Gravide I praksis Ved jordemoder Marie Juhl Jørgensen 2015
Introduktion Hvem er jeg Baggrund Forbedre dialogen mellem primær og sekundær sektor i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel
Vandre og svangerskabsjournal
Svangerskabsjournalens formål Kommunikation mellem faggrupper Sikrer kvalitet i arbejdet, vigtige oplysninger videregives Samlet vurdering af ressourcer og Risici Fungerer som henvisning til fødestedet.
Sociale oplysninger Civilstand : - Enlige : er det eget ønske? Evt. særlige behov? Netværk? Tolkebehov - Vigtigt for korrekt information/ kommunikation. - Reducerer misforståelser og angst i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel
Sociale oplysninger National oprindelse - Obs PTSD også hos vir - Afrikanske kvinder obs. omskårede/ female genital mutilation - Specielt Somalia hvor 98% af kvinder er omskåret i varierende grad
Tidligere fødsler Paritet - Første eller fleregangsfødende. - Antal børn, evt. mortalitet eller morbiditet i tidl. Graviditeter Gestationsalder -Tidligere født præmaturt? Overbårent Vægt SGA tabt sig intrauterint >=4500 gram obs. gestationel diabetes
Tidligere fødsler Graviditets/fødselsforløb og oplevelse - Sygdomme eller indlæggelser i graviditeten. - Tidligere udviklet præeklampsi, GDM, leverpåvirkning, blødnings/ trombose komplikationer el. andet? - Komplikationer under fødslen: S-drop, epidural, vac.ext uregelmæssige fosterpræsentationer, - Komplicerede bristninger/ sphincter ruptur, ved fortsatte gener overvejes sectio.
Tidligere fødsler Fødselsoplevelse: god, neutral, dårlig: - Stigende antal fødende ønsker sectio på indikation maternal request Ofte fleregangsfødende med dårlige fødselsforløb - I 2008 var dette antal 14,8 % af alle kejsersnit. - Svarende til ca 3 % af alle fødsler
Tidligere fødsler Puerperium - Mor eller barn indlæggelser? - Amning hvor længe? Barnets nuværende tilstand - Rask? - Udviklet sygdomme eller dysfunktioner
Tidligere aborter Gentagne provokerede aborter - Præventions vejledning post partum Ved gentagne spontane aborter (abortus habitualis) Dvs. 3 eller flere verificerede aborter - Gentagelses risiko - Evt. udredning i gynækologisk regi
Anamnese Terminsberegning -SM 1 st. dag, menstruationscyclus - P- pille ophør umiddelbart før graviditet / usikker beregning - Naegels regel : + 7 dage 3 mdr. fra sidste menstruation - Graviditets triller - UL
Fertilitets behandling Øget risiko for flerfoldsgraviditet -extra kontroller i graviditeten -Igangsættelse af fødsel før tid, tilbydes ved feks. IVF/ ICSI beh.
Prænatalrisikovurdering Arvelige sygdomme der kræver genetisk udredning / familiær disposition Tidligere gravid med sygt foster Tidligere født sygt barn Henvises til genetisk vejledning
Fosterdiagnostik Doubletest + nakkefoldscanning - Blodprøve fra mater tages fra uge 8+0-13+6 - Maters alder - Nakkefolden måles ved UL fra uge 11+0-13+6 - Disse parametre lægges sammen og giver en risikoberegning for kvindens risiko for at føde et barn med Downsyndrom - OBS meget vigtigt med korrekt information samt at gøre parret opmærksomme på det er et tilbud, ikke et krav
CVS Tilbydes Gravide, der ved nakkefoldsskanning og double-test har fået påvist en forhøjet risiko for at vente et barn med Downs syndrom Gravide, der tidligere har født et barn eller aborteret et foster med en kromosomfejl Gravide, der selv har eller hvor barnefaderen har, en kromosomfejl Gravide med visse arvelige sygdomme i familien (fx cystisk fibrose) Udføres uge 11-15
Amniocentese Indikation for prøven, samme som ved CVS Der er en risiko for abort på 0,5-1%. Ved tvillinger er risikoen 2-3%. Foretages uge 16-17. En normal fostervandsprøve er ingen garanti for at få et sundt og normalt barn. Prøven kan fx ikke afsløre alle arvelige sygdomme, medfødte hjertesygdomme eller andre årsager til psykisk udviklingshæmning.
Tripletest Tidspunkt for Tripletest Blodprøven tages i 15.-20. graviditetsuge, bedst i uge 15 + 0 til uge 18 + 0. Der kan ikke foretages risikoberegning før 15. uge Formålet med Tripletest screeningen er at give gravide mulighed for at få foretaget screening for åbne neuralrørsdefekter (NRD), bugvægsdefekter (BVD), Downs syndrom og trisomi 18. Screenpositive tilbydes yderligere undersøgelse Dvs, amniocentese og UL
Misdannelses scanning Foretages uge 18-22 Undersøges for synlige misdannelser Neuralrørsdefekter og nyredeformiteter opdages ofte. Hjertesygdomme sværere at diagnosticere Det kan være en fordel for barnet, hvis en eventuel misdannelse er opdaget før fødslen. Det gælder især, hvis barnet skal opereres lige efter fødslen. Evt. tegn på kromosomfejl. Der ses efter tvillinger Beregnes GA Moderkagensplacering
NIPT test Non invasiv prænatal test Dna sekventering af maters blod. Tæller antallet af unormalt forekommende kromosomer Kan påvise næsten alle fostre med trisomi 21 ( 99%) Trisomi 18/ Edwards syndrom ( 96%) Trisomi 13/ Patau ( 91%) Udføres i nogle regioner gratis. Alternativt private klinikker der samarbejder med Amerikanskbiotek firma Egen betaling på ml 6.500-14.600 kr.
Arbejdsmiljø Hårdt fysisk belastende arbejde/ øger risikoen for bækkenløsning og hermed sygemelding Natarbejde Arbejde med kemikalier Ved tvivl kontakt arbejdsmedicinsk klinik
Allergi Den gravide allergi? Astma, høfeber,fødevareallergi. CAVE oplysninger:vigtig i forhold til medicin,antibiotika,morfin og lign. Barnets allergi disposition? - Amning og/ eller ernæring med højt hydrolyseret modermælkserstatning de første 4 mdr. kan nedsætte risikoen for komælksallergi og børneeksem. OBS. Der kan kun laves grøn recept til højt-hydrolyseret modermælkserstatning ved diagnosticeret allergi hos barnet. Ellers kan søges tilskud via kommunen, i henh.til servicelovensparagraf 41.
Kroniske sygdomme Kredsløb: Kendt hjertefejl eller opereret Luftveje: Astma el. lign. Thyreoidea: Behandlet for eller opereret i skjoldbruskkirtlen. Diabetes: Har pt. Diabetes eller er der nært relaterede slægtninge der har. Henvises til OGTT. Epilepsi: Medicineret/teratogen effekt ved nogle præparater. Flere attacks? Hvornår?
GDM screening Risikofaktorer: -Tidligere GDM -Familiær disposition -BMI >= 27 -Barn> 4500 gr. -Urin + Glucose
Kroniske sygdomme PSYKISKSYGDOM: Anamnese vedrørende tidligere og nuværende psykisk lidelse symptomer på psykisk lidelse undervejs i graviditeten og i givet fald etablere kontakt til psykiater hurtigst muligt sikre, at den gravide ved, hvilken medicin hun må tage Team af jordemoder, obstetriker og psykiater samt evt. psykolog og børne- og ungdomspsykiater med henblik på tidlig tværfaglig indsats og koordinering. Sundhedsplejersken inddrages i teamet i sidste trimester
Kroniske sygdomme Undersøge og vurdere partnerens ressourcer som primær omsorgsperson for barnet i tilfælde af moderens alvorlige psykiatriske lidelse Udarbejde en plan for fødsel og barselsophold Observere og vurdere tilknytningen mellem mor og barn under graviditeten og i barselsperioden At planlægge og koordinere udskrivelse og støtte i hjemmet med henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen At sikre, at der fortsat ydes stor opmærksomhed på familiens og barnets trivsel fremover.
Kroniske sygdomme Herpes genitalis Recidiverende Herpes genitalis : Lille smitterisiko 0-3 % til barnet med neonatal Herpes. Anbefales oftest vaginal fødsel Primær Herpes genitalis :Stor smitterisiko for neonatal smitte. Høj dødelighed for barnet og ofte sequelae ved overlevelse. Primær Herpes ved termin ofte sectio samt medicinsk behandling.
Recidiverende UVI Urindyrkning og evt. resistensbestemmelse foretages rutinemæssigt i uge 16 hos gravide med anamnese omfattende hyppige urinvejsinfektioner, tidligere urinvejsinfektion i graviditeten, præterme veer og eller præterm vandafgang i tidligere graviditet eller pyelonefrit. Ved fund af gruppe B streptokokker (GBS) i urinen påføres dette kvindens vandrejournal, idet der så behandles med penicillin i.v. under fødslen Fødestedet orienteres
Recidiverende UVI Risiko for præterm fødsel Præterm vandafgang Præterm indlæggelse grundet partus præm. Imm.
Medicin Tager den gravide fast medicin Obs teratogen effekt Obs vehæmmende el laktationshindrende Påvirkes barnet neonatalt? F.eks. ved psykofarmaka Smertestillende
Rubella Spørges om vaccinationsstatus Kvinder der ikke er vacc. Tilbydes vacc. efter endt graviditet Ved mistanke om eller eksposition i graviditeten undersøges for antistoffer Gravide med aktuel Rubella henvises til obstetrisk vurdering
Sygdomme/operationer med relevans for graviditeten Operationer på livmoder, æggestokke eller æggeledere Andre operationer der kan danne arvæv Gastric bypass OBS!
Gastric bypass Stigende antal fertile kvinder er gastric bypass opererede Komplikationer : vitamin malabsorbtion IUGR Diabetes, BT stigning Mave/ tarm problemer Intern Hernie komplikationer Obstetrisk vurdering
Rusmiddelforbrug Alkohol Der anbefales ud fra forsigtigheds princip, nedre grænse kendes ikke præcist. Anbefaling: Ingen alkohol i graviditeten Specielt ikke i 1 trimester da fosteret her er særlig følsom for den teratogene effekt Ved forbrug på mere end 1 genstand om dagen eller flere genstande på en gang, anbefales uddybende rådgivende Andre former for rusmidler, Hash, kokain, designer drugs henvises altid
Rusmiddelforbrug Husk alkohol udskilles i modermælk, samme koncentration som i moders blod Spædbørn har ikke færdig udviklet deres lever og vil derfor i højere grad end voksne være berørt af alkoholpåvirkning Risiko for føtalt alkoholsyndrom samt andre neurologiske/ udviklingsmæssige skader
Rusmiddelforbrug FØTALTALKOHOLSYNDROM ( FAS) -Medfødt tilstand som følge af alkoholforbrug under graviditeten -Specielle ansigtstræk, smalle øjne, smalle læber, kranieform, - Indlæringsvanskeligheder for barnet i varierende grad -hæmmet vækst, hyperaktivitet og motoriske problemer - Ca 1 ud af 1000 børn, fødes med FAS - Ofte diagnostiseres børnene også med andre udviklingsforstyrrelser f.eks. ADHD og autisme
Føtalalkoholsyndrom
Familieambulatorier Find dit regionale familieambulatorium Der er nu oprettet familieambulatorier i alle fem regioner : Nordjylland,Midtjylland,Syddanmark, Sjælland og Hovedstaden Gravide, partnere og pårørende samt sundhedsprofessionelle kan henvise gravide direkte ved bekymring om overforbrug af alkohol eller andre rusmidler
Familieambulatorier
Kost råd for gravide De 10 kostråd: 1. Spis varieret 2. Spis frugt og grønt 3. Spis fisk dog max 100 gr pr uge. Af rovfisk feks. Sværdfisk, gedde, aborre, tun. Dette grundet højt indhold af kviksølv/ tungmetaller. Obs dåsetun ok? Obs Østersølaks indeholder høje doser dioxin ( max 100 gr pr mdr)
Kost råd for gravide 4. Vælg fuldkorn 5. Magert kødpålæg 6. Magre mejeriprodukter 7. Mindre mættet fedt 8. Mindre salt 9. Mindre sukker 10.Drik vand
Kosttilskud -Folsyre : 400 mikrogram dgl. 3mdr før og det første trimester. -Jern : 40-50 mg/dgl fra uge 10. Obs tages ikke samtidig med calcium. -Calcium : ½ l mælk el mælkeprodukter eller 500 mg calcium tabl. -D- vit. 400 IU dgl. Øget dosis til kvinder med kendt D vit. Mangel
Rygning og graviditet Rygeafvænning tilbydes altid Børn født af rygere er i gennemsnit 250 gr mindre end ikke rygere. Ilt optagelsen til fosteret reduceres Øget risiko for komplikationer; moderkageløsning,forliggende moderkage for tidlig fødsel m.m Flere undersøgelser viser dobbelt så høj risiko for fosterdød under fødslen eller det første leveår. Risikoen for vuggedød er 2-4 gange større hvis barnet udsættes for tobaksrøg under graviditeten eller efter fødslen. Øget risiko for astma og luftvejslidelser hos barnet
Motion og gravide Sundhedsstyrelsen anbefaler raske gravide mindst 30 mins. Dgl fysisk aktivitet. Cykling, svømning, yoga Husk bækkenbundstræning før under og efter graviditet. Undgå skisport,hestesport og lign. Risiko for fald med alvorlige konsekvenser for graviditeten.
vægt / BMI Vægtøgning under graviditeten: Undervægtig 13-18 kg Normal vægtige 10-15 kg Overvægtige ( BMI 25-29,9) 8-10 kg Svært overvægtige BMI >30 6-9kg
Overvægt 1/3 af alle gravide er overvægtige 12 % er svært overvægtige Risici: Øget abort risiko, Hypertension, præeklampsi, GDM Fødselskomplikationer, øget sectio rate, instrumentel forløsning Blødninger, høj fødselsvægt, skulder dystoci,blødning efter fødslen
Blodprøver Hgb. status Blodtype, hiv, hepatitis, Syfilis tages på ALLE Parvo,toxoplasmose, CMV, varicella m.fl. kun på indikation OBS D-vit status på kvinder med mørk hud, og eller tildækket påklædning
Blodprøver Hæmoglobinopatier ( Thalassæmi og seglcelleanæmi) Gravide med anden etnisk oprindelse feks: Afrika, middelhavslandene,mellemøsten, sydøstasien tilbydes screening. Er en genetisk arvelig sygdom HUSK RH neg. Ny blodprøve i uge 24 mhp. blodtypebestemmelse af barn og evt. Anti-D
Øvrige prøver OBS ved indlæggelse eller ophold på sygehus i udlandet SKAL den gravide MRSA podes hos egen læge inden fødslen
Vurdering af ressourcer og ricisi Generel opsummering af kvindens anamnese Risiko vurdering Niveaudeling af graviditets tilbud Henvisning til special læge
Niveau deling 1-4 Niveau 1 : Basis tilbud til kvinder der vurderes uden øget risiko Niveau 2: Let udvidet tilbud til kvinder med individuelt tilpassede behov. F.eks.; rygestop, overvægt, diabetes, Gemelli gravide og kvinder med tidligere dårlige fødsels eller ammeforløb
Niveaudeling 1-4 Niveau 3: Kvinder der har behov for tværfagligt samarbejde mellem faggrupper. F.eks. psykologiske problemstillinger, somatisk sygdom der kræver samarbejde mellem speciallæger o.lign. Niveau 4: Ved behov for samarbejde mellem special institutioner f.eks. familie amb. Rusmiddelproblemer el. svære psykiatriske problemstillinger
Den gravide kvinde
Kvindens valg af fødested 98-99% af alle fødsler i DK foregår på sygehus 1-2% fødende vælger at føde hjemme eller på klinik uden tæt tilknytning til fødeafdeling
Vandre journal
Vandrejournal Termin påføres BMI obs. adipositas, OGTT RH type Rh NEG. Husk blodtype uge 24 Vandrejournalen bruges som kommunikation ml. forskellige behandlere
Den gravide kvinde VANDREJOURNAL: Besøg hos EL uge ca 8-12 + 24 og 32. 24 +32 ugers besøg hvad er vi opmærksomme på? Kvindens psykiske tilstand og almene velbefindende Vægt øgning: ved markant vægtstigning obs. ødemer BT stigning / hypertension obs præeklampsi
Urinprøve Undersøges for : Protein, glucose, leucocytter og nitrit Ved proteinuri,obs. præeklampsi, symptomer? - evt. tidligere præeklampsi el. hypertension Obs. let proteinuri uden yderligere sympt. Ny prøve evt. manglende væske
Urinprøve Ved Glucosuri Henvises til OGTT GDM giver øget risiko for type 2 diabetes for både mor og barn på længere sigt
Urinprøve Ved leucocyt fund : Anbefalinger vedr. gruppe B-streptokokker Alle gravide screenes for asymptomatisk bateriuri, der ved positiv urinmikroskopi eller ved urinstix positiv for nitrit eller leukocytter suppleres med en urindyrkning.
Urinprøve Ved leucocyt fund : Ved fund af GBS i urindyrkning (uanset mængde) behandles med antibiotika. Fødestedet orienteres om fundet. Endvidere gives antibiotikabehandling i.v. under fødslen for at forebygge,gbs-sygdom hos det nyfødte barn.
Ødemer Ca. 90 % får ødemer. Naturlig fysiologisk tilstand Men kan også forekomme som led i begyndende præeklampsi Ødemer i hænder og arme fører ofte til karpaltunnelsyndrom ( sovende hænder og fingre)
Symfyse-fundusmåling Symfyse fundus måling Målet bør sædvanligvis være svarende til GA men med naturlig variation på 2 cm. Bør helst foretages af samme person Ikke meget valid indikator for fosterskøn, men kan bruges som guide Bør ALTID reageres ved vigende SF mål- henv. til UL og CTG
Vurdering af fosteret Fosterpræsentation og fosterskøn Uge 24: Kan være vanskeligt, ingen klinisk betydning med lejring ved kontrol i almen praksis, vægt estimering 900-1000 gr. Uge 32: Foster præs. Obs. UK eller tværleje. Pt. orienteres om check på fødestedet ca uge 37. Vægt ca. 23-2400 gr. Obs. SGA, Polyhydramnion, makrosomi
Foster bevægelser Foster aktivitet Den gravide SKAL mærke regelmæssige fosterbevægelser fra uge 24 HVER dag. Ved mindre eller manglende bevægelser, henvises til CTG og evt. UL på fødestedet
Faresignaler i graviditeten Blødning i 1 trimester : Tidlig blødning før 12 uge: slimhindeblødning/ kontakt blødning, abort, blinded ovum eller andre gyn. Problemstillinger Vurdering gyn. eller henv. Gyn. afd. afhængig af blødnings omfang
Faresignaler i graviditeten Blødning i 2 og 3 trimester : Slimhinde blødning oftest ufarligt, Obs. gentagne blødninger vurdering af evt. maligne tilstande på cervix Blødning obs. cervix insufficiens, partus præmaturus imminens, Placenta prævia Har kvinden mange plukveer? Smerter? Henvises ved modne forhold til UL af cervix, Ctg og evt. indlæggelse
Plukveer/ kontraktioner Behandling af plukveer: Ved modne cervikale forhold. OBS conisatio. Ved gentagne conisatio UL af cercix, risiko for at føde for tidligt Hvile, fraværsmelding, Indlæggelse. Diagnose:Vg. Expl. ( obs ikke ved prævia) Urin stix obs. UVI UL af cervix CTG mhp. antallet af kontraktioner
Hyperemesis gravidarum Hyperemesis Opstår før 20 uge oftest mest udtalt i 1 trimester Opkastning x flere dgl. Beh : B1 vit, akupunktur, køresygearmbånd Ved langvarigt forløb, markant vægttab eller forstyrrelser i BP billede, Indlægges til væsketerapi
Bækkensmerter Bækkensmerter/ Bækkenløsning Smerter i symfysen og/ eller sacroiliacaleddene Instrueres i øvelser, Fysioterapi, varmtvandstræning Som regel ikke en hindring for at føde normalt. Nyligt kommet studie der viser at tunge løft på arbejdspladsen øger risiko for bækkenløsning
Case 1 1 Gravida 1 para Gravid ved ægdonation efter flere IVF forsøg Samboende med barnefader Arbejder som læge i skiftende vagter BMI på 28 Familiær disp. Til diabetes
Case 2 4 gravida, 3 para Kvinde fra Somalia Tidligere vaginale fødsler x 2 i Somalia Arbejder som rengørings assistens Boet i DK i 2 år, taler sparsomt dansk. Har sin 13 årige datter med som tolk Barnefader ikke i arbejde grundet psykiske problemer
Tak for i dag