Behandling ILLUSTRATION: LISBETH CHRISTENSEN. VIDEN Af Esben Hougaard og Thomas Nielsen

Transkript

1 6 Behandling VIDEN Af Esben Hougaard og Thomas Nielsen

2 7 af ANGST I den første af fire artikler om virkningen af psykoterapi over for diagnostiske hovedgrupper er temaet angst. Nærværende artikel drejer sig om virkningen af psykoterapi over for angst. Udgangspunktet er Roth & Fonagys oversigtsværk (1996), som vi supplerer og kommenterer. De nye diagnosesystemer, DSM-IV og ICD-10, skelner mellem syv hovedformer for angst- eller nervøse tilstande: Panikangst består i tilbagevendende anfald af pludseligt indsættende svær panikagtig angst, som forekommer uforudsigelige. Panikangst kan optræde med eller uden agorafobi. Agorafobi er angst for at forlade hjemmet alene, benytte offentlige transportmidler eller komme på særlige steder, hvor det er vanskeligt at undslippe eller få hjælp i tilfælde af et panikanfald eller paniklignende symptomer. Generaliseret angst består i vedvarende ængstelighed, der ikke er begrænset til særlige situationer eller omstændigheder, med overdrevne bekymringer, som personen har vanskeligt ved at kontrollere. Socialfobi er frygt for samvær med andre, særligt i sådanne situationer, hvor man er genstand for andres kritiske opmærksomhed eller risikerer at opføre sig pinligt. Enkelfobi er urealistisk frygt for helt specifikke situationer, fx dyr, højder, flyvning eller synet af blod. Obsessiv-kompulsiv tilstand omfatter tvangstanker (obsessioner) og/eller tvangshandlinger (kompulsioner), som personen ikke kan modstå, selv om de opleves som urimelige. Posttraumatisk belastningsreaktion (eller krisereaktion) består i markante angstsymptomer efter ekstremt ubehagelige begivenheder. Note: Henvisninger i skarp parantes bringes af pladshensyn ikke i referencelisten. De findes hos Roth & Fonagy (1996). Panikangst og agorafobi Kognitiv adfærdsterapi er i en lang række undersøgelser fundet at være en virksom metode over for panikangst med ca. 80 procent, der er frie for panikanfald efter behandlingen (Barlow & Lehman, 1996). Resultaterne har vist sig holdbare i efterundersøgelser på op til 2 år. Den behandling, der har opnået de mest konsistente positive resultater over for panikangst, består i en kombination af kognitive metoder til undersøgelse og vurdering af katastrofetanker om angsten og fremkaldelse af kropslige angstfornemmelser ved hjælp af særlige øvelser (såkaldt interoceptiv eksponering) (Hougaard, 1997b). De bedst kendte behandlingsprogrammer er udviklet af henholdsvis David H. Barlow i USA og David M. Clark i England. Over for agorafobisk undgåelse er eksponering til de ydre, angstfremkaldende situationer den metode, der har givet de bedste resultater. Der er ingen dokumentation for virkningen af andre former for psykoterapi ved panikangst og agorafobi. Dog fandt Wiborg & Dahl (1996) en positiv langtidsvirkning af at kombinere antidepressiv medicin (klomipramin) og psykodynamisk korttidsterapi i forhold til

3 8 behandling med medicin alene. Kognitiv adfærdsterapi er i tre undersøgelser fundet at opnå bedre resultater end medicin [Clark et al., 1994; Klosko et al., 1990; Marks et al., 1993]. En undersøgelse [Black et al. 1993], hvor et SSRI-præparat (fluvoxamin) klarede sig bedst, er kritiseret for manglende kontrol af den psykologiske behandlings kvalitet og for at forkorte og ændre behandlingsprogrammet i forhold til Clarks manual (David Clark, personlig meddelelse). Der er høje tilbagefaldsrater efter ophør med medicinsk behandling, specielt for benzodiazepinernes vedkommende. Kombinationsbehandling med kognitiv adfærdsterapi og antidepressiv medicin er i flere undersøgelser fundet at øge virkningen i forhold til behandling med metoderne hver for sig. Derimod er der indicier for, at benzodiazepiner (alprazolam) kan nedsætte virkningen af kognitiv adfærdsterapi [Brown & Barlow, 1995; Marks et al., 1993], skønt en midlertidig anvendelse med gradvis seponering kommer på tale. Generaliseret angst Kognitiv adfærdsterapi har positive virkninger over for generaliseret angst med over 50 procent, hvis symptomatologi bliver bragt inden for normalområdet [Durham & Allen, 1993]. Virkningen har vist sig holdbar i efterundersøgelser på 6-12 måneder. Panikangst Kognitiv terapi opnår almindeligvis, men ikke altid, bedre virkning end andre psykologiske metoder. En undersøgelse af Durham et al. [1994] sammenlignede virkningen af kognitiv adfærdsterapi og dynamisk psykoterapi ved generaliseret angst over 6 måneder. Et svagt fortrin for den kognitive gruppe umiddelbart efter behandlingen forvandledes til en betydelig forskel ved efterundersøgelsen 6 måneder senere. Her var ca. 2/3 af klienterne, der modtog kognitiv adfærdsterapi, væsentligt bedrede mod ca. 1/5 af klienterne i den psykodynamiske gruppe. Resultatet, der tilsvarer fund inden for depressionsområdet (Svartberg & Stiles, 1991), kan hænge sammen med, at klienter i kogntiv terapi lærer problemløsningsmetoder, der også kan anvendes efter behandlingens ophør. De få sammenlignende undersøgelser med medicinsk behandling (benzodiazepiner) tyder på mindst lige så god virkning i form af angstdæmpning for den kognitive terapi på kort sigt og væsentlig bedre langtidsvirkning [Power et al., 1990]. Socialfobi Det er veldokumenteret, at kognitive og adfærdsmæssige metoder er virksomme over for socialfobi (Barlow & Lehman, 1996). En enkelt undersøgelse har fundet, at virkningen var holdbar efter 5 år (Heimberg et al., 1993). Der findes en række veludviklede kognitive behandlingsprogrammer over for socialfobi, men behandlingens vigtigste bestanddel ser ud til at være eksponering for de frygtede sociale situationer (Feske & Chambless, 1995). Supplerende social færdighedstræning kom- Der findes en række veludviklede kognitive behandlingsprogrammer over for socialfobi, men behandlingens vigtigste bestanddel ser ud til at være eksponering for de frygtede sociale situationer

4 9 stor multi-centerundersøgelse af Foa & Liebowitz tyder på større og mere varig effekt af adfærdsterapi end af klomipramin (anafranil) (Ifølge Barlow & Lehman, 1996), der ellers har været anset for standardbehandlingen ved tvangstilstande. Agorafobi mer på tale, særligt ved svære tilfælde med ængstelig/evasiv personlighedsforstyrrelse. Foreløbige resultater fra en stor multi-centerundersøgelse viser tilsvarende effekt af antidepressiv medicin (phenelzin) og kognitiv adfærdsterapi efter behandlingen, men væsentligt bedre resultater for den psykologiske behandling ved efterundersøgelsen (Heimberg, meddelt ved den internationale konference for adfærds- og kognitiv terapi i København, 1995). Enkelfobi Over for enkelfobi er eksponering til den frygtede situation fundet at være virksom med klinisk mærkbar bedring i procent af tilfældene [Emmelkamp, 1994]. In vivo eksponering giver bedre resultater end eksponering på forestillingsplanet. Den bedste virkning opnås med langvarig eksponering, indtil angsten begynder at dale. Lettere tilfælde af dyrefobier kan behandles i en enkelt to-timers session med modelindlæring og eksponering (terapeuten viser først, hvordan man nærmer sig dyret) [Öst, 1989]. Ved blodfobi øges den adfærdsterapeutiske virkning ved, at klienten lærer at spænde musklerne op under eksponeringen for at modvirke blodtryksfald og besvimelse, der er en særegen reaktion hos blodfobikere, som ikke findes ved andre angstlidelser [Öst et al., 1989]. Obsessiv-kompulsivtilstand Adfærdsterapi i form af eksponering og reaktionshindring har generelt givet positive og holdbare resultater i behandlingen af tvangshandlinger, om end med restproblemer (Barlow & Lehman, 1996). Der er indicier for, at supplerende kognitive metoder kan spille en rolle i behandlingen af tvangstanker [Salkovskis & Westbrook, 1989] og med henblik på at forebygge tilbagefald [Van Oppen et al., 1995]. Ingen andre psykologiske metoder er fundet virksomme ved obsessivekompulsive tilstande. En kvantitativ oversigtsopgørelse (en såkaldt meta-analyse ) viste lige gode virkninger af adfærdsterapi og medicin (klomipramin og SSRI) på bedømmermål og bedre virkning for adfærdsterapien på selvrapporteringsmål [Van Balkom et al., 1994]. Foreløbige resultater fra en Posttraumatisk belastningsreaktion Der er få kontrollerede undersøgelser af psykoterapi ved posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD). Kognitive og adfærdsmæssige metoder i form af forestillingsbaseret eksponering og stresskontrol er fundet at have virkning i behandlingen af voldtægtsofre og Vietnam-veteraner med PTSD. Der er ingen kontrollerede undersøgelser med andre psykologiske behandlingsmetoder ved PTSD. Der er dog indicier for virkningen af psykodynamisk kriseterapi, selv om undersøgelserne savner kontrolgruppe. Foa og medarbejdere har i en undersøgelse [1991], der sammenlignede simpel eksponering og stress-kontrolmetoder (fx afspænding, tankestop og træning i hensigtsmæssige indre monologer), fundet, at eksponering gav det bedste resultat på længere sigt. Ifølge Foa spiller eksponering til den kritiske begivenhed en central rolle for at fremme den emotionelle forarbejdning af hændelsen. Dette er i overensstemmelse med

5 10 Socialfobi den traditionelle katharsisantagelse ved kriseterapi, så måske er der betydelig lighed i de virksomme bestanddele af forskellige psykologiske metoder til behandling af PTSD? Psykologi versus medicin Selv om der er relativt få sammenlignende undersøgelser af medicin og psykoterapi, er resultaterne af sådanne undersøgelser ret konsistente på tværs af de forskellige angsttilstande. Kognitive og adfærdsmæssige metoder opnår mindst lige så stor angstreduktion som medicin på kort sigt og klarer sig væsentligt bedre på længere sigt. Særligt virkningen af benzodiazepiner er fundet at være kortlivet efter behandlingens ophør. Vedligeholdelsesbehandling med benzodiazepiner er betænkelig på grund af tilvænning og risiko for misbrug hos særligt disponerede personer. Antidepressiv medicin, særligt SSRI-præparaterne ( lykkepiller ), er et bedre valg over for de fleste angsttilstande (panikangst, obsessiv-kompulsiv tilstand og socialfobi er undersøgt), men også deres virkning klinger af efter ophør af behandlingen. Alle virksomme psykofarmaka har uhensigtsmæssige bivirkninger. Veludført psykoterapi kan derimod antages at have positive sidegevinster i form af ændringer på andre livsområder, selv om dette er sparsomt belyst i forskningen. En undersøgelse med panikklienter fandt nedsat grad af personlighedsforstyrrelse (målt på Millons personlighedsspørgeskema) i gruppen, der fik kognitiv terapi, men ikke i medicingruppen (Black et al., 1997). En meta-analyse af undersøgelser med kognitiv adfærdsterapi og medicinsk behandling ved generaliseret angst viste signifikant større nedgang i depressionsscoren hos de klienter, der fik psykologisk behandling (Gould et al., 1997). Over for svære angsttilstande kan supplerende medicinsk behandling være påkrævet. En sådan kombinationsbehandling er fundet at kunne indebære fordele i behandlingen af panikangst og agorafobi ifølge kliniske erfaringer især, hvis der er samtidig tilstedeværelse af depression. Psykologiske behandlingsformer Inden for angstområdet er kognitive og adfærdsmæssige metoder af mange blevet udråbt til vindere i kappestriden mellem de forskellige terapeutiske skoledannelser. Men er det rimeligt at konkludere (Roth & Fonagy, 1996, p. 144), at det er tvivlsomt at anvende psykodynamisk og humanistisk psykoterapi som primær metode i angstbehandling? Alternativt er det påpeget, at psykodynamisk korttidsterapi almindeligvis opnår tilsvarende resultater som anden form for psykoterapi (Anderson & Lambert, 1995). Der er dog meget få kontrollerede undersøgelser, der specifikt omhandler psykodynamisk psykoterapi over for angsttilstande. I en berømt undersøgelse ved Temple Universitetets klinik af adfærdsterapi og psykodynamisk korttidsterapi med et blandet neurotisk klientel, hvoraf ca. 2/3 primært havde en angstlidelse, fandt man således ingen signifikante forskelle mellem de to behandlingsfor-

6 11 mer (Sloane et al., 1975). I denne undersøgelse klarede kontrolgruppen sig imidlertid også bemærkelsesværdigt godt. Kontrolgruppen, der stod på venteliste, fik opringning fra en forskningsassistent ca. hver 14. dag over de fire måneder, behandlingen strakte sig. Ifølge de uafhængige bedømmeres globale vurdering var 93 procent af klienterne i adfærdsterapi væsentligt bedrede mod 77 procent i psykodynamisk psykoterapi eller på venteliste! På andre, mere pålidelige effektmål klarede de aktive behandlingsformer sig dog bedre end ventelistegruppen. Undersøgelsen illustrerer dels betydningen af kontrolgruppe i afgørelsen af terapeutisk effekt, dels at klienter med lettere angst er gode kandidater til de fleste former for psykoterapi og også ofte opnår bemærkelsesværdigt placebo-udbytte. I en anden hyppigt citeret undersøgelse af Klein et al. (1983) var der ingen forskelle i virkningen af adfærdsterapi og støttende dynamisk psykoterapi over for en blandet gruppe af fobiske klienter. Resultatet forklares af Klein dels med, at non-specifikke faktorer spiller en central rolle i psykoterapi, dels at også terapeuterne i psykodynamisk psykoterapi opfordrede klienterne til eksponeringsøvelser derhjemme (begge grupper fik i øvrigt imipramin, hvilket naturligvis også kan forklare den manglende forskel). Mange terapeuter mener, at man kan arbejde overvejende psykodynamisk med angstklienter, men supplere med adfærdsmæssige øvelser som hjemmeopgaver (fx Nielsen & Havik, 1989; Ryle, 1992). Det går antagelig over for mange lette til moderate angsttilstande, men de sværeste tilfælde kræver nok en direkte angstfokuseret behandling. Psykodynamiske terapeuter som Gabbard (1994) giver således udtryk for, at symptomatologien ved svære angstlidelser som obsessiv-kompulsiv tilstand er upåvirkelig af psykoanalytiske metoder. Gabbard mener dog, at også sådanne svære symptomtilstande kan have gavn af psykodynamisk terapi til at bedre klientens interpersonelle relationer. Og her er vi måske ved et af de vigtigste NB er til forslaget om at monopolisere angstbehandling til kognitive og adfærdsmæssige metoder. Selv om de kognitive og adfærdsmæssige metoder har opnået gode resultater med angsttilstande, er der almindeligvis 20-30% af klienterne, der ikke opnår positivt udbytte af den tilbudte korttidsterapi (typisk sessioner). Dertil kommer en procentdel (der varierer en del efter måden, hvorpå resultatet gøres op), som fortsat har mærkbare restproblemer efter behandlingen. Sådanne behandlingsresistente klienter kan tænkes at have gavn af længerevarende kognitiv adfærdsterapi, supplerende medicin eller en anden form for psykoterapi. Det er en almindelig klinisk erfaring, som også kognitive terapeuter har gjort, at nogle angstklienter har brug for længerevarende psykoterapi med fokus på selvbillede og nære relationer til andre for at opnå tilfredsstillende, varigt udbytte. Og der er bemærkelsesværdig klinisk konsensus på tværs af teoretiske skoler om centrale aspekter ved en sådan personlighedsændrende terapi, der på væsentlige parametre synes at måtte ligne interpersonel psykodynamisk psykoterapi (Hougaard & Rosenberg, i trykken). Konklusion Psykologisk angstbehandling i form af kognitive og adfærdsmæssige metoder har opnået overbevisende behandlingsresultater over for angsttilstande. Metoderne er brugervenlige med beskedent frafald til følge. De fleste klienter foretrækker psykoterapi frem for medicin. Den positive langtidsvirkning af kognitiv adfærdsterapi vil antagelig også favorisere sådanne metoder sammenlignet med medicinsk angstbehandling, hvis der anlægges omkostnings/ nytte-betragtninger. At adfærdsmæssig eksponering som regel er et nødvendigt led i angstbehandling stemmer overens med nyere emotionsteorier (Hougaard, 1996, kap. 8) og dyrefysiologisk forskning (Gade, 1997). Angstudvikling og -indlæring foregår i væsentlig grad under indflydelse af ubevidste automatiske processer og inddrager primitive limbiske systemer.

7 12 Amygdala er nok hverken tilgængelig for rationelle argumenter eller psykodynamisk indsigt?! En monopolisering af angstbehandlingen til kognitiv adfærdsterapi vil på den anden side være uheldig. Dels er forskningen i den relative værdi af forskellige metoder meget beskeden. Dels sandsynliggør kliniske og teoretiske overvejelser, at også psykodynamiske og oplevelsesorienterede metoder vil kunne yde værdifulde bidrag til behandlingen af angst (Hougaard, 1996). Angsttilstandene har ikke offentlighedens store bevågenhed i øjeblikket. Der er nu sikret sygesikringsbistand til psykologisk krisebehandling. Og de sværeste sindslidelser er også i øjeblikket genstand for nogen politisk og økonomisk goodwill. Men mellemgruppen, den såkaldte minor psykiatri, lades fortsat i stikken, når det drejer sig om tilskud til psykoterapi. Det er påfaldende, hvor ringe muligheder angstklienter har for at få del i den behandling, der ud fra empiriske undersøgelser ser ud til at være den mest effektive. Esben Hougaard og Thomas Nielsen er cand.psych. og lektorer, ansat på Psykologisk Institut, Aarhus Universitet REFERENCER Anderson, E.M. & Lambert, M.J. (1995). Short-term dynamically oriented psychotherapy: a review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 15, Barlow, D. H. & Lehman, C.L. (1996). Advances in the psychosocial treatment of anxiety disorders: Implications for national health care. Archives of General Psychiatry, 53, Black, D.W., Wesner, R., Gabel, J. & Bowers, W. (1996). The effect of fluvoxamine, cognitive therapy, and placebo on abnormal personality traits in 44 patients with panic disorder. Journal of Personality Disorders, 10, Feske, U. & Chambless, D.L. (1995). Cognitive behavioral versus exposure only treatment for social phobia: A meta-analysis. Behavior Therapy, 26, Gabbard, G.O. (1994). Psychodynamic psychiatry in clinical practice: The DSM-IV edition. Washington, DC: American Psychiatric Press. Gade, A. (1997). Hjerneprocesser: Kognition og neurovidenskab. København: Frydenlund. Gould, R.A., Otto, M.W., Pollack, M.H. & Yap, L. (1997). Cognitive behavioral and pharmacological treatment of generalized anxiety disorder: A preliminary meta-analysis. Behavior Therapy, 28, Heimberg, R.G., Salzman, D.G., Holt, C.S. & Blendell, K.A. (1993). Cognitive-behavioral group treatment for social phobia: Effectiveness at five-year followup. Cognitive Therapy and Research, 17, Hougaard, E. (1996). Psykoterapi: Teori og forskning. København: Dansk Psykologisk Forlag. Hougaard, E. (1997a). Vidensbaseret psykoterapi: Er vidensbaseret psykoterapi en frugtbar vej for psykoterapiens udvikling? Psykolog Nyt, Hougaard, E. (i samarbejde med Rosenberg, N.K. & Falk, T.) (1997b). Kognitiv behandling af angst og panik: En vejledning for klienter og behandlere. København: Dansk Psykologisk Forlag. Hougaard, E. & Rosenberg, N.K. (i trykken). Integrativ psykoterapi. I E. Hougaard, B. Diderichsen & T. Nielsen (red.), Psykoterapeutiske hovedretninger. Dansk psykologisk Forlag. Klein, D.F., Zitrin, C.M., Woerner, M.G. & Ross, D.C. (1983). Behavior therapy and supportive therapy: Are there any specific ingredients? Archives of General Psychiatry, 40, Nielsen, G.H. & Havik, O.E. (1989). Korttids dynamisk psykoterapi. Del II: prinsipper for en pragmatisk integrativ arbeidsmodell. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 26, Roth, A. & Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford. Ryle, A. (1992). Cognitive-analytic therapy: Active participation in change: A new integration in brief psychotherapy. Chicester: Wiley & Sons. Sloane, R.B., Staples, F.R., Cristol, A.H., Yorkston, N.J. & Whipple, K. (1975). Short-term analytically oriented psychotherapy vs. behavior therapy. Cambridge, Mass.: Harvard University Press. Svartberg, M. & Stiles, T.C. (1991). Comparative effects of short-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, Wiborg, I.M. & Dahl, A.A. (1996). Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder? Archives of General Psychiatry, 53,