Audit om billeddiagnostik af columna lumbalis i Region Sjælland Svarrapport 27 kiropraktorer 2014
Audit om billeddiagnostik af columna lumbalis i Region Sjælland 2014 Indledning: Denne rapport beskriver resultatet af en auditregistrering blandt kiropraktorer i Region Sjælland foretaget i foråret 2014. 29 kiropraktorer havde meldt sig til, to kiropraktorer faldt fra i løbet af projektet, hvorfor undersøgelsen er lavet på 27 kiropraktorer fordelt på 18 klinikker. Der er i Region Sjælland i alt 64 kiropraktorer fordelt på 36 klinikker. I 2012 blev der i Region Sjælland lavet en tværfaglig audit på patienter med lænderygproblemer. Audit havde deltagelse af praktiserende læger, fysioterapeuter og kiropraktorer. Audit blev lavet med afsæt i det forløbsprogram for patienter med rygproblemer, som Region Sjælland netop havde udsendt. På initiativ af Regionernes Lønnings og Takstnævn (TLTN) og Dansk Kiropraktor Forening (DKF), på baggrund af overenskomsten fra 2010 mellem de to parter, blev det i 2010 besluttet, at der skulle udarbejdes kliniske retningslinjer på det billeddiagnostiske område i samarbejde med speciallæger i radiologi. Disse retningslinjer udkom i maj 2013, hvor de blev udsendt til alle landets kiropraktorer. Kiropraktorerne henvendte sig herefter til APO (Audit Projekt Odense) for at få hjælp til at lave en audit på forbrug af røntgen i kiropraktorpraksis. Da kiropraktorerne i Region Sjælland allerede havde deltaget i en audit i 2012, fandt man det nærliggende at udnytte, at netop kiropraktorerne i Region Sjælland allerede var bekendt med auditprocesser. Derfor var det nærliggende at gennemføre et projekt i Region Sjælland. Formål med projektet: Formålet med aktuelle audit er, at undersøge effekten af en ekstra fokuseret implementering (APOmetoden) målt ved forbruget af røntgenundersøgelser samt korrekt anvendelse af indikatorer for røntgenundersøgelse i forhold til den overordnede implementering af de kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet. Analyse af effekten i forhold til det overordnede forbrug af billeddiagnostik vil blive publiceret særskilt når de regionsbaserede tal for forbruget bliver tilgængelige. Forberedelse af projektet: I efteråret 2013 satte arbejdsgruppen sig sammen og beskrev projektet og udarbejdede en liste over hvilke spørgsmål der skulle stilles til kiropraktorerne. Ved samme lejlighed blev der udarbejdet en projektbeskrivelse og det blev aftalt, at Tue Secher Jensen udarbejdede en ansøgning om midler til undersøgelsen og sendte den til Fonden til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse. Da midlerne var blevet bevilliget sendte APO i januar 2014, en invitation ud til alle kiropraktorer i Region Sjælland. 3
Om registreringen 27 kiropraktorer fra 18 klinikker i Region Sjælland gennemførte registreringen, der foregik på at traditionelt APO skema. Registreringen startede den 3. februar og deltagerne skulle registrere alle lænderygpatienter som starter et behandlingsforløb eller er i aktivt behandlingsforløb. Maintainance patienter skulle ikke medtages. Der skulle registreres i alt i 8 uger. De første 100 patienter skulle registreres uanset om der aktuelt blev bestilt billeddiagnostik eller ej. Når de 100 patienter var nået skulle der kun registreres, når der aktuelt blev bestilt røntgendiagnostik. På det simple APO skema skulle der ved hver patient afkrydses symptomets karakter, symptomets varighed, konsultationsnummer, tidligere episoder og om der aktuelt blev bestilt billeddiagnostik. Hvis ja hvilken undersøgelse, aktuelle fund, klinisk mistanke, sted for undersøgelsen, særlige forhold samt registrantens subjektive vurdering. Se registreringsskema og vejledning bag i rapporten. Hovedresultater De 27 kiropraktorer registrerede i alt 2742 kontakter svarende til 101 i gennemsnit. Af disse var 1697 forskellige patienter. 63% blev kun registreret én gang, 8 patienter indgik mere end 5 gange (en enkelt indgik 8 gange). 342 patienter fik foretaget/blev henvist til billeddiagnostik. Alle figurerne bortset fra de, der er vist på side 21, er baseret på det samlede materiale. Det forhold, at de første hundrede registreringer skulle foretages uanset om der blev taget billeddiagnostik eller ej, og at der herefter kun skulle registreres, hvis der blev taget billeddiagnostik, giver et fortegnet billede af hyppigheden af foretagen billeddiagnostik. Det er der taget højde for på side 21, hvor der kun er medtaget registreringer til og med 100. Den gennemsnitlige henvisningsfrekvens beregnet på de første 100 registreringer var 5,5%, hvilket skønnes at være den gennemsnitlige henvisningsfrekvens i den almindelige hverdag. Ved førstekonsultationer var henvisningsfrekvensen 11,5%. De 12,5 %, som er angivet i tabellen på side 5, er gennemsnittet for aktuelle undersøgelse, hvor man efter 100 konsekutive konsultationer kun skulle medtage de kontakter, der gav anledning til henvisning. Dette forhold har ikke betydning for de øvrige figurer i rapporten, der primært beskriver forholdene omkring udført billeddiagnostik. Om rapporten De detaillerede resultater bringes i en tabel i starten af rapporten derefter bringes en række tabeller og figurer, der nærmere beskriver undersøgelsens resultater. Sidst i rapporten bringes en række variationsdiagrammer, der beskriver variationen mellem de deltagende kiropraktorer på udvalgte parametre. Arbejdsgruppens sammensætning: Seniorforsker ved NIKKB, kiropraktor Tue Secher Jensen Ph.D Læge Anders Munck, leder af APO Kiropraktor Nis Alnor, Slagelse Finansiering: Projektet er blevet til, med støtte fra Fonden til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse. Vi håber rapporten vil være udgangspunkt for en god faglig diskussion. Odense, september2014 Nis Alnor Tue Secher Jensen Anders Munck 4
KØN SAMLET RESULTAT BILLEDDIAGNOSTIK AF COLUMNA LUMBALIS - KIROPRAKTORER 1. REGISTRERING 2014 Antal Procent Kvinde 1365 49,8% Mand 1377 50,2% I alt 2742 100,0% SYMPTOMETS KARAK- TER Smerter uden udstråling 1698 61,9% Smerter med udstråling u. rodtryk 793 28,9% Smerter med udstråling m. rodtryk 242 8,8% Uoplyst 9 0,3% I alt 2742 100,0% TIDLIGERE EPISODER Ja 2135 77,9% Nej 600 21,9% Uoplyst 7 0,3% I alt 2742 100,0% TIDLIGERE BILLEDDIAG- NOSTIK VEDR. LÆNDE- RYG Ja 1387 50,6% Nej 1352 49,3% Uoplyst 3 0,1% I alt 2742 100,0% BILLEDDIAGNOSTIK FO- RETAGET Ja 342 12,5% Nej 2396 87,4% Uoplyst 4 0,1% I alt 2742 100,0% HVILKEN UNDERSØGEL- SE RTG 309 90,4% MR-scanning 23 6,7% CT-scanning 2 0,6% Uoplyst 8 2,3% I alt 342 100,0% AKTUELLE FUND Radikulære symptomer 82 24,0% Alder over 50 154 45,0% Funktionel begr. gennem 4 uger 159 46,5% Manglende respons på 4 ugers beh 60 17,5% Ikke mekaniske smerter 26 7,6% Mist.om manglende kir. fusion 1 0,3% Smertefuld strukturel deformitet 25 7,3% Symp. på listese/stenose 41 12,0% Ingen af førnævnte 36 10,5% Uoplyst 5 1,5% I alt 342 172,2% 5
Antal Procent Malignitet 17 5,0% Axial artrit 16 4,7% Infektion 2 0,6% Fraktur 38 11,1% KLINISK MISTANKE Listese 35 10,3% Stenose 27 7,9% Prolaps 31 9,1% Anden klinisk mistanke 161 47,2% Uoplyst 14 4,1% I alt 341 100,0% I egen klinik 299 87,4% STED FOR UNDERSØ- På offentligt sygehus 31 9,1% GELSEN På privat klinik/sygehus 3 0,9% Uoplyst 9 2,6% I alt 342 100,0% Pres fra pt./pårørende 6 1,8% Pædagogiske grunde 23 6,7% Ønske fra forsikringsselskab 0 0,0% SÆRLIGE FORHOLD For en sikkerheds skyld 44 12,9% Af hensyn til behandlingsstrategi 268 78,4% Ingen af førnævnte 47 13,7% Uoplyst 12 3,5% I alt 342 117,0% Absolut indikation 188 55,0% DIN VURDERING Rimelig indikation 145 42,4% Tvivlsom indikation 3 0,9% Uoplyst 6 1,8% I alt 342 100,0% 6
Kiropraktorerne registrerede i gennemsnitligt 101 kontakter. Der var stor variation både i antallet af registreringer og hvor hyppigt, der blev ordineret billeddiagnostik. Se også figurerne side 21. 7
Aldersfordeling mellem de, der aktuelt fik foretaget billeddiagnostik, og de der ikke fik, var ens. Der indgik lige mange mænd og kvinder i undersøgelsen. Der var flest patienter i 40 50 års alderen. 8
Godt 60% af de registrerede patienter havde smerter uden udstråling, ca. 30% smerter med udstråling uden tegn på rodtryk medens 8% havde smerter med udstråling og tegn på rodtryk. 60% af de registrerede havde haft symptomer i mindre end 4 uger. 9
80% af de patienter, der aktuel havde smerter uden udstråling havde tidligere haft episoder med lændesmerter mod kun 65%, der aktuelt havde smerter med udstråling og rodtryk. De der aktuelt havde smerter med udstråling og rodtryk havde dog tidligere oftere fået foretaget billeddiagnostik end de øvrige 2 grupper. 10
Billeddiagnostik d.d. fortages hyppigere jo alvorligere symptomet er. Kønsfordelingen ved billeddiagnostik er lige både hos de, der får foretaget billeddiagnostik og de, der ikke gør. 11
Mere end 90% af de aktuelle undersøgelser var konventionel røntgen. Hos knapt halvdelen af de, der fik bestilt billeddiagnostik var der funktionsbegrænsning gennem 4 uger og alder over 50 år. Knapt 25% havde radikulære symptomer. 12
De hyppigste specifikke kliniske mistanker, var fraktur, prolaps, listese og stenose alle ca. 10%. Knapt 90% af billeddiagnostikken foregik i egen klinik. 13
Mere end 75% af undersøgelserne var begrundet i hensynet til behandlings strategien. Kun få var begrundet i patientpres, pædagogiske grunde og for en sikkerheds skyld. Efter deltagernes vurdering forelå der hos mere end halvdelen en absolut indikation og hos mere end 40% en rimelig indikation. 14
MR scanning blev primært udført ved mistanke om prolaps, stenose og axial artrit. Kun ved prolapsmistanke blev en betydeligdel af undersøgelserne udført udenfor egen klinik. 15
På denne og de følgende sider ses, hvorledes fund/forhold fordeler sig i forhold til de klinisk mistanke. 16
17
18
19
Deltagerne finder indikationsstillingen stærkere ved de specifikke kliniske mistanker end ved anden klinisk mistanke. 20
Figurerne er baseret på de første 100 registreringer. Ser vi bort fra den sidst markerede deltager, hvor der er usikkerhed omkring den måde, registreringer er foretaget på, er den gennemsnitlige hyppighed for billeddiagnostik d.d 5,5% af alle kontakter. 21
Variationerne i deltagernes totale forbrug af røgtgendiagnostik. 22
Variation i deltagernes vurdering. 23
Registreringsskema 24
25
Vejledning Billeddiagnostik af columna lumbalis for kiropraktorer 2014 Vejledning til registreringsskemaet Du bedes starte registreringen mandag den 3. februar og fortsætte i 8 uger. Du skal registrere de første 100 patienter med lændesmerter uanset om der aktuelt bestilles billeddiagnostik eller ej. Når du har nået de 100, skal du kun registrere de patienter, hvor der aktuelt bestilles billeddiagnostik. Du skal kun registrere de patienter, der er i et aktivt behandlingsforløb eller starter behandling. Maintainance patienter eksluderes af dette projekt. Udfyld én linje for hver kontakt og anvend et nyt registreringsskema hver dag når du registrerer de første 100 patienter. Derefter kan du fortsætte registreringen uden at skifte til nyt skema hver dag. Kommer en patient flere gange i registreringsperioden, skal han/hun registreres hver gang. Vi anbefaler, at registreringen udføres under eller umiddelbart efter konsultationen. Kun den tilmeldte kiropraktor kan registrere oplysninger på skemaet. Nedenfor følger vejledning til de punkter, der ikke er umiddelbart selvforklarende: Personnummer Symptomets karakter Patientens fulde cpr. nr. skal registreres. Der er indhentet tilladelse fra Datatilsynet. Kun 1 kryds i denne rubrik. Varighed Antal fulde uger. Ved smerter under 1 uge anføres tallet 0. Konsultations nr. Tidligere episoder Tidligere billeddiagnostik ved lænderyg Billeddiagnostik d.d. Hvilken undersøgelse Aktuelle fund/forhold Klinisk mistanke Sted for undersøgelsen Særlige forhold Din vurdering Der ønskes oplyst, om det er første, anden, tredje osv. gang du ser patienten med det aktuelle rygproblem. Hvorvidt patienten tidligere har søgt kiropraktor vedr. lænderygproblemer Her tænkes både røntgen foretaget på sygehus anden klinik eller egen klinik. Hvorvidt du dags dato bestiller billeddiagnostik. Afkrydser du nej, afslut registreringen her. Afkrydser du ja, udfyldes resten af linjen. Kun 1 kryds. Afkryds hvilken af de 3 muligheder du har valgt. 1 eller flere kryds. Har du mistanke om ustabilitet efter rygoperation sætter du kryds i rubrikken Mistanke om manglende kirurgisk fusion. Kun 1 kryds. Du skal afkrydse den vigtigste kliniske mistanke. Afkryds hvor aktuelle billeddiagnostik skal fortages. 1 eller flere kryds. Mindst 1 kryds. Din ærlige og subjektive vurdering af indikationsstillingen for aktuelle undersøgelse. Husk at der skal være mindst et kryds eller tal i alle hovedgrupperne. 26
27
28