Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade BILAG: Evaluering - Slutrapport Marts 2015/ Projektnummer: 62151 Journalnummer: 29.00.00-A00-11965
BILAG A: BORGERCASES... 3 CASE 1... 3 CASE 2... 3 CASE 3... 4 CASE 4... 4 CASE 5... 5 BILAG B: REBILD - MODELLEN... 6 BILAG C: PROCES HVAD SKER HVORNÅR 2012 TIL 2014/15... 7 BILAG D: ØKONOMI...11 BILAG E: EKSEMPEL PÅ PROGRAM FOR JOBSHADOWING...14 BILAG F: EKSEMPEL PÅ TEMADAG...15 BILAG G:HVAD BRINGES OP VED DE NEUROFAGLIGE SUPERVISIONER?...16 Side 2 af 16
Bilag A: Borgercases 5 borger cases til illustration af arbejdsfeltet på hjerneskadeområdet i kommunen - herunder i forhold til at illustrere den kompleksitet og variation, der karakteriserer de enkelte forløb, og det heraf følgende behov for graduerede tilbud. Case 1 En mand, uddannet ingeniør, indlægges i 2012 med en lille blodprop i hjernen. Afdelingen vurderer via forskellige tests at han har lidt kognitive vanskeligheder. Symptomerne er ikke påfaldende og han fungerer umiddelbart fint i hverdagen. Udskrivningskoordinatoren deltager i møde på afdelingen, hvor ovenstående problematikker afdækkes og der tales bl.a. om hvornår borgeren evt. kan genoptage sit arbejde på nedsat tid med en delvis raskmelding. Borgeren opfordres til at kontakte udskrivningskoordinator, hvis der opstår problemer eller vedkommende har tvivlsspørgsmål i forbindelse med og efter udskrivelsen til eget hjem. Efterfølgende tage udskrivningskoordinator kontakt til sagsbehandler i Center Arbejdsmarked og Borgerservice og orienterer om ovenstående borger, for at sikre den bedst koordinering og opgaveløsning om borgeren. Efter sommerferien kontakter borgeren udskrivningskoordinatoren, da hans arbejdsmæssige situation har ændret sig. Han er blevet opsagt fra sin nuværende stilling på grund af besparelser. Borgeren er usikker og utryg i forhold til sin fremtid, herunder hvor meget han kan presse sig selv til at yde mere i forhold til, at han om ½ år skal ud at søge nyt job. Udskrivningskoordinator foranlediger sammen med sagsbehandler i Center Arbejdsmarked og Borgerservice en ny henvendelse til Taleinstituttet med henblik på en revurdering og forslag til strategier i den særlige situation Case 2 En mand, midt i 50erne, bliver indlagt akut med blodprop i hjernen. Han har efterfølgende problemer med at tale og danne sætninger, samt lettere kraftnedsættelse i højre side i kroppen. Har under indlæggelsen først et akut forløb på Aalborg Sygehus og overflyttes derefter videre til specialiseret genoptræning på Neurorehabiliteringscenteret - Brønderslev Sygehus. Ved første status-møde på afdelingen deltager sygehuspersonale, borgeren, pårørende samt udskrivningskoordinator fra Rebild Kommune. Udskrivningskoordinatoren bliver introduceret til borgerens og de pårørendes situation herunder hvilken plan, der er lagt på sygehuset samt udveksler evt. spørgsmål og problematikker, der kan blive aktuelle på sigt for familien. Hustruen har bl.a. blanketter med, som hun har modtaget fra ydelseskontoret, hvor hun er i tvivl om, hvordan de skal udfyldes disse udfyldes sammen med hustruen efter mødet. Efter mødet kontakter udskrivningskoordinatoren Center Arbejdsmarked og Borgerservice for at orientere den konkrete sagsbehandler på Jobcentret om den eventuelle risiko for, at borgeren ikke kan vende tilbage til sit vante arbejde som håndværker og drøfter de overvejelser, der kan være i den forbindelse. Borgeren er fortsat indlagt og der er aftalt næste status-møde medio december. Side 3 af 16
Case 3 Midaldrende kvinde. Første blodprop for mindre end 10 år siden og rammes igen 2012. Hun er indlagt på sygehus og får ved udskrivelsen en genoptræningsplan med hjem (træning efter 140 SUL). Tilbud i kommunen, der iværksættes efter skade og indlæggelse: Bostøttetimer til struktur og organisering af hverdag, komme på plads i egen bolig, hjælp til overblik på økonomi. Tilbud om beskyttet beskæftigelse, som ikke er opstartet endnu. Der gives genoptræning (både fysioterapi og ergoterapi) 2 x ugl. (GOP) Borgeren er meget træt og udskyder af samme årsag selv genoptræningen. Borgeren har en lang række problemer i forhold til at håndtere sin hverdagssituation ift. bl.a. økonomi, madlavning mv.. Der er også mistanke om et evt. misbrug. Borgeren indlemmes som en del af hjerneskadeprojektet i Rebild Kommune. Her indhentes hjælp fra Taleinstituttet (det specialiserede tilbud, der er indgået samarbejde med) om neuropsykologisk supervision til kommunens medarbejdere. Ligesom der løbende sags sparres om borgeren på tværfaglige møder i kommunen. Ved det konkrete møde introducerer Taleinstituttet blandt andet metodetilgangen visuel mind, der er et tværfagligt redskab i borgerforløbet, der kan bidrage til styring og retning i forhold til fælles mål i forløbet. Der er ønske om at foretage en neuropsykologisk undersøgelse, men dette er ikke muligt med det parallelle misbrugsproblem. Som følge af sagens kompleksitet aftales det at sagsbehandler i Center Familie og Handicap er tovholder for det samlede forløb for borgeren. Der sagssparres yderligere internt, tværfagligt efterfølgende. Case 4 Yngre mand indlægges med blodprop. Udskrives uden genoptræningsplan (GOP). Umiddelbart er der ingen følger. Fortsætter sit vanlige hverdagsliv hjemme i Rebild Kommune. Efter en periode sygemeldes manden fra sit arbejde. Han oplever kognitive problemer efter blodproppen. Der foretages neuropsykologisk undersøgelse og herefter afventes mulighed for spontan bedring. Efter en periode undersøger sagsbehandler i Center Arbejdsmarked og Borgerservice muligheden for at borgeren kan modtage kognitiv vurdering, træning samt ergoterapeutisk observation på dagligdagssituation. Der i værksættes tilbud i kommunen i forhold til: Træning (kognitive funktioner), ADL-observation og vurdering. Gennem Rebild Kommunes hjerneskadeprojekt kobles neuropsykolog fra Taleinstituttet sparringsmæssigt på til de kommunale medarbejdere omkring borgeren. Neuropsykologen anbefaler, at der anvendes observation af arbejdssituation, hvor borgeren primært oplever problemer, med henblik på udarbejdelse af en vejledende arbejdsbeskrivelse. Arbejdsbeskrivelsen anvendes af sagsbehandler i Center Arbejdsmarked og Borgerservice, sammen med borgeren, med henblik på at kunne tilpasse arbejdsdagen til dennes ressourcer. Vi skal tage/gribe sagen på før den bliver kompleks. Komme sagen i møde. I kraft af samarbejdet skal der kunne sendes sager til hjerneskadekoordinatorfunktionen, så sagen kommer op at vende bedre til at spotte borgeren. Være opmærksom på de skjulte handicaps. Side 4 af 16
Case 5 Socialt 40 årig kvinde. Tidligere fysisk aktiv. Fast tilknytning til arbejdsmarkedet. Sygemeldt fra 37 timers job grundet blodprop i hjernen. Hun har siden sygemeldingen ikke været i job og modtager pt. sygedagpenge. Hun oplever træthed, koncentrations- og opmærksomhedsproblemer, hukommelses- og indlæringsproblemer, nedsat tempo og ordfindings besvær. Hun oplever nedsat kraft i højre side og dropfod. Helbred perioden 2005-2013 Udskrives efter 1 måned med diagnosen apoplekxia cerebri UNS og senfølger efter tidligere apopleksi cerebri. Fra hospitalet udlånt toe-off-skinne. Udskrevet med genoptræningsplan. Der iværksat træning ved kommunens fysioterapeut og ergoterapeut. Hjerneskadecenteret har lavet neuropsykologisk undersøgelse januar 2014 og anbefaler individuelt forløb samt taleundervisning. Oplæg fra 4 centre Kompleksiteten af de senhjerneskadedes problemstillinger er ofte af en sådan karakter, at der er behov for indsatser fra flere faggrupper på tværs af centrene. I grupper blandet på tværs af fagområder og centre bliver en sagssparring drøftet med forskellige synsvinkler. Hvert center har i kraft af case gennemgangen i grupper mulighed for at se sagen indbragt til sparring med hvert deres oplæg. Eksempel på oplæg fra center: Jeg vil gerne drøfte sagen, dels for selv at få viden om hvilken betydning følgerne efter blodproppen har for den 40 årige kvinde nu såvel som på sigt? Er der nogle forhold jeg skal være særlig opmærksom på fremover ikke mindst, når hun skal i en virksomhedspraktik. Hvorledes kan et forløb som det borgeren har som følge af blodproppen forventes at være? Side 5 af 16
Bilag B: Rebild - modellen Liste over personer, som kender til modellen: Center Pleje og Omsorg - Funktionsleder Myndighed Center Pleje og Omsorg - Assisterende leder sygeplejen Center Sundhed - Udskrivningskoordinator Center Sundhed - Fysioterapeut Center Sundhed - Funktionsleder Rehabilitering og udskrivning Center Arbejdsmarked og Borgerservice Fagkonsulent. Center Familie Handicap - Leder/fagkonsulent af bostøtteteamet. Side 6 af 16
Bilag C: Proces hvad sker hvornår 2012 til 2014/15 Side 7 af 16
Side 8 af 16
Side 9 af 16
Forkortelser: CMA = Center Arbejdsmarked og Borgerservice CFH = Center Familie og Handicap KTC = Korttidscenter Side 10 af 16
Bilag D: Økonomi Rebild Kommune har modtaget en bevilling på 1.058.000 kr. på puljemidler til en styrket indsats på hjerneskadeområdet for perioden 2011 2014. Den styrkede indsats har bl.a. afsæt i et samarbejde med Taleinstituttet omkring kompetenceudvikling af medarbejdere. Godkendt bevilling Budgetposter 2011 2012 2013 2014 Samlet A Løn til direkte projekt 0 116.775 132.125 162.125 411.025 B C Køb af tjenesteydelser hos de særlige hjerneskadetilbud 0 173.211 42.350 34.439 250.000 Løn til frikøb af medarbejdere på kursus 0 156.250 50.000 50.000 256.250 D Køb af tjenesteydelser til evaluering 0 10.000 25.000 35.000 E Materialer 0 31.000 6.725 37.725 F Rejseaktiviteter - indland 6.000 6.000 6.000 18.000 G Direkte udgifter i alt 1.008.000 H Fælles udgifter - overhead 50.000 I Samlede udgifter 0 483.236 247.200 277.564 1.058.000 A. Projektledelse/projektaktiviteter/hjerneskadekoordinatorfunktion. B. Ydelser fra taleinstituttet C. Frikøb af medarbejdere D. Løbende opfølgning + evaluering E. Information/kommunikation/regnskaber og øvrigt materiale F. Kørsel Ministeriet godkendte primo 2013, at der blev overført 136.211 kr. fra budgetår 2012 til budgetår 2013. Årsagen til justeringen var primært et mindre forbrug på budgetposterne: Køb af tjenesteydelser hos de særlige hjerneskadetilbud Taleinstituttet (Række B). Alene for Taleinstituttet er status, at der har været afholdt udgifter for 58.000 kr. Den samlede godkendte bevilling for køb af tjenesteydelser hos de særlige hjerneskadetilbud (taleinstituttet) er på 173.000 kr. i 2012, dvs. der bliver en overførsel til 2013 på ca. 115.000 kr. Mhp. materialer (række E) blev der overført 21.000 kr. fra budget 2012 til budget 2013. Side 11 af 16
Midtvejsevaluering juli 2013 Nedenstående skema viser det faktiske forbrug for 2012. Derudover er der et estimeret skøn for det faktiske forbrug 2013. Skemaet er revideret fremadrettet for den resterende tilskudsperiode. Budgetposter 2011 2012 Skøn 2013 Rest 2014 Bevilling i alt A Løn til direkte projekt 0 135.875 163.750 111.400 411.025 B C Køb af tjenesteydelser hos de særlige hjerneskadetilbud 0 64.499 125.000 60.501 250.000 Løn til frikøb af medarbejdere på kursus 0 86.875 115.125 54.250 256.250 D Køb af tjenesteydelser til evaluering 0 3.875 22.625 8.500 35.000 E Materialer 0 419 352 36.954 37.725 F Rejseaktiviteter - indland 6.000 6.000 6.000 18.000 G Direkte udgifter i alt 1.008.000 H Fælles udgifter - overhead 50.000 I Samlede udgifter 0 483.236 247.200 277.564 1.058.000 Slutrapport Budgetposter Note Budget Regnskab Afvigelse Løn direkte til projekt A 429.025 459.000 29.975 Køb af tjenesteydelser hos de særlige hjerneskadetilbud * incl. 30.000 kr. B 250.000 244.073-5.927 Løn til frikøb af medarbejdere på kursus C 256.250 258.250 2.000 Køb af tjenesteydelser ti evaluering D 35.000 47.500 12.500 Materialer E 37.725 28.872-8.853 Rejseaktiviteter - indland F 0 0 0 Direkte udgifter i alt 1.008.000 1.037.695 29.695 Fælles udgifter - overhead G 50.000 37.136-12.864 Samlede udgifter 1.058.000 1.074.831 16.831 - = mindreudgift * Køb af tjenesteydelser hos de særlige hjerneskadetilbud er inklusiv det forventede forbrug på 30.000 kr. der inklusiv det forventede forbrug på 30.000 kr., der er overført fra 2012 til 2015 Side 12 af 16
Budgetposter revideret ultimo 2014 2012 2013 2014 2015 Samlet Løn direkte til projekt 116.775 150.125 162.125 0 429.025 Køb af tjenesteydelser hos de særlige hjerneskadetilbud 143.211 42.350 34.439 30.000 250.000 Løn til frikøb af medarbejdere på kursus 156.250 50.000 50.000 0 256.250 Køb af tjenesteydelser ti evaluering 0 10.000 25.000 0 35.000 Materialer 31.000 6.725 0 0 37.725 Rejseaktiviteter - indland 0 0 0 0 0 Direkte udgifter i alt 447.236 259.200 0 0 1.008.000 Fælles udgifter - overhead 0 0 0 0 50.000 Samlede udgifter 447.236 259.200 0 0 1.058.000 Side 13 af 16
Bilag E: Eksempel på program for jobshadowing Kl. 08.30 9.15 Lea, Christina og Annette: Orientering hos Marlene Olsen og Annette Skindhøj om indgangen til Hjerneskadecentret visitationsprocedure og vurdering af rehabiliteringsbehov Kl. 09.15 9.30 Kaffepause Kl. 9.30 11.30 Lea: orientering om udredning i Hjerneskadecentret for Børn og Unge samt overværelse af en del af undersøgelse v. Helle Landberg Kl. 09.30 10.30 Christina og Annette: overvære hver sin individuelle kognitive træningsaktivitet v. fysio- og ergoterapeut Kl. 10.30 11.30 Christina og Annette: overvære fælles kognitiv træning v. speciallærer Kl. 11.30 12.00 Frokost vi har ingen kantine men kan byde på kaffe/te mv. Kl. 12.00 13.00 Lea, Christina og Annette: evaluering af dagen + diskussion med neuropsykolog, ergoterapeut, fysioterapeut og socialrådgiver om tværfaglig specialiseret indsats i relation til kommunens behov/snitflader/overlevering til kommunen mv. o Indsigt / indblik og hørt omkring det at omsætte viden samt snitflader hvad sender man borgere ind til? o Handler om at målrette det vi skal / selve indsatsen omkring borger. Hvad kan flytte de borgere. Hvordan kan man komme ind bag ved og se og spotte i god tid, således at der kan foretages en forebyggende indsats? Hvad sker der når folk presses. Hvad når borger bor alene mange bor netop alene hvad gør vi så? At skabe forståelse for interessenter eks. skal arbejdsgivere informeres / forstå hvad der skal til og hvad det kan betyde eksempelvis. o Undersøgelse af arbejdsfunktionen herunder stress og depression mv - mhp. viden omkring det der fremadrettet skal ske ift. borger. o Hvordan benyttes metoder til at fortælle borgere eks. omkring indsigtsbearbejdning? o Handler meget om at sikre og støtte i overgange og skabe sammenhænge HERUNDER FÆLLES SAMARBEJDSMODEL FOR PROCEDURE, som er en del af projektets mål Side 14 af 16
Bilag F: Eksempel på temadag 11.50-12.05 o Dagens program v/ Marianne Finderup o Kort status på hjerneskadeprojektet - herunder kort om hjerneskadekoordinatorfunktion og model for samarbejde på tværs. Hvem er med i Hjerneskadeprojektet. Hvad bidrager Taleinst. (Henriette HK i projektet) v/ Marianne F. o Udskrivningskoordination. Kort præs. af udskrivningskoordinator Mette Wulff Nielsen, som fortæller om funktionen 12.05 12.40 Hvad er Forløbsprogrammerne herunder Fase III og Fase IV v/ Henriette Hyldal Kaae, neuropsyk. 12.40-13.05 Introduktion og start til første gruppedrøftelse case 1 (v/ gruppe a + b) og case 2 (v/ gruppe c + d) 13.05 13.15 Pause.. 13.15-13.40 Introduktion og start til anden gruppedrøftelse case 1 (v/ gruppe c + d) og case 2 (v/ gruppe a + b) 13.40-14.05 o Opsamling på case nr. 1 alle grupper i plenum o Hvad har vi gjort i case / hvordan har vi handlet o Hvad kan vi og hvorfor - ift. borger 14.05-14.30 o Opsamling på case nr. 2 alle grupper i plenum o Hvad har vi gjort i case / hvordan har vi handlet o Hvad kan vi og hvorfor - ift. borger 14.30-14.45 Pause.. 14.45-15.15 o Visuel Mind Metoden v/ Henriette Hyldal Kaae, neuropsykolog Taleinst. o Hvordan kan vi bidrage til FÆLLES PLAN for borger? o Hvad er Visuel Mind og hvordan kan dette konkret bruges på tværs af faglighed og centre? o Hvordan arbejde FÆLLES med den samme borger? o Hvorfor kan en fælles metode være en god ide? o Hvad er der/ser vi af behov ift. borger og hvem har depeche ift. borger? o Hvem er borgeren? At spotte borger - HVORDAN ift. Hjerneskadeprojektet og generelt? 15.15-15.30 Afslutning - Hvad er udfordringen lige nu? - Noget vi evt. mangler / ikke kan løfte / evt. er mindre hensigtsmæssigt? - Hvordan komme videre og holder gryden i kog ift. området? - Hvordan kunne man ønske at arbejde på tværs? Side 15 af 16
Bilag G:Hvad bringes op ved de neurofaglige supervisioner? Er der udarbejdet neuropsykologisk test samt diverse psykologiske erklæringer. Ønsker til tværfaglig snak og input til sag. Hvad med en neuropsykologisk undersøgelse? Der er kun fokus på det fysiske i gop en? Drøftelse af borger ud fra tværfaglig indgang. Borgers kognition? - Hvor er borger kognitiv.? - Planer fremad? - Bolig struktur og dagligdag? - Tværfaglig drøftelse. Der ønskes en bred drøftelse tværfagligt i forhold til hvad det er borger skal. Hvad er væsentligt at prioritere nu idet sag er kompleks og der er mange ind over? Hvem er tovholder? Struktur i dagligdag optimeres. Hvordan støtte bedst? En del omkring borgers fremtidige arbejdssituation. Hvad kan borger klare opmærksom på pauser? Observation med henblik på det fremadrettede hvad ses? Drøftelse med neuropsykolog hvordan der støttes bedst ift. de pårørende og borger selv at de skal blive klar over at borger har ændret sig / har sværere ved nogle ting, selvom der ikke er store synlige fysiske skader. Side 16 af 16