggrund og professionelle person inddrages for at sikre, at den behandlingsplan, der sættes i værk, på nuanceret vis inddrager både klientens og behandlerens forudsætninger. Psykologens personlige og kulturelle kompetence er således central. 8 Psykolog nyt 15 2009

Psykolog nyt 15 2009 9 modelfotos: bam/scanpix

Skal man erhverve denne individuelle og kulturelle kompetence, indebærer det uddannelse inden for forskning, assessment og psykologisk praksis i at håndtere en person, som tilhører en minoritet. Derudover sigtes uddannelsen mod at øge behandlerens bevidsthed om egne antagelser, værdier og forudindtagede holdninger (9). Man er kulturelt kompetent, når man er i besiddelse af kulturel viden og færdigheder om en bestemt kultur med henblik på at levere en effektiv intervention til medlemmer af denne gruppe (31). Kulturel kompetence kan også tolkes som psykologens evne til at bevæge sig mellem to perspektiver tilhørende to forskellige kulturer i bestræbelsen på at forstå patienter af forskellige kulturelle baggrunde (17). Man kan endelig anskue kulturel kompetence som et sæt af problemløsningsfærdig heder, som indbefatter: a) evnen til at anerkende og forstå det dynamiske samspil mellem kulturel arv og kulturel tilpasningsevne, som former individets adfærd; b) evnen til at anvende den tilegnede viden om individets kulturelle arv og tilpasningsudfordring til at øge effektiviteten af terapien samt den psykologiske assessment og diagnosticering; c) evnen til at inkorporere de ovenstående i det kliniske repertoire, så at de kan overføres til forskellige individer fra varierende kulturel baggrund (33). Rationalet bag forskellighedskompetence I USA har det i årtier været en moralsk forpligtelse at fokusere på kulturel kompetence. Det samme er desværre ikke tilfældet her i Danmark, hvor multikulturel terapi og erhvervelse af individuel og kulturel kompetence er nedprioriteret på uddannelser, der er rettet mod sundhedssektoren. Mit psykologistudium i Aalborg og Århus har således ganske manglet behandling af emnet. Amerikanske undersøgelser viser, at de fleste behandlere i løbet af deres karriere som minimum vil arbejde med flere homoseksuelle, adskillige personer af anden etnisk baggrund og adskillige ældre (11, 24). Uanset hvordan disse tal overføres til danske forhold, er det problematisk, at universiteterne i et multietnisk samfund under rivende udvikling ikke interesserer sig for kulturel og individuel forskellighedskompetence, idet man risikerer at bagatellisere de udfordringer, som kan opstå, når man arbejder med minoriteter. Amerikanske forhold kan ikke direkte overføres til Danmark. Her findes ikke den samme racediskriminerende og undertrykkende historie som i USA. Samfundet frembyder ikke i samme grad skævheder i behandling af etniske danskere og personer af anden etnisk baggrund, som kendetegner dele af den amerikanske offentlighed. Danmark er heller ikke i samme grad et multietnisk samfund som USA. Spørgsmålet er, om det ikke alligevel er på tide at give svar på væsentlige udviklingstendenser i det danske samfund i tilrettelæggelsen af psykologisk behandling? Det danske samfund har i de sidste ti år mærket en markant fremgang i andelen af personer med anden etnisk baggrund; i 1998 opholdt 177.000 udlændinge sig i Danmark, et tal, der var øget til 255.000 i 2007 (10). Disse tal dækker endda kun individer født andre steder end i Danmark. Der medregnes heller ikke folk født i øvrige vestlige lande eller udlændinges efterkommere. Kulturelle forskelle i symptomudtryk Derudover bygger de klinisk-psykologiske behandlingsmetoder på den vestlige verdens livsanskuelser og sygdomsforståelse (13). Amerikanerne er den største producent af psykologisk forskning i verden, og de fleste forskningssubjekter er af amerikansk oprindelse. Tager man befolkningsudviklingen i Danmark i betragtning, er psykologiske teorier og principper udviklet i USA ikke længere valide og meningsfulde videnskilder for de forskellige grupperinger i Danmark. Mainstream psykoterapi bygger på og understøtter desuden individualistiske værdier og overser dermed de kollektivistiske værdier, som ofte danner fundamentet for etniske minoriteters livsanskuelse (14). Med evidens fra studier, der har undersøgt behandlingspræference og forestillinger om 10 Psykolog nyt 15 2009

helbred og sygdom, kan man konkludere, at etniske minoriteter responderer anderledes på psykoterapi. Et konkret eksempel, som illustrerer det kritiske behov for kulturel kompetence i psykoterapi, vedrører suicidale klienter. Der er kulturelle forskelle i, hvordan symptomer på selvmordsrisiko kommer til udtryk, og hvordan de fortolkes. En række artikler i Science (19, 20, 21) dokumenterer netop de mange forskellige måder, som depression og selvmordsrisiko viser sig i ikke-vestlige populationer. Depression kommer overvejende til udtryk hos nogle asiatiske og sydamerikanske populationer som somatiske frem for følelsesmæssige symptomer. Fordomme i den terapeutiske relation Psykologer og deres klienter har ofte forskellige forklaringsmodeller, når det angår klienternes vanskeligheder. Forskelle i kulturelt prægede holdninger og overbevisninger hos terapeut og patient påvirker processen og effekten af psykoterapien. Ames (2004) dokumenterede, at opfattelse af ensartethed mellem individer ofte ledsages af en projektiv impuls. Det indikerer, at man i højere grad benytter sig af projektion, når man identificerer sig med modparten, og således antager, at den anden part tænker, føler og har samme ønsker som én selv. Derimod benytter man sig i højere grad af stereotypier, når man føler sig relativt mindre beslægtet med den anden. Derfor er det vigtigt, at man som psykolog i sit møde med en fra en minoritetsgruppe er sig sine fordomme, antagelser, holdninger og værdier bevidst (1). Behandleren skal erkende og forholde sig til de fire ismer : racism, homophobia, sexism og ageism selvindsigt og viden inden for disse fire begreber er helt nødvendige i uddannelse og træning af den individuelt og kulturelt kompetente behandler (9). Det videnskabelige fundament Kulturel kompetence er et kontroversielt emne i psykologien, idet kulturel kompetence og multikulturelle terapier ikke er evidensbaserede. Og spørgsmålet er, hvordan den psyko- Skal dine SP penge bruges til pension? Lyngbyvej 20. DK-2100 København Ø. telefon +45 39 15 01 02. mp@mppension.dk. www.mppension.dk Psykolog nyt 15 2009 11

logiske forskning specifikt kan vurdere betydningen af kulturel kompetence i forbindelse med forskellige interventioner i den evidensbaserede setting? Hvordan forholder vi os til en ikke-evidensbaseret underdisciplin, når den øgede mængde kontrolleret psykoterapiforskning har bestyrket fokus på evidensbaseret psykoterapi? På grund af manglende forskning bliver multikulturel terapi og kulturel kompetence af mange betragtet som et forsøg på at være politisk korrekt i et multietnisk samfund som USA. Megen kritik bygger primært på det argument, at der ikke findes evidens for, at kulturel kompetence er effektiv (27). Samtidig har den eksisterende forskning metodologiske begrænsninger og opfylder dermed ikke kriterierne for empirisk valideret behandling. Atkinson, Bui, og Mori (2001) siger det således: Two major movements in professional psychology, the Empirically Supported Treatment (EST) movement and the Multicultural Counseling (MC), are on a collision course, and one or both may be significantly altered by the encounter. (2) Ydermere defineres eller testes kulturel kompetence ikke umiddelbart empirisk gennem effektbaseret forskning. Det skyldes, at effektundersøgelser giver svar på, om en bestemt behandling har effekt på en bestemt lidelse eller ej. En sådan metodik resulterer i empirisk valideret behandling og kan bedst opnås i en randomiseret og kontrolleret setting. I lighed med etiske kodeks har kulturel kompetence et forbrugerbaseret grundlag, som ofte udspringer af sociopolitiske forandringer. De bliver ofte iværksat uden noget solidt empirisk grundlag, og de lader sig ofte lede af den offentlige mening, kulturel praksis, de politiske hensyn og etisk moralske udsagn. Etiske udsagn og vejledninger opbygges ikke efter den empiriske model, men hviler snarere på ekspertise med det formål at fungere som en slags vejledning for forbrugerorienteret adfærd. (30) Problemer med empirisk valideret behandling Kriterierne for empirisk validerede behandlinger er baseret på, at psykoterapi skal leve op til tilsvarende succeskriterier som medicinsk behandling (29). Empirisk valideret behandling har tendens til at lægge vægt på selve interventionen og kan dermed overse andre medspillende faktorer i psykoterapien. Vurderingen af behandlingseffekten fjerner kulturelle, historiske og andre kontekstuelle faktorer fra videnskabelige undersøgelser (4). Det er et spørgsmål, om empirisk valideret behandling også er valid for minoriteter. Der er desuden blevet fremført kritik over for at anvende empirisk valideret forskning: for det første spiller randomiserede kontrollerede forsøg en for central rolle. Randomiserede kontrollerede forsøg har tvivlsom ekstern validitet. Jo mere man kontrollerer, at det er den specifikke behandling, der har gjort udslaget, jo mere kan behandlingen fjerne sig fra den kliniske dagligdag (2). Empirisk validerede behandlingsmetoder anses ofte for at være de eneste sande metoder, som man kan støtte og underbygge psykoterapeutisk praksis på. Man risikerer derfor at underminere og forkaste relevant psykoterapiforskning, som ikke er gennemført på basis af et evidensbaseret paradigme (26). Etniske minoriteter i effektundersøgelser Det er vigtigt ikke at devaluere anden forskningsmetodik end den kontrollerede. Kulturel kompetence befinder sig netop i området mellem den høje eksterne og interne validitet. Såvel fortalere for og modstandere af empirisk valideret behandling anerkender den utilstrækkelige repræsentation af etniske minoriteter i effektundersøgelser. To gennemgribende amerikanske reviews var ikke i stand til at identificere en eneste undersøgelse, som inkluderede test af empirisk validerede behandlinger for minoriteter (7, 32). Ligesom databearbejdningen ikke tilrettelægges efter minoriteter, selv når disse er repræsenteret (6, 15, 22). En forklaring kan være, at det at inddrage etniske minoriteter i psykoterapeutiske undersøgelser stiller forskerne over for enorme udfordringer. Etnisk forskning kompliceres af forhold som diskrimination, kulturtilpasning, indvandring, etnisk identitet, integrationsproces, kulturelle overbevisning, socio-økonomisk status og længde af ophold i værtslandet. Fremtidig forskning Der er brug for såvel evidensbaseret praksis som kulturel kompetence, og de fleste forskere mener da også, at videnskabelig metode skal inkludere diversitetsaspektet (25, 4, 33, 2, 22, 12). Der er dog behov for at udvide definitionen af evidensbaseret for at øge ekstern validitet. Betydelige tilpasninger er nødvendige med hensyn til levering, terapeutisk proces og integration af kulturel viden, holdninger og adfærd for at gøre evidensbaseret praksis og psykologisk behandling af 12 Psykolog nyt 15 2009

etniske minoriteter kulturelt kompetent. Den terapeutiske tilgang med kulturelle modifikationer er mere forenelig med minoritetens kulturelle oplevelser end en mainstream terapeutisk tilgang, idet den evner at fange kulturelle nuancer (16). For bedst muligt at bidrage til den psykoterapeutiske forsknings anvendelighed må forskerne træde ud af det nutidige paradigme inden for psykologisk forskning. I fremtidig forskning vil det være upraktisk og kompliceret at gennemføre randomiserede kliniske forsøg for alle psykologiske interventionsmodeller for hver etnisk gruppe. En løsning kan være at satse på teoribaserede forsøg. Her kan den aktive ingrediens og interaktion med kultur identificeres og medføre identifikation af generelle principper (22). Man kunne også lade sig inspirere af de såkaldte empirically supported principles of practice. (5), som blandt andet anvendes i USA. Den generelle strategi er her at satse på principper, der fremkalder forandring hos patienten i terapien på tværs af en række betingelser og en række forskellige metoder. Endelig findes der andre måder at være evidensbaseret med mindre stringente succeskriterier for behandlingens effekt end den tidligere omtalte medicinske model med kontrollerde forsøg. I England har man fx tradition for practice-based evidence (3). Her er fokus på mere pragmatiske forsøg og naturalistiske studier. I modsætning til kontrollerede forsøg har denne type forskning ikke til hensigt at teste en årsagssammenhæng, men at forstå medicinske, psykiatriske, sociale, kulturelle, økonomiske betingelser samt den kontekst, minoriteter befinder sig i. I tråd med dette foreslår Bernal et al. (2001) at integrere hypotesetestning og discovery-forskning. Det antages, at en sådan integration kan forstærke forskning og klinisk praksis for etniske minoriteter. Denne tilgang har til formål at skabe en tættere, eksplorerende indfaldsvinkel til psykoterapeutiske processer og fænomener. Discovery-orienteret forskning kan endvidere beskrives som eksplorerende, fænomenologisk, ofte kvalitativ eller naturalistisk og meget karakteristisk for etnisk mindretalsforskning (4). Fremtidig praksis I forhold til psykologisk praksis argumenteres der rent faktisk for, at kulturel kompetence og evidensbaseret praksis kan støtte hinanden på trods af de modstridende tendenser, jeg har beskrevet ovenfor. Whaley og King (2007) mener, at cultural adaptation kan assistere klinikeren i tilgangen til minoriteten, hvor dette defineres som... any modification to Psykolog nyt 15 2009 13

an evidence-based treatment that involves changes in the approach to service delivery, in the nature of the therapeutic relationship, or in components of treatment itself to accommodate the cultural beliefs, attitudes and behaviors of the target population (33). Cultural adaptation bør være baseret på måling af kulturelle overbevisninger, så at resultaterne kan anvendes generelt til andre grupper med lignende kulturelle overbevisninger. Tiltagene kan variere fra konkrete tiltag som det at oversætte sprogmanualer over børnepasning til en manualiseret form af tilpasset kognitiv adfærdsterapi. Flere har dokumenteret, hvor vigtig den terapeutiske alliance i tværkulturel psykologi er, når man bruger begrebet kultur i den bredeste forstand, dvs. omfattende etnicitet, race, køn, alder, seksuel orientering, social klasse, religion og spiritualitet, nationalitet, sprog, indvandring, flygtningestatus og vekselvirkningen mellem disse egenskaber (8, 23). Man må derfor tage højde for, hvordan disse forhold og forskelle vekselvirker og dermed definerer et individs identitet og erfaring. Fx kan det være mere effektivt terapeutisk at forstå og integrere de forskellige erfaringer af at være anden generation indvandrer, dansk-somalisk, homoseksuel, ung kvinde end at fokusere udelukkende på hendes seksuelle orientering. Hver enkelt af disse forhold og karakteristika er komplekst og kan have flere mulige betydninger i forskellige sammenhænge. Således kan det være acceptabelt at være homoseksuel blandt venner og i arbejdsmæssige setting, men samtidig være en belastende hemmelighed i familiære sammenhænge. Skal disse overvejelser give mening og kunne integreres i forskning og i daglig psykologisk praksis, må psykologer introduceres til de uløste spørgsmål om det at varetage minoriteters behandling. Milan Obaidi, stud.psych. Aarhus Universitet & Harvard University, USA Referencer 1. Ames, Daniel R. (2004). Strategies for social inference: A similarity contingency model of projection and stereotyping in attribute prevalence estimates. Journal of Personality and Social Psychology, 87, 573-585. 2. Atkinson, D.R., Bui, U., & Mori, S. (2001). Multiculturally sensitive empirically supported treatments: An oxymoron? In J.G. Ponterotto, J.M. Casas, L.A. Suzuki & C.M. Alexander (Eds.), Handbook of multicultural counseling (2nd ed., pp. 542-574). Thousand Oaks, CA: Sage. 3. Barkham, M., & Mellor-Clark, J. (2000). Rigour and relevance: The role of practice-based evidence in the psychological therapies. In N. Rowland & S. Goss (Eds.), Evidence-based counselling and psychological therapies. London: Routledge. 4. Bernal, Guillermo; Scharró-del-Río, María R. (2001). Are 14 Psykolog nyt 15 2009

empirically supportedtreatments valid for ethnic minorities? Toward an alternative approach for treatment research. Cultural Diversity and ethnic Minority Psychology, 7, 328-342. 5. Castonguay, L.G., & Beutler. L.E. (2005). Empirically Supported Principles of Practice. New York: Oxford University Press. 6. Chambless, D.L., & Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological intervention: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 5, 685-716. 7. Chambless, D.L., Sanderson, W.C., Shoham, V., Bennett- Johnson, S., Pope, K.S., & Crits-Christoph, P. (1996). An update on empirically validated therapies. Clinical Psychologist, 49, 5-18. 8. Comaz-Diaz, L. (2006). Cultural variation in the therapeutic relationship. In C.D. Goodheart, A. E. Kazdin, & R. J. Sternberg (Eds.), Evidence-based psychotherapy: Where practice and research meet (pp. 81-105). Washington, DC: American Psychological Association. 9. Daniel, H.J., Roysircar, G., Ales, N., & Boyd, C. (2004). Individual and Cultural Diversity Competency Focus on The Therapist. Journal of clinical psychology, Vol. 60 (7), 755-770. 10. Danmarks Statistik, Statistikbanken: www.statistikbanken. dk/statbank5a/default.asp?w=1280 11. Garnets, L., Hancock, K.A., Cochran, S., Goodchilds, J., & Peplau, L.A. (1991). Issues in psychotherapy with lesbians and gay men: A survey of psychologist. American Psychologist, 46, 464-474. 12. Goodheart, C.D., Kazdin, E.A., & Sternberg, J.R. (2006). Evidence-based psychotherapy: Where practice and research meet. American Psychological Association. Washington DC. 81-105. 13. Guthrie, R. (1976). Even the rat was white: A historical view of psychology. New York: Harper and Row. 1-60. 14. Hall, G.C., N., (2001). Psychotherapy research with ethnic minorities: Empirical, ethnical, and conceptual issues. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 502-510. 15. Iwamasa, G.S. (1996). On being an ethnic minority cognitive behavioral therapist. Cognitive and Behavioral Practice, 3, 235-254. 16. Kohn, L.P., Oden, T., Munoz, R.F., Robinson, A., & Leavitt, D. (2002). Adapted cognitive behavioral group the rapy for depressed low-income African American women. Community Mental Health Journal, 38, 497-504. 17. Lopez, S.R. (1997). Cultural competence in psychotherapy: A guide for clinicians and their supervisors. In C.E. Watkins (Ed.), Handbook of psychotherapy supervision (pp. 570-588). New York: Wiley. 18. Maxie, A.C., Arnold, D.H., & Stephenson, M. (2006). Do therapists address ethnic and racial differences in cross-cultural psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43, 85-98. 19. Miller, G. (2006a, January 27). China: Healing the metaphorical heart. Science, 311, 462-463. 20. Miller, G. (2006b, January 27). A spoonful of medicine- And a steady diet of normality: Science, 311, 464-465. 21. Miller, G. (2006c, January 27). The unseen: Mental illness s global toll. Science, 311, 458-461. 22. Miranda, J., Nakamura, R., & Bernal, G. (2003). Including ethnic minorities in mental mental health intervention research: A practical approach to a long-standing problem. Culture, Medicine and Clinical Psychiatry, vol. 27, issue 4, 467-486. 23. Moodley, R., & Palmer, S. (Eds.). (2006). Race, culture and psychotherapy; Critical perspectives in multicultural practice. New York: Routeledge. 24. Murphy, J.A., Rawlings, E.I., & Howe, S.R. (2002). Survey of clinical psychologists on treating lesbian, gay and bisexual clients. Professional Psychology: Research and Practice, 33 (2), 63-81. 25. Norcross, C.J., Beutler, E.L., & Levant, F.R. (2006). Evidence-based Practice in Mental Health: Debate and Dialogue on the Fundamental Questions. American Psychological Association. Washington, DC. 3-130, 191-256 & 329-374. 26. Orlinsky, D.E., Rønnestad, M.H., & Willutzki, U. (2004). Fifty years of psychotherapy process outcome research: Continuity and change. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield s Handbook of psychotherapy and behavior change (5th edition, pp. 307-390). New York: Wiley. 27. Satel, S., & Forster, G. (1999). Muticultural mental health: Does your skin color matter more than your mind?: www.ceousa.org/html/health.html 28. Sears, D.O. (1986). College sophomorore in the laboratory: Influences of a narrow data base on social psychology s view of human nature. Journal of Personality and Social Psychology, 5, 515-530. 29. Stiles, W.B., & Shapiro, D.A. (1989). Abuse of the drug metaphor in psychotherapy process-outcome research. Clinical Psychology Review, 9, 521-544. 30. Sue, S. (2003). In Defense of Cultural Competency in Psychotherapy and treatment. American Psychologist. 964-970. 31. Sue, S. (1998). In search of cultural competence in psychotherapy and counseling. American Psychologist, 53, 440-448. 32. Sue, S., Zane, N., & Young, K. (1994). Research on psychotherapy with culturally diverse populations. In A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 783-820). New York: Wiley. 33. Wahley, L.A., & Davis, E.K. (2007). Cultural Competence and Evidence-based practice in Mental Health Services. American Psychologist, Vol. 62 (6). 563-574. Psykolog nyt 15 2009 15

Terapeuters brug af selvafsløring Når terapeuten åbner for sin egen person over for klienten, kan det være en virksom intervention. Artiklen rummer teoretiske og praktiske refleksioner over self-disclosure og nondisclosure i psykoterapi og supervision. Self-disclosure refererer bredt til enhver adfærd verbal eller nonverbal som røber information om en person. Således definerer March self-disclosure som det at videregive personlig information [om én selv] til en anden, [og] omfatter handlinger som gør en synlig på en sådan måde, at andre kan opfatte dem [dvs. de personlige informationer] (March, 2005, p. 7). Denne brede definition udvander imidlertid let begrebet. Inden for psykoterapiforskningen afgrænses forståelsen til at omfatte terapeutens intentionelle og verbale afsløring af noget vedrørende egen person over for patienten (Faber, 2006). Denne definition ekskluderer blandt andet terapeutens påklædning, konsultationsrummets indretning, patientens læsning af terapeutens kropssprog/ansigtsudtryk, terapeutens fortalelser, fejlhandlinger etc. Knox and Hill (2003) skelner mellem forskellige former for self-disclosure, fx a) fakta ( Jeg er ansat på universitetet ), b) følelser ( Jeg selv har været bange i lignende situationer ), c) indsigt ( Da en kollega gjorde sådan mod mig, gik det på et tidspunkt op for mig, at min voldsomme reaktion skyldes, at jeg blev mobbet i skolen ), d) strategi ( Da jeg befandt mig under lignende omstændigheder, hjalp det mig at gøre ), e) beroligelse/støtte ( Jeg forstår din ængstelse, og jeg er selv bange, når... ), f) udfordring ( Jeg har også selv et problembarn, men har tænkt en del over min egen andel i hendes problemer ), og g) umiddelbare følelser i forhold til patientrelation ( Mens du lige nu beskrev de kolde relationer i din familie, følte jeg mig fjern og ligeglad i forhold til dig. ). Bemærk, at sidstnævnte adskiller sig fra de første seks former (der alle vedrører terapeutens fortid) ved at referere til terapeutens og patientens fælles historie. Nondisclosure som terapeutisk ideal Nondisclosure forstået som det at tilbageholde personlig information er ikke veldefineret eller diskuteret som et Fænomen Af Claus Haugaard Jacobsen teoretisk begreb i psykoterapiforskningen (Reichelt et al., 2009). Der kan være mange forskellige årsager til patienters og terapeuters nondisclosure, og nondisclosure kan være mere eller mindre intentionel. Patienters nondisclosure kan fx skyldes forsvar, mistillid eller misalliance, alt sammen noget, som forskellige terapiretninger forsøger at undgå. Som så meget andet inden for psykoterapien har self-disclosure og nondisclosure rod i den klassiske psykoanalyse for patientens vedkommende den analytiske grundregel med en instruktion i at associere frit og at sige, hvad der kommer til bevidstheden (self-disclosure), hvilket modsvaredes af terapeutens nondisclosure. Som bekendt så Freud 16 Psykolog nyt 15 2009

Illustration: Lisbeth E. Christensen analysen af patientens overføring som det væsentligste middel til indsigt. Overføringen kunne blandt andet intensiveres ved at indtage en neutral og abstinent terapeutisk holdning, hvor analytikeren tilbageholder sine følelsesmæssige reaktioner og private forhold. Nondisclosure blev kort sagt betragtet som et terapeutisk ideal, der kunne fremme patientens udvikling og afsløring af overføringen. [1] Inden for denne diskurs hævdes det at jo mere analytikeren afslører om sig selv, desto mindre vil patienten afsløre og vice versa (Jackson, 1991). Både kliniske erfaringer og forskningsresultater peger dog på, at dette ikke holder stik. I almindelighed er mennesker tilbøjelige til at åbne sig mere over for personer, der selv åbner sig for dem og det er i øvrigt ikke praktisk muligt helt at tilbageholde personlige reaktioner. Den relationelle drejning Den senere voksende interesse for terapeuters self-disclosure kan blandt andet tilskrives den vestlige verdens større grad af demokratisering, antiautoritære strømninger og en aktuel majoritet af kvinder i terapeutfaget. Andre kilder til den øgede interesse er resultater fra forskning i morspædbarns-inter aktion og psykoterapiforskningen. Sidstnævnte har gentagne gange eftervist værdien af de rogeri- Psykolog nyt 15 2009 17

Fakta Baggrund Artiklen er en bearbejdning af en del af den forelæsning, Claus Haugaard Jacobsen holdt 24. april 2009, hvor han blev indsat som professor ved Institut for kommunikation, Aalborg Universitet. Forelæsningens anden halvdel præsenterede resultater fra en dansk-norsk multicenterundersøgelse af supervisanders og supervisorers nondisclosure. anske dyder, såsom terapeutens varme, positive ubetingede accept, oprigtighed, autenticitet, og engagement i behandlingen [2]. Derfor kan det undre, at Rogers ikke i langt højere grad er blevet krediteret for sit bidrag til udbredelsen af self-disclosure. Den relationelle eller interpersonelle psykoanalyse har revideret opfattelsen af neutralitet, overføring, modoverføring og behandlingsmetodik, hvilket også medfører en åbning i forhold til terapeutens self-disclosure. Her anerkendes fx terapeutens reelle egenskaber at bidrage til overføringens udformning, hvilket medfører, at han må inddrage sig selv i sin opfattelse af overføringen og måske også i sine tolkninger. Behandleren opfattes ikke længere som en blank skærm og en udenforstående observatør (jf. Sullivans ideer om terapeutens coparticipation og gensidighed). En nutidig og central repræsentant for denne tradition Lewis Aron påpeger dog, at selv velovervejet selvafsløring er altid yderst flertydigt eller uklart motiveret og er derfor kolossalt kompliceret. Vor egen psykologi er ligeså kompliceret som vore patienters og vores ubevidste lige så dybt. (Aron 1996, s. 88). Farerne ved terapeuters self-disclosure er blandt andet, at det sker med ønsker om at få narcissistisk gratifikation, at give patienten noget eller befri denne for smerte eller hårdt arbejde eller sig selv for kedsomhed samt at afværge et emotionelt pres. Yalom fremsætter et langt mere radikalt synspunkt: Hvis det er vores opfattelse, at den ideelle terapeutiske relation er kendetegnet ved oprigtighed og autenticitet, burde terapeuten så ikke også være en ægte person i den terapeutiske proces? (Yalom, 1999). Opsummerende er der en bred vifte af holdninger til terapeutens anvendelse af self-disclosure, som især afspejler bagvedliggende teoretiske forståelser af overføringen og den kliniske brug af den terapeutiske relation (jf. Figur 1). Andre aspekter af self-disclosure Forskning har vist, at skønt self-disclosure kun udgør mindre end 2 % af terapeuters interventioner, ses den umiddelbare effekt af sådanne interventioner at være god. Terapeuter, der anvender self-disclosure, opfattes som hjælpsomme, mere menneskelige og ægte, den terapeutiske rela- Figur 1. Grad af åbenhed x orientering. Analysand/ Patient/ Supervisand Analytiker/ Terapeut/ Supervisor Fuld åbenhed tilstræbes Private forhold (u. relation til casen) Klassisk psykoanalyse Interpersonel psykoanalyse Yalom Interpers. supervision Private forhold og didaktiske overvejelser Fuld lukkethed tilstræbes 18 Psykolog nyt 15 2009

tion bedres, ligesom terapeuternes selvafsløring bevirker, at patienter føler sig mere normale og beroligede, får dem til at være mere åbne og ærlige samt til at involvere sig mere og med større følelsesmæssig intensitet, hvilket er modsat den klassiske psykoanalyses antagelse. Knox & Hill (2003) anbefaler terapeuter at anvende selfdisclosure, men at de ikke gør det for hyppigt, da dette kan reducere effekten, medføre, at terapiens grænser opleves som utrygge, samt flytte fokus fra patient til terapeut. Selvafsløringens må altid anvendes i patientens tjeneste indholdet må svare til dennes behov, ske inden for områder, som terapeuten selv har et afklaret forhold til og graden af intimitet bør være passende. Efter en sådan intervention må fokus atter være på patienten og evt. på dennes reaktioner på selvafsløringen. Terapeutens self-disclosure af umiddelbare følelser i forhold til patienten kan opleves meget intense og inviterer til at drøfte den terapeutiske relation eller giver feedback på reaktioner, som patienten formentlig også vækker i andre. Self-disclosure er oplagt ved behandlingsafslutning, hvor terapeuten kan afmystificeres. Til Knox & Hills anbefalinger vil jeg føje, at self-disclosure bør overvejes, som validering, når patienten fortæller om traumatiske hændelser, samt når patienten selv afslører noget skamfuldt, især i grupper, og når de øvrige medlemmer ikke melder ind. Endvidere bør begynderterapeuter måske være særligt påpasselige at anvende med selvafsløring. Supervisionens formål er 1) at udvikle, videreudvikle, vedligeholde eller restituere den professionelle funktion, 2) at undersøge supervisandens professionelle aktivitet og sikre hans klienter en adækvat og forsvarlig behandling (kontrolfunktion), og 3) at beskytte den givne profession gennem supervisors vurdering og regulering af supervisandens indlemmelse i professionelle miljøer og tildeling af beføjelser (Jacobsen, 2007). Således adskiller supervisionens ønske om åbenhed hos klienten (supervisanden) sig fra psykoterapiens ved kun at tilstræbe åbenhed i forhold, som vedrører den professionelle funktion i den aktuelle supervisionssag. Private og til dels personlige områder ved supervisandens liv er ikke supervisors anliggende og ønskes ikke afsløret [3] (jf. Figur 1). Omvendt anvender de fleste supervisorer af flere forskellige grunde en større grad af self-disclosure, end det er tilfældet, når de optræder i rollen som psykoterapeut. Psykolog nyt 15 2009 19