Børn, Unge & Rygning Kræftens Bekæmpelse. Anbefalinger til forebyggelse af rygning blandt børn og unge

Børn, Unge & Rygning Kræftens Bekæmpelse Anbefalinger til forebyggelse af rygning blandt børn og unge Kræftens Bekæmpelse, Forebyggelse & Oplysning Maj 2014

2

Indledning Når børn og unge træffer en beslutning om at starte med at ryge, tages den ofte på et uoplyst grundlag om tobakkens skadelige virkninger og afhængighedsskabende effekt. Beslutningen om rygestart er en af de vigtigste, børn og unge kommer til at træffe i deres liv, idet rygning kan koste op til 10 tabte leveår (1). Der er dog ofte en tendens til, at børn og unge primært forholder sig til nuet og derfor ikke tillægger fremtidige konsekvenser stor vægt. En beslutning om rygestart kan derfor ikke overlades til kommercielle interesser alene, hvorfor Kræftens Bekæmpelse har udarbejdet følgende 10 anbefalinger til forebyggelse af rygning blandt børn og unge. Erfaringer fra andre lande viser, at andelen af børn og unge, der begynder at ryge, kan nedbringes betydeligt, hvis beslutningstagerne har vilje og mod til at tage politiske instrumenter i brug. Anbefalingerne er en opfordring til politikere og beslutningstagere på lands- og lokalplan, og skal inspirere og vise vejen frem for arbejdet med en målrettet og ambitiøs strategi for at nedbringe antallet af unge rygere i Danmark. Da rygning er den enkeltfaktor, der har størst betydning for udvikling af kræft og andre livsstilssygdomme, har rygeforebyggelse stor effekt for den enkelte og for samfundet. Kræftens Bekæmpelses mål for en indsats i forhold til børn, unge og rygning er at Halvere antallet af unge rygere i alderen 13 20 år hvert 5. år. Anbefalingerne i dette dokument omhandler især de politiske tiltag på nationalt niveau, som Kræftens Bekæmpelse vurderer, er nødvendige for at nå dette mål. Der skal være indsatser på alle niveauer, som for eksempel kommuner, forældre, institutioner o.l. men før andre aktører, fx kommunerne, kan få fuldt udbytte med rygeforebyggende indsatser, skal den overordnede nationale strategi være på plads. Ellers opnår man ikke den ønskede effekt lokalt. Med omkring 700.000 dødsfald om året i EU, er rygning den mest udbredte årsag til dødsfald, der kunne være forebygget (2). Derfor er det væsentligt, at de tiltag der afsættes ressourcer til og iværksættes har en effekt, så andelen af rygere blandt børn og unge falder. Det er videnskabeligt bevist, at rygeforbud (3-13), øget pris på tobak (14-30), kontrol med salg og fremstilling af tobak (31-35), retningslinjer for design af tobakspakker (36-48), kontrol med forbud mod salg af tobak til unge under 18 (49-51), mindre rygning på film og tv (52-59), tobaksreklameforbud (60-75), nationale rygeforebyggelsesprogrammer (76-82), rygestopprogrammer (83-89) og massemediekampagner (90-94) har en betydelig effekt i forhold til at mindske antallet af børn og unge, der ryger. Derfor har Kræftens Bekæmpelse valgt disse 10 anbefalinger, idet det er dokumenteret, at netop de samlet kan reducere antallet af unge rygere. 3

Som en mere præcis og effektiv styring i forhold til overholdelse af love og regler vil Kræftens Bekæmpelse udover eller i stedet for bøder foreslå indførsel af en licens, som kan tildeles dem, der må sælge tobaksprodukter og kan fratages igen, hvis man ikke overholder lovene. Forskning viser, at en indsats på et enkelt område, fx i folkeskolen, kun har en lille eller slet ingen effekt. Hvis indsatserne skal have en effekt er det derfor nødvendigt, at der er tale om en helhedsindsats, hvor der sættes ind på flere rygeforebyggende områder samtidigt (29,30,78,79,80,81,90,92,93,95,96). Kræftens Bekæmpelse vurderer, at særligt rygeforbud, afgiftsforhøjelser, nationale rygeforebyggelsesprogrammer og rygestopprogrammer er nogle af de mest effektive instrumenter til at reducere tobaksforbrug og hindre rygestart blandt børn og unge. Det forventes, at der kan opnås en stærk effekt, når der sættes ind på disse områder samtidigt. Kræftens Bekæmpelses anbefalinger skal derfor ses som en sammenhængende strategi, hvor flere af de enkelte elementer tilsammen skaber en synergieffekt. Målsætningen om at reducere antallet af 13-20-årige rygere frem mod år 2020 kræver både en indsats i forhold til rygestart og rygestop. Rygestop skal tænkes med ind i den overordnede strategi, for at undgå, at indsatsen ikke blot forhindrer unges rygedebut, men at der også tages hånd om de unge, som alligevel starter med at ryge. Desuden har mange af handlingerne til forebyggelse af rygestart også betydning for unges motivation og succes med rygestop. I Danmark har interventioner i forhold til børn, unge og rygning hidtil været fragmentariske, tilfældige og kun sjældent været centralt tilrettelagt. Indsatserne er ofte foregået på lokalt plan frem for nationalt. Resultatet er en mangel på systematik og manglende evaluering af tiltag. Kræftens Bekæmpelse opfordrer derfor til større sammenhængende indsatser med flere elementer, og at disse evalueres grundigt. Et sådan sammenhængende forløb har Kræftens Bekæmpelse sat i gang i forbindelse med programmet X:IT, hvor skole, undervisning og forældre skal samarbejde. En effektevaluering viser, at programmet, efter det første år, har en statistisk signifikant effekt og potentiale til at reducere antallet af nye rygere i målgruppen med 18-25 %. X:IT indsatsen retter sig især mod børn i 13 15-årsalderen, da det typisk er her, børn begynder at ryge, men der bør også være forebyggende og rygestop indsatser i det videre forløb på ungdomsuddannelser, på arbejdsmarkedet etc. Samtlige anbefalinger bygger på resultater fra international forskning, der dokumenterer, de nævnte tiltags effekt. Det er med udgangspunkt i denne forskning, at Kræftens Bekæmpelse opstiller de følgende 10 anbefalinger. 4

Status Der er lavet to landsdækkende undersøgelser i Danmark, som opgør antallet af unge rygere i aldersgrupperne 13-15 årige og 16-20 årige. Den ene undersøgelse er Skolebørnsundersøgelsen, der undersøger rygevaner for de 13-15 årige. Nyest tilgængelige data fra 2010 viser, at der sker en markant stigning i antallet af daglig- og lejlighedsrygere fra 13 til 15 år. 8 % blandt de 13 årige ryger, mens hele 23,5 % af de 15 årige ryger (97). Den anden undersøgelse er Den Nationale Sundhedsprofil, der undersøger rygevaner blandt de 16-20 årige. Nyeste tal fra 2013 viser, at 13 % ryger dagligt, mens 10 % ryger lejlighedsvist. Samlet svarer det til, at 23 % blandt de 16-20 årige ryger (98). Skolebørnsundersøgelsen og Den Nationale Sundhedsprofil danner grundlag for definitionen af målet om en halvering. Opfølgning på om målet nås, vurderes altså ud fra to forskellige aldersgrupper. For aldersgruppen under 16 år, tages der udgangspunkt i Skolebørnsundersøgelsens data for de 15 årige, dvs. de 23,5 %, mens der for aldersgruppen over 16 år tages udgangspunkt i Den Nationale Sundhedsprofils data for de 16-20 årige, dvs. de 23 %. Mål Kræftens Bekæmpelses mål er at halvere antallet af unge rygere i alderen 13 20 år hvert 5. år. Det betyder, at der frem mod år 2020 sker en halvering af de 23,5 % under 16 år, der ryger samt en halvering af de 23 % over 16 år som ryger. For at dette kan opnås kræves det, at der iværksættes en række tiltag, som de Kræftens Bekæmpelse fremsætter i denne rapport. På længere sigt er målet med en halvering hvert 5. år, at antallet af rygere nedsættes markant, så vi går mod at kun 1,5 % unge ryger i 2035. Kræftens Bekæmpelse vurderer, at dette er muligt, men at det kræver en betydelig indsats fra såvel politikere som beslutningstagere på nationalt og lokalt niveau. Kræftens Bekæmpelse, maj 2014. Per Kim Nielsen Projektchef 5

6

Kræftens Bekæmpelses anbefalinger til forebyggelse af rygning blandt børn og unge De 10 anbefalinger er opdelt i Rammer, som generelt er afhængige af nationale og lokalpolitiske beslutninger, og Interventioner/Indsatser som kan varetages af mange forskellige aktører. Kræftens Bekæmpelse spiller en væsentlig rolle både i forbindelse med Rammer og Interventioner/Indsatser. Rammer 1. Rygeforbud og mindre synlig rygning. 2. Prisen på tobak hæves markant. 3. Kontrol og regulering af fremstilling og salg af tobaksprodukter. 4. Retningslinjer for design af tobakspakker og advarsler. 5. Håndhævelse og kontrol af forbud mod salg af tobak til unge under 18. 6. Tobaksreklameforbud uden undtagelser. Interventioner/Indsatser 7. Nationale rygeforebyggelsesprogrammer til skoler, hjem og lokalsamfund. 8. Effektive rygestopprogrammer til børn og unge. 9. Rygning på film og tv. 10. Udvikling af massemediekampagner. 7

Rammer Anbefaling 1 Rygeforbud og mindre synlig rygning Status Fra 15. august 2012 blev der indført ændringer til eksisterende lovgivning om røgfrie miljøer. Lovgivningen omfatter, at der ikke må ryges på alle skoler, kostskoler, efterskoler, institutioner med 3-årige gymnasiale ungdomsuddannelser, opholdssteder og lignende, der fortrinsvis har optaget børn og unge under 18 år. Det er ikke længere tilladt at ryge, hverken indendørs eller udendørs, på institutionens område for børn og unge, ansatte eller gæster. Hvis en ungdomsuddannelse fortrinsvis har optaget elever over 18 år gælder de samme regler som for arbejdspladser, medmindre den pågældende institution ligger sammen med en 3-årig gymnasial ungdomsuddannelse. I sådanne tilfælde vil kravet om totalt rygeforbud gælde hele området. På øvrige offentlige faciliteter, hvor især børn og unge færdes, såsom ungdomsklubber, sportsklubber, biblioteker og idrætsfaciliteter, må der stadig gerne oprettes rygerum. Loven tages op til revision i folketingsåret 2014/15. Handling Rygeforbud i skoletiden for alle ansatte og elever i grundskolen - både på og udenfor matriklen. Alle uddannelsesinstitutioner over grundskoleniveau skal have rygeforbud på matriklen. Rygeforbud i alle fritidsarenaer, hvor børn og unge færdes dvs. rygning forbydes al den tid, hvor der foregår aktiviteter relateret til stedet. Oplysningsindsats om vigtigheden af at undgå synlig rygning, hvor børn og unge færdes. Oplysningsindsats om implementering af rygeforbud til alle relevante institutioner. Kontrol og håndhævelse. Effektvurdering Kræftens Bekæmpelse vurderer, at rygeforbud på skoler har en middel til høj effekt på rygestart afhængig af skoletype. På alle grundskoler og ungdomsuddannelser er effekten høj, mens den er mindre på de videregående uddannelser, idet eleverne her er ældre, og derfor typisk vil være startet med at ryge, inden de påbegynder uddannelsen. Den relative høje effekt på grundskoler skal ses i lyset af, at der i dag ikke er et generelt rygeforbud for skoleelever væk fra institutionens område og nyere undersøgelser viser, at udendørs elev-rygning finder sted i vid udstrækning (1,2,3,4). På øvrige steder, såsom sportshaller og ungdomsklubber, er effekten uvis, men dog sandsynlig. Dette skyldes en generel betragtning om, at nedbringelse af rygningens synlighed, hvor børn og unge færdes, skaber færre rygere. Dokumentation I internationale studier af rygeforbuddets betydning, er der generel enighed om, at restriktive rygeregler på skoler mindsker risikoen for børn og unges rygestart (5,6,7,8,9,10,11,12). Vel at mærke under forudsætning af, at de overholdes, og at forbuddet gælder på hele skolens område også udendørs. Effekten øges, hvis 8

forbuddet støttes op af andre rygeforebyggende tiltag på skolen og i samfundet generelt. Udover at sikre et røgfrit miljø medvirker forbuddet til, at rygning i det sociale miljø bliver mindre synlig, og dermed nedsættes incitamentet til at starte. Et studie med unge fra 27 europæiske lande viser, at rygeforbud på skoler nedsætter antallet af dagligrygere (5). Studier af skolers rygepolitik i Norge, Skotland, Wales og USA viser ligeledes, at der er en signifikant sammenhæng mellem rygerestriktioner og antallet af rygere på skolen (6,7,8,9,10,11,12). I et af studierne påviste man endvidere en sammenhæng mellem rygerestriktioner på skoler, og hvor tæt eleverne var på at blive faste rygere. Skoler med rygeforbud havde relativt færre elever, som var tæt på at blive rygere, sammenlignet med de skoler, der havde få restriktioner (8). Et review med 31 studier, som undersøgte anti-rygepolitik på skoler indikerer, at strengere rygeregler på skoler har en positiv virkning, idet det medfører færre rygere. Studierne er dog inkonsistente og der peges på, at flere og bedre studier er nødvendige, før der kan konkluderes noget entydigt om sammenhængen mellem rygeregler og antallet af rygestartere på skoler (13). Et dansk studie på efterskoler viser, at restriktive tiltag såsom rygeskur, rygerum og rygetilladelse fra forældrene ikke havde en effekt, da det ikke mindskede synligheden og dermed rygningen som socialt trækplaster (14). Foruden at mindske elevers rygning indebærer et generelt rygeforbud også forbud mod lærernes rygning. To danske studier har vist en klar sammenhæng mellem skolelæreres synlige rygning og elevers risiko for at blive rygere især hvis lærerne ryger med eleverne (14,15). Netop disse danske studier understreger betydningen af voksne som rollemodeller for unge, og at rygeforbud derfor også bør gælde de voksne (lærere, idrætstrænere, klubpædagoger mv.), der kommer de steder, hvor børn og unge færdes. Både et studie i Californien (16) og Europa (17) viste ligeledes sammenhæng mellem undervisernes synlige rygning og antallet af rygere på skolerne. Et studie i USA på 255 skoler (8.-11. skoleår) med tilsammen 21.281 elever viste, at regler om rygning virkede betydeligt bedre, når reglerne blev håndhævet, og de ansatte havde en tydelig holdning til rygning (16). Lignende resultater er fundet i et studie fra Illinois med over 16.000 elever (18). Tidsaspekt Kan indføres indenfor et år ved den planlagte revision af den nuværende lov om røgfrie miljøer. Krav En opstramning af den nuværende lovgivning om røgfrie miljøer, så rygeforbuddet i grundskolen gælder for alle i hele skoletiden både på og udenfor matriklen. Alle uddannelsesinstitutioner skal omfattes af lovgivningen, så undtagelsen for produktionsskolerne fjernes fra lovgivningen. Muligheden for at oprette rygerum skrives ud af loven. 9

Referenceliste (1) Jensen, PD., Ringgaard, LW. Rygeregler i folkeskolen 2009. Kræftens Bekæmpelse (2010). (2) Jensen, PD., Kejs, AMT. Rygeregler på efterskoler skoleåret 2009-2010. Kræftens Bekæmpelse (2010). (3) Nielsen, PK., Kristensen, MJ. Røgpolitik og rygevaner på ungdomsuddannelserne. Kræftens Bekæmpelse (2005). (4) Jensen, PD., et al. Rygeforbud og rygemiljøer på efterskoler Effekt i forhold til elevers rygestart og rygereduktion. Kræftens Bekæmpelse (2012). (5) Schnohr, C. W., et al. "The role of national policies intended to regulate adolescent smoking in explaining the prevalence of daily smoking: a study of adolescents from 27 European countries." Addiction 103.5 (2008): 824-31. (6) Griesbach, D., J. Inchley, and C. Currie. "More than words? The status and impact of smoking policies in Scottish schools." Health Promot.Int. 17.1 (2002): 31-41. (7) Moore, L., C. Roberts, and C. Tudor-Smith. "School smoking policies and smoking prevalence among adolescents: multilevel analysis of cross-sectional data from Wales." Tob.Control 10.2 (2001): 117-23. (8) Pentz, M. A., et al. "The power of policy: the relationship of smoking policy to adolescent smoking." Am.J.Public Health 79.7 (1989): 857-62. (9) Wakefield, M. A., et al. "Effect of restrictions on smoking at home, at school, and in public places on teenage smoking: cross sectional study." BMJ 321.7257 (2000): 333-37. (10) Botello-Harbaum, M. T., et al. "Tobacco control policy and adolescent cigarette smoking status in the United States." Nicotine.Tob.Res. 11.7 (2009): 875-85. (11) Sabiston, C. M., et al. "School smoking policy characteristics and individual perceptions of the school tobacco context: are they linked to students' smoking status?" J.Youth.Adolesc. 38.10 (2009): 1374-87. (12) Øverland, S., L. E. Aaro, and R. L. Lindbak. "Associations between schools' tobacco restrictions and adolescents' use of tobacco." Health Educ.Res. 25.5 (2010): 748-56. (13) Galanti, M. R., et al. "Anti-tobacco policy in schools: upcoming preventive strategy or prevention myth? A review of 31 studies." Tob.Control (2013). (14) Jensen PD, Nielsen N. Risiko for rygestart blandt efterskoleelever en forløbsundersøgelse på 40 efterskoler. Kræftens Bekæmpelse (2006). (15) Poulsen, L. H., et al. "Exposure to teachers smoking and adolescent smoking behaviour: analysis of cross sectional data from Denmark." Tob.Control 11.3 (2002): 246-51. (16) Trinidad, D. R., E. A. Gilpin, and J. P. Pierce. "Compliance and support for smoke-free school policies." Health Educ.Res. 20.4 (2005): 466-75. (17) Wold, B., et al. "National and school policies on restrictions of teacher smoking: a multilevel analysis of student exposure to teacher smoking in seven European countries." Health Educ.Res. 19.3 (2004): 217-26. (18) Adams, M. L., et al. "The relationship between school policies and youth tobacco use." J.Sch Health 79.1 (2009): 17-23. 10

Anbefaling 2 Prisen på tobak hæves markant Status Den seneste ændring af afgifterne på cigaretter trådte i kraft 1. januar 2014, hvor afgiften blev hævet fra 116,65 til 118,25 øre pr. cigaret (1). Det svarer til en stigning på 32 øre for en pakke med 20 stk. Afgiften på løs tobak er også løbende ændret, mens afgiften på cigarer og cigarillos ikke er ændret de seneste 30 år og dermed kun er på 19,8 øre pr. stk. Handling Markant afgiftsstigning på tobak. Stigningen skal gælde alle former for tobaksvarer, og den markante stigning skal ske på én gang og ikke over en længere tidsperiode. Effektvurdering Kræftens Bekæmpelse vurderer, at en markant stigning af tobaksafgiften er et af de vigtigste værktøjer, der kan nedbringe antallet af især unge rygere, idet de er særligt prisfølsomme. Dokumentation En del internationale studier viser, at prisen på tobak har stor betydning for unges rygning (2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). En af undersøgelserne analyserede følsomheden for både prisstigninger og prisfald blandt 17.287 teenagere. De fandt som de andre studier stor følsomhed for prisstigninger, men ikke tilsvarende stor effekt ved prisfald (8). Et studie finder, at kun drenge er påvirkelige overfor prisstigninger, idet de oftere køber cigaretter i butikker end piger, hvilket gør dem mere direkte modtagelige overfor prisændringer (12). Et andet studie finder ingen effekt ved prisstigninger for hverken piger eller drenge. Studiet konkluderer, at årsagen hertil kan være, at der ikke er taget ordentlig højde for forskelle mellem landene og at nogle prisændringer kan være indført kort tid før dataindsamling, hvorfor effekten ikke har afspejlet sig (13). Især i den fase, hvor de unge går fra at være festrygere til faste rygere, har prisen på tobak en vital betydning (14). Det vurderes, at hver gang prisen på tobak hæves med 10 %, vil forbruget falde med 4 % (4,5,14,15). I et review finder man, at der er forskel på effekten i de enkelte lande (16). Det gælder især i forhold til indkomstniveau og hvor stor en andel skat, der er pålagt tobaksprodukterne. Der ses dog stadig en tydelig påvirkning af salget i højere indkomstlande, f.eks. i Frankrig og Sydafrika. I et studie fra 52 lande i EU, finder de, at en stigning på 10 % reducerer antallet af rygere med 5-7 % (17). Selvom der endnu ikke er udviklet en specifik udregningsmodel for unge rygere, er vurderingen, at faldet i andelen af rygere blandt unge er endnu mere markant, idet de generelt er mere prisfølsomme end voksne (4,5,14,15). Det vurderes, at en prisstigning på 10 % kan give et fald på 15 % i cigaretforbruget hos unge (15). I et nyere studie fra 2014 fandt de, at en stigning på 10 % af prisen i lav- og middelindkomstlande reducerede tobaksforbruget blandt unge med 21 % (18). I to reviews fra 2011 (19) og 2014 (20) fastslås det, at prisstigninger i de fleste studier 11

har høj effekt på børn og unge samt personer med lav indkomst. Effekten er dog svingende på storrygere og personer, der har røget i lang tid. Øget pris på tobak påvirker den enkelte både direkte gennem dyrere cigaretter og indirekte gennem fald i tilgængeligheden af cigaretter, idet muligheden for at låne cigaretter af kammerater nedsættes. Et større sammenlignende studie fra USA finder ligeledes en positiv effekt ved prisstigning på tobak, men at virkningen forstærkes, når prisstigningen gennemføres samtidigt med andre tiltag såsom rygeregler, informationskampagner om tobaksindustrien samt undervisning (21). Tilsvarende effekt fandt man i et studie fra Australien (22). En positiv sideeffekt er, at et generelt lavere cigaretforbrug vil medføre mindre synlig rygning i offentligheden og samtidigt at færre udsættes for passiv rygning (2). Tidsaspekt En prisstigning på tobak vil kunne indføres umiddelbart ved beslutning i Folketinget. Betydning af grænsehandel Et argument for ikke at øge afgifterne markant har været, at det vil skabe øget grænsehandel. Vi har derfor medtaget, hvad forskellige videnskabelige institutioner og offentlige enheder har konkluderet om dette. Dansk Sundhedsinstitut vurderer, at prisstigninger på tobak er en betydelig økonomisk gevinst for staten. Særligt i Sundhedsvæsenet, hvor det vurderes, at der kan opnås en besparelse på 1,8 5,9 mia. ved en afgiftshævelse på 20-65 % i forhold til 2009-niveauet. Ligeledes vurderes det, at alle prisstigninger i intervallet 20-65 % i forhold til 2009-niveauet vil have en positiv effekt på skatteprovenuet (23). Effekten af en afgiftsstigning er meget afhængig af antagelserne om forbrugets og grænsehandlens prisfølsomhed, hvorfor der er betydelig usikkerhed omkring den præcise effekt på statens provenu (24). Forebyggelseskommissionen vurderer, at en afgiftsforhøjelse på tobak vil, afhængigt af ændringens størrelse og den antagne priselasticitet, reducere forbruget. Risikoen for grænse- og illegal handel øges dog, hvis afgiften sættes markant op, hvorfor der ifølge Forebyggelseskommissionen er en øvre grænse for, hvor højt den bør sættes op (11). Det forventes dog ikke, at indsmugling og øget grænsehandel vil blive noget særligt problem i Danmark, idet grænsehandlen med cigaretter er faldet fra 500 mio. stk. i 2007 til 450 mio. stk. i 2009. Samtidig har beslaglæggelserne af illegale cigaretter, foretaget af SKAT, været faldende og udgjorde 10 mio. stk. i 2008 og kun ca. 2 mio. stk. i 2009, hvorfor den illegale handel med cigaretter i 2009 udgjorde under 1 % af det samlede cigaretforbrug (25). I en rapport fra KPMG ses det, at der også efter år 2009 er sket et fald i den totale indstrømning af cigaretter til Danmark, der er reduceret med 26 % fra 2006 og frem til 2012 (26). Arbejdet med at spore indsmuglingens veje bliver samtidig lettere efter indførsel af mærkning af alle tobaksprodukter i revisionen af EU-direktivet om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer (27). Herved bliver det muligt at følge det enkelte tobaksprodukt fra produktion til salg. 12

Krav For at en afgiftshævelse på tobaksprodukter har effekt, er det en forudsætning, at stigningen er markant og mærkbar for forbrugeren. Det er vigtigt, at prisen på tobak fremover stiger, så det ikke igen ender med, at tobakken bliver billigere i forhold til andre varegrupper, men derimod bliver betydelig dyrere. Prisstigningen skal gælde alle tobaksprodukter, så tobaksindustrien ikke har mulighed for at producere andre smagfulde og billigere tobaksprodukter tilpasset de unge. Dette har været tilfældet med cigarillos, som både var smagfulde og billigere i tre stk. pakker. 13

Referenceliste (1) Skatteministeriet. Lov om ændring af chokoladeafgiftsloven, tobaksafgiftsloven, øl- og vinafgiftsloven og forskellige andre love. (Afgiftsforhøjelser på chokolade, sukkervarer, is, sodavand, tobak, øl og vin). SKM (2011). (2) Turner, L., R. Mermelstein, and B. Flay. "Individual and contextual influences on adolescent smoking." Ann.N.Y.Acad.Sci. 1021 (2004): 175-97. (3) Chaloupka, F. J. "Macro-social influences: the effects of prices and tobaccocontrol policies on the demand for tobacco products." Nicotine.Tob.Res. 1 Suppl 1 (1999): S105-S109. (4) Lantz, P. M., et al. "Investing in youth tobacco control: a review of smoking prevention and control strategies." Tob.Control 9.1 (2000): 47-63. (5) Liang, L., et al. "Prices, policies and youth smoking, May 2001." Addiction 98 Suppl 1 (2003): 105-22. (6) Carpenter, C. and P. J. Cook. "Cigarette taxes and youth smoking: new evidence from national, state, and local Youth Risk Behavior Surveys." J.Health Econ. 27.2 (2008): 287-99. (7) Forster, J. L., R. Widome, and D. H. Bernat. "Policy interventions and surveillance as strategies to prevent tobacco use in adolescents and young adults." Am.J.Prev.Med. 33.6 Suppl (2007): S335-S339. (8) Ross, H. and F. J. Chaloupka. "The effect of cigarette prices on youth smoking." Health Econ. 12.3 (2003): 217-30. (9) Zhang, B., et al. "The impact of tobacco tax cuts on smoking initiation among Canadian young adults." Am.J.Prev.Med. 30.6 (2006): 474-79. (10) Botello-Harbaum, M. T., et al. "Tobacco control policy and adolescent cigarette smoking status in the United States." Nicotine.Tob.Res. 11.7 (2009): 875-85. (11) Forebyggelseskommissionen. Vi kan leve længere og sundere. Forebyggelseskommisionens anbefalinger til en styrket forebyggende indsats. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2009). (12) Hublet, A., et al. "Association between tobacco control policies and smoking behaviour among adolescents in 29 European countries." Addiction 104.11 (2009): 1918-26. (13) Schnohr, C. W., et al. "The role of national policies intended to regulate adolescent smoking in explaining the prevalence of daily smoking: a study of adolescents from 27 European countries." Addiction 103.5 (2008): 824-31. (14) Liang, L. and F. J. Chaloupka. "Differential effects of cigarette price on youth smoking intensity." Nicotine.Tob.Res. 4.1 (2002): 109-14. (15) Ding, A. "Curbing adolescent smoking: a review of the effectiveness of various policies." Yale J.Biol.Med. 78.1 (2005): 37-44. (16) Jha, P. and R. Peto. "Global effects of smoking, of quitting, and of taxing tobacco." N.Engl.J.Med. 370.1 (2014): 60-68. (17) Gallus, S., et al. "Price and cigarette consumption in Europe." Tob.Control 15.2 (2006): 114-19. (18) Kostova, D., et al. "Is youth smoking responsive to cigarette prices? Evidence from low- and middle-income countries." Tob.Control 20.6 (2011): 419-24. (19) Bader, P., D. Boisclair, and R. Ferrence. "Effects of tobacco taxation and pricing on smoking behavior in high risk populations: a knowledge synthesis." Int.J.Environ.Res.Public Health 8.11 (2011): 4118-39. (20) Chaloupka, F. J., A. Yurekli, and G. T. Fong. "Tobacco taxes as a tobacco control strategy." Tob.Control 21.2 (2012): 172-80. 14

(21) Wakefield, M. and F. Chaloupka. "Effectiveness of comprehensive tobacco control programmes in reducing teenage smoking in the USA." Tob.Control 9.2 (2000): 177-86. (22) White, V. M., et al. "What impact have tobacco control policies, cigarette price and tobacco control programme funding had on Australian adolescents' smoking? Findings over a 15-year period." Addiction 106.8 (2011): 1493-502. (23) Nørregaard, J. Økonomiske konsekvenser af forhøjet tobaksafgift. Notat udarbejdet for Hjerteforeningen. Dansk Sundhedsinstitut (2011). (24) Bech, M., et al. Forhøjet tobaksafgift Påvirkning af tobaksforbrug, grænsehandel samt statens afgiftsprovenu. Vidensråd for Forebyggelse (2012). (25) Skatteministeriet. Status over grænsehandel. SKM (2010). (26) KPMG. Project Star 2012 Results. KPMG LLP (2013). (27) The European Parliament and the Council of the European Union. Directive 2014/40/EU of the European Parliament and of the Council of 3 April 2014 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco related products and repealing Directive 2001/37/EC. Official Journal of the European Union (2014). 15

Anbefaling 3 Kontrol og regulering af fremstilling og salg af tobaksprodukter Status Et EU-direktiv fra 2001 gældende frem til 2014 og den tilhørende danske lov om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer har hidtil været den regulering, der er foretaget i forhold til fremstilling og salg af tobaksvarer. Loven om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer gav ingen retningslinjer for, hvornår et tobaksprodukt måtte sælges, hvilket har betydet, at produkter indeholdende tobak i større eller mindre grad kunne sælges uden nogen form for kontrol eller regulering af indholdet. Eneste kontrol med brug af tilsætningsstoffer bestod i indberetning til Sundhedsstyrelsen og derfra videre til EU. Disse oplysninger blev dog ikke brugt til nogen form for regulering. Ved årsskiftet 2014 blev der vedtaget et nyt direktiv om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer, som skal medføre en tilsvarende dansk lov (1). Det nye direktiv og lov har åbnet op for, at det enkelte land kan indføre regulering og kontrol med indhold, fremstilling og salg af tobaksprodukter. Direktivet lægger op til en bedre beskyttelse af børn og unge, så de ikke fristes til at købe tobak. Det sker bl.a. ved regulering af de mest smagsfulde tobaksprodukter samt mulighed for at indføre yderligere forbud mod aromaer og tilsætningsstoffer, som skaber en øget tiltrækning til og afhængighed af tobaksprodukterne for børn og unge. Hvor det tidligere ikke var tilladt for det enkelte land at skærpe reglerne indenfor flere af direktivets områder, er dette nu muligt i meget større omfang. WHO har i 2007 udgivet en rapport om hvilke tiltag, der bør igangsættes, for at regulere tobaksprodukterne (2). Rapporten peger på nogle af de samme initiativer, der er opstillet her. Handling Forbud mod alle tilsætningsstoffer i tobaksvarer der letter rygestart og skaber øget tiltrækning til tobaksprodukterne. Forbud mod alle tilsætningsstoffer der skaber afhængighed eller forøger afhængigheden af nikotin. Kontrol af at de indberettede tilsætningsstoffer ikke har en uheldig effekt. Alle nye tobaksprodukter skal godkendes, især i forhold til indhold, tilsætningsstoffer og produktets målgruppe. Som udgangspunkt skal der kun indføres nye produkter, hvis de medfører en betydelig forbedring af folkesundheden samt ikke tiltrækker nye forbrugere eller fastholder brugerne. Der udføres en national oplysningskampagne, som sætter fokus på alternative tobaksprodukters skadevirkninger og vanedannelse. Fratagelse af licens for salg af tobak, hvis man ikke overholder loven, herunder indberetning, mærkning og toldregler. Effektvurdering Kræftens Bekæmpelse vurderer, at ved at fjerne de stoffer i tobaksprodukterne, som gør røgen mildere, sød og mindre irriterende i lungesystemet, besværliggøres rygestart for børn og unge, fordi rygningen vil medføre større ubehag. Det vil samtidig dæmpe trangen til tobaksproduktet, da det ikke mere vil være så attraktivt. 16

Ved at fjerne de stoffer, der er med til at øge afhængigheden af tobaksprodukterne, mindskes udviklingen af afhængigheden af tobak, og muligheden for succes med rygestop øges. Ved at indføre en kontrol og godkendelse af tobaksprodukter vil produkter som øger tiltrækningen til tobak ikke blive indført. Dokumentation Af tobaksindustriens dokumenter fremgår det tydeligt, at tilsætningsstoffer bevidst anvendes til at designe tobaksprodukter med det formål at skabe flere rygere og samtidig lette anvendelsen af produkterne (3). Der er sket en betydelig udvidelse i antallet af anvendte tilsætningsstoffer efter 1970 (4). En del af de tilsætningsstoffer, der benyttes i Danmark, letter rygestart og øger cigaretternes afhængighedsskabende effekt (3,5). I de fleste tobaksprodukter er den største del af tilsætningsstofferne forskellige sukkerstoffer. Når disse forbrændes, dannes der udover nogle kræftfremkaldende stoffer også en del aldehyder, som er med til at øge afhængigheden af nikotin (5). Disse aldehyder, sammen med de andre tilsætningsstoffer der direkte er aldehyder, øger og bevarer nikotinens effekt, via stoffer der udløses i hjernen (6,7,8,9). Trangen til et tobaksprodukt, og hvor let man kan starte med at ryge, kan ændres betydeligt ved anvendelse af tilsætningsstoffer. Der er flere forskellige tilsætningsstoffer, som har forskellige former for virkning, som kan skabe dette (5,10). To reviews har vist, at eksempelvis mentol kan have denne effekt (11,12). Vandpibeforbruget blandt danske unge er steget markant i perioden 2001-2006. Fra stort set ikke at blive anvendt er vandpiberygning steget til, at to ud af tre unge i dag har prøvet at ryge vandpibe (13). Sammenlignet med andre nationer som Syrien og Egypten, med en meget længere tradition for vandpiberygning, er der i Danmark tale om en særdeles stor udbredelse blandt børn og unge (13,14,15). Det bekymrende er ikke kun de umiddelbare skadevirkninger ved vandpiberygning, men også at børn har en højere risiko for at blive regelmæssige cigaretrygere, hvis de ryger vandpibe. En undersøgelse blandt danske efterskoleelever viser således en højere risiko for at blive regelmæssig ryger, hvis elever har prøvet at ryge vandpibe, end hvis de ikke har (15). Der er fremkommet en del nye tobaksprodukter i Danmark og i resten af EU, der ligesom vandpibetobakken indeholder store mængder sukker og aromastoffer. Det er eksempelvis cigaretter med farverigt papir, tobakspastiller med sukkerovertræk og cigarillos i 3 stk. pakker. Det er sandsynligt, at disse produkter bliver forbudt med det nye EU-direktiv om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer, da det i en rapport fra EU er vist, at brugen af aroma- og sukkerstoffer samt produktets design påvirker børn og unges tiltrækningskraft til tobaksprodukter (5). Generelt findes der ikke meget viden om de produkter, der kan købes over nettet samt hvilke alternative tobaksprodukter, der findes på det danske marked. Heller ikke hvad angår disse produkters indhold og helbredseffekt. 17

Tidsaspekt De politiske beslutninger om ændringer eller vedtagelse af ny lov kan foretages i forhold til ovenstående handlinger. I enten 2014 eller 2015 skal Danmark have implementeret EU-direktivet om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer i dansk lov. I forhold til dette direktiv er det muligt for Danmark at gå videre i lovgivning og regler på området, da direktivet er minimumslov, som åbner op for egne regler. Krav Ved implementering af EU-direktivet om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer i dansk lov, vil der blive stillet krav om indberetning af alle ingredienser i alle tobaksprodukter, herunder også e-cigaretter. I den forbindelse vil det ikke være lovligt at sælge tobaksprodukter eller e-cigaretter, hvis man ikke årligt indberetter tobaksprodukternes ingredienser, samt eksisterende dokumentation for tobaksproduktets skadelige og afhængighedsskabende virkning. Enkelte tilsætningsstoffer vil i henhold til EU-direktivet om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer blive forbudt og tobaksprodukterne må ikke være for smagsfulde. Kræftens Bekæmpelse opfodrer Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til at indsamle ny viden og dokumentation for de stoffer, der kan øge skadelighed og afhængighed og få disse forbudt, når denne viden foreligger. Samtidigt bør der iværksættes en effektiv kontrol med overholdelse af loven i forhold til godkendelse af tobaksprodukter. Kontrol og dokumentation af tobaksprodukterne skal finansiereres gennem en licens for salg af tobaksvarer. Denne licens kan fratages forhandlere og producenter, hvis de ikke overholder loven. Der arbejdes på at indføre lovgivning, der forbyder nye tobaksprodukter, så alternative produkter ikke kommer ind i landet. Staten skal sikre information om tobaksprodukterne til forbrugerne. Informationen skal indeholde oplysninger om indhold, mulige skadevirkninger samt om tobaksprodukternes afhængighedsskabende virkning. 18

Referenceliste (1) The European Parliament and the Council of the European Union. Directive 2014/40/EU of the European Parliament and of the Council of 3 April 2014 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco related products and repealing Directive 2001/37/EC. Official Journal of the European Union (2014). (2) World Health Organization. Scientific basis of tobacco product Regulation. WHO (2007). (3) Nielsen, P. K., et.al. Tilsætningsstoffer i cigaretter Et litteraturstudie. Kræftens Bekæmpelse (2007). (4) Rabinoff, M., et al. "Pharmacological and chemical effects of cigarette additives." Am.J.Public Health 97.11 (2007): 1981-91. (5) European Commission. Addictiveness and Attractiveness of Tobacco Additives. Directorate-General for Health & Consumers (2010). (6) Belluzzi, J. D., R. Wang, and F. M. Leslie. "Acetaldehyde enhances acquisition of nicotine self-administration in adolescent rats." Neuropsychopharmacology 30.4 (2005): 705-12. (7) Cao, J., et al. "Acetaldehyde, a major constituent of tobacco smoke, enhances behavioral, endocrine, and neuronal responses to nicotine in adolescent and adult rats." Neuropsychopharmacology 32.9 (2007): 2025-35. (8) Guillem, K., et al. "Monoamine oxidase inhibition dramatically increases the motivation to self-administer nicotine in rats." J.Neurosci. 25.38 (2005): 8593-600. (9) Villegier, A. S., et al. "Monoamine oxidase inhibitors allow locomotor and rewarding responses to nicotine." Neuropsychopharmacology 31.8 (2006): 1704-13. (10) Oliver, A. J., et al. "Flavored and nonflavored smokeless tobacco products: rate, pattern of use, and effects." Nicotine.Tob.Res. 15.1 (2013): 88-92. (11) Heck, J. D. "A review and assessment of menthol employed as a cigarette flavoring ingredient." Food Chem.Toxicol. 48 Suppl 2 (2010): S1-38. (12) Anderson, S. J. "Menthol cigarettes and smoking cessation behaviour: a review of tobacco industry documents." Tob.Control 20 Suppl 2 (2011): ii49-ii56. (13) Rheinländer, T., Nielsen, GA. Unges livsstil og dagligdag 2006. Kræftens Bekæmpelse (2007). (14) Mårtensson, S., Nielsen, PK. Vandpiberygning. Kræftens Bekæmpelse (2006). (15) Jensen, P. D., et al. "Waterpipe use predicts progression to regular cigarette smoking among Danish youth." Subst.Use.Misuse. 45.7-8 (2010): 1245-61. 19

Anbefaling 4 Retningslinjer for design af tobakspakker og advarsler Status Siden det netop reviderede EU-direktiv om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer blev vedtaget i 2001, er der kommet omfattende ny viden om tobakkens skadelige virkninger. Samtidig er flere nye produkter blevet tilgængelige på markedet. Derfor byder det reviderede EU-direktiv om fremstilling, præsentation og salg af tobaksvarer, som blev vedtaget i 2014, på en ventet opstramning af de gældende regler for bl.a. at sikre et højere sundhedsbeskyttelsesniveau. Størrelsen af advarsler på tobaksvarer øges, således de kommer til at dække 65 % af både for- og bagside. Der er lagt op til, at kombinationen af tekst og billeder skal være obligatorisk i alle medlemslande. Dette blev indført i Danmark i februar 2012. Udover advarsler, skal der være oplysninger om hjælp til rygestop. Størrelsen af cigaretpakkerne standardiseres og der er endvidere åbnet op for, at landende kan indføre plain packaging (neutral indpakning), hvis det er begrundet i hensynet til folkesundheden (1). Australien indførte plain packaging i december 2012 og Sundhedsministerier i flere lande overvejer at følge trop. Plain packaging indebærer, at kendetegnende design- og tekstelementer på tobakspakkerne fjernes, så alle pakker har samme form, farve og skrift på den del af pakken, der ikke er dækket af advarsler (2). Direktivet er udvidet til også at gælde e-cigaretter, der med et nikotinindhold under 20 milligram pr. milliliter må sælges, såfremt der er sundhedsadvarsler på pakningen (1,3). Handling Det påbydes ved lov, at alle tobaksvarer skal være påtrykt advarsler bestående af tekst og foto, der gør opmærksom på rygningens skadelige effekt. Det påbydes ved lov, at alle tobakspakker har samme udformning i forhold til form, farve og skrift, såkaldt plain packaging. Der iværksættes en informationsindsats, der oplyser industri og borgere om de nye regler og baggrunden for disse. Fratagelse af licens for salg af tobak, hvis reglerne for design af tobakspakker ikke overholdes. Effektvurdering Kræftens Bekæmpelse vurderer, at effekten af fotoadvarsler vil være øget viden om helbredsskader ved rygning, hvilket mindsker lysten til at ryge og øger motivationen for at holde op. Plain packaging vil gøre cigaretter og andre tobaksvarer mindre attraktive og mindske mulighederne for at markedsføre tobak på salgsstedet. Pakkerne og deres design har, som følge af intens markedsføring, symbolske betydninger for rygere som gadget og kommunikationsform af ønskede identitetstræk. Denne funktion vil falde bort som følge af plain packaging. Desuden vil advarselsmærkningen være mere iøjnefaldende. Dokumentation Forskning viser, at både unge og voksne opfatter advarsler bestående af både billede og tekst som mere afskrækkende end advarsler alene med tekst. Billedadvarslerne øger primært viden om rygnings skadelige virkninger, motiverer til rygestop, reducerer forbrug af tobak og gør rygning mindre attraktivt (4,5,6,7,8). 20