PRÆKVALIFIKATIONSBESKRIVELSE

PRÆKVALIFIKATIONSBESKRIVELSE Offentligt Privat Samarbejde (OPS) om opførelse og drift af kommunale arbejdspladser og udadvendte funktioneri Gellerup Nord

Introduktion Dette prækvalifikationsmateriale er udarbejdet til yderligere belysning af den udbudte opgave og som en hjælp til de virksomheder, der ønsker at ansøge om prækvalifikation til OPSkontrakten om opførelse og drift af kommunale arbejdspladser og udadvendte og/eller kommercielle funktioner i Gellerup Nord i henhold til udbudsbekendtgørelse offentliggjort den i den Europæiske Unions Tidende under udbud nr. 2014/S 155081. Aarhus Kommunes vision Den nye kontorbygning i Gellerup Nord skal understøtte helhedsplanens vision om at omdanne Gellerup og Toveshøj til en attraktiv bydel i Aarhus. En bydel, hvor arbejdspladser, boliger, erhverv, byrum og forskellighed skaber den nødvendige dynamik, der ikke kun er med til at sikre inklusion af områdets nuværende borgere, men samtidig bliver et attraktivt trækplaster for resten af byens mange borgere. De i alt 900 kommunale arbejdspladser skal med projektets i alt ca. 22.000 m 2 være startskuddet på denne omfangsrige transformation fra forstad til attraktiv bydel, hvorfor byggeriet skal fremstå som moderne, fremtidssikret og identitetsskabende for området. Projektet skal være af høj arkitektonisk kvalitet, bestå af robuste og smukke materialer samt være inkluderende og naturligvis bæredygtigt. Det er for projektet og helhedsplanen essentielt, at der i hele projektforløbet tænkes Inklusion og Bæredygtighed i den bredeste forstand, at der i både proces, samarbejde, designforslag, byggeperiode og den efterfølgende driftsperiode er fokus på, hvordan projektet som helhed bedst muligt lever op til visionen for Helhedsplanen og understøtter realiseringen af denne, at begreberne ikke tilgås ud fra paradigmet enten/eller, men i stedet både/og, og at ikke kun byggeriets arkitektoniske formsprog fremstår inkluderende og bæredygtigt, men at der i hele processen fra dialogfase til overtagelse af byggeriet arbejdes med begreberne i bredeste forstand. Projektet omfatter ligeledes de omkringliggende arealer bl.a. adkomst til bygningen, parkeringsfaciliteter, cykelparkering, grønne arealer og opholdsarealer, der forventes bearbejdet med samme tilgang, dvs. med fokus på Inklusion og Bæredygtighed. Den udbudte opgave De kommunale arbejdspladser Kontorbygningen skal indeholde i alt 900 kommunale arbejdspladser til hovedsageligt Magistraten for Teknik og Miljø samt Magistraten for Sociale Forhold og Beskæftigelse. Herudover vil Lokalpolitiet blive en del af de nye kontorarealer samtidig med, at bygningen skal indeholde 2.000-3.000 m2 udadvendte og/eller kommercielle aktiviteter. Byggeriet kan således kategoriseres i 3 forskellige zoner; offentlig, semi-offentlig og ikke offentlig. De udadvendte og/eller kommercielle arealer skal integreres som en vigtig del af byggeriet og ses som et vigtigt element i opfyldelsen af visionen. Samtidig skal disse arealer understøtte arbejdspladsernes øvrige funktioner, hvor et samspil kan være med til at styrke projektet. I den ikke offentlige zone placeres projektets mange arbejdspladser, mens den semi-offentlige zone hovedsageligt indeholder kontorrelaterede arealer, der har stor borgerkontakt på tværs af arbejdsområderne. Kendetegnende for hele huset er ønsket om stor fleksibilitet, så huset og indretningen kan være med til at afspejle dynamikken i de kommunale arbejdspladser. Samtidig skal bygningens termiske indeklima være understøttende i ønsket om et godt og attraktivt arbejdsmiljø. Der vil derfor i projektet være stor fokus på både funktionalitet og byggeriets identitetsskabende arkitektur, bygningens tekniske formåen og indeklimaet samt husets daglige drift og inkluderende fremtoning. Det er ambitionen, at det færdige byggeri kan fremstå "som en demokratisk bygning", der gennem arkitektur af internationalt niveau bliver identitetsskabende, men også en naturlig del af området. En bygning, der kan mere end blot at være en kontorbygning. En bygning, der ser udover grænserne og skaber et spændende og inkluderende miljø i sit nærområde. En tilgang, som man bør være opmærksom på ved sammensætningen af konsortierne. Side 2

Arealerne til udadvendte og/eller kommercielle aktiviteter Disse arealer skal, udover at være understøttende for husets øvrige funktioner, være med til at åbne huset op mod omgivelserne. Aktiviteterne må eksempelvis gerne bidrage til et naturligt flow igennem"huset", hvor der er tilbud for både ansatte og besøgende. Der vil ikke være krav om, at tilbudsgiver skal erhverve eller være ansvarlig for udlejningen af arealerne, men tilbudsgiverne skal komme med bud på, hvordan formålet med arealerne bedst opfyldes. Der vil ved tildeling blive lagt vægt på, at tilbudsgiverne kan komme med konkrete forslag til kommende aktiviteter, og hvordan disse kan understøttes. Arealerne tænkes at indeholde funktioner som kantine, cafeer, restaurant, kaffebar, træningsfaciliteter, udstillingsarealer samt andre blandet og mere udadvendte erhverv, der kan være med til at skabe en synergi mellem Bygaden, Bazar Vest og den nye kontorbygning. Aarhus Kommunes forventninger til driftsfasen Den daglige drift af byggeriet forventes løst med samme fokus på inklusion og bæredygtighed som resten af projektet, hvorfor der i hele bygningens levetid vil være fokus på evnen til at sikre synergi i nærområdet, men også internt i"huset". Samtidig forventes det, at den nødvendige optimering af byggeriets tekniske formåen løbende udfordres og vedligeholdes. Aarhus Kommune forventer, at der leveres en effektiv og kvalitetsbetonet drift og vedligeholdelse af alle inde- og udearealer - omfattende bygningsdrift, ude- og opholdsarealer samt rengøring og serviceydelser i relation til bespisningsarealerne med tilhørende kantinefunktioner. Tilgangsvinklen til driften skal sikre et veldrevet byggeri, hvor indeklimaet skaber gode og attraktive arbejdspladser et succeskriterium, der kræver tillid og gensidig respekt, korte responstider samt en effektiv kommunikation med bygningens mange brugere. Driftsydelsen indeholder tillige en energiledelse, der skal sikre en løbende fokus på energieffektivisering og optimering af både det bygningsmæssige og brugerrelaterede forbrug. Projektet åbner op for muligheden for at arbejde udviklende og understøttende med de offentlige funktioner, og det er forhåbningen, at den vindende tilbudsgiver i et vist omfang kan bidrage til en succesfuld idriftsættelse, implementering og udnyttelse af disse arealer. Ansvaret for udnyttelse/udlejning af arealerne vil dog ligge hos Aarhus Kommune. Omfanget af de driftsydelser, som den vindende tilbudsgiver skal levere, vil ligesom længden af OPS-kontrakten og vilkårene for forlængelse heraf samt adgangen til markedstest blive gjort til genstand for dialog, da Aarhus Kommune vurderer, at de endelige krav hertil ikke kan fastlægges på nuværende tidspunkt og uden en forudgående dialog herom. Konkurrencepræget dialog Som følge af kontraktens kompleksitet har Aarhus Kommune valgt at gennemføre udbuddet efter reglerne om konkurrencepræget dialog. Den konkurrenceprægede dialog indeholder i princippet 3 adskilte faser: I nærværende fase gennemføres en prækvalifikation med henblik på at udvælge egnede tilbudsgivere, som opfordres til at afgive tilbud. I den anden fase gennemføres en dialog med de udvalgte ansøgere med henblik på at fastlægge, hvilke løsninger, både tekniske, finansielle og juridiske, de prækvalificerede virksomheder kan og er villige til at levere, herunder på hvilke vilkår virksomhederne er villige til at levere en løsning, der bedst muligt opfylder Aarhus Kommunes ønsker og krav. I den tredje fase afgives tilbud på baggrund af dialogfasen. Herefter evalueres tilbuddene, og den foretrukne tilbudsgiver udpeges. Aarhus Kommune forventer at afholde et fælles opstartsmøde og 2 dialogmøder med hver af de udvalgte tilbudsgivere i dialogfasen. Side 3

Aarhus Kommune forbeholder sig retten til at reducere antallet af deltagere undervejs i dialogfasen. Processengennemføresi1.og2.kvartal2015medopstartafbyggefasei1.kvartal2016. Byggeriet forventes afleveret i 3. kvartal 2017. Aarhus Kommunes forventninger til fremtidig kontraktpart Opgavenersomnævntudbudtsométsamletudbudafhhv.: 1. Design, projektering samt opførelse/anlæg af byggeriet med tilhørende parkerings- og ude-/friarealer. 2. Varetagelse af bygningsdrift og vedligeholdelse, drift og vedligehold af ude-/friarealer samt levering af serviceydelser i tilknytning hertil, herunder forventeligt bl.a. rengøring og kantinedrift, forventeligt i en driftsperiode på 15 år fra ibrugtagning og med mulighed for forlængelse i yderligere 5 år. Der tilsigtes herved at optimere projektets totaløkonomi gennem sammentænkning mellem projektering, opførelse/anlæg, vedligeholdelse, bygningsdrift og serviceydelser. Der skal derfor afgives ét sammenhængende tilbud på den samlede opgave. Der indgås en OPS-aftale, men der er ikke er krav om, at Aarhus Kommune skal have samme aftalepartiforholdtilansvarforopfyldelseafhhv. pkt.1ogpkt.2,ligesomderikkestilleskrav om, at aftaleparterne hæfter solidarisk over for Aarhus Kommune for opfyldelsen af aftalen. Tilbudsgiverskal-uansetatderikkestilleskravomsolidariskhæftelseiforholdtildetodeleaf aftalen - dog hæfte for det fulde tilbud, indtil aftalerne er indgået. Består tilbudsgiver således af flere virksomheder, jf. nedenfor, skal disse virksomheder hæfte solidarisk for tilbuddet, indtil aftalerne er indgået. Det forventes derfor, at OPS-kontrakten vil blive indgået med, dels en totalentreprenør, der vil være ansvarlig for opfyldelse af pkt. 1, dels en driftsoperatør, der vil være ansvarlig for opfyldelse af pkt. 2. Totalentreprenøren og driftsoperatøren kan være samme part, men der stilles som nævnt ikke krav herom. Det er derfor forventningen, at ansøgerne vil organisere sig i konsortier med hhv. en totalentreprenør med tilknyttede underleverandører og en driftsoperatør med tilknyttede underleverandører. Ansøgningen kan dog også indgives af en virksomhed alene, hvis det dokumenteres, at ansøgeren råder over tilstrækkelige kompetencer til løsning af den udbudte opgave - eksempelvis ved tilknytning af underleverandører. Ligeledes kan der indgives ansøgning af konsortier bestående af flere end de nævnte parter, idet det dog forventes, at det fremtidige ansvar for opfyldelse af OPS-kontrakten vil blive knyttetoppåogfordeltpådetonævntehovedområder. Ansøgeren bør- i alle tilfælde- redegøre for den fremtidige organisation af opgaveløsningen. Ønsker tilbudsgiver(ne), at OPS-kontrakten indgås med et nystiftet selskab (SPV), skal det oplyses i forbindelse med ansøgningen om prækvalifikation, ligesom der skal redegøres for fremtidige ejer- og kapitalforhold. Det vil i givet fald være den kapacitet (såvel økonomisk og finansiel som teknisk), som det dokumenteres, at dette selskab råder over, der vil blive vurderet i forbindelse med prækvalifikationen. Det forventes, at der vil blive stillet krav om sikkerhedsstillelse for opfyldelse af de i pkt. 1 beskrevne opgaver i henhold til ABT 93, 6, ligesom det skal påregnes, at ansvarsperioden (men ikke krav om sikkerhedsstillelse) udvides fra 5 til 10 år. Der vil tilsvarende blive stillet krav om sikkerhedsstillelse i forhold til levering af ydelserne i driftsfasen. Side 4

Forventet tidsplan for udbudsprocessen Det forventes foreløbigt, at udbuddet vil følge nedenstående tidsplan: Aktivitet Frist for indsendelse af ansøgning om prækvalifikation Fremsendelse af dialogmateriale og opfordring til at deltage i dialogen til de prækvalificerede virksomheder Tidsplanen vil kunne ændre sig i løbet af processen. Ansøgning om prækvalifikation Ansøgninger om prækvalifikation skal indleveres på/sendes til følgende adresse: Bascon A/S Att.: Søren Ejsing Åboulevarden 21 8000 Aarhus C E-mail: SES@bascon.dk Tidspunkt Mandag, den 22. december 2014, kl. 15.00 26. januar 2015 Dialogfase 26. januar 2015 08. maj 2015 Fremsendelse af udbudsmateriale samt opfordring til afgivelse af tilbud 25.maj2015 Frist for modtagelse af tilbud 10. juli 2015 Tildeling af OPS-kontrakt 01. oktober 2015 Forventet projekterings- og byggeperiode 01. oktober 2015 3. kvartal 2017 Fristen for afgivelse af ansøgning om prækvalifikation er mandag, den 22. december 2014, kl. 15.00. Ansøgninger, der modtages efter den fastsatte frist, vil ikke blive taget i betragtning. Ansøgninger om prækvalifikation med bilag bedes afleveret i 3 papireksemplarer(1 original og 2 kopier) samt i en digital PDF-udgave på CD-rom eller USB-stik. Ansøgningen bedes mærket"ops Gellerup Nord". Aarhus Kommune forventer at prækvalificere 3-5 deltagere. Udvælgelsen vil ske på baggrund af de indleverede ansøgninger om prækvalifikation og i henhold til de udvælgelseskriterier, der fremgår af udbudsbekendtgørelsen, jf. udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.2, III.2.3 og IV.1.2. Spørgsmål Eventuelle spørgsmål til udbudsbekendtgørelsen og prækvalifikationsbeskrivelsen kan fremsættes til: Bascon A/S Att.: Søren Ejsing Åboulevarden 21 8000 Aarhus C E-mail: SES@bascon.dk E-mails indeholdende spørgsmål bedes mærket"ops Gellerup Nord". Spørgsmål skal være modtaget så betids, at skriftlig besvarelse heraf kan ske senest 6 dage før ansøgningsfristen udløber. Side 5

Spørgsmål, der ikke er relevante for ansøgningen om prækvalifikation, vil som udgangspunkt ikke blive besvaret. Eventuelle svar på spørgsmål vil blive offentliggjort på Aarhus Kommunes hjemmeside: http://www.aarhus.dk/da/erhverv/for-leverandoerer/aktuelle-udbud-og-licitationer.aspx Tjekliste Desværre begås der erfaringsmæssigt fejl ved indsendelse af anmodning om prækvalifikation med den konsekvens, at der må ses bort fra ansøgningen som ukonditionsmæssig. Aarhus Kommune opfordrer derfor ansøgere til at være opmærksomme på at medsende alle relevante oplysninger, dokumenter og erklæringer, jf. udbudsbekendtgørelsen. Som en hjælp til ansøgerne har Aarhus Kommune udarbejdet nedenstående vejledende tjekliste. Side 6

Tjekliste: III.2.1) De økonomiske aktørers personlige forhold 1 a) En kort beskrivelse af ansøgerens primære forretningsområde, og såfremt ansøgeren er en sammenslutning af økonomiske aktører, fx et konsortium, da for hver af sammenslutningens deltagere en beskrivelse af deltagerens rolle i projektet. 2 b) Erklæring på tro og love om, at tilbudsgiver ikke befinder sig i de i direktiv 2004/18/EF (udbudsdirektivet) artikel 45, stk. 1 eller 2 anførte udelukkelsessituationer. Erklæringen skal vedlægges ansøgningen om prækvalifikation. Appendiks 1 til nærværende prækvalifikationsbeskrivelse kan benyttes. 3 c) Erklæring på tro og love vedrørende ubetalt gæld til det offentlige i henhold til lovbekendtgørelse nr. 336 af 13.5.1997. Erklæringen skal vedlægges ansøgningen om prækvalifikation. Appendiks 2 til nærværende prækvalifikationsbeskrivelse kan benyttes. 4 Hvis ansøgning om prækvalifikation afgives af et konsortium, skal oplysningerne anført under punkt a) til og c) gives for alle konsortiedeltagerne. III.2.2) Økonomisk og finansiel kapacitet 5 d) Kopi af seneste aflagte årsregnskab. 6 e) Oplysning om økonomiske nøgletal (omsætning, resultat, balance og egenkapital) for de seneste 3 regnskabsår. Hvis ansøger ikke har eksisteret i 3 år, fremsendes de nævnte oplysninger for de år, hvor ansøger har eksisteret. Oplysninger afgives af pengeinstitut, revisor, virksomhedens administrerende direktør eller virksomhedens økonomichef under strafansvar efter straffelovens 163. 7 f) Hvis ansøgerens seneste årsregnskab er afsluttet mere end 6 måneder før præ-kvalifikationsfristens udløb, skal ansøgningen vedlægges en erklæring om, i hvilket omfang der i seneste regnskabsår er indtrådt væsentlige ændringer i ansøgerens økonomiske situation. Såfremt ansøger er et børsnoteret selskab, vil en erklæring om, at der ikke siden sidste regnskabsaflæggelse har været anledning til at afgive børsmeddelelser, være tilstrækkelig. Såfremt der har været afgivet børsmeddelelser vedrørende regnskabet, skal disse vedlægges. Eventuel erklæring afgives af pengeinstitut, revisor, virksomhedens administrerende direktør eller virksomhedens økonomichef under strafansvar efter straffelovens 163. 8 Hvis ansøger består af et konsortium, skal regnskab efter punkt d) og erklæringer efter punkt e) og f) ovenfor gives for hver enkelt deltager i konsortiet. Side 7

Tjekliste (fortsat): 9 Hvis ansøger ønsker at basere sin økonomiske og finansielle formåen på underleverandører, skal ovennævnte oplysninger indsendes for sådanne underleverandører, og ansøger skal dokumentere, at den pågældende underleverandør stiller sine ressourcer til rådighed for(hæfter for) ansøger. *) Der henvises til afsnittet nedenfor vedrørende underleverandører. III.2.3) Teknisk kapacitet 10 h) Referenceliste for løsningen af tilsvarende bygge- og anlægsopgaver udført indenfor de seneste 5 år, herunder især indenfor følgende områder: h.i) Design og projektering af fleksible kontorbyggerier. h.ii) Design og projektering af offentlige tilgængelige multifunktionelle bygninger h.iii) Opførelse/anlæg af sammenlignelige byggerier af tilsvarende størrelse og kompleksitet. h.iii) Udvikling og omdannelse af levende og attraktive byrum. h.iv) Bæredygtighed, herunder referencer fra integrerede og innovative bæredygtige løsninger Referencerne bør så vidt muligt angive projektnavn/ordregiver, kontaktperson, omfang og tidspunkt for udførelse. 11 i) Referenceliste for løsningen af tilsvarende tjenesteydelsesopgaver indenfor de seneste 3 år, herunder især inden for følgende områder: i.i) Facility management(bygningsdrift, vedligeholdelse, rengøring mv.) vedrørende kontorbyggerier eller sammenlignelige byggerier. i.ii) Kantinedrift. i.iii) Projektudvikling, herunder i forhold til tilknytning af udadvendte/ kommercielle aktiviteter. Referencerne bør så vidt muligt angive projektnavn/ordregiver, kontaktperson, omfang og tidspunkt for udførelse. 12 j) Referenceliste i forhold til sammentænkning af de i ovenfor punkt h.i), h.ii), i.i) og i.ii) nævnte forhold(totaløkonomisk tilgang). Referencerne bør så vidt muligt angive projektnavn/ordregiver, kontaktperson, omfang og tidspunkt for udførelse. 13 Hvis ansøger ønsker at basere sin faglige og tekniske formåen på underleverandører, bør relevante referencer indsendes for sådanne underleverandører, og ansøger skal dokumentere, at den pågældende underleverandør stiller sine ressourcer til rådighed for ansøger. *) Der henvises til afsnittet nedenfor vedrørende underleverandører. Side 8

*) Særligt vedrørende underleverandører Hvis ansøger agter at benytte underleverandører til udførelse af væsentlige dele af opgaveløsningen og/eller ønsker, at underleverandørens kompetencer medtages i forbindelse med vurderingen af prækvalifikationsansøgningen, bør ansøgningen om prækvalifikation indeholde en beskrivelse af sådanne underleverandører. For at der kan lægges vægt på underleverandørers tekniske kapacitetved vurdering af prækvalifikationsansøgningen, skal ansøger dokumentere, at underleverandøren stiller sine kompetencer til rådighed for ansøgeren, eksempelvis ved, at der vedlægges en erklæring fra underleverandøren om, at underleverandøren stiller sine kompetencer til rådighed for ansøgeren. For at Aarhus Kommune kan lægge vægt på underleverandørens økonomiske og tekniske kapacitet ved vurderingen af prækvalifikationsansøgningen, skal ansøgningen endelig vedlægges de i udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.1 til pkt. III.2.2 krævede oplysninger for underleverandørens vedkommende. Vedlægges oplysningerne ikke eller ikke i fuldt omfang, vil ansøgningen ikke være ukonditionsmæssig, men den manglende vedlæggelse af oplysninger vil have indflydelse på prækvalifikationsvurderingen. En sådan erklæring vil eksempelvis kunne formuleres som følger: "Undertegnede erklærer hermed, at [underleverandørens virksomhed] vil bistå [ansøgerens virksomhed] med [beskrivelse af ydelser], hvis [ansøgerens virksomhed] får tildelt OPSkontrakten." For at der kan lægges vægt på underleverandørers økonomiske kapacitetved vurdering af prækvalifikationsansøgningen, skal ansøger dokumentere, at underleverandøren stiller sine økonomiske ressourcer til rådighed for ansøgeren, eksempelvis ved, at der vedlægges en erklæring fra underleverandøren om, at underleverandøren stiller sine økonomiske ressourcer til rådighed for ansøgeren. En sådan erklæring vil eksempelvis kunne formuleres som følger: "Undertegnede erklærer hermed, at [underleverandørens virksomhed] vil bistå [ansøgerens virksomhed] med økonomiske ressourcer [eventuelt op til et nærmere angivet beløb], hvis [ansøgerens virksomhed], får tildelt OPS-kontrakten, og at [underleverandørens virksomhed] således indestår solidarisk for [ansøgerens virksomhed]s opfyldelse af samtlige sine forpligtelser i henhold til OPS-kontrakten [eventuelt op til et konkret beløb]." Side 9

Appendiks 1 Tro- og loveerklæring vedr. udbudsdirektivets artikel 45 Appendiks 2 Tro- og loveerklæring I henhold til bekendtgørelse nr. 712 af den 15. juni 2011 10-11 kan ordregiver indhente en tro- og loveerklæring om, i hvilket omfang ansøger befinder sig i en af de i udbudsdirektivet artikel 45 omtalte situationer. Ansøger erklærer hermed ikke at befinde sig under omstændigheder som beskrevet i udbudsdirektivets artikel 45, hvilket medfører, at: Der ikke er afsagt endelig dom over ansøger vedrørende deltagelse i en kriminel organisation eller bestikkelse eller svig eller hvidvaskning af penge. Ansøgers bo ikke er under konkurs, likvidation eller tvangsakkord uden for konkurs, ikke er i rekonstruktionsbehandling, ikke har indstillet sin virksomhed eller befinder sig i en anden lignende situation. Ansøgers bo ikke er begæret taget under konkursbehandling, behandling med henblik på likvidation, tvangsakkord uden for konkurs, rekonstruktionsbehandling eller enhver anden lignende behandling. Ansøgerikkevedenretskraftig dom ihenholdtildansklovgivning erdømtforet strafbart forhold, der rejser tvivl om virksomhedens/selskabets faglige hæderlighed. Ansøger har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark. Ansøger har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af skatter og afgifter i henhold til lovgivningen i Danmark. Ansøger ikke svigagtigt har fremsat urigtige oplysninger i forbindelse med meddelelse af oplysninger i henhold til de nævnte udelukkelsesgrunde. Sted Dato Undertegnede virksomhed erklærer hermed, at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige, jf. lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 på tilbudstidspunktet ikke overstiger DKK 100.000. Det erklæres hermed, at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige på tilbudstidspunktet udgør: DKK Sted På vegne: Dato Navn på ansøger(evt. stempel) Underskrift På vegne: Navn på ansøger(evt. stempel) Underskrift Side 10