3 Behandling af DEPRESSION I den anden af fire viden -artikler beskrives virkningen af forskellige former for psykologisk behandling af depression Når det gælder effektlitteraturen om depression omhandler den primært fire former for psykologisk behandling: 1) Psykoanalytisk eller psykodynamisk terapi. 2) Interpersonel terapi, der bygger på psykodynamisk teori, men primært arbejder med aktuelle problemer i forholdet til andre, 3) Kognitiv terapi. 4) Adfærdsterapi. De to sidstnævnte metoder er dog i praksis vokset sammen i nyere psykoterapi, hvor betegnelserne kognitiv terapi og kognitiv adfærdsterapi som regel anvendes nogenlunde synonymt. Kun korttidsudgaver af de pågældende metoder er undersøgte, typisk med op til 20 terapitimer. En kortfattet præsentation af de fire terapiformer over for depression med tilhørende case-beskrivelser og litteraturhenvisninger findes i Nielsen (1995). Nærværende artikel bygger på Roth & Fonagy s (1996) analyse af virkningen af forskellige former for psykologisk behandling af depression. Deres litteraturgennemgang falder i tre hovedafsnit, som vi følger: 1) centrale undersøgelser, 2) metaanalyser, dvs. kvantitative oversigtsopgørelser over flere enkeltundersøgelser, og 3) analyser af særlige problemer vedrørende tilbagefaldshyppighed, frafald, svære depressioner og lettere, men kroniske tilstande (dysthymi). I: Centrale undersøgelser 1. Elkin et al. [1989] udførte den antageligt bedst kontrollerede effektundersøgelse over psykologisk behandling af depression og over psykologisk behandling i det hele taget. Tre store universitetsklinikker samarbejdede om undersøgelsen, der i alt omfattede 250 patienter, som fik enten 1) kognitiv terapi, 2) interpersonel terapi, 3) medicin i form af imipramin eller 4) placebo-piller. De to sidstnævnte fik også støttende samtaler hos psykiateren, der administrerede behandlingen. Ved behandlingsperiodens afslutning efter 16 uger og op til 20 psykoterapitimer fandt man den bedste tilstand i medicingruppen, efterfulgt af grupperne, der havde modtaget interpersonel terapi, kognitiv terapi og placebo. Forskellene mellem de tre behandlingsgrupper var dog ikke signifikante. For de patienter, som fuldførte behandlingen, fordelte procenttallene for depressionsfrie tilfælde sig således: 51 pct. i kognitiv VIDEN Af Thomas Nielsen og Esben Hougaard Henvisninger i skarp parentes bringes af pladshensyn ikke i referencelisten. De findes hos Roth & Fonagy (1996).
4 terapi, 55 pct. i interpersonel terapi, 57 pct. i medicinsk behandling og 29 pct. i placebogruppen. Ved efterundersøgelsen 18 måneder senere [Shea et al., 1992] fandt man den omvendte rækkefølge i udbyttet hos de tre behandlingsgrupper. Nu klarede den kognitive gruppe sig bedst efterfulgt af den interpersonelle gruppe, mens medicingruppen ikke havde det bedre i gennemsnit end kontrolgruppen. Også disse forskelle var dog små og insignifikante. For samtlige patienter, der startede i undersøgelsen, fordelte procenttallet af patienter, der havde været depressionsfrie i hele perioden på 18 måneder efter behandlingen, sig således: 30 pct. i kognitiv terapi, 26 pct. i interpersonel terapi, 19 pct. i medicinsk behandling og 20 pct. i placebogruppen. 2. Hollon et al. [1992] fordelte 107 moderat til svært deprimerede ambulante patienter til tre grupper: [1) medicin (imipramin), 2) kognitiv terapi over 12 ugentlige sessioner, 3) medicin plus kognitiv terapi. Ved afslutningen af behandlingsperioden var tilstanden i de tre grupper bedret omtrent lige meget, med et svagt, men insignifikant fortrin for gruppen, der fik kombinationsbehandling. Ved efterundersøgelsen to år senere var der imidlertid stor forskel på hyppigheden af tilbagefald hos de patienter, der efter behandlingen var depressionsfrie: Medicin: 50 pct., kognitiv terapi: 21 pct. og kognitiv terapi plus medicin: 15 pct. [Evans et al., 1992]. Tilbagefaldet i en gruppe patienter, der fik fortsættelsesbehandling med imipramin 1 år efter den oprindelige behandlings afslutning (dvs. i tilsammen 15 måneder), nemlig 32 pct., adskilte sig ikke signifikant fra tilbagefaldet i gruppen af patienter, der fik kognitiv terapi eller kombinationsbehandling. 3. Frank et al. [1989, 1990, 1991] har specielt set på den forebyggende virkning af efterbehandling af patienter med tilbagevendende depressioner (mindst tre episoder) efter en primær behandling med en kombination af interpersonel terapi og medicin. De patienter, der var depressionsfrie efter den primære behandling i alt 128 blev fordelt til tre grupper, som i de følgende tre år fik 1) medicin (fuld dosis imipramin), 2) placebopiller og 3) interpersonel terapi en gang om måneden. Efter tre år var hyppigheden af tilbagefald i de tre grupper: Medicin: 23 pct., placebo: 78 pct. og interpersonel terapi: 44 pct. Den psykologiske behandling havde altså forebyggende virkning selv i den meget lave dosis, der her var tale om om end i mindre grad end vedligeholdelsesbehandling med medicin. Frank et al. fandt endvidere, at patienter, der modtog den mest kvalificerede psykoterapi (vurderet ud fra båndoptagelser af terapien), havde lige så få tilbagefald som patienter, der havde fået medicin. ILLUSTRATOR: LISBETH CHRISTENSEN 4. Shapiro et al. [1994] fordelte 169 let eller moderat deprimerede patienter til kognitiv terapi eller psykodynamisk terapi forestået af de samme terapeuter, der var trænede i begge metoder. I hver gruppe blev patienterne yderligere inddelt i to undergrupper, der fik enten 8 eller 16 timers terapi, fordelt over lige så mange uger. For patienter med lettere depression var 8 ugers behandling lige så effektiv som 16 ugers behandling, men for de sværere tilfælde var der en klart bedre effekt af den mere langvarige behandling. Umiddelbart efter behandlingsperioden var der ingen forskel på virkningen af kognitiv terapi og psykodynamisk terapi. Ved follow-up efter et år havde gruppen med kognitiv terapi i 16 uger den bedste kliniske tilstand, mens gruppen, der havde fået psykodynamisk terapi i 8 uger, klarede sig dårligst. Der var dog ingen signifikante forskelle mellem kognitiv og psykodynamisk terapi af samme længde. 5. I en undersøgelse af Schulberg et al. (1996), der ikke indgår i Roth & Fonagy s (1996) materiale, blev 275 patienter fordelt til tre grupper, som fik: 1) interpersonel psykoterapi, 2) psykiateradministreret medicinsk behandling (nortriptylin/noritren) og 3) sædvanlig behandling hos den praktiserende læge. De ekspertbaserede behandlingsformer klarede sig markant bedst i undersøgelsen. Efter 8 måneder var således 70 pct. af patienterne, der gennemførte behandlingen hos psykoterapeut eller psykiater, depressionsfrie, mod kun 20 pct. behandlet hos den praktiserende læge. Resulta-
5 Behandling af DEPRESSION 70 pct. af patienterne, der gennemførte behandlingen hos psykoterapeut eller psykiater, var depressionsfrie, mod kun 20 pct. behandlet hos den praktiserende læge tet er så meget desto mere bemærkelsesværdigt, som de praktiserende læger havde fået diagnosen at vide af forskerholdet. II: Meta-analyser Meta-analyser er gennemsnitsberegninger af resultaterne fra et større antal enkeltundersøgelser. Roth & Fonagy (1996) omtaler seks meta-analyser, hvoraf de tre dog betragtes som usikre, bl. a. fordi forfatterne af disse artikler ikke oplyser kildematerialet, altså de enkelte undersøgelser, der indgår i meta-analysen. Resultaterne af meta-analyserne opgøres som regel som den gennemsnitlige forskel mellem terapi- og kontrolgrupperne på effektmålet divideret med standardafvigelsen for kontrolgruppen. Værdier omkring 0,40 anses som udtryk for en klar, men beskeden effekt, medens værdier omkring 0,80 og derover er udtryk for en betydelig effekt. De tre bedre meta-analyser er følgende: 1) Dobson [1989] fandt i en opgørelse af 28 undersøgelser, hvor han alene anvendte Becks Depressions Inventorie som effektmål, en gennemsnitlig effektstørrelse ved kognitiv terapi på 2,15 den største fundne effekt af nogen form for psykoterapi i nogen meta-analyse over for psykodynamisk terapi: 0,54 og adfærdsterapi: 0,46. 2) Robinson [1990] fandt ud fra 58 undersøgelser følgende gennemsnitlige effektværdier: kognitiv terapi: 0,96, adfærdsterapi: 1,02 og psykodynamisk terapi: 0,49. 3) Den måske grundigste meta-analyse er udført af en ekspertgruppe i et kommissionsarbejde for et regeringsorgan under det amerikanske sundhedsvæsen ( Agency for Health Care Policy and Research ) [Depression Guideline Panel, 1993]. Man opgjorde her effektstørrelserne på en lidt anden måde end i de ovennævnte metaanalyser ved hjælp af en særlig statistisk metode, der estimerer sandsynligheden for, at en patient bliver depressionsfri efter at have fået tilbudt den pågældende behandlingsform. Følgende effektstørrelser blev beregnet: kognitiv terapi: 46 pct. (12 undersøgelser), adfærdsterapi: 55 pct. (10 undersøgelser), psykodynamisk terapi: 35 pct. (6 undersøgelser) og interpersonel terapi: 52 pct. (1 undersøgelse). Til sammenligning er det tilsvarende tal for medicinsk behandling omkring 50 pct. (lidt afhængigt af, hvilket præparat der er tale om), men byggende på et langt større undersøgelsesgrundlag (mere end 100 undersøgelser for de gamle tricykliske midler). I ambulant medicinsk behandling i den primære sundhedstjeneste var gennemsnitstallet for 7 undersøgelser 58 pct. Meta-analyserne giver, som det vil ses, ret forskellige resultater. Den centrale årsag er den, at udvalget af primærundersøgelser afviger fra hinanden i de forskellige opgørelser. Generelt afhænger meta-analyserne naturligvis af, hvilke undersøgelser der indgår. For mange metodisk svage primærundersøgelser i analysen kan gøre resultatet tvivlsomt (jf. ordsproget: Garbage in, garbage out ). Det er på den anden side vanskeligt at fastsætte præcise grænser for tilfredsstillende metodik, så subjektive skøn vil spille ind i udvælgelsen af undersøgelser. Der er imidlertid tilstrækkeligt mange velkontrollerede undersøgelser til at at underbygge værdien af kognitiv adfærdsterapi som depressionsbehandling. Man har dog fundet, at nyere undersøgelser af kognitiv terapi giver mindre effektstørrelser end de gamle (Gaffan et al., 1995) et resultat, der måske kan skyldes bedre kontrol i nyere undersøgelser, hvilket begrænser indflydelsen fra undersøgerens holdninger og forventninger, der er fundet at kunne påvirke resultatet. Det må
6 dog tilføjes, at tendensen for adfærdsterapi er modsatrettet i den samme periode, således at man her opnåede de største effekter i de nyeste undersøgelser. III: Særlige problemer i effektundersøgelserne A. Tilbagefald og nye episoder Hyppigheden af tilbagefald er kun grundigt undersøgt for kognitiv terapis vedkommende. Det fremgår her af i alt fem undersøgelser, at den gennemsnitlige hyppighed af tilbagefald 1-2 år efter kognitiv terapi er ca. halvt så stor som efter medicinsk behandling, der kun udstrækkes til den akutte fase af depressionen (Scott, 1996). Fra lægeside anbefales det imidlertid nu at fortsætte medicinsk behandling, mindst 6 måneder efter at symptomerne er klinget af. Kun en enkelt undersøgelse har sammenlignet psykoterapi med medicinsk fortsættelsesbehandling, nemlig den tidligere omtalte undersøgelse af Evans et al. [1992], hvor 12 sessioners kognitiv terapi opnåede lige så god virkning efter to år, som imipraminbehandling fortsat over 15 måneder. Depression er en lidelse, der har tendens til at vende tilbage med anslået risiko for en ny episode efter den første på 50-75 pct., så det er naturligvis et vigtigt spørgsmål, om psykoterapi vil kunne forebygge fremtidige depressioner. Som nævnt fandt Frank et al. [1990] en forebyggende virkning over 3 år af 1 månedlig sessions interpersonel terapi i perioden. Et par nye undersøgelser har fundet, at 10-16 sessioners kognitiv efterbehandling har resulteret i markant mindre tilbagefald i en periode på helt op til 4 år (Fava et al., 1996; Kühner et al., 1996). Der er dog tale om få og små undersøgelser, så spørgsmålet om psykoterapiens forebyggende effekt på længere sigt kan først besvares efter mere omfattende forskning. B. Frafald Spørgsmålet om, hvor mange patienter der springer fra behandlingen i utide, er også relevant for vurderingen af de respektive metoder. Stiles et al. (1993) har opgjort den gennemsnitlige frafaldsprocent i ni undersøgelser, hvor kognitiv terapi blev sammenlignet med medikamentel behandling. Medens frafaldet i kognitiv terapi var 24 pct., var det 33 pct. i den psykofarmakologiske behandling. I en anden opgørelse af 14 sammenlignende undersøgelser af forskellige former for psykoterapi havde kognitiv terapi også det laveste frafald, nemlig 12 pct. mod 14 pct. i adfærdsterapi og 24 pct. i psykodynamisk psykoterapi. Det lavere frafald ved kognitiv terapi i sidstnævnte sammenligning skyldes formentlig, at der her er tale om mindre forstyrrede patienter. C. Svære depressioner Den største undersøgelse fandt, at svært depressive patienter i ambulant behandling opnåede bedre resultat med imipramin end med kognitiv og interpersonel terapi [Elkin et al., 1989]. To andre velkontrollerede undersøgelser har imidlertid ikke fundet nogen sammenhæng mellem sværhedsgraden og udbyttet af kognitiv terapi eller adfærdsterapi med ambulante patienter [Hollon et al., 1992; McLean & Taylor, 1994]. ILLUSTRATOR: LISBETH CHRISTENSEN Der er ingen kontrollerede undersøgelser, der dokumenterer selvstændig virkning af psykoterapi uden samtidig medicin over for svært angrebne indlagte patienter. Der er dog indicier for værdien af at supplere den medicinske behandling med psykoterapi, specielt over for såkaldte medicinresistente patienter [Bowers, 1990; Scott et al., 1992]. Nogle få undersøgelser underbygger værdien af en psykoedukativt præget psykoterapi som supplement til medicinsk vedligeholdelsesbehandling over for bipolare patienter, særligt med henblik på øget medicin-komplians og færre indlæggelser [Palmer, 1995; Van Gent & Zwart, 1994]. D. Dysthymi Dysthymi eller karakterologisk depression betegner lettere, men til gengæld mere kroniske depressioner. Der findes ingen systematiske undersøgelser af psykodynamisk terapi ved dysthymi, men Roth & Fonagy (1996) omtaler to undersøgelser med interpersonel terapi og syv undersøgelser med kognitiv terapi, som har givet positive resultater med gennemsnitligt lidt over halvdelen af patienterne bedrede eller væsentligt bedrede. Det drejer sig dog i alle tilfælde om undersøgelser uden kontrolgruppe.
7 Behandling af DEPRESSION Det er naturligvis et vigtigt spørgsmål, om psykoterapi vil kunne forebygge fremtidige depressioner IV: Diskussion og konklusion A. Forskellige psykologiske behandlingsmetoder Roth & Fonagy (1996) konkluderer alment, at kognitiv terapi/kognitiv adfærdsterapi og interpersonel terapi er dokumenteret virksomme metoder over for ambulante tilfælde af unipolar depression. De mener, at der er indicier for, at psykodynamisk psykoterapi måske er virksom, en antagelse, de hovedsagelig bygger på en enkelt velkontrolleret undersøgelse [Shapiro et al., 1994], medens som nævnt en række andre, men metodisk svagere undersøgelser har fundet beskeden virkning af traditionel psykodynamisk psykoterapi. Depressionsspecifikke psykoterapiformer i form af kognitiv adfærdsterapi og interpersonel terapi har opnået de bedste resultater. Der er imidlertid for få sammenlignende undersøgelser til klart at afgøre spørgsmålet om forskellige psykoterapeutiske metoders relative virkning over for depression. Den mest omfattende dokumentation findes ved kognitiv terapi, der følgelig forekommer at være det sikreste valg blandt de psykologiske behandlingsmetoder over for depression. Kognitiv terapi er også den metode, hvor man har påvist de mest holdbare resultater. På den anden side må man være opmærksom på, at der også er fundet et betydeligt tilbagefald efter korttidsbehandling - også med kognitiv terapi [fx Shea et al., 1992]. Nogle depressive patienter vil antageligt have behov for længerevarende psykoterapi rettet mod selvbillede og nære relationer til andre for at opnå et tilfredsstillende varigt udbytte (jf. Hougaard & Nielsen, 1998). Psykoanalytikeren Sidney Blatt (1995) har således fundet, at depressive præget af en selvkritisk/perfektionistisk holdning har vanskeligt ved at profitere af korttidsbehandling (psykologisk såvel som medicinsk), medens der er enkelte indicier for, at længerevarende psykodynamisk psykoterapi her opnår gode resultater. Der er forskellige psykologiske årsager til depression (Nielsen, 1995), så forskellige tilfælde vil sandsynligvis kunne profitere af forskellige psykologiske behandlingsformer. B. Psykologisk eller medicinsk behandling Vi har i et andet arbejde (Nielsen & Hougaard, 1998) specielt analyseret sammenlignende undersøgelser af psykologisk og medicinsk behandling ved depression samt undersøgelser af kombineret psykologisk og medicinsk behandling. Når det drejer sig om lette til moderate depressioner sådanne, der lader sig behandle ambulant er der ikke en eneste undersøgelse, der har fundet bedre effekt af medicin end af psykologisk behandling i form af kognitiv terapi, adfærdsterapi eller interpersonel terapi. I de 15 undersøgelser, der har sammenlignet effekten af psykologisk behandling med medicinsk behandling, var den psykologiske behandling bedst i 4 undersøgelser, mens de resterende undersøgelser ikke fandt signifikante forskelle. Nogle ældre undersøgelser kan dog kritiseres for at anvende utilstrækkelig medicinsk behandling. Der er ikke generelt fundet signifikant bedre virkning af at kombinere psykoterapi og medicin i ambulant depressionsbehandling (Nielsen & Hougaard, 1998). I nogle nye, velkontrollerede undersøgelser har man dog fundet en tendentiel bedre virkning af kombinationsbehandlingen svarende til en 10-15 pct. øget effekt. Thase et al. [1997] har i en stor ny samlet analyse af resultaterne i 6 enkeltundersøgelser ved universitetsklinikken i Pittsburg, i alt omfattende 595 patienter (heraf nogle indlagte),
8 fundet overbevisende belæg for, at svært deprimerede patienter med gentagne depressive episoder opnår markant bedre virkning af en kombination af psykoterapi og medicin i forhold til behandling med psykoterapi alene. Tilsvarende gjaldt imidlertid ikke for lette til moderate tilfælde. Det er næppe rimeligt på baggrund af den foreliggende forskning at betragte medicin som standardbehandlingen ved depression (Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Dokumenteret virksomme psykoterapiformer bør være en valgmulighed for ambulante depressive patienter. Ved lette til moderate depressive tilfælde forekommer det mest oplagt først at anvende psykoterapi. Ved svære tilfælde, eller i forbindelse med manglende respons på den psykologiske behandling, bør psykoterapeuten på den anden side ikke være tilbageholdende med at anbefale supplerende medicinsk behandling. Det antages almindeligt, at medicin må være billigere end psykoterapi ved behandling af depression, men denne antagelse er tvivlsom. Således har en ny omkostnings-effektivitetsopgørelse beregnet, at behandling med fluoxetin ( fontex ) er 33 pct. dyrere end kognitiv adfærdsterapi opgjort over en to-årig periode (Antonuccio et al., 1997). Dertil kommer, at medicin har ubehagelige bivirkninger, samt at psykoterapi måske vil kunne forebygge nye depressive episoder på længere sigt. De fleste patienter foretrækker ligesom den brede offentlighed psykoterapi frem for medicin. Og i valget mellem forskellige metoder med omtrent samme virkning bør patientens præference så vidt muligt respekteres, også for at undgå frafald eller manglende behandlingsmedvirken, der er et stort problem i ambulant medicinsk behandling af depression. Esben Hougaard er cand.psych. og Thomas Nielsen er mag.art., begge lektorer på Psykologisk Institut, Aarhus Universitet ILLUSTRATOR: LISBETH CHRISTENSEN Referencer Antonuccio, D.O., Thomas, M. & Danton, W.G. (1997). A cost-effectiveness analysis of cognitive behavior therapy and fluoxetine (prozac) in the treatment of depression. Behavior Therapy, 28, 187-210. Blatt, S.J. (1995). The destructiveness of perfectionism. American Psychologist, 50, 1003-1020. Fava, G.A., Grandi, S., Zielezny, M. et al. (1996). Four-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. American Journal of Psychiatry, 153, 945-947. Gaffan, E.A., Tsauosis, I. & Kemp-Wheeler, S.M. (1995). Researcher allegiance and meta-analysis: The case of cognitive therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 966-980. Hougaard, E. & Nielsen, T. (1998). Virkningen af psykologisk angstbehandling. Psykolog Nyt, 1/98, 6-12. Kühner, C., Angermeyer, M.C. & Veiel, H.O.F. (1996). Cognitive-behavioral group intervention as a means of tertiary prevention in depressed patients: Acceptance and short-term efficacy. Cognitive Therapy and Research, 20, 391-409. Nielsen, T. (1995). Depression: Psykologisk forståelse og behandling. København: Dansk Psykologisk forlag. Nielsen, T. & Hougaard, E. (1998). Forholdet mellem psykologisk og medicinsk behandling af depression. I B. Bechgaard, H.H. Jensen & T. Nielsen (red.), Psykoterapi og psykofarmaka: Om relationen mellem psykologisk og medicinsk behandling. København: Reitzel (under udgivelse). Persons, J.B., Thase, M.E. & Crits-Christoph, P. (1996). The Role of psychotherapy in the treatment of depression. Archives of General Psychiatry, 53, 283-293. Scott, J. (1996). Cognitive therapy of affective disorders: A review. Journal of Affective Disorders, 37, 1-11. Roth, A. & Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford. Schulberg, H.C., Block, M.R., Madonia, M.J. et al. (1996). Treating major depression in primary care practice: Eight-month clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 53, 913-919. Stiles, T.C., Nordahl, H. & Svartberg, M. (1993). Effekten av kognitiv terapi på unipolare depresjoner. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 30, 729-741. Thase, M.E., Greenhouse, J.B., Frank, E. et al. (1997). Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Archives of General Psychiatry, 54, 1009-1015.