5 SKARPE OM ØVRE LUFTVEJSINFEKTIONER. Underviser: Sophie Rydahl Kursusleder: Peder Reistad Almen praktiserende læger, Kokkedal lægecenter Store Praksisdag den 25. januar 2018 1
Mål Igennem enkle cases og teoretisk gennemgang Kunne genkende symptombilleder Skelne imellem øvre luftvejssygdomme Give jer lyst til, at have konsultationer med denne type pt. Store Praksisdag den 25. januar 2018 2
Hvorfor er emnet vigtigt? Mange patienter og mange recepter dagligt i almen praksis. Forbruget af antibiotika stiger øget resistens multiresistens Anslået at der dør 25000 borgere i Europa / år pga resistens Muligvis banale sygdomme men hyppige, derfor vigtige. Store Praksisdag den 25. januar 2018 3
Hvad skal vi nå: Påvirket almen tilstand styr på begrebet. Hjælpemidler hvad, hvordan, hvornår. 1:Halsbetændelse. 2:Mellemørebetændelse. 3:Bihulebetændelse. 4:Bronkitis. (og lidt om KOL) 5:Lungebetændelse. Store Praksisdag den 25. januar 2018 4
Påvirket almentilstand hvornår Kan IKKE det man plejer. Kan gradbøjes fra klattet, pjevset til sløv, apatisk, somnolent. Barnet sover mere end vanligt, klager sig, hænger på armen, spiser mindre, har høj feber, vil ikke lege, er grædende. Voksne som ikke kan andet end at ligge i sengen. Store Praksisdag den 25. januar 2018 5
HJÆLPEMIDLER Otoskop Strep A test CRP Termometer Det eneste termometer jeg ikke stoler på er Temp: > 38 = feber Store Praksisdag den 25. januar 2018 6
STREP A STREP A, kviktest påviser bakterien hæmolytisk streptokok gr.a, ikke andre. Mange forskellige kits princippet er det samme. Halsen podes med speciel vatpind og vatpinden dybbes i et reagens. Hvis der er hæmolytiske streptokokker, kommer der 2 streger. GOD TEST HVIS MAN PODER DE RIGTIGE OG GØR DET ORDENTLIGT. Store Praksisdag den 25. januar 2018 7
C-reaktivt protein (CRP) Stof der udskilles fra beskadigede celler uanset årsag. Inflammation (gigt) Infektion (lungebetændelse) Nekrose Traume Normalværdi <10, stiger efter 6 t og når maks efter 48 timer. Halveres på 20 t. Afspejler sværhedsgrad af inflammation / infektion og kan også bruges til at monitorere sygdomsforløbet. Store Praksisdag den 25. januar 2018 8
TOLKNING AF CRP CRP <10 = normal CRP<20 = sygdomsaktivitet men AB frarådes. CRP mellem 20-99 AB afhænger af klinikken. (lillesyg /storsyg) CRP > 100 Anbefales antibiotika. Jo længere tid man har været syg med bakterier desto højere vil CRP være. CRP måling må aldrig stå alene. Store Praksisdag den 25. januar 2018 9
Case: Ung mor ringer til praksis Søn 7 år er syg og hun vil gerne have en akuttid. Hvilke andre informationer er relevante at spørge om? Feber? Hvor længe HALSBETÆNDELSE? Hvordan? Sløv? Leger han? Spiser han? Mor og søn kommer i konsultationen til aftalt tid. Han reagerer fint på spørgsmål, han er ikke sløv. Anamnese: Kommet syg hjem fra skole i går eftermiddags. Ville ikke rigtig spise aftensmad, havde mavepine. Temp 38.5. Klager over ørepine, synkesmerter og mavepine. Hvad nu? Hvilke diagnoser, hvordan vil i undersøge? Kigge i ørerne - ia, trykke på maven - blød, kigge i munden - rød, bemærke vejrtrækning - normal, ingen udslæt. Øm ved palp halsen, forstørrede lymfeknuder på halsen. Det hele giver mistanke til Store Praksisdag den 25. januar 2018 10
Ondt i halsen, halsbetændelse, akut faryngo-tonsilitis Flest børn og unge voksne. Flere kvinder end mænd. 70% 7030 % BAKTERIER Hæmolytiske streptokokker gr. A, C og D Fusobakterium Necrophorum VIRUS Rhinovirus, adenovirus, influenza virus, mfl. Store Praksisdag den 25. januar 2018 11
Halsbetændelse Ondt i halsen, feber. Børnene + mavepine, kvalme og opkast. Taler oftest som med en kartoffel i munden. Kirtler på halsen ømme og forstørrede. Forstørrede tonsiller (mandler) Røde mandler og ganebuer. Gråhvide belægninger på mandlerne. ARBEJDSDIAGNOSE HALSBETÆNDELSE. MEN HVILKEN? OG SKAL DET BEHANDLES? Store Praksisdag den 25. januar 2018 12
Tabel 1. Score i henhold til de modificerede Centorkriterier 17 Modificerede Centor-kriterier Score Temperatur 38 C 1 Højrøde tonsiller og belægninger 1 Hævede angulær glandler 1 Fravær af hoste 1 Alder < 3 år (lav risiko for GAS) -1 Alder 3 til 14 år (høj risiko for GAS) 1 Alder 15 til 44 år (moderat for GAS) 0 Alder > 45 år (lav risiko for GAS) -1 Store Praksisdag den 25. januar 2018 13
Hvis tingene ikke passer alment påvirket strep a neg er du bekymret / i tvivl. SPØRG! andre overvejelser. Store Praksisdag den 25. januar 2018 14
DE ANDRE: Mononukleosis - Ebstein Barr Virus kommet snigende over en uge, med ukarakteristiske symptomer i starten. Ensidig hævelse, trismus - halsbyld ØNH læge akut! Masser af sår i munden Barn - primær herpes? Podning, behandling? Gonorre / clamydia! Podes med e-swab - venerea klinikken hvis positiv må IKKE behandles på mistanken! Store Praksisdag den 25. januar 2018 15
SPØRGSMÅL OM HALSBETÆNDELSE Store Praksisdag den 25. januar 2018 16
Case Far ringer, datter Emilie på 2 har sovet dårligt, hun har grædt hele natten, feber, forkølet. Skal Emilie ses idag? Ja. Objektiv undersøgelse: Øre, mund, lunger, vejrtrækning, udslæt, nakke-ryg-stivhed. Hun er : tydeligt forkølet, træt, reagerer på undersøgelsen, gll. halsen, og et tydeligt rødt frembulende øre på højre side. Diagnose? Otitis media, mellemørebetændelse. Store Praksisdag den 25. januar 2018 17
Akut otitis media AOM mellemørebetændelse. Akut betændelse i mellemøret Især 0-5 årige. Hyppigste ØLI hos børn. Virus eller/og bakterier DET GØR ONDT Store Praksisdag den 25. januar 2018 18
HVEM SKAL HAVE BEHANDLING: HUSK PANODIL ALLE BØRN UNDER 6 MD. Børn under 2 år med dobbeltsidig infektion. Børn med AOM + øreflåd Børn over 2 år uden øreflod ses an 3 dage. Alment påvirkede børn med svære symptomer uanset alder skal behandles. Store Praksisdag den 25. januar 2018 19
Skal Emilie have behandling? Feber 1 døgn Over 2 år Kun et øre Nej, men vigtig med panodil det gør ondt. Se an og igen hvis forværring eller manglende bedring. Dræn? Store Praksisdag den 25. januar 2018 20
Emilie og hendes far kunne også have fået en VENT OG SE RECEPT. (WAS) En recept der skrives og kun indløses af forældrene hvis barnet ikke bliver bedre i løbet af få dage. Recepten skal have udløbsdato. Kræver kompetente forældre. Formålet at skrue ned for forbruget af antibiotika! Forskningsresultater fra udlandet viser at det virker. Store Praksisdag den 25. januar 2018 21
HVAD SKAL DE HAVE: 1 valg: Penicillin i alm. doser (efter vægt) Penicillinallergi: Claritomycin (makrolid) Behandlingsvigt: Amoxicillin med claviculansyre. Imacillin??? - ønske fra forældre. Store Praksisdag den 25. januar 2018 22
PROGNOSE KOMPLIKATIONER 80 % bliver raske indenfor få døgn uden AB. Uanset om man behandler eller ej : Samme smerter Samme risiko for spontan perforation. OBS DE SJÆLDNE: Meningitis Mastoidit Store Praksisdag den 25. januar 2018 23
SPØRGSMÅL OM ONDT I ØRERNE Store Praksisdag den 25. januar 2018 24
CASE 3: Hej, det er Sophie er mit cprnummer på skærmen. Sophie hun lyder som en vigtig og travl kvinde laver i recepten? Forhåbentlig NEJ. Hvad så? Hun skal tilbydes en tid uanset om hun har stillet diagnosen eller ej. Store Praksisdag den 25. januar 2018 25
Sinuit, bihulebetændelse. AKUT rhinosinuit ARS. ARS kan inddeles i en akut viral rhinosinuit (forkølelse) og en akut post-viral rhinosinuit (bihulebetændelse) 1. En meget lille del (0,5-2,0 %) af patienter med ARS vil udvikle en akut bakteriel rhinosinuit (ABRS) 1 (se Figur 2). Store Praksisdag den 25. januar 2018 26
Case forsat.. Sophie fortæller at hun har været forkølet i 5 dage og har så ondt i panden af hun ikke kan holde det ud. Hun har aldrig feber. Hvad gør vi? CRP CRP 8 behandling? Ja, men ikke antibiotika. Panodil, næsespray evt med binyrebarkhormon. CRP 35 behandling? Måske, Penicillin og binyrebarkhormon næsespray. Store Praksisdag den 25. januar 2018 27
Sinuit bakteriel Minimum 3 af følgende tyder på bakteriel infektion: Misfarvet næseflod og purulent sekret i næsehulen Stærk lokal smerte (med ensidig dominans) Feber (<38 ) Forhøjet CRP 2-puklet forløb NNT = 18 1 ud af 18 vil blive hurtigere raske ved antibiotikabehandling vs placebo Store Praksisdag den 25. januar 2018 28
SPØRGSMÅL OM BIHULEBETÆNDELSE? Store Praksisdag den 25. januar 2018 29
HOSTE. Mads på 42 ringer om morgenen, plaget af hoste og rallen, så han ikke kan sove. Vil gerne have en tid - hvad vil du mere vide? Feber? Varighed? Åndenød? Opspyt? Smerter? Feber? : jeg ejer ikke et termometer men jeg føles varm og sveder Varighed: virkelig længe et par dage, men det startede med forkølelse og nu tror jeg det har sat sig til lungebetændelse. Åndenød: ja, når jeg hoster I konsultation: Ikke feber, hvid til gulligt opspyt, ingen blod. Forkølet, smerter bag brystbenet. Hoster men ikke alment påvirket. St.p ia Store Praksisdag den 25. januar 2018 30
Diagnose? Bronkitis alder 0-5 og 30-85 år. MEST virus. Inflammationstilstand i luftrør og hovedbronkier oftest VIRUS. SYMPTOM: HOSTE, enten våd eller tør. Let vejrtrækningsbesvær, ømhed i brystet og oftest forkølelse. OBJEKTIVT: Lille syg, ikke alment påvirkede. Stetoskopi lille værdi, hører lidt af hvert. CRP: måske. Rtg thorax: ved tvivl, varighed. DET ER IKKE INDIKATION FOR BEHANDLING MED AB HOS RASKE. Store Praksisdag den 25. januar 2018 31
Gør noget jeg er syg. (Hoste, bronkitis) Hvad kan overvejes: Beta-2-agonist ( ventoline, bricanyl, den blå ) kan hjælpe til mere luft og løsne slimen ved vedvarende hoste. Symptomatisk behandling masser af væske, hvile, PCM, rygestop. Hostesaft lille evidens men man skal jo have sin søvn. Hvad nytter sjældent: Antibiotika forkorter ikke forløb og symptomer mindskes ikke. Ipren, ibumetin gør ingen forskel Store Praksisdag den 25. januar 2018 32
Lone ringer 63 år. Hoster sig igennem telefonkonsulationen og lyder stakåndet. Bekymret for lungebetændelse? Yderligere info? Feber, varighed, KOL? Smerter? Rejseanamnese? Konsultation: Lone ligner en hængt kat, hun er dårlig, høj febril, hoster og bliver stakåndet af at gå fra venteværelset. Varighed 1 døgn. St.p: krepitation ( lyden af et knitrende ved på ind og udåndning). CRP 65 Hvad kan hun fejle? Lungebetændelse, akut bronkitis, KOL i exacabation. Store Praksisdag den 25. januar 2018 33
Lone er syg pneumoni / lungebetændelse Patienterne er dårlige når de har lungebetændelse og de skal behandles med penicillin. Man skal overveje om indlæggelse / snarlig kontrol er nødvendigt. Skrøbelige ældre Måske andre sygdomme. Hvis åndenød, hoste og dårlig vejrtrækning men uden feber eller tegn til anden ØLI skal man tænke diff. diagn. Store Praksisdag den 25. januar 2018 34
Børn og lungebetændelse: Faretegn børn: <38.5 Vejrtrækningsbesvær Spil af alae nasi Stødende vejrtrækning Indtrækninger Ikke dier / spiser / drikker Sløve. Store Praksisdag den 25. januar 2018 35
KOL og forværring NNT 7-13 varierer Er noget helt for sig selv. KOL ptt skal ofte behandles ved forværring Øget ekspetorat Øget dyspnoe Øget purulens af ekspektorat Ved 2/3 symptomer skal behandling overvejes. Ved 3/3 bør ptt behandles. Store Praksisdag den 25. januar 2018 36
Opsummering. Store Praksisdag den 25. januar 2018 37
Halsbetændelse. Brug centorkriterierne til at vurdere hvem der bør podes. Store Praksisdag den 25. januar 2018 38
Mellemørebetændelse Behandles med penicillin: HUSK PANODIL ALLE BØRN UNDER 6 MD. Børn under 2 år med dobbeltsidig infektion. Børn med AOM + øreflåd - Børn over 2 år uden øreflod ses an 3 dage. Alment påvirkede børn med svære symptomer uanset alder skal behandles. NNT 20 For at forhindre at 1 barn har smerter efter 2-7 dage skal 20 børn behandles med Store antibiotika Praksisdag den 25. januar 2018 39
Bihulebetændelse NNT 18 For at 1 skal blive hurtigere rask skal 18 behandles i 7-14 dage. NHH 8 1 ud af 8 vil få bivirkninger Behandles med antibiotika hvis mistanke om bakteriel sinuit. Mindst 3 af følgende: Misfarvet næseflåd (med unilateral dominans) og purulent sekret i næsehulen Stærk lokal smerte (med unilateral dominans) Feber (> 38,0 C) forhøjet CRP 2-puklet forløb, dvs. forværring efter forbigående bedring. Store Praksisdag den 25. januar 2018 40
Bronkitis Behandles ikke med antibiotika hos i øvrigt raske patienter. Symptomatisk behandling med beta2 agonist kan forsøges ved mistanke om bronkieobstruktion og ved hoste > 4-6 uger. Store Praksisdag den 25. januar 2018 41
Lungebetændelse Behandles med antibiotika. Lungebetændelse overvejes ved 1. symptomer på infektion i nedre luftveje (hoste og ét andet symptom fra nedre luftveje) 2. ikke tidligere kendt fund ved undersøgelse af thorax (takypnø, dæmpning, stetoskopi med bilyde) 3. tegn på systemisk sygdom (almen påvirkning eller temperatur > 38 C) Store Praksisdag den 25. januar 2018 42
Spørgsmål Store Praksisdag den 25. januar 2018 43
Tak for i dag. Store Praksisdag den 25. januar 2018 44