SVARRAPPORT AUDITPROJEKTET: ØREPROBLEMER HOS FØRSKOLEBØRN Et kvalitetsudviklingsprojekt vedrørende praktiserende lægers diagnostik af øresygdomme specielt med henblik på tympanometri.
Audit om ØREPROBLEMER HOS FØRSKOLEBØRN Denne rapport beskriver resultaterne fra APOs audit om øreproblemer hos førskolebørn. 152 læger og 5 sygeplejersker i Region Sjælland og Region Syddanmark har fra januar 21 til juni 21 registreret børn med akutte øresymptomer/-problemer i deres praksis. Baggrund Symptomer fra ørerne er et udbredt fænomen blandt mindre børn, og problemet er ikke blevet mindre gennem de sidste årtier. Mindst 8 % af alle børn vil have haft en eller flere episoder af otitis media (mellemørebetændelse), når de er 3 år gamle. Håndteringen af OM er ikke let, da det er svært at skelne korrekt mellem akut otitis media (AOM) og otitis media (SOM). En del børn over- eller underdiagnosticeres som en følge af dette. Et internationalt studie har vist, at praktiserende læger kun er sikre på diagnosen hos børn under 1 år med AOM i 58 % af tilfældene og hos 73 % hos børn over 2 år. Imidlertid ved vi, at det er muligt at forbedre diagnostikken ved brug af tympanometri, som reducerer antallet af forkerte diagnoser. Hvis vi kan stille diagnosen med større sikkerhed, kan det enkelte barn få en bedre behandling. Formål med projektet Formålet med projektet er: At forbedre de praktiserende læger og sygeplejerskernes viden om og brug af tympanometre Øge/genopfriske deltagernes viden om øresygdomme Medvirke til bedre diagnosticering af øresygdomme Inkludere børn til det ledsagende forskningsprojekt: Øreproblemer hos førskolebørn Metoden Alle læger i Region Sjælland og Region Syddanmark blev inviteret til at deltage i projektet. 152 læger accepterede invitationen, og de samt og 5 sygeplejersker deltog i januar 21 i et éndags-kursus. Her fik de undervisning i øresygdomme af en praktiserende ørelæge, ligesom de fik viden omkring brugen af tympanometre. Deltagerne havde endvidere mulighed for at afprøve tympanometrene i praksis. Deltagerne havde efterfølgende mulighed for at låne et tympanometer med hjem, hvis de ikke havde et tilgængeligt i deres praksis. Lægerne registrerede derefter alle børn med øresymptomer, som kom i deres praksis i perioden januar- juni 21, ligesom de udførte tympanometri og otoskopi på børnene. Inklusionskriteriet var følgende: Hvilket som helst symptom, hvor lægen havde mistanke om at det skyldtes et øreproblem. Børnene måtte ikke have dræn i ørerne eller være i et øreforløb eller have været til læge for et øresymptom den sidste måned. Endelig skulle de være mellem g 6 år. Alle registrerede børn fik tid til en ny konsultation 4 uger senere, hvor den der blev gjort aktuel status over udviklingen i deres symptomer ligesom der blev udført fornyet tympanometri og otoskopi. Både 1. og 2. konsultation blev registreret på et simpelt spørgeskema se bilag. 3
Ledsagende forskning Auditprojektet er en del af et ledsagende forskningsprojekt, og resultaterne fra audit bliver inkluderet i et ph.d.-projekt omkring forløbet af øreproblemer hos førskolebørn. Efter 2. auditregistrering vil de inkluderede børn blive fulgt i 1 år, hvor oplysninger omkring deres forløb, livskvalitet mm. løbende vil blive indhentet via spørgeskemaer, som sendes direkte til forældrene hver 3. måned. De læger, der har deltaget i auditprojektet har således ikke medvirket til spørgeskemaundersøgelsen blandt forældrene. Rapportens indhold Rapporten beskriver resultaterne fra de to registreringer først en simpel sammenligning af 1. og 2. auditregistrering, der derefter en beskrivelse af symptomer, behandling og videre forløb ved de forskellige diagnoser ved 1. registrering. Endelig et afsnit, der viser hvorledes diagnoserne udviklede sig fra 1. til 2. registrering. Materialet, som er analyseret i denne rapport består af de tilfælde, hvor der foreligger både en 1. og 2. audit registrering. Det drejer sig om 73 tilfælde ud af de 962 tilfælde, der i alt blev rapporteret i 1. registrering. 131 læger har udfyldt et eller flere lægeskemaer ved 1. konsultation. 126 har udfyldt lægeskemaer ved 2. konsultation. Den aktuelle rapport indeholder kun de vigtigste resultater af selve auditundersøgelsen. Det samlede materiale fra undersøgelsen er meget omfattende og består udover auditundersøgelsen også af en spørgeskemaunder til forældrene og en evaluering fra de deltagende læger. Efterhånden som materialet bliver behandlet vil vi sørge for, det bliver formidlet til de deltagende læger. Indholdsfortegnelse: Samlet resultat...5 Analyser i forhold til diagnoser ved 1. konsultation...1 Udvikling i diagnose...18 Registreringsskemaer...22 Informationsbrev til lægerne...26 4
Samlede resultater Tabellen øverst viser alders- og kønsfordeling af de registrerede børn. Figuren nederst viser hvorledes symptomerne præsenterede sig samlet dels ved 1., dels ved 2. konsultation. Alder og køn Piger Drenge Fødeår Antal % Antal % Antal % 2 1,1 1,1 21 3,4 2,5 1,4 22 2,3 1,3 1,3 23 17 2,3 7 1,9 1 2,3 24 54 7,4 36 9,8 18 7,4 25 64 8,8 35 9,5 29 8,8 26 11 13,8 43 11,7 58 13,8 27 114 15,6 6 16,3 54 15,6 28 177 24,2 94 25,5 83 24,2 29 195 26,7 91 24,7 14 26,7 21 2,3 2,3 Total 73 1, 369 1, 361 1, Aktuelle symptomer 7 6 5 4 % af alle registreringer 4 5,5 61,8 47,7 34,2 3 2 1 Feber 5,8 Øresmerter 22,1 8,8 7,8 2,9 Flåd fra øret Urolig nattesøvn Barnet tager sig til ørerne 18,8 1,79,9 5,85,5 2,62,5 Nedsat hørelse Forsinket sprogudvikling Balanveproblemer 18,8 2,4 8,4,1,3 Andet Ingen symp. 1. kons. 2. kons. 5
Samlede resultater Figurerne viser det samlede resultat for tympanometri og otoskopi ved hhv. 1. og 2. konsultation. Bemærk diskrepansen mellem abnormt tympanometrifund og lægernes angivelse af væske i mellemøret ved otoskopi. Bemærk ligeledes forskellen i normalt fund ved de 2 undersøgelser. Resultat af tympanometri 8 % af alle registreringer 7 66,7 65,3 6 5 48,848,1 4 34,833,7 3 2 1 15,1 13,4 14,5 11,2 1,311,1 4,7 3,7 3,2 3,7 2,3 3 3 3,4 Normal Flad kurve Undertryk Usikker Højre øre 1. kons. Venstre øre 1. kons. Højre øre 2. kons. Venstre øre 2. kons. Resultat af otoskopi 6 % af alle registreringer 1 5 51,2 43,3 44,5 44,5 4 3 2 21,2 18,6 24,8 21,2 19,919,7 16,215,6 19 22,5 16,6 15,5 1 Rødme Frembulet trommehinde 5,9 4,8 2,1 3,22,6 1,1,3 1,4,4,4,5,7 Performation Flåd fra øret Nedsat bevægelighed Væske i mellemøret 9,7 8,1 Intet abnormt Ingen af ovennævnte 4,2 2,3 2,83,3 Højre øre 1. kons. Venstre øre 1. kons. Højre øre 2. kons. Venstre øre 2. kons. 6
Samlede resultater Såvel tabel som figur viser fordeling af diagnoser ved de to konsultationer. Efter 1 måned har 1/3 af alle børnene normalt fund. Samtidig er hyppigheden sektretorisk otit steget fra 4 % til mere end 5 %. Diagnose 1. konsultation 2. konsultation Antal % Antal % 219 3, 45 6,2 87 11,9 12 1,6 35 4,8 6,8 24 3,3 4,5 19 2,6 8 1,1 11 1,5 2,3 Dobb. 211 28,9 283 38,8 86 11,8 16 14,5 Normal forhold begge ører 38 5,2 259 35,5 Total 73 1, 73 1, Diagnose dags dato 45 % af alle registreringer 4 35 3 3 28,9 38,8 35,5 25 2 15 11,9 14,5 11,8 1 5 6,2 1,6 4,8 3,3 2,6,8,5 1,1 1,5,3 Dobb. 5,2 Normal forhold begge ører 1. kons. 2. kons. 7
Samlede resultater Ved 1. konsultation blev lidt over 4% af børnene behandlet antibiotisk, ved 2. konsultation blev 17% behandlet. Lægerne var helt overvejende sikre eller nogenlunde sikre på den diagnose, de afkrydsede. Medicin 8 % af alle registreringer 7 66,8 6 5 4 3 2 1 22,9 17,7 7,8 7,9,8 1,2 Penicillin V Amoxicillin Andet antibiotika 27,7 9,6 1,1 6,6 31,6 Smertestillende Næsedråber Ingen af overnævnte 2,5 5,9 1. kons. 2. kons. Hvor sikker er du på den diagnose du afkrydsede 2. konsultation 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 % af alle registreringer 47,1 45,3 4,8 2,3,4 Helt sikker Nogenlunde sikker Usikker Slet ikke sikker 8
Samlede resultater Ved 1. konsultation blev 3.8% henvist til ørelæge, ved andet konsultation blev 21% henvist, medens mere end 4% blev sat til fornyet kontrol i praksis efter 2. konsultation. Andet 1. konsultation 9 8 % af alle registreringer 8,3 7 6 5 4 3 2 15,2 1,3 Henvisning til sygehus 3,8 Henvisning til ørelæge,4 Forældre beder om penicillin Ingen af ovennævnte 45 4 35 3 25 2 15 1 5 % af alle registreringer 35,2 21,2 Videre forløb 2. konsultation Afsluttes i praksis Henvises til ørelæge Henvises til Fr ny tid til kontrol her sygehusambulatorium,4 41,6 1,5 9
AOM ved første konsultation Ved 1. konsultation blev der diagnosticeret i alt 36 tilfælde med AOM 219 dobbeltsidige og 87 ensidige. Der var kun beskedne forskelle vedr. symptomer og behandling, begge grupper blev behandlet antibiotisk i godt ¾ af tilfældene. Aktuelle symptomer ved 1. kons. AOM 8 7 6 5 4 3 2 1 % af tilfælde 72,4 68,5 63 59,8 56,6 56,3 51,7 51,6 5,95,7 5,9 8 Feber Øresmerter Flåd fra øret Urolig nattesøvn Barnet tager sig til ørerne Nedsat hørelse Forsinket sprogudvikling 2,74,6 3,2 Balanveproblemer 17,4 1,3 2,3 Andet Ingen symp. Ordineret medicin ved 1, kons. AOM 6 5 4 % af tilfælde 41,1 49,4 35,2 3 27,6 23,3 24,1 2 1 1,4 1,1 Penicillin V Amoxicillin Andet antibiotika 9,2 5,9 6,4 4,6 Smertestillende Næsedråber Ingen af overnævnte 1,4 1
AOM ved første konsultation Nedenfor vises videre forløb for de samme 36 tilfælde dels efter 1. dels efter 2. konsultation. Det bemærkes, at de børn, der havde dobbeltsidig AOM hyppigere blev henvist til ørelæge og hyppigere fulgt i praksis, end dem med ensidig AOM. Andet ved 1. konsultation AOM 9 8 % af tilfælde 78,5 75,9 7 6 5 4 3 2 19,2 19,5 1 Henvisning til sygehus 4,6 1,8,5 Henvisning til ørelæge Forældre beder om penicillin Ingen af ovennævnte Videre forløb 2. konsultation AOM 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 % af tilfælde 28,8 43,7 24,7 16,1 Afsluttes i praksis Henvises til ørelæge Henvises til sygehusambulatorium 1,1 45,2 37,9 Får ny tid til kontrol her 1,4 1,1 11
AOM ved første konsultation Ved 1. konsultation blev der diagnosticeret 59 tilfælde med AOM. 35 var dobbeltsidige, 24 ensidige. Nedenfor vises symptomer og medicin det bemærkes, at begge grupper behandles antibiotisk i knapt 5 % af tilfældene altså mindre hyppigt end ved AOM. Aktuelle symptomer ved 1. kons. AOM 8 7 6 5 4 3 2 1 % af tilfælder 75 68,6 7,8 58,3 57,1 48,65 45,7 12,5 8,3 5,7 5,7 Feber Øresmerter Flåd fra øret Urolig nattesøvn Barnet tager sig til ørerne Nedsat hørelse Forsinket sprogudvikling Balanveproblemer 2 8,3 Andet Ingen symp. Ordineret medicin ved 1, kons. AOM 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 % af tilfælde 2,8 17,1 25,7 29,2 2,9 Penicillin V Amoxicillin Andet antibiotika 42,9 29,2 5,7 8,3 17,1 2,8 Smertestillende Næsedråber Ingen af overnævnte 1,4 8,3 12
AOM ved første konsultation Nedenfor ses, hvordan det gik de 59 tilfælde - dels ved 1., dels ved 2. konsultation. Knapt 2% blev henvist til ørelæge efter 2. konsultation ca. 4% blev sat til ny kontrol. Andet ved 1. konsultation AOM 9 8 7 % af tilfælde 71,4 79,2 6 5 4 3 25,7 2 16,7 1 2,9 4,2 Henvisning til sygehus Henvisning til ørelæge Forældre beder om penicillin Ingen af ovennævnte Videre forløb 2. konsultation AOM 5 45 4 % af tilfælde 45,7 37,5 4 37,5 35 3 25 2 15 14,3 2,8 1 5 4,2 Afsluttes i praksis Henvises til ørelæge Henvises til sygehusambulatorium Får ny tid til kontrol her 13
AOM med trommehindeperforation ved første konsultation Ved 1. konsultation var der i alt 3 tilfælde af AOM med perforation. 19 var dobbeltsidige, 11 ensidige. Ca. 2/3 i begge grupper blev behandlet antibiotisk. Aktuelle symptomer ved 1. kons. AOM med trommehindeperforation 9 8 7 6 5 4 3 2 1 % af tilfælde 84,2 72,7 63,263,6 63,2 57,9 54,5 47,4 45,5 36,4 21,1 18,2 Feber Øresmerter Flåd fra øret Urolig nattesøvn Barnet tager sig til ørerne Nedsat hørelse Forsinket sprogudvikling Balanveproblemer 27,3 1,5 Andet Ingen symp. 45 4 35 3 25 2 15 1 5 % af tilfælde 42,1 27,3 26,3 Ordineret medicin ved 1, kons. AOM med trommehindeperforation 36,4 Penicillin V Amoxicillin Andet antibiotika 31,6 1,5 36,4 Smertestillende Næsedråber Ingen af overnævnte 14
AOM med trommehindeperforation ved første konsultation Ca. ¼ af 3 børn med AOM med perforation blev henvist til ørelæge. Halvdelen blev sat til fortsat kontrol i praksis. Andet ved 1. konsultation AOM med trommehindeperforation 1 9 8 7 6 % af aller registreringer 68,4 9,9 5 4 3 2 1 5,3 5,3 5,3 15,8 9,1 Henvisning til sygehus Henvisning til ørelæge Forældre beder om penicillin Ingen af ovennævnte Videre forløb 2. konsultation AOM 6 % af aller registreringer 54,5 5 47,4 4 3 27,3 31,6 2 18,2 1 5,3 5,3 1,5 Afsluttes i praksis Henvises til ørelæge Henvises til sygehusambulatorium Får ny tid til kontrol her 15
Sekretorisk otitis media ved første konsultation Ved 1. konsultation havde 287 af børnene otit deraf 211 dobbeltsidigt. Knapt 6% havde urolig nattesøvn, ca. 4% havde smerter. Kun meget få fik antibiotika, 3% fik smertestillende og godt 15% fik næsedråber. Aktuelle symptomer ved 1. kons. Sekretorisk otitis media 7 6 5 4 3 2 1 % af aller registreringer 58,3 54,7 41,9 35,1 21,3 15,1 3,34,7 Feber Øresmerter Flåd fra øret Urolig nattesøvn 43 4,3 18,5 9,3 8,5 1,5 2,8 4,7 Barnet tager sig til ørerne Nedsat hørelse Forsinket sprogudvikling Balanveproblemer 27,9 19,9,5 Andet Ingen symp. Ordineret medicin ved 1, kons. Sekretorisk otitis media 6 % af tilfælde 56,4 57 5 4 3 32,7 3,2 2 18 1 3,3 2,3,9,5 Penicillin V Amoxicillin Andet antibiotika 11,6 Smertestillende Næsedråber Ingen af overnævnte 2,4 5,8 16
Sekretorisk otitis media ved første konsultation Af de 211 tilfælde med dobbeltsidig SOM blev ¼ afsluttet, knapt ¼ henvist til ørelæge og ca. halvdelen blev sat til fortsat kontrol i praksis efter 2. konsultation. Andet ved 1. konsultation Sekretorisk otitis media 9 8 % af aller registreringer 85,3 82,6 7 6 5 4 3 2 1,5 Henvisning til sygehus 5,7 4,7 Henvisning til ørelæge Forældre beder om penicillin Ingen af ovennævnte 8,5 12,8 Videre forløb 2. konsultation Sekretorisk otitis media 6 5 % af aller registreringer 52,3 46 4 3 28,4 23,7 29,1 2 18,6 1 Afsluttes i praksis Henvises til ørelæge Henvises til sygehusambulatorium Får ny tid til kontrol her 1,9 17
Udvikling i diagnosen fra 1. kons. til 2. kons. Af de 219 patienter, der ved 1. konsultation fik diagnosen dobbeltsidig akut otitis media, præsenterede mere end 5% en otit efter en måned. Diagnose ved 2. kons. Dobbeltsidig akut otiitis media 6 Procent af tilfælde 5 45,2 4 3 3,1 2 12 1 6,4 1,4,9 1,8,5 Dobb. Normal forhold begge ører Af de 87 patienter, der fik diagnosen ensidig akut otitis media, præsenterede mere end 3% en otit efter en måned. Ca. 4% udviklede normale forhold. Diagnose ved 2. kons. akut otitis media 6 Procent af tilfælde 5 43,7 4 3 2 17,2 19,5 11,5 1 4,6 2,3 Dobb. Normal forhold begge ører 18
Udvikling i diagnosen fra 1. kons. til 2. kons. Af de 35 børn, der ved 1. konsultation fil diagnosen dobbeltsidig AOM, præsenterede godt 1/3 en otit efter en måned medens halvdelen havde udviklet normale forhold. Diagnose ved 2. kons. Dobbeltsidig akut otitis media 6 Procent af tilfælde 5 48,6 4 3 31,4 2 1 8,6 2,9 2,9 5,7 Dobb. Normal forhold begge ører Af de 24 børn, der initialt fik diagnosen akut otitis media, præsenterede godt 1/3 en otit efter en måned, medens knapt halvdelen havde fået normale forhold. Diagnose ved 2. kons. akut otitis media 6 Procent af tilfælde 5 4 41,7 3 25 2 12,5 1 4,2 4,2 8,3 4,2 Dobb. Normal forhold begge ører 19
Udvikling i diagnosen fra 1. kons. til 2. kons. Af de nitten patienter, der fik diagnosen dobbeltsidig AOM med perforation, havde størsteparten otit efter en måned. Diagnose ved 2. kons. Dobbeltsidig akut otitis media med trommehindeperforation 5 Procent af tilfælde 45 4 35 3 25 31,6 36,8 2 15 15,8 1 5 5,3 5,3 5,3 Dobb. Normal forhold begge ører Af de 11 patienter, der fik diagnosen ensidig AOM med perforation, havde halvdelen otit efter en måned, halvdelen normale forhold. Diagnose ved 2. kons. akut otitis media med trommehindeperforation 5 45 Procent af tilfælde 45,5 4 35 36,4 3 25 2 15 1 9,1 5 Dobb. Normal forhold begge ører 2
Udvikling i diagnosen fra 1. kons. til 2. kons. Af de 211 patienter, der ved 1. konsultation fik diagnosen dobbeltsidig otit havde mere end 2/3 stadig otit efter 1 måned. 25% havde dog udviklet normale forhold. Diagnose ved 2. kons. Dobbeltsidig otitis media 6 Procent af tilfælde 55 5 4 3 25,1 2 13,3 1 4,3 1,4,5,5 Dobb. Normal forhold begge ører Af de 86 patienter, der ved 1. konsultation fik diagnosen ensidig otit, havde knapt 4% stadig otit efter en måned, medens mere end 5% havde normale forhold. Diagnose ved 2. kons. otitis media 6 5 Procent af tilfælde 53,5 4 3 27,9 2 1 5,8 1,5 1,2 1,2 Dobb. Normal forhold begge ører 21
Registreringsskema 22
Registreringsskema 23
Registreringsskema 24
Registreringsskema 25
Informationsbrev til lægerne Kære kollega. Januar 21 Tak fordi du vil deltage i forskningsprojektet: Øreproblemer hos førskolebørn. Spørgeskemaer Du modtager hermed spørgeskemaer til brug i projektet. Der er tre forskellige typer spørgeskemaer: 1. forældreskema, som forældrene skal have med hjem efter konsultationen hos dig. Symptomskemaer, som du bedes udfylde i forbindelse med den første konsultation. Symptomskemaer, som du bedes udfylde, når barnet kommer til kontrolkonsultation efter ca. 4 uger. Procedure 1. Kontrol Når et barn kommer til den første konsultation hos dig, udleveres et invitationsbrev til forældrene, som de helst skal læse inden konsultationen hos dig. Det vil typisk være en sekretær, der udleverer det. Under konsultationen informerer du kort om projektet. Du udleverer samtidig det 1. forældreskema, som udfyldes hjemme og sendes til os i den medfølgende frankerede svarkuvert. Du giver en tid til en ny konsultation 4 uger senere uanset om du samtidig henviser dem til en ørelæge. I forbindelse med konsultationen bedes du udføre både otoskopi og tympanometri og notere resultaterne i det første lægeskema. I forbindelse med udfyldelse af det 1. lægeskema bedes du samtidigt notere barnets CPR-NR på det 2. lægeskema, så du hurtigt kan finde det ved den næste konsultation. Du bedes samle alle dine udfyldte symptomskemaer og sende dem til os i de frankerede svarkuverter cirka en gang om ugen. 2. Kontrol I forbindelse med kontrolbesøget bedes du udfylde et nyt symptomskema. Forældrene vil umiddelbart i forbindelse med kontrolbesøget få tilsendt det 2. forældreskema, som de selv udfylder og sender til os efterfølgende. Tidsperspektiv Vi håber, at hver enkel læge kan inkludere mindst 1 børn i løbet af cirka 2-3 måneder. Du kan vælge at stoppe inkluderingen, når du har inkluderet 1 børn eller ikke har lyst til at fortsætte yderligere, men ellers fortsætter inkluderingsperioden indtil slutningen af april. Eksklusionskriterier Alle børn som kommer i din praksis med et øresymptom inkluderes i studiet, bortset fra: Patienter, hvis forældrene ikke forstår dansk i tilstrækkelig grad til, at de kan udfylde spørgeskemaerne. Ved manglende samtykke fra forældrene. Hvis børnene har haft en episode med øreproblemer indenfor de seneste 4 uger. Børn med indsat dræn på rekrutteringstidspunktet. Vi takker endnu engang for din lyst til at medvirke i projektet. Hvis der opstår tvivlsspørgsmål undervejs i forløbet, er du altid velkommen til at kontakte os. Med venlig hilsen På vegne af hele projektgruppen 26
Christina Trankjær Ryborg J.B. Winsløws vej 9A 5 Odense C ctryborg@health.sdu.dk Tlf. 655384 Projektgruppen: Christina Trankjær Ryborg, ph.d.-studerende, projektkoordinator Janus Laust Thomsen, lektor, Ph.d., praktiserende læge Jens Søndergaard, professor, Ph.d., praktiserende læge, klinisk farmakolog Jørgen Lous, dr. med, professor, praktiserende læge Jakob Kragstrup, professor, Ph.d., dr.med., praktiserende læge Anders Munck, seniorforsker, APO-enheden, praktiserende læge 27
28
29
3