Indholdsfortegnelse. Projektets ramme

Indholdsfortegnelse Projektets ramme 1. Indledning og problemfelt... 3 1.1 Problemformulering... 10 2. Motivation... 10 3. Afgrænsning... 11 4. Dimensionsforankring... 13 5. Introduktion til teori, metode og case... 14 6. Skizofreniforskningens videnskabshistoriske grundtræk... 15 Teoretisk fundament 7. Skizofreni... 20 7.1 Symptominddeling... 21 7.2 ICD-10 Det operationelle diagnosesystem... 22 7.3. Autisme... 23 8. Selvforstyrrelser... 25 8.1 Introduktion... 25 8.2 Domæner af bevidstheden... 27 8.3 Selvforstyrrelsens mekanismer... 29 9. Husserls fænomenologi... 35 9.1 Intentionalitet... 35 1

9.1.1 Forholdet mellem intentionalitet og genstand... 38 9.1.2 Fra perception til tænkning... 39 9.2 Husserls transcendentalfilosofiske drejning... 40 9.2.1 Forudsætningsløshed... 41 9.2.2 Veje til det transcendentale subjekt... 42 9.2.3 Noema... 44 9.2.4 Konstitutionsbegrebet... 44 Finale 10. Caseanalyse... 47 10.1 Introduktion... 47 10.2 Psykopatologisk tilgang... 47 10.3 Fænomenologisk tilgang... 54 10.4 Delkonklusion... 60 11. Diskussion... 61 12. Perspektivering Selvforstyrrelser som risikomarkør... 67 13. Konklusion... 68 14. Litteraturliste... 70 15. Bilag 2

Projektets ramme 1. Indledning og problemfelt Dette projekt søger mod en forståelse af det skizofrenitypiske symptom selvforstyrrelser samt det niveau af bevidstheden, symptomet vedrører. Selvforstyrrelser kan i korte træk beskrives som en forstyrrelse af den basale selvoplevelse, der sikrer en fundamental sammenhæng mellem jeget og verden. Selvforstyrrelser anses i nyere psykopatologisk forskning som noget helt essentielt ved sindslidelsen skizofreni. Projektet befinder sig indenfor denne forståelse af symptomet og integrerer videnskaberne psykiatri og filosofi i sin undersøgelse af selvforstyrrelser som en forstyrrelse af bevidsthedens grundstrukturer. Forstyrrelser og ændringer i den subjektive oplevelse af selvet er anerkendt som et skizofrenitypisk symptom, men disse selvforstyrrelser er ikke blevet tildelt en særlig central rolle i forståelsen af lidelsen. De er nærmere blevet betragtet som ligestillede med andre skizofrene karakteristika såsom forstyrrelser af tænkning, perception eller følelser, hvilket er eksemplificeret ved, at der ikke eksisterer noget begreb om selvet i de aktuelle diagnosesystemer ICD-10 og DSM-IV (Sass & Parnas 2010:427). Nyere forskning påviser dog, at selvforstyrrelser ikke kun er ganske centralt ved lidelsen skizofreni og kan tjene som risikomarkør for selve sygdomsudbruddet og potentielle psykotiske tilstande, men at de er en underliggende faktor for en større mængde centrale skizofrenitypiske symptomer (Sass & Parnas 2010:437). På trods af at skizofreniforskningen siden E. Kraepelin, der foretog den første diagnostiske afgrænsning af skizofreni i 1911, har anerkendt, at lidelsen indebærer bevidsthedsmæssige forstyrrelser. Ligeledes har idéen om forstyrret 3

selvoplevelse været til stede i Kraepelins forskning, der fokuserer på den skizofrene bevidstheds manglende helhedskarakter (Poulsen 2005:40). Man har dog på lige fod med denne erkendelse fokuseret på skizofreni som forårsaget af grundlæggende hjernemæssige defekter, som betragtes som den underliggende faktor for disse bevidsthedsmæssige forstyrrelser denne antagelse benævnes i daglig tale som broken brain -modellen. (Poulsen 2005:41). Førnævnte tendens indenfor skizofreniforskningen kan ses som parallel med den generelle udvikling i psykopatologien, der i store træk er karakteriseret ved en forskningsmæssig udelukkelse af subjektive oplevelser. Den grundlæggende logik bag denne udvikling er, at subjektive oplevelser hverken er pålidelige eller kan underkastes objektiv analyse ud fra naturvidenskabelige standarder og bliver således i store træk anset for irrelevante for den videnskabelige forskning (Poulsen 2005:39). På trods af at man historisk set i skizofreniforskningen har anerkendt bevidsthedsmæssige forstyrrelser, er begrebet om selvet blevet udelukket efter argumentet om videnskabelig validitet. Nyere fænomenologiske tilgange til skizofreniforskningen retter fokus mod, at forstyrrelser af bevidstheden og af selvoplevelsen spiller en central rolle i skizofreniens udvikling (Poulsen 2005:41). Selvforstyrrelser vedrører i ordets betydning en forstyrrelse af selvet: Selvet er en bevidsthedsmodus eller måden, som bevidstheden strukturerer sig på i oplevelsen, som oplevelsens første personlige perspektiv. (Parnas et al. 2010:262). Selvforstyrrelser er, efter denne forståelse, en forstyrrelse af den basale og prærefleksive bevidsthed, der sikrer at vores oplevelse af verden sker gennem et førstepersonligt perspektiv. Der er således tale om en forstyrrelse af den prærefleksive selvbevidsthed, der for langt de fleste foreligger automatisk og naturgivent. Selvforstyrrelser påvirker denne automatik og naturlighed, der implicit ligger i vores oplevelse af og omgang med verden, hvilket giver udslag i at den fortrolighed, man har med sig selv og sin omverden frafalder. Den prære- 4

fleksive selvbevidsthed er det medium, vi oplever verden igennem. Når vi oplever noget, er vi ikke kun bevidste om det, der opleves, men også implicit bevidste om, at det er os selv, der oplever. Selvforstyrrelser medfører derfor en oplevelsesmæssig distance til selvet, andre og omverdenen (Parnas et al. 2010:263), på grund af den skrøbelige selvrelation, der følger af selvforstyrrelser. Følgende eksempel illustrerer denne oplevelsesmæssige distance og er et eksempel fra det psykopatologiske udredningsinstrument for selvforstyrrelser, EASE: A patient felt as if not existing any longer ; I have lost contact to myself. (Parnas et al. 2005:245). Projektet søger mod en forståelse af bevidsthedens prærefleksive og prækonceptuelle niveau, som indrammer den umiddelbare, implicitte og ikkerefleksive, og som går forud for sprog, begrebsdannelse og fokuseret bevidsthed (Parnas et al. 2010:252). Med andre ord vil projektet fokusere på og undersøge det element af bevidstheden, der er selve grundlaget for oplevelsen og erfaringen af verden, og som er forstyrret ved selvforstyrrelser. Det er et prærefleksivt og prækonceptuelt niveau, som udgør den baggrund, der er styrende for oplevelsen af verden, og som manifesterer sig som en tavs og implicit samklang mellem selvet, verden og andre (Parnas et al. 2010:252). Det er denne samklang og grundlæggende baggrund af bevidstheden, der er forstyrret ved selvforstyrrelser. Den naturlighed og automatik med hvilken vi handler i og oplever verden, andre og os selv, er noget, der under normale omstændigheder tages for givet, netop fordi den forekommer og manifesterer sig implicit. En forstyrrelse af denne naturlige samklang med verden, der præsenterer sig ved skizofreni, gør os opmærksomme på, at der eksisterer et sådant prærefleksivt niveau af bevidstheden, der fungerer som grundlag og baggrund for vores oplevelser. Ved at undersøge det skizofrenitypiske symptom selvforstyrrelser nærmer projektet sig en for- 5

ståelse af dette prærefleksive og prækonceptuelle niveau, der er forstyrret, når en selvforstyrrelse forekommer. Forskningen i selvforstyrrelser indenfor det skizofrene spektrum integrerer forskellige videnskaber. Psykiatrien indrammer den diagnostiske og kliniske forståelse samt behandlingen af skizofreni og forsøger med dens grundelement, psykopatologien, at forstå det abnorme bevidsthedsliv, der kendetegner skizofreni (Parnas et al. 2010:31). Ydermere integrerer forskningen i selvforstyrrelser den filosofiske tradition fænomenologi, der byder ind med en dybtgående forståelse af den menneskelige bevidstheds grundstrukturer, ud fra hvilken man kan forstå selvforstyrrelser som en ustabilitet i disse. Selvforstyrrelser er et symptom, der forekommer i den præmorbide og prodromale fase af skizofreni (Sass & Parnas 2003:437). Den præmorbide fase betegner fasen før lidelsen indtræffer, mens den prodromale fase betegner de første faser i sygdomsforløbet, hvor tydeligere symptomer begynder at vise sig. Projektets undersøgelsesfelt forankres i skizofreniens præmorbide og prodromale fase, og således før eventuelt psykotiske faser indtræder i sygdomsforløbet. Selvforstyrrelser er underliggende for de senere forekommende grundsymptomer og psykotiske symptomer, men optræder ikke som en del af de diagnostiske kriterier for skizofreni, der i Europa er defineret ved World Health Organizations klassifikationssystem, ICD-10. Projektets forståelse af skizofreni bevæger sig derfor udover den almene klassifikation af lidelsen og søger mod en mere uddybende sygdomsforståelse ved at betragte selvforstyrrelser som en essentiel del af denne. Den psykiatriske og psykopatologiske sygdomsforståelse drejer sig i store træk om diagnosticering og behandlingen af en psykisk lidelse samt den pågældende lidelses ætiologi. Den medicinske term ætiologi betegner en given sygdoms årsagsforhold og er en central del af diagnoser indenfor somatiske syg- 6

domme. Konkret viden om psykiske lidelser og tilstandes ætiologi er begrænset, hvilket ses afspejles i, at man ikke taler om konkrete og veldefinerede sygdomme, men om lidelser eller forstyrrelser (Parnas et al. 2010:30). Diagnosticeringen indenfor det psykopatologiske område beskæftiger sig af samme årsag ikke med årsagsforhold, men antager i stedet en symptombaseret og deskriptiv form. Det, der således er synligt i den psykiatriske diagnose, er de symptomer, der er karakteristiske for en given psykisk lidelse. Det psykiatriske klassifikationssystem søger at sikre reliabiliteten af diagnoserne; altså at sikre en faglig enighed om, hvilken diagnose, der skal stilles på hvilken baggrund. En psykiatrisk diagnose er således et operativt begreb og kan bl.a. af denne årsag ikke afspejle det fulde sygdomsbillede, idet der ved en psykisk lidelse er tale om en forstyrrelse af den individuelles bevidsthedsliv. Fænomenet selvforstyrrelser er ikke en del af de diagnostiske kriterier for skizofreni og går som nævnt forud for skizofreniens aktive sygdomsfase. Det er derfor naturligt, at projektet bevæger sig væk fra den diagnostiske forståelse af skizofreni og tættere på en mere dybtgående sygdomsforståelse. Psykopatologi er studiet af psykiske lidelser, samt de manifestationer og symptomer, der kendetegner abnorme psykiske tilstande. Psykopatologien kan siges at indeholde blandt andre følgende to tilgange; den deskriptive og den fænomenologiske psykopatologi. Førstnævnte har til formål udarbejde diagnostiske kriterier ved hjælp af generalisering og reducering af symptomer, mens sidstnævnte søger at forstå den enkelte patients subjektive oplevelse og forståelse af sine symptomer (Jansson 2009:2). Projektet befinder sig således indenfor den fænomenologiske tilgang til psykopatologien. Samlet set arbejder psykopatologien med en forståelse af at abnorme psykiske tilstande manifesterer sig ved abstrakte symptomer, der kommer til udtryk i bestemte kontekster. Psykopatologiens opgave er derfor at undersøge den specifikke kvalitet og betydning af psy- 7

kiske symptomer i sammenhæng med den kontekst, de manifesterer sig i (Jansson 2009:3). Psykiatrien er helt grundlæggende en lægelig og medicinsk praksis, der er funderet i naturvidenskaberne. Psykopatologien består dog som en grundsten i psykiatrien med dens beskrivelse af og forsøg på at forstå patientens subjektive oplevelse af sine symptomer, og afviger på denne måde fra psykiatriens forankring i naturvidenskaberne (Parnas et al. 2010:31). Da projektet som tidligere nævnt befinder sig indenfor den fænomenologiske psykopatologi, har dette til formål at indfange den subjektive kvalitet af skizofrene selvforstyrrelser og deres betydning for bevidsthedens prærefleksive plan. Desværre forskes der, endnu, ikke meget i de subjektive aspekter af skizofrenes selvforståelse, men af den aktuelle forskning kan man i korte træk udlede at selvforstyrrelser er skizofrenitypiske samt at de optræder i den præmorbide og prodromale fase af lidelsen (Sass & Parnas 2003:437). Selvforstyrrelser konfronterer psykiatrien og den deskriptive psykopatologi med et centralt spørgsmål omhandlende bevidstheden, mere specifikt hvordan dennes prærefleksive niveau skal forstås. Disse overvejelser kalder på en dybere forståelse af de psykopatologiske fænomener som bevidsthed, selv og subjektivitet (Parnas et al. 2010:78), en forståelse af bevidsthedens grundstrukturer, der i høj grad overlapper med centrale bevidsthedsfilosofiske overvejelser. Filosofien kan supplere psykopatologien på dette område ved at bidrage med refleksioner, begreber og afgrænsninger, der er behjælpelige i psykiatriens afklaring af sit eget teoretiske fundament (Parnas et al. 2010:78). Den filosofiske tradition fænomenologi foreslår et bevidsthedsbegreb, hvor bevidstheden forstås som det medium, der muliggør at verden fremtræder for os og bestemmer, hvordan vi oplever den. For at nærme sig selvforstyrrelser på et mere nuanceret bevidsthedsfilosofisk niveau, benyttes den tyske fænomenolog Edmund Husserls 8

(1859-1938) begreber om den transcendentale og mundane selvforståelse. Disse begreber kan siges at betegne forholdet mellem henholdsvis prærefleksiv og eksplicit selvbevidsthed og vil således bidrage med en forståelse forstyrrelse i selvoplevelsen ud fra mere generelle og dybtgående bevidsthedsbegreber. Denne fænomenologiske forståelse af bevidstheden er særligt relevant for projektets undersøgelse, idet selvforstyrrelser tilbageviser en forstyrrelse af bevidstheden. Den filosofiske forståelse af bevidstheden er yderst relevant, idet den muliggør en undersøgelse af selvforstyrrelser som en forstyrrelse af det aspekt af bevidstheden, der er styrende for oplevelsen af selvet, andre og verden. Den teoretiske forståelse af bevidstheden er central, idet selvforstyrrelser påvirker den prærefleksive og prækonceptuelle bevidsthed, der ikke umiddelbart kan beskrives med ord. Selvforstyrrelser foregår således på et plan, der går forud for den mere eksplicitte form for bevidsthed, og for den skizofrene vil det således være særdeles vanskeligt sprogligt at beskrive oplevelsen af denne form for forstyrrelse. Et teoretisk fundament for forståelsen af bevidsthedens prærefleksive niveau er af denne grund nødvendig i forståelsen af selvforstyrrelser. Interessen for det fænomenologiske bevidsthedsbegreb ses afspejlet i psykiatrien og psykopatologien siden starten af 90 erne, hvor den filosofiske tradition har indtaget en plads i psykiatrien og psykopatologien (Parnas et al. 2010:52 og 79). Projektet søger at gribe undersøgelsen af selvforstyrrelser an fra flere vinkler. Ved hjælp af en forståelse af det kliniske arbejde med skizofrene, der lider af selvforstyrrelser, opnås en praktisk og konkret viden om fænomenet og dets kliniske manifestationer. Denne angrebsvinkel suppleres af en teoretisk tilgang, der integrerer begyndende psykopatologisk viden om og forskning i selvforstyrrelser med en mere abstrakt teoretisk tilgang, der er funderet i filosofisk fænomenologi. Den teoretisk filosofiske tilgang skal bidrage til den praktiske viden om selvforstyrrelser og den psykopatologiske forskning på området ved at foreslå et mu- 9

ligt teoretisk fundament for forskning i fænomenet. Disse to tilgange konkret og abstrakt skal forene den praktiske og teoretiske tilgang til selvforstyrrelser og sammen vise, hvad fænomenet er og består af, samt hvad det anskueliggør i forhold til bevidsthedens prærefleksive niveau. 1.1 Problemformulering I dette projekt undersøger vi og forholder os til to forskellige tilgange til en undersøgelse af basale og grundlæggende træk ved den menneskelige bevidsthed. Inden for psykiatrien beskæftiger man sig med et begreb om bevidsthedens prærefleksive niveau, hvor dette anskues som den baggrund, vi grundlæggende tænker, taler og handler ud fra. Inden for fænomenologien forstår Edmund Husserl dette niveau af bevidstheden som den transcendentale subjektivitet. Denne skal forstås som et primært og basalt selvforhold, hvis intakthed er mulighedsbetingelsen for subjektets konstitution af et grundlæggende forhold mellem selvet og verden. Vi ønsker at undersøge, hvordan disse forståelser kan integreres i en samlende analyse af selvforstyrrelser, som de udtrykkes gennem et førstepersonligt perspektiv. 2. Motivation Vores motivation for dette projekt er udledt af artiklen om EASE (Examination of Anomalous Self-Experience), som fungerer som et psykopatologisk instrument til opsporing af selvforstyrrelser indenfor det skizofrene spektrum, og som er udarbejdet på Psykiatrisk Center Hvidovre (Poulsen 2010:9). EASE er en symptomcheckliste, der benyttes ved semistrukturerede interviews med patienter, hvor man mistænker tilstedeværelsen af selvforstyrrelser. I EASE søges der 10

en forståelse af patientens subjektive oplevelse af symptomet og ikke symptomets objektive karakter; der er således tale om en undersøgelse af patientens førstepersonlige perspektiv. EASE markerer en stigende interesse for selvforstyrrelser ved begyndende skizofreni, og er motiveret og udviklet på baggrund af omfattende arbejde i klinikken med førstegangsindlagte patienter indenfor det skizofrene spektrum gennem interviews og systematisk indsamling af empiri (Parnas et al. 2005:237). EASE taler altså for tidlig intervention, hvor det muligvis er til at indfange skizofreni i dens tidlige stadie. Vi kunne dog i vores videre søgen fastslå, at der imidlertid ikke tages højde for selvforstyrrelsernes rolle, når det kommer til de almene kriterier for diagnosen skizofreni, på trods af, at noget kunne tyde på, at selvforstyrrelser spiller en essentiel rolle i denne lidelse. Disse selvforstyrrelser vakte straks vores interesse, hvilket ledte os videre til spørgsmålet; hvad vil det egentlig sige at have en selvforstyrrelse? Endvidere kunne vi fastslå, at selvforstyrrelser er noget, der helt fundamentalt sker i bevidstheden dette er en forstyrrelse af bevidsthedens grundlæggende strukturer. Men hvilke forstyrrelser er det, der er på spil, som der kan resultere i skizofreni, og som vores operationelle diagnosesystem ikke siger noget om? 3. Afgrænsning Grundet projektets alsidige omfang er det i denne forbindelse en nødvendighed med en omfattende afgrænsning. Vores emnefelt vil komme til at ligge inden for det skizofrene spektrum, og da denne i sig selv indeholder flere nuancerede sindslidelser, indkredses dette til den prodromale (begyndende) fase af skizofreni. Da vi i projektet ikke ønsker at beskæftige os nærmere med den diagnostiske 11

forståelse af skizofreni, men derimod ønsker at se på selve selvforstyrrelsen der viser sig, og søger at forstå forstyrrelsen af bevidsthedens prærefleksive og prækonceptuelle niveau, når denne selvforstyrrelse forekommer, afgrænser vi os altså også fra denne. Dog vil der blive redegjort kort for, hvilke almene kriterier der er gældende for diagnosen skizofreni (jf. afsnittet Skizofreni ). Inden for EASE er der en række domæner af selvforstyrrelser. Eftersom at der findes dette system af symptomer på selvforstyrrelse, må vi tage højde for en begrænset mængde plads i projektet, samt den givne tid, vil derfor kun beskæftige os inden for tre af de fem domæner, nemlig kognition og bevidsthedsstrøm, selvbevidsthed og nærvær samt kropslige oplevelser. På trods af, at EASE nærer et ønske om at kunne danne rammen for tidlig intervention af skizofreni, er det ikke vores intention at opnå dette. Vi forsøger at klarlægge, hvorledes selvforstyrrelser kommer til udtryk hos patienten og forsøger at indfange den forstyrrelse, der sker i bevidstheden. I forbindelse med vores teoretiske fundament er der en lang række af forskellige forståelser inden for fænomenologi. Vi afgrænser os midlertidig til den tyske filosof Edmund Husserl. Eftersom han benytter en kæde af begreber, ser vi os også nødsaget til at begrænse os her for at kunne opnå en mere dybdegående analyse. De begreber, vi midlertidig ønsker at beskæftige os med, vil være Husserls intentionalitetsbegreb samt hans konstitutionsbegreb inden for hans transcendentalfilosofi, der involverer den transcendentale og den mundane selvforståelse. 12

4. Dimensionsforankringer Eftersom dette projekts teoretiske udgangspunkt udgøres af en fænomenologisk tilgang til en afklaring af problemformuleringen, vil der derfor være en filosofisk vinkel til projektet. Denne fænomenologiske tilgang kommer i projektet til udtryk, da vi indenfor skizofreni beskæftiger os med selvforstyrrelser på det prærefleksive niveau og beskæftiger os med fænomenologiske begreber. Således former projektet sig inden for dimensionen Filosofi og Videnskabsteori. Ud over den filosofiske vinkel benytter vi også en psykiatrisk vinkel til at opnå forståelse af, hvad der forstås ved skizofreni som en sindslidelse hos individet. Denne forståelse skal danne grundlag for vores baggrundsviden indenfor det psykopatologiske felt, som er nødvendig for at kunne opbygge vores analyse af selvforstyrrelser. Ligeledes udformes projektet sig også ud fra dimensionen Subjektivitet og Læring. For at forstå idéen bag det videnskabsteoretiske krydsfelt, vi befinder os indenfor i vores arbejde med projektet, er det nødvendigt at se skizofreniforskningen i en historisk og kulturel kontekst, således at denne udgør fundamentet i vores forståelse af psykiatriske og fænomenologiske begreber som 'selv' og 'bevidsthed'. På baggrund af dette inddrager projektet dimensionen Historie og Kultur, da projektet, med sit fundament i psykopatologi og fænomenologi, skriver sig ind i en videnskabshistorisk debat. 13

5. Introduktion til teori, metode og case Projektets grundlæggende metodiske orientering centrerer sig om en undersøgelse af fænomenet selvforstyrrelser, der forener den praktiske kliniske forståelse med et generelt teoretisk fundament. Denne kliniske forståelse er i projektet repræsenteret ved Klinisk Psykiatri af Josef Parnas, Ole Mors og Per Kragh-Sørensen, der undersøger skizofreniens kliniske manifestationer gennem et fokus på symptombeskrivelser. Projektets mere generelle teoretiske fundament udgøres af den filosofiske tradition fænomenologi, nærmere betegnet af Dan Zahavis fortolkning af Husserls fænomenologi i bogen af samme navn. Det psykopatologiske instrument EASE (udarbejdet af en forskningsgruppe på Hvidovre Hospital, jf. litteraturlisten), samt artiklen Schizophrenia, Consciousness and the Self af Louis A. Sass og Josef Parnas befinder sig i et krydsfelt mellem den kliniske og fænomenologiske tilgang. Gennem en klinisk praksis integrerer de en fænomenologisk, teoretisk ramme og terminologi i deres behandling af fænomenet selvforstyrrelser, hvilket er den tilgang, der har inspireret projektets caseanalyse. Casematerialet består af en vignet, der omhandler en 22-årig førstegangsindlagt kvinde, som lider af paranoid skizofreni (jf. afsnittet Caseanalyse ). Projektet ønsker med casematerialet at komme så tæt som muligt på en førstepersonlig oplevelse af selvforstyrrelser, for på denne måde at skabe det bedst mulige grundlag i undersøgelsen og forståelsen af fænomenet. Vi griber casematerialet an ud fra en bottom-up-tilgang, hvor den kliniskpsykiatriske tilgang bidrager med en grundlæggende forståelse af selvforstyrrelse baseret på konkrete observationer og arbejde i klinikken. Endvidere anvender vi i caseanalysen en teoretisk, fænomenologisk tilgang, der udgør en uddybende, teoretisk forståelse af menneskets bevidsthedsstrukturer. 14

Den fænomenologiske tilgang udstyrer os med en forståelse af de bagvedliggende bevidsthedsmæssige strukturer, der påvirkes ved en selvforstyrrelse, og som kommer til udtryk i kliniske manifestationer, beskrevet i psykiatrien. Denne måde at inddrage fænomenologien på svarer til, hvad man kan kalde en top-down-tilgang. Med foreningen af disse tilgange, bottom-up i form af praktisk orienteret psykiatri og top-down i form af teoretisk orienteret fænomenologi, nærmer projektet sig den helhedsforståelse, der er nødvendig i undersøgelsen af bevidsthedens grundstrukturer. 6. Skizofreniforskningens videnskabshistoriske grundtræk Følgende afsnit har til formål at give et indblik i de videnskabshistoriske hovedlinjer indenfor psykiatrisk og psykopatologisk skizofreniforskning for på denne måde at redegøre for den videnskabsteoretiske debat, projektet befinder sig indenfor. Louis A. Sass og Josef Parnas pointerer i artiklen Schizophrenia, Consciousness and the Self, at der i de aktuelle diagnosesystemer ICD-10 og DSM-IV ikke eksisterer noget begreb om selvet og yderligere, at der indenfor psykiatrien kan siges at være en overstyring af de diagnostiske kriterier i den psykopatologiske forståelse af skizofreni (Sass & Parnas 2003:428). Hvad man dog i løbet af de sidste årtier kan observere, er en stigende interesse for at imødekomme denne overstyring ved at integrere den filosofiske tradition fænomenologi i den psykopatologiske forståelse af sindslidelser (Sass & Parnas 2003:428). Følgende afsnit 15

søger at redegøre for denne udvikling i psykiatrien og psykopatologien ved at belyse de videnskabsteoretiske og historiske linjer i skizofreniforskningen. I specialet Selvoplevelsesforstyrrelser i de indledende faser af skizofreni hævder Camilla Brødslev Poulsen, at begrebet om selvet har været udelukket fra den psykopatologiske forskning gennem det 20. århundrede og til stadighed er det (Poulsen 2005:39). Psykiatrien er grundlæggende en medicinsk praksis, der er forankret i naturvidenskaberne (især neurologi). Ifølge Poulsen er fraværet af et selvbegreb i den psykopatologiske forskning begrundet i argumentet om, at subjektive oplevelser ikke umiddelbart kan underkastes en analyse ud fra naturvidenskabelige standarder. Det oplevende subjekt herunder subjektets selvoplevelse bliver som konsekvens af dette synspunkt noget upålideligt og grundlæggende uerkendbart (Poulsen 2005:39). Dette reflekteres i de aktuelle diagnosesystemernes udelukkelse af et begreb om selvet, på trods af at man i skizofreniforskningen i mange år har været bevidst om selvets (nærmere betegnet en forstyrrelse af selvets) betydning for sindslidelsen skizofreni. Skizofreniforskningens historie er dog mere kompleks end som så, idet idéen om selvforstyrrelser ledsages af idéen om skizofreni som en grundlæggende neurologisk defekt. I det følgende vil skizofreniforskningens historie forsøges kort opridset. Den tyske psykiater E. Kraepelin (1856-1926) var den første til at foretage en diagnostisk afgrænsning af skizofreni, og fokuserede i sin forskning på lidelsen som karakteriseret ved en form for neurofysiologisk demens, der udvikledes på grund af lokale nedbrydninger af hjerneceller (Poulsen 2005:39). Kraepelin arbejdede således med en forståelse af skizofreni som en irreversibel proces, og af skizofrene som mentalt laverestående på grund af den grundlæggende neurologiske defekt. Interessant ved Kraepelins forskning er, at han udover det neurobiologiske fokus, karakteriserede skizofreni som en grundlæggende forstyrrelse af bevidsthedens sammenhæng som helhed (Poulsen 2005:40). Han betegnede 16

den skizofrene bevidsthed som et orkester uden dirigent og pegede således på den skizofrene bevidstheds manglende sammenhængskraft, hvor dirigent repræsenterer det selv, der burde holde sammen på bevidsthedens mangeartede funktioner og elementer. Den schweiziske psykiater E. Bleuler (1857-1939) begyndte at anvende betegnelsen skizofreni 1, med hvilken han henviser til en spaltning af sindet som det karakteriserende for lidelsen. Spaltningen skal forstås som en opsplitning af de psykiske funktioner, der under normale omstændigheder fungerer som en helhed (Poulsen 2005:40). Bleuler foreslår at skizofreni er forståelig ud fra en psykologisk tilgangsvinkel og, ligesom hos Kraepelin, finder man hos Bleuler tanker om forstyrrelser af selvet gennem hans beskrivelse af skizofreni som en grundlæggende personlighedsforstyrrelse. Denne forstyrrelse optræder hos Bleuler som et aspekt af den skizofrene autisme, som han identificerede som et grundlæggende symptom ved sindslidelsen (Poulsen 2005:40). Hvad angår lidelsens ætiologi, delte Bleuler dog synspunkt med Kraepelin og betragtede skizofreni som en irreversibel proces (Poulsen 2005:40). Den tyske psykiater og filosof K. Jaspers (1883-1969) var, som Kraepelin og Bleuler, en fremtrædende figur i psykiatriforskningen. Jaspers mente at det kendetegnende for skizofreni var en særlig form for irrationalitet stammende fra patologiske hjerneprocesser (Poulsen 2005:40). Den skizofrene irrationalitet baserer sig ifølge Jaspers på en logik, hvis mening og indhold befinder sig på et højerestående niveau og således udelukker enhver forståelse eller empatisk indlevelse i lidelsen (Poulsen 2005:41). Hos Jaspers optræder, som hos Kraepelin 1 Skizofreni kommer af det græske schizein, betydende 'spalte, kløve' og en afledning af phren, betydende 'forstand'. http://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=skizofreni&search=s%c3%b8g Hentet 17/5 2012 17

og Bleuler, et begreb om forstyrret selvoplevelse som karakteriserende for skizofreni, hvilken kan manifestere sig i forskellige oplevelsesmodaliteter (Poulsen 2005:41), men lidelsens ubegribelighed blokerer for psykiaterens indlevelse og således også for forståelsen af den skizofrene bevidsthed. Begrebet om forstyrrelser af selvet og bevidstheden har således været til stede i skizofreniforskningen i mange år. De nyere fænomenologiske strømninger i psykopatologien adskiller sig fra de hidtidige forståelser af skizofreni ved at anskue forstyrret selvoplevelse som et essentielt træk ved lidelsen, og ved en skarpt rettet kritik mod en dominerende medicinsk model for skizofreni; brokenbrain modellen. Poulsen inddrager i denne forbindelse Josef Parnas, der fremhæver at broken-brain modellen skal betragtes som en forlængelse af Jaspers teori om at det essentielle ved skizofreni er en særlig irrationalitet, der udvikles på grund af neurologisk patologi (Poulsen 2005:42). Den fænomenologiske psykopatologi betragter grundlæggende skizofreni som udtryk for en forstyrrelse af det oplevende selv, og der er således i denne forståelse tale om bevidsthedsmæssige forandringer, der vedrører den prærefleksive, umiddelbare og automatiske oplevelse af verden. Ud fra denne grundantagelse står den fænomenologiske psykopatologi i opposition til den medicinske forståelse af skizofreni (brokenbrain modellen) som en hjernemæssig defekt eller en skadet rationalitet (Poulsen 2005:42). Fænomenologien indbefatter en videnskabskritik, der stiller sig i opposition til de videnskabelige traditioner, som søger at udelukke det menneskelige subjekt fra videnskaben (Zahavi 2010:129). Argumentet består her i den simple erkendelse, at vil man forstå menneskets bevidsthed og mentale fænomener, må man inddrage førstepersonsperspektivet; den oplevende bevidsthed. Fænomenologien er udtalt i sin kritik af videnskabelig reduktionisme. I psykiatrien er denne repræsenteret ved den tilgang, der betragter psykiske symptomer som noget, 18

der principielt kan reduceres til fejlfunktioner i bevidsthedens neurobiologiske korrelat (Parnas et al. 2010:40) samt den diagnostiske praksis, der arbejder mod en generalisering og reducering af symptomer. De nyere fænomenologiske strømninger i skizofreniforskningen kan på sin vis siges at indramme den traditionelle fænomenologis kritik af reduktionismen på følgende måde: Den fænomenologiske psykopatologi validerer patientens førstepersonlige perspektiv som værende centralt for forståelsen af lidelsen skizofreni samt en forståelse af skizofreni som en forstyrrelse af det oplevende subjekt. Broken-brain modellen har, som tidligere vist, dybe rødder i skizofreniforskningen, der i store træk er karakteriseret ved en reduktion af centrale forstyrrelser i den oplevende bevidsthed til neurobiologiske defekter; en videnskabelig reduktion af den subjektive oplevelse (Poulsen 2005:39). Den fænomenologiske psykopatologi imødekommer denne reduktion ved at betragte selvforstyrrelser som en essentiel komponent af sindslidelsen skizofreni (Poulsen 2005:41). Projektet ønsker ligeledes at undersøge skizofreni som funderet i en grundlæggende forstyrrelse af det oplevende subjekts selvrelation og skriver sig således ind i den videnskabsteoretiske debat, der fremgår af dette afsnit. 19

Teoretisk fundament 7. Skizofreni Dette afsnit søger at formidle de begreber man beskæftiger sig med i skizofreniforskningen. Der gives indblik i, hvad der kendetegner og forstås ved sindslidelsen skizofreni, og i denne forbindelse redegøres for hvordan skizofreni anskues netop via en inddeling af diverse symptomer og begreber. Den schweiziske Eugen Bleuler var den første til at benytte betegnelsen skizofreni, da han i denne forbindelse mente at der var tale om tilstand med en svær opsplitning af sindet (Videbech et al. 2011:84). Det skizofrene spektrum rummer mange nuancerede sindslidelser og er ofte forbundet til flere sværhedsgrader. Dog omfatter spektrummet primært skizofreni og skizotypi (Parnas et al. 2010:247). Skellet mellem disse to er, at skizotypisk sindslidelse anses som værende det tidlige stadie inden for skizofreni, som udviser visse former for grundsymptomer, som ikke udvikler sig yderligere og dermed ikke når at blive psykotiske. Der er tale om en psykose, når der sker en så drastisk ændring i sindet, at det påvirker ens adfærd og identitet (Parnas et al. 2010:33). Skizofreni derimod, er en psykotisk tilstand, hvor der mistes kontakt til omverdenen og er samfundsmæssigt anset som værende en af de mest alvorlige sindslidelser (Parnas et al. 2010:247). 20

7.1 Symptominddeling Man kan anskue det skizofrene spektrum ud fra hhv. nogle ekspressive og subjektive grundsymptomer, og disse kommer til udtryk på hver deres måde. De ekspressive grundsymptomer er symptomer, der kan indfanges ved at iagttage patienten udefra, da disse kommer til udtryk i patientens adfærd og interaktion med klinikeren (Parnas et al. 2010:248). Dette kan eksempelvis være kontaktforstyrrelser, hvor patienten isolerer sig fra verden, fordi vedkommende ikke kan forholde sig til andre mennesker. De subjektive grundsymptomer er dog ikke symptomer, der kan spottes udefra, men kan kun blive tilgængelige ved at spørge ind til disse. Disse subjektive grundsymptomer står nemlig i kontrast til de ekspressive grundsymptomer, eftersom at de udtrykkes ud fra patientens indre oplevelser (Parnas et al. 2010:248). Dermed givet, at disse oplevelser som udspringer af patientens førstepersons perspektiv, kun er direkte tilgængelige igennem patientens beskrivelser af disse oplevelser. Et eksempel hertil kunne være at patienten følte en vis grad af ambivalens, og var i indre konflikt med sig selv om et valg, da han ville være ude af stand til at træffe et. Ud over de ekspressive og subjektive grundsymptomer, skelnes der ud yderligere mellem det der kaldes for positive og negative symptomer. De negative symptomer kan siges at repræsentere det, der går fra patienten, som fx at miste taleevne, social evne osv. Som modstykke til de negative symptomer har vi de positive symptomer hvoraf et udvalg af disse også kaldes førsterangssymptomer, da disse repræsenterer noget nytilkommet hos patienten, som er iøjefaldende i forhold til den raske personlighed (Videbech et al. 2011:85). Førsterangs symptomerne som blev udviklet af den tyske psykiater Kurt Schneider, anses for at være de mest karakteristiske for sygdommen, da de [ ] illustrerer den forstyrrelse af tænkning og perception som er grundlæggende for skizofre- 21

ni (Videbech et al. 2011:85). Nedenstående skema illustrerer disse skizofrene førsterangssymptomer: Tankepåvirkningsoplevelser Tankefradrag, tankepåføring, tankeudspredning og tankehørlighed Tredjepersons-hørelseshallucinationer Kommenterende og/eller diskuterende stemmer Styringsoplevelser Påførte handlinger, viljeimpulser og/eller følelser Legemlige påvirkningsoplevelser Vrangagtige sansningsoplevelser Vrangforestillende perceptioner (Videbech et al. 2011:84) 2 Der må dog holdes for øje, at disse såkaldte karakteristiske symptomer blot er en del af de positive symptomer, og at der også findes positive symptomer såsom vedvarende hallucinationer med vrangforestillinger, som også er en af kriterierne for at stille diagnosen skizofreni. 7.2 ICD-10 Det operationelle diagnosesystem Skizofreni defineres altså ud fra at visse grundsymptomer er til stede, og at disse repræsenterer hhv. positive eller negative former for symptomer. Men hvorledes er skellet sat til, at tilskrive om en person formentlig lider af skizofreni? Til at fastslå dette skel inddrages der herunder et skema af, hvilke almene kriterier, der er gældende for lidelsen skizofreni ifølge ICD-10. Diagnosen skizofreni kan stilles hvis: 2 Dette skema inddrages blot, da det er en del af kriterierne for at blive diagnosticeret med skizofreni. 22

I II III Et eller flere af de såkaldte førsterangssymptomer er til stede, eller hvis vedvarende bizarre vrangforestillinger forekommer. Den kan også stilles hvis man har to af følgende symptomer: 1. Vedvarende hallucinationer med vrangforestillinger uden affektivt indhold. 2. Sproglige tankeforstyrrelser. 3. Kataton adfærd. 4. Negative symptomer. Disse kriterier skalhave en varighed på en måned. (Videbech et al. 2011:84) 3 7.3 Autisme Nu hvor der er blevet fastslået hvad kriterierne er for at få stillet diagnosen skizofreni inden for det internationale diagnosesystem ICD-10, vil vi bevæge os over i et andet vigtigt aspekt inden for skizofreni, nemlig autisme. Grundsymptomerne, som vi tidligere var inde på, var oprindeligt det der definerede skizofreni da skizofrenibegrebet kom til. Efterfølgende er det operationelle ICD-10 kommet til, men dette tager imidlertid kun udgangspunkt i de ekspressive grundsymptomer, altså de symptomer, som kan observeres udefra. Dette kunne antages at give udslag i en mangel i forhold til at diagnosticere ski- 3 Dette skema inddrages blot for at vise systemet der bruges til at diagnosticere skizofreni. 23

zofreni, da det både er i de ekspressive og subjektive grundsymptomer, at vi ser en forstyrrelse af bevidsthedens grundlæggende strukturer. Denne forstyrrelse i bevidstheden kaldes for skizofren autisme (Parnas et al. 2010:250). På denne måde kan man sige, at autismebegrebet fungerer som et overordnet paraplybegreb, der samler de enkelte skizofrenitypiske symptomer, som kan opfattes som aspekter af autistiske ændringer i bevidstheden (Parnas et al. 2010:250). Når der er tale om autisme som en bevidsthedsforstyrrelse, kan denne give sig til kende på tre fænomenologiske områder: (1) Ved selvbevidsthed, altså patientens selvrelation. (2) Ved intentionalitet, hvilket vil sige den måde patienten retter sig mod verden på, og (3) via intersubjektivitet, altså patientens relation til andre mennesker (Parnas et al. 2010:251). Ved autisme vil der altså være en forstyrrelse inden for disse tre områder (Parnas et al. 2010:251). (Parnas et al. 2010:251) 4 Hermed kan man sige, at autisme i sig selv ikke er et symptom, som blander sig i mængden med de andre, men derimod en betegnelse for en karakteristisk forandret bevidsthed hos et subjekt (Parnas et al. 2010:251), som kommer til udtryk gennem de ekspressive (objektive) og subjektive grundsymptomer. Vi 4 Dette billede har blot til formål at give et visuelt indblik af autisme som et overordnet parablybegreb. 24

kan ligeledes se, at alle disse symptomer fører tilbage til autismen som en forstyrrelse af bevidstheden. Selvforstyrrelsen står under de subjektive grundsymptomer og læner sig op af autismen. Vi vil dog i følgende afsnit forsøge at gøre rede for selvforstyrrelse som værende noget mere essentielt, frem for blot en mindre del udledt del af autisme. 8. Selvforstyrrelser Følgende afsnit vil søge at belyse de basale forstyrrelser i selvoplevelsen, kaldet selvforstyrrelser, og undersøge deres primaritet i forhold til mere udviklede skizofrenitypiske symptomer. Afsnittet indleder med en simpel beskrivelse af selvforstyrrelser og de niveauer af bevidstheden, de berører, for herefter at introducere en mere dybtgående undersøgelse af symptomet. 8.1 Introduktion Selvforstyrrelser kan kort betegnes som en forstyrrelse i den basale selvoplevelse og er anset for at være et af de mest psykosealarmerende, men også et af de tidligst forekommende og mest primære af de skizofrenitypiske symptomer (Parnas et al. 2010:262). Dette afsnit har til formål at undersøge naturen af disse selvforstyrrelser, der er så grundlæggende og karakteriserende for det skizofrene spektrum, men som til dags dato ikke er en del af de diagnostiske kriterier for denne gruppe psykiske lidelser. Nyere forskning påviser, at ikke blot har selvforstyrrelser stærkt differentialdiagnostisk potentiale, de er også noget af det 25

mest essentielle for skizofreni og er patogenetisk primære i forhold til det den senere psykopatologiske udvikling af sygdommen (Sass & Parnas 2003:437) 5. Selvforstyrrelser vedrører en forstyrrelse i selvoplevelsen, der er karakteriseret ved en instabilitet i det minimale selv. Det minimale selv er en helt basal bevidsthedskonstellation, der sikrer at oplevelser sker gennem et førstepersonligt perspektiv ved at være kropsligt forankret og havende en tidsligt vedvarende karakter (Parnas et al. 2010:262). Det minimale selv sikrer en sammenhængende oplevelse af verden gennem et subjektivt perspektiv, der kommer til udtryk i et grundlæggende automatisk, naturligt og prærefleksivt fundament for vores oplevelse af verden. Der er altså tale om en implicit form for selvbevidsthed, der forekommer på et prærefleksivt, prækonceptuelt og førsprogligt niveau, og det er en forstyrrelse af denne primære subjektivitet, der er karakteriserende for selvforstyrrelser. Alle oplevelser af verden kan siges at ske gennem dette medium af prærefleksiv selvbevidsthed; iboende i enhver oplevelse er den prærefleksive fornemmelse af selvet forstået som en implicit bevidsthed om, at det er et jeg, der oplever (Parnas et al. 2010:262). Dette implicitte medium af selvbevidsthed, verden opleves igennem, vil fremover kaldes selvnærvær. Det minimale selv er i denne sammenhæng en forudsætning for selvnærvær, forstået på den måde, at det er det niveau af bevidstheden, der sikrer at oplevelser sker gennem et førstepersonligt perspektiv. En af de mest basale former for selvforstyrrelse vedrører netop dette selvnærvær og kommer til udtryk i en oplevelsesmæssig distance til selvet og omverdenen. En sådan forstyrrelse manifesterer sig ofte i en følelse af 5 Patogenese betegner de forandringer i organismen (her bevidstheden), der fører til udviklingen af en sygdom http://www.denstoredanske.dk/krop%2c_psyke_og_sundhed/sundhedsvidenskab/sundhedsvidenskabernes_ter minologi/patogenese Hentet 13/5 2012 26

ikke at være til stede eller levende i samme omfang som andre mennesker, men også som en grundlæggende fornemmelse af, at selvet undergår en forandring (Parnas et al. 2010:263). En forstyrrelse i selvoplevelsen vedrører den solide og fundamentale baggrund, vi oplever verden og os selv gennem. I det følgende vil de dele af bevidstheden, der ofte forstyrres ved selvforstyrrelser, søges afgrænset. 8.2 Domæner af bevidstheden I 2005 blev det psykopatologiske instrument til udredning af selvforstyrrelse, EASE (Examination og Anomalous Self-Experience), udgivet. Baggrunden for udgivelsen var en række undersøgelser, der understøttede hinanden i påstanden om at selvforstyrrelser er et essentielt træk ved det skizofrene spektrum og således kunne have differentialdiagnostisk relevans (Parnas et al. 2005:236). EASE er opbygget som en symptomcheckliste bestående af en lang række prototypiske eksempler på selvforstyrrelser, der er fordelt i henhold til en række aspekter af bevidstheden, der forstyrres ved forskellige typer af selvforstyrrelser. EASE udgør på denne måde en systematisering af forskellige typer selvforstyrrelser, der udmærker sig som platform til at komme nærmere en forståelse af, hvordan og hvilke dele af bevidstheden, selvforstyrrelser vedrører. EASE s systematisering baserer sig på såkaldte domæner af bevidstheden. I det følgende vil udvalgte domæner blive redegjort for og sat i sammenhæng med et af de prototypiske eksempler, der er angivet under det pågældende domæne. Det skal understreges, at adskillelsen af de for skellige domæner udelukkende lader sig gøre operativt, idet de i praksis er indbyrdes afhængige og skal forstås som værende i tæt sammenhæng med hinanden. Domænerne er udvalgt på baggrund af deres relevans for den senere analyse af de kliniske manifestationer af selvforstyrrel- 27

ser. Formålet med denne redegørelse er at give konkrete eksempler på, hvordan aspekter og dele af bevidstheden kan forstyrres, når en selvforstyrrelse opstår. - Kognition og bevidsthedsstrøm: Følelse af bevidstheden som tidsligt kontinuerlig, flydende, og oplevet direkte, men ikke rumligt, af et enkelt subjekt (Parnas et al. 2005:240). She experienced that her thoughts were in the right side of her head and felt a pressing sensation from the inside of her skull as if there was no more room for her thoughts (Parnas et al. 2005:242). Eksemplet viser, hvordan en forstyrrelse indenfor dette domæner giver udslag i at bevidstheden føles som havende en rumlig kvalitet. - Selvbevidsthed og nærvær: Dette domæne involverer en følelse af prærefleksivt selvnærvær og nærvær i verden, hvoraf de to følelser af nærvær er uadskillelige og indbyrdes afhængige. Selvet og verden er ifølge denne forståelse forenede i oplevelsen af verden (Parnas et al. 2005:244). It is as if I am not a part of this world; I have a strange, ghostly feeling as if I was from another planet. I am almost nonexistent. (Parnas et al. 2005:245). Eksemplet illustrerer, at patienten føler en oplevelsesmæssig distance til sig selv og samtidig en distance til den verden, han befinder sig i. - Kropslige oplevelser: Den normale bevidsthed om dette domæne involverer en følelse af psykofysisk helhed og sammenhæng, der består af følelsen af både at være et subjekt (selv) og objekt (krop) at selvet er kropsligt forankret (Parnas et al. 2005:252). It is as if his body was alien. He knows that it is his body, but it feels as if it did not hang together, it feels as if his head was just fixed to his body. (Parnas et al. 2005:253). Eksemplet viser, at patientens helheds- 28

fornemmelse af sig selv som værende både et subjekt og et objekt i verden er opløst gennem hans fornemmelse af adskillelse mellem bevidsthed og krop. Som før beskrevet er den prærefleksive selvbevidsthed det medium, vi oplever igennem og det solide fundament, der sikrer en sammenhængende oplevelse af verden gennem et førstepersonligt perspektiv. Ovenstående gennemgang af forskellige former for selvforstyrrelsers påvirkning på forskellige domæner af bevidstheden illustrerer hvordan symptomet forstyrrer et sammenhængende forhold mellem selvet og verden. I lyset af ovenstående eksempler står det nu klart, at selvforstyrrelser vedrører den basale følelse af at være et kropsliggjort subjekt, der eksisterer i samklang med sig selv og sin omverden. I det følgende vil selvforstyrrelser forsøges undersøgt ud fra en grundigere og mere detaljeret beskrivelse af de centrale komponenter og mekanismer, der ligger bag denne primære forstyrrelse i selvoplevelsen. 8.3 Selvforstyrrelsens mekanismer Louis A Sass og Josef Parnas argumenterer i artiklen Schizophrenia, Consciousness and the Self for, at skizofreni grundlæggende skal forstås som rodfæstet i en fundamental forstyrrelse af bevidsthedens grundstrukturer, nærmere betegnet en selvforstyrrelse. I artiklen forsøger Sass og Parnas at fremlægge en samlende forståelse af sindslidelsens symptomer, der ifølge dem oftest betragtes som uforståelige og modsætningsfyldte (Sass & Parnas 2003:427). Der påvises hvordan de forskellige skizofrenitypiske symptomer bærer en implicit reference til en grundlæggende selvforstyrrelse. Selvforstyrrelser består af følgende tre komplementære komponenter (Sass & Parnas 2003:428), hvoraf de to 29

førstnævnte er de primære mekanismer bag forstyrrelsen, og den sidstnævnte kan betragtes som et resultat heraf: - Hyperrefleksion - Nedsat selvfølelse - Forstyrret perceptuelt/konceptuelt greb Hyperrefleksion betegner en overdrevet selvbevidsthed, der involverer at patienten oplever sig selv med den form for objektiv opmærksomhed, der normalt tildeles genstande (Sass & Parnas 2003:428). Hyperrefleksion refererer således til patientens objektivering af sig selv som resultat af en overdrevet selvbevidsthed, der er svarende til at opleve sig selv gennem et eksternt perspektiv frem for det naturlige og implicit foreliggende førstepersonlige perspektiv. Selvfølelse referer til den implicitte selvbevidsthed, der foreligger i oplevelsen af selvet som et levende og selvstyrende subjekt og betegner selvets implicitte følelse af sig selv som oplevende subjekt. Selvfølelse forstås som en nødvendighed for oplevelsen selv, da oplevelser nødvendigvis manifesterer sig for et subjekt, der igennem denne oplevelse nødvendigvis må have en fornemmelse af sig selv som centrum for oplevelsen (Sass & Parnas 2003:428). Det tredje aspekt af selvforstyrrelser består af en instabilitet eller forstyrrelse i patientens evne til perceptuelt at lade former/figurer/genstande være fremtrædende for bevidstheden eller konceptuelt at lade mening fremtræde fra en form for konceptuel baggrund (Sass & Parnas 2003:428). I artiklen inddeles de skizofrenitypiske symptomer indenfor grupperne positive, negative og desorganisation. En del af det argument, artiklen fører er, at symptomgrupperne, der oftest forstås som skarpt afgrænsede fra hinanden, skal forstås som sammenhængende, dog opdelelige, aspekter af en grundlæggende 30

selvforstyrrelse. For at illustrere denne pointe inddrager Sass og Parnas symptomer fra hver symptomgruppe for herefter at afsløre deres fælles reference til den grundlæggende forstyrrelse i selvoplevelsen. For at forstå hvordan hyperrefleksion (overdrevet selvbevidsthed) er forbundet med nedsat selvfølelse (mindsket selvbevidsthed), inddrager Sass og Parnas betydningen af to niveauer af bevidstheden. Distinktionen mellem de to niveauer stammer fra den ungarske filosof Michael Polanyi (1891-1976), der skelner mellem tavs og fokal bevidsthed. Den tavse bevidsthed er et slags medium for selvfølelse. Det er gennem denne form for bevidsthed, vi implicit er bevidste om os selv. Fx er vi implicit bevidste om, at vores krop er vores, uden vi refleksivt og eksplicit behøves at være bevidste om det eller overvåge kroppen for at genkende, at den er vores. At rette den fokale/eksplicitte bevidsthed mod sig selv involverer en fremmedgørelse af sig selv, idet man betragter sig fra afstand (Sass & Parnas 2003:432). Den nedsatte selvfølelse er et resultat af eksplicit/fokal bevidsthed om selvet (hyperrefleksion), hvor dette bliver objektiviseret, distanceret og fremmedgjort. Denne proces pointerer Sass og Parnas i særdeleshed er karakteriserende for skizofrene patienter, der lider af positive symptomer, hvor den nedsatte selvfølelse som oftest resulterer i, at grænsen mellem subjekt og verden/andre forsvinder. Patienten føler i denne forbindelse et tab af ejerskab over sine handlinger, tænkning og følelsesliv, hvorefter forestillinger om ekstern styring af patienten kan udvikles. Et andet eksempel på en forstyrrelse af balancen mellem tavs/fokal bevidsthed er ved det positive symptom, hørehallucinationer. Disse kan fx bestå i at patienten hører sine egne tanker rent auditivt eller stemmer, der kommenterer eller diskuterer patientens tanker, handlinger eller følelsesliv. Disse oplevelser udspringer som oftest af, at der opstår en kløft mellem patientens selv og patientens bevidsthedsstrøm (Sass & Parnas 2003:432), hvor patienten er 31