FEDME Det var dengang Forekomst af fedme (BMI 30) Graviditet efter fedmekirurgi Overvekt i svangerskap og fødsel Torsdag 26. november 2015. Kvinneklinikken i Bergen Haukeland Universitetssykehus blandt kvinder i UK er 26% blandt 30-årige kvinder i Danmark steg fra 8 % i 1994 til 13% i 2010 blandt gravide i Danmark var 12% i 2008 Hanne Wielandt; PhD Overlæge, Klinisk lektor FEDMEKIRURGI - LØSNING AF OVERVÆGTSPROBLEM FEDMEKIRURGI LØSNING AF MEDICINSK PROBLEM ønsketænkning økonomiske aspekter The Swedish Obese Subjects (SOS) study Sjöström L 1.J Intern Med. 2013 Mar;273(3):219 34 long-term, prospective, controlled trial comparison of 2010 subjects after bariatric surgery with 2037 matched control subjects gastric bypass (13%) banding (19%) vertical banded gastroplasty (68%) Age 37-60 years BMI 34 kg m²among males and BMI 38 kg m²among females Follow-up 10-20 years Gennemsnits vægttab efter 2, 10, 15 og 20 år var -23%, -17%, -16% og - 18% blandt fedme-opererede og 0%, 1%, -1% og -1% i kontrolgruppen Fedmekirurgi associeret med reduceret dødelighed nedsat hyppighed af diabetes, myocardie infarkt, stroke og cancer
Udviklingen i antal af fedmeoperationer Danmark 2007-2014 Kilde: Statens Serum Institut, Landspatientregisteret per 10. april 2015 Fedmeoperationer Andel kvinder i fertil alder Danmark 2007-2014 Kilde: Statens Serum Institut, Landspatientregisteret per 10. april 2015 Tabel 1. Fedmeoperationsforløb fordelt på alder efter operationsår og køn 2007-2014 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 K M I alt K M I alt K M I alt K M I alt K M I alt K M I alt K M I alt K M I alt 19 år 0 0 0 6 1 7 16 5 21 28 6 34 13 4 17 5 2 7 2 1 3 0 1 1 20-29 år 125 21 146 203 44 247 309 53 362 525 112 637 242 50 292 128 31 159 69 14 83 66 12 78 30-39 år 404 93 497 554 137 691 747 173 920 1.130 316 1.446 537 187 724 299 99 398 216 52 268 142 44 186 40-49 år 329 82 411 516 141 657 665 200 865 1.071 333 1.404 519 218 737 297 136 433 225 83 308 150 65 215 50-59 år 152 44 196 218 67 285 324 124 448 529 199 728 317 114 431 163 84 247 126 66 192 91 44 135 60+ år 12 4 16 17 5 22 59 26 85 100 38 138 63 37 100 31 13 44 14 12 26 13 9 22 I alt 1.022 244 1.266 1.514 395 1.909 2.120 581 2.701 3.383 1.004 4.387 1.691 610 2.301 923 365 1.288 652 228 880 462 175 637 FEDMEKIRURGI GRAVIDITET EFTER FEDMEKIRURGI - hvad ved vi? Drastiske indgreb Livslang konsekvens Ofte forudgået af lang tid præget af den overvægtiges problemer Lavt selvværd Stigmatisering i forhold til fedme Fysiske problemer muskel-og skelet-relaterede belastningsgener dårlig kondition kortåndethed Overvægt - er kirurgi en god løsning? for enkelte overvægtige ligger der forfærdende oplevelser til grund for et "beskyttende" lag udenpå en såret sjæl vægtøgning er en kendt bivirkning til psykofarmaka Overvægt - sammenhæng med andre sygdomme Poly Cystisk Ovarie Syndrom (PCOS) INFERTILITET Graviditet og fødsel Sammenligning af gravide efter fedmekirurgi med ikke opererede kontroller (som jo stadig er overvægtige) viser entydigt positiv effekt af fedmekirurgi Hypertension Præeklampsi GDM Fødselsmåde kejsersnitshyppighed operativ vaginal forløsning fødselslæsioner Graviditetsudfald To store register-studier (Danmark 2004-2010 og Sverige 1992-2009) af gravide efter fedmekirurgi viser overhyppighed af Præmature fødsler Lavere fødselsvægt Færre makrosome Væksthæmning Kjær MM, Lauenborg J, Breum BM, Nilas L. The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:464.e1 5 Roos N, Neovius M, Cnattingius S, Trolle Lagerros Y, Sääf M, Granath F, et al. Perinatal outcomes after bariatric surgery: nationwide population based matched cohort study. BMJ 2013;347:f6460
BARKERHYPOTESEN Developmental Origins of Health and Disease Concepts and highligths from DOHaD 2015 David Barker (1928-2013) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/piis0140 6736%2813%2962050 4/fulltext Kohorte af børn født i en hungerperiode (Dutch Famine in 1944-1945) Overhyppighed af diabetes og hjerte-kar sygdomme som voksne the nourishment a baby receives from its mother, and its exposure to infection after birth, determine its susceptibility to chronic disease in later life The first 1000 Days Nutrition Micronutrients Gut microbiome Epigenetic programming Transgenerational risks Noncommunicable diseases (NCD) Cardiovascular diseases Type 2 diabetes Metabolic disturbances Osteoporosis Chronic obstructive lung disease Some forms of cancer Some mental illnesses Obesity epidemic Graviditet Vitaminer, mineraler og sporstoffer GRAVIDITET EFTER FEDMEKIRURGI VÆGTKONTROL Jern Hæmoglobin den gravides erytropoiese fosterets erytropoiese D vitamin Prohormon kalcium og fosfat sikre optimale forhold for funktionen af nerver, muskler og knogler K vitamin Koagulation Foster danner ikke vitamin K Anbefaling intramuskulær injektion til alle nyfødte Folsyre B-vitamingruppen Kaldes også folinsyre, folacin eller folat Reduceret risiko for neuralrørsdefekt Den gravide er ofte vældig optaget af vægten vejer sig efter hvert måltid Den gravide er velopdragen - kan alle forskrifterne diæt En direkte vej ind i depression og lavt selvværd igen, fordi graviditeten indebærer vægtstigning
GRAVIDITET EFTER FEDMEKIRURGI VÆGTKONTROL DET ER EN HJÆLP, NÅR LÆGEN TAGER DET OP bede om hendes erfaringer forklare om graviditetens fysiologi vægtøgning i forbindelse med en graviditet er forskellig fra hendes tidligere - og behandlede- overvægt sætte fokus på den gravides fysik hun medgiver ofte, at hun er kommet i bedre form efter fedmeoperationen GRAVIDITET EFTER FEDMEKIRURGI BLODSUKKER Øget risiko for gestationel diabetes mellitus (GDM) i forbindelse med overvægt Før operationen tilhørte den gravide denne risikogruppe Tilbydes screening Tåler ikke sukkerbelastning (oral glucose tolerans test; OGTT) Andre metoder måle blodsukker før og efter måltidet på samme måde som GDM-patienterne (BSprofil) kun over to dage i andet og i tredje trimester fastende blodsukker HbA1C Hypoglykæmi ubehageligt - i svære tilfælde farligt især et problem i første trimester Orienteres om symptomerne og om korrektion af hypoglykæmi - hun har måske egne erfaringer FEDMEKIRURGI FEDMEKIRURGI Gastric Sleeve Gastric banding Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) MALABSORBTION Jern Calcium/D-vitamin B-12-vitamin (cobalamin) B-9-vitamin (folinsyre) K-vitamin A-vitamin B-1-vitamin (thiamin) Magnesium Kalium Zink Selen Protein-mangel hos 50 % - ofte som følge af et insufficient indtag
JERN BEHOV UNDER GRAVIDITET Kosttilskud under graviditet og amning for Det totale jernbehov ved en normal graviditet er omkring 1100-1200 mg Maternelle forbrug Fosterets forbrug Blodtab med placenta Blodtab i tilslutning til fødslen UNDER GRAVIDITET STIGER BEHOVET FOR ABSORBERET JERN MARKANT JERNSTATUS BØR DERFOR MÅLES FØR ELLER TIDLIGST MULIGT I GRAVIDITETEN PROFYLAKTISK STARTES MED ORAL JERNBEHANDLING VED MANGLENDE ELLER UTILSTRÆKKELIGT RESPONSE AF ORALT JERN SKIFTES TIL INTRAVENØS JERNBEHANDLING EFTER 1. TRIMESTER Kosttilskud under graviditet og amning for Jern-tilskud under graviditet og amning for DSOG guidelines: http://www.dsog.dk/sandbjerg/120311%20gravide%20som%20er%20bariatrisk%20opererede%202012%20final%20rettet.pdf Multivitamin tbl. (Gravitamin) 1 stk Vitamin D 50 μg (hvis også behov for Calcium dækker f.eks. 1 stk. Unikalk Mega både Vitamin D- og Calciumbehov) Calcium 400-500 mg - anbefales kun til gravide og ammende, som ikke har daglig indtag af mælkeprodukter sv. t. ½ l. mælk Jern C 100-200 mg Cobalamin B12 1 mg eller hver 3. måned inj. Betolvex 1 ml i.m. Folinsyre 400 μg Vitamin K supplement kun ved mangeltilstand Per oral jern 1 Gravitamin 27 mg jern 1 tbl JernC 100 mg jern BEHANDLINGSMÅL Hb 7,3-9,5 mmol/l P-Ferritin 15-300 μmol/l P-Jern 9-34 μmol/l Hvis Hb<6,0 mmol/l, men normal P-Ferritin gentages rødt blodbillede efter 10-14 dage. DSOG guidelines: http://www.dsog.dk/sandbjerg/120311%20gravide%20som%20er%20bariatrisk%20opererede%202012%20final%20rettet.pdf
Jernbehandling under graviditet og amning for Der er indikation for intravenøs jern behandling ved 1) utilstrækkelig respons, defineret som mindre end 0,61 mmol/l stigning i Hb efter 2 ugers peroral behandling med 100 mg ferrojern dagligt (obs compliance!) 2) svær jernmangelanæmi (hæmoglobin < 5,5 mmol/l) efter 14. gestationsuge 3) jernmangel i 2. og 3. trimester på grund af utilstrækkelig absorptionskapacitet GRAVIDITET EFTER GASTRIC BYPASS OPERATION (RYGB) INTERNT HERNIE Operationsteknikken forbundet med dannelse af en spalte i omentet Under graviditeten kan tarmene skubbe sig ind her klemt eller ligefrem stranguleret indre brok eller intern herniering risiko for tarmnekrose Primærlukning af disse defekter ved RYGB, hvis det er muligt. Hyppigst i 3. trimester. Symptomerne diskrete ligne almindelige graviditetsgener diffuse mavesmerter, kvalme og opkastning forveksles med symptomer på galdesten Det er vigtigt, at den gravide er opmærksom på det, så hun søger læge, hvis hun får mavesmerter Diagnosen kan være vanskelig og kræverkirurgisk/radiologisk erfaring med RYGB Nyttige links Bariatric Surgery Scientific Impact Paper October 2015 (UK) RCOG: The Role of Bariatric Surgery in Improving Reproductive Health https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scientific-impact-papers/sip_17.pdf DOHaD SOCIETY: http://www.mrc-leu.soton.ac.uk/dohad/index.asp JOURNAL: http://journals.cambridge.org/action/displayjournal?jid=doh Barouki R et al (review): Developmental origins of non-communicable disease: Implications for research and public health http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3384466/ Hanson M et al (recommandations): The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: "Think Nutrition First". http://www.ijgo.org/issue/s0020-7292(15)x0016-6 Danske tal FØDSLER, GRAVIDITET OG BMI 2004 1. HALVÅR 2008 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2008/09_08.pdf