Abstract. Johanne Kirstine Lauge Faurby Kandidatafhandling Psykologi Efteråret 2015

Transkript

1 Abstract This thesis is a theoretical argumentation for an integrated therapeutic approach to Complicated Grief based on principles derived from Narrative Therapy and Acceptance and Commitment Therapy. The foundation of the argument is the modern perspective of what defines the adaptive process of mourning found in Stroebe & Schuts Dual-Process Model of Coping with Bereavement. The thesis argues that applying principles from Narrative Therapy and Acceptance and Commitment Therapy enables incorporating confrontation of both The Loss-oriented and The Restoration-oriented Process of The Dual-Process Model of Coping with Bereavement in clinical treatment of Complicated Grief. Integration of the two therapeutic approaches thereby works together to support the overall objective of the Model, which is the ability of the client to flexibly oscillate between the two processes. 1

2 Indholdsfortegnelse INDLEDNING OG HISTORISK RIDS... 4 DISPOSITION... 8 ARGUMENTATION... 9 AFGRÆNSNING... 9 KAPITEL 1. NORMAL ELLER KOMPLICERET SORG? SORGENS SYMPTOMER DEN KOMPLICEREDE SORG PRÆVALENS RISIKOFAKTORER OPSAMLING KAPITEL 2. DEN ADAPTIVE SORG PENDULERING MELLEM TAB OG REETABLERING DET ADAPTIVE SORGFORLØB KRITISK VURDERING AF MODELLEN KAPITEL 3. NARRATIV TERAPI & ACT SOM INTERVENTION VED KOMPLICERET SORGREAKTION NARRATIV TERAPI OG SORG Genforfatning af narrativ Genmedlemsgørelse af afdøde ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT) ACTs grundlag - funktionel kontekstualisme og Relational Frame Theory Oplevelsesmæssig undgåelse og kognitiv fusion Psykologisk fleksibilitet Accept Kontakt med det nuværende øjeblik Selvet som kontekst Værdier Engageret handling NARRATIV TERAPI OG ACT I SAMSPIL? EN VIDENSKABSTEORETISK VINKEL DISKUSSION AF NARRATIV TERAPI OG SORG Genforfatning af narrativ som gennemarbejdning og overvældelse af sorgen Relokering af bånd til afdøde ved den genmedlemsgørende praksis DISKUSSION AF ACT OG SORG Sorg og smerte som eksistentielt grundvilkår om ACT og sorg overordnet Kreativ håbløshed og accept af livsforandringerne Kognitiv defusion og mindfulness som afledning fra sorgen og udvidelse af adfærdsrepertoire Værdiarbejde som præparation på nye roller, identiteter og relationer Et vigtigt men afsluttende kritisk overvejelse KAPITEL 4. EN INTEGRERET DISKUSSION AF NARRATIV TERAPI & ACT TIL KOMPLICERET SORG GENFORFATNING OG GENMEDLEMSGØRELSE PRÆPARERER GENINDTRÆDEN NT & DEN REETABLERENDE PROCES ACCEPT VERSUS GENNEMARBEJDNING ACT OG DEN TABSORIENTEREDE PROCES ET OVERORDNET MÅL OM NARRATIV KOMPLEKSITET OG PSYKOLOGISK FLEKSIBILITET FORENELIGT? Narrativ terapis terapeutiske målsætning narrativ kompleksitet og terapeutens overflødighed ACTs terapeutiske målsætning psykologisk fleksibilitet

3 Diskussion af forenelighed Diskussion af terapeutiske måls forenelighed med DPMs mål om pendulering KRITISK VURDERING AF BIDRAG OG BEGRÆNSNINGER VED EN INTEGRERET MODEL AFRUNDNING KONKLUSION REFERENCER

4 Indledning og historisk rids Sorg er den naturlige menneskelige respons på tab. Man kan tale om mange former for tab, men oftest anvendes betegnelsen sorg for det at miste en nærtstående til dødsfald. Om end sorg rummer store følelser ofte af hidtil uoplevet intensitet og varighed, vil sorgen for de fleste tilbageskuende have haft et adaptivt forløb, hvor følelsernes intensitet gradvist aftager og tilbagevenden til hverdagen med tiden bliver muligt. Hos individer som ikke oplever dette, men i stedet over længere tid kontinuerligt overmandes og fastholdes af sorgens stærke følelser med manglende evne til at genindtræde i dagligdagen til følge, kan der være behov for professionel hjælp til at håndtere sorgens følelser. Der kan her være tale om udvikling af kompliceret sorgreaktion (KS). De nyeste metastudier lavet af Stroebe, Stroebe & Schut (2005) og Wittouck, Van Autreve, De Jaegere, Portzky & van Heeringen (2011) viser ikke indikation for en effekt af forebyggende intervention generelt til sørgende, men udelukkende evidens for professionel behandling til gruppen af sørgende som har udviklet kompliceret sorgreaktion. Kompliceret sorgreaktion er endnu ikke differentieret som en diagnostisk lidelse, men har vist construct validity som en tilstand, der kan forudsige alvorlige lægelige og psykologiske implikationer i højere grad end det kendetegner depression, PTSD og angst (Lichtenthal, Cruess, & Prigerson, 2004). Vigtigheden af at identificere sørgende i denne udvikling samt at udvikle anvendelige interventionsmetoder er derfor betydelig. En indledende motivation for denne opgave er vakt på baggrund af en undren om sorgområdets interventionsmetodiske heterogenitet. En heterogenitet som blandt andre psykolog og sorgforsker Mai-Britt Guldin i sin bog Tab & sorg (2014) udtrykker med følgende: Der mangler en faglig forståelse af sorg og mere strukturerede og nuancerede behandlingsmetoder end dem, der foreligger i dag (Guldin, 2014, s. 10) En uklarhed i forhold til behandlingsmetoder illustreres ligeledes i sundhedsstyrelsens Anbefaling til sundhedspersoners møde med pårørende til alvorligt syge (i afsnit 5.2.1: Sorginterventioner ): Der er således ingen standard eller rutinemæssig intervention, som kan anbefales til alle efterladte. Der eksisterer ligeledes ikke kliniske retningslinjer for sorginterventioner og effekten af de interventioner, der finder sted, er ikke dokumenteret eller evidensbaseret (Sundhedsstyrelsen, 2012, s. 47). Denne sætning understreger dels den tidligere pointe om manglende evidens for intervention bredt til sørgende, men også en 4

5 uklarhed i interventionsmetodisk forstand. Herudover synes også en anden komplicerende faktor at være i spil på det interventionsmæssige sorgområde, idet der ifølge Guldin (2010) er sket en opsplitning i sorgteori som interventionsmetode og sorgteori med forskningsmæssigt udgangspunkt. Denne opsplitning kan beskrives således at den brede interventionsmæssige tilgang har været farvet af ældre teorier, som i det følgende kort vil blive beskrevet, imens de forskningsmæssige landvindinger har budt på perspektiver som til dels bekræfter, men i høj grad også modstrider de tidligere teorier, men altså fortsat kun i beskeden grad har påvirket klinisk praksis (Guldin, 2010). Ifølge de fremtrædende sorgforskere Stroebe & Schut (1999) har klinisk arbejde og teori af Sigmund Freud (1975), John Bowlby (1980) & James William Worden (1991) haft særlig dominerende indflydelse på psykologiens tilgang til sørgende og valget af interventionsmetoder i arbejdet med sørgende. Freud udkom i 1917 med sit værk Trauerarbeit (Freud, ), hvori hans senere så toneangivende sorgarbejdshypotese udfoldes. Hypotesen indeholder som ofte hos Freud et katarsisperspektiv på sorgen som konfliktuel psykisk energi, som skal forløses for at opnå psykisk harmoni. Baggrunden for forløsning er ved sorgen gennemarbejdning af tabet med løsrivelse fra afdøde som endemål. Et patologisk sorgforløb er hos Freud kendetegnet ved fortrængning af tabet og sorgens følelser og fortsat emotionel relation til afdøde, idet dette virker blokerende for det nødvendige sorgarbejde (Freud, ). Tilgangen har et iboende intrapsykisk perspektiv på sorgen som et faseinddelt anliggende, der finder sted i isolation under sparsom påvirkning af kontekst og relationer. Sorgarbejdshypotesen har ifølge Stroebe & Schut (1999), Roesgaard, Vincentz & Engelbrekt (2013) og Guldin (2014) haft en usammenlignelig betydning for den psykologiske forståelse af sørgende og været særdeles rammesættende for litteraturen på området. Bowlby(1980) introducerer på linje med Freud en fasisk forståelse af sorgens forløb, men med udspring i sin tilknytningsteori. Sorgforløbet farves af individets generelle tilknytningsstil samt tilknytningen til afdøde. Der er fortsat et bærende intrapsykisk fokus, idet faserne forløber homogent uden konteksten som betydelig medierende faktor. Løsrivelse fra afdøde er ligesom hos Freud et led i processen, men i stedet for målet med den, et middel 5

6 til at nå endemålet; reorganisering. Faserne er kendetegnet ved følgende forløb: 1) chok og lammelse - over nyheden om tabet 2) længsel og søgen hvoraf særligt søgen bør aftage gradvist 3) Disorganisering det egentlige sorgarbejde og accept af tabets konsekvenser 4) Reorganisering omorganisering af selvet og tilbagevenden til hverdagen (Bowlby, 1980). Wordens teori (1991) om sorgen som knyttet til opgaver, der skal løses, før reorganisering kan finde sted, blev formuleret med stor inspiration fra Freuds sorgarbejdshypotese fra Gennemarbejdning af sorgen er her ligeledes en forudsætning for heling og følgende opgaver skal løses i et som oftest sekventielt forløb: 1) accept af tabet fortrængning afløses af erkendelse af tabets realitet 2) gennemarbejdning af smerten knyttet til tabet tabets konsekvenser opleves og bearbejdes 3) tilpasning til verden uden afdøde her er tale om både konkrete roller og opgaver, tilpasning af selvstrukturer og tilpasning af livsanskuelse og værdier 4) emotionel omorganisering af relation til afdøde afdøde bæres med videre på en ikkehæmmende facon, og emotionel energi overføres til anden relation (Worden, 1991). Kendetegnende for disse tre centrale sorgteorier er overbevisningen om homogenitet i individuelle sorgforløb, idet fast definerede faser eller opgaver bør gennemløbes for at det adaptive sorgforløb finder sted. Gennembearbejdning af sorgen er en central forudsætning for heling hos alle tre, bevirkende et fælles stærkt fokus på intrapsykiske processer. Freud og Bowlby har desuden stor vægt på løsrivelsen fra afdøde, hvorimod Worden i højere grad tilkendegiver at en fortsat relation kan være adaptiv. I dag karakteriseres sorgområdets teori og empiriske resultater af en stor forskelligartethed i sorgprocesser og et mindre fast defineret endemål for processen (Se bl. a. Stroebe & Schut, 1999; Bonanno, Papa, Lalande, Westphal & Coifman, 2004; Stroebe, Hansson, Stroebe et. al., 2008; Roesgaard et. al., 2013; Guldin, 2014). En katarsisk gennemarbejdning af sorgens følelser og løsrivelse fra afdøde er ikke per definition det adaptive sorgforløb. Modsat tyder forskningen på at en fortsat relation til afdøde oftere vil være et adaptivt tegn hos sørgende. Nyere viden inddrager desuden i langt højere grad de interpersonelle processers rolle i sorgen som supplement til et intrapsykisk perspektiv. 6

7 Denne afhandling argumenterer for at denne paradigmeudvidelse af sorgens psykologi kalder på en nuancering af den interventionsmetodiske tilgang til sørgende med kompliceret sorgreaktion. Nyere viden viser en tydelig bevægelse i retning af et heterogent sorgforløb med den afgørende adaptive mekanisme hos individet som værende fleksibilitet i reguleringen af egen psykiske tilstand. De sørgende, som kommer godt ud på den anden side, synes at være de, som mestrer at veksle i emotionelle udtryk og hermed dosere sorgen. Afhandlingen vil som den nutidige forståelse af den adaptive sorg særligt lægge vægt på Stroebe, Stroebe & Schuts omfattende arbejde på området herunder modellen Dual-Process Model of Bereavement (DPM) (Stroebe & Schut, 1999), som angiver den adaptive sorg som en proces af pendulering mellem en gennemarbejdende tabsorientering og en fremadskuende reetablering. Min personlige motivation for dette speciale begyndte ved interessen for sorgens psykologi og mødet med Stroebe & Schuts model, som afledte tanker om, hvordan man i praksis vil kunne arbejde sammen med den sørgende om at vende en fastlåst udvikling til et rum, hvor der er plads til både tabet, nutiden og fremtiden. Da jeg senere stiftede bekendtskab med Acceptance and Commitment Therapys (ACT) begreb om psykologisk fleksibilitet som den evne, der bør styrkes for at opnå heling hos mennesker på tværs af diagnostiske kategorier og tilstande, overvejede jeg hvorvidt et fokus på at styrke denne også kunne være et mål for terapi med sørgende ud fra at Stroebe & Schut (1999) har fleksibel pendulering mellem de to processer som mål. Jeg mødte også Whites narrative tilgang til at hilse på igen og tildele afdøde en evig plads frem for tidligere teoriers vægtning af en endelig løsrivelse - for mig en yderligere motivation til valget om at fordybe mig i sorgområdets udvikling og inddrage dette perspektiv i støtte til sørgende. Jeg nuancerede disse overvejelser til det mere spidsformulerede spørgsmål om hvorvidt Narrativ Terapi (NT) med sit deskriptive fokus på gennemarbejdning og Acceptance and Commitment Therapy (ACT) med sit funktionalistiske fokus på accept og fremadpegende værdiarbejde potentielt kan indgå et frugtbart samspil i behandlingen af kompliceret sorg? 7

8 Afhandlingens problemformulering er heraf som følgende: På baggrund af nyere viden om det adaptive sorgforløb argumenterer opgaven for en integration af principper fra Narrativ Terapi og ACT i det kliniske arbejde med kompliceret sorgreaktion Disposition Afhandlingen er inddelt i fire kapitler. Kapitel 1 introducerer tilstanden kompliceret sorgreaktion i relation til symptombillede, prævalens og risikofaktorer samt belyser distinktionen mellem den normale og den komplicerede sorg. Kapitel 2 introducerer afhandlingens fundamentale forståelse af den adaptive sorg, hvilket indbefatter en redegørelse for Stroebe & Schuts teori og modellen DPM (1999). Således ønskes grundlaget lagt for en diskussion af hvilke aspekter af sorgen som potentielle terapeutiske principper bør målrettes. Der foretages desuden en kritisk vurdering af modellen. Afhandlingens kapitel 3 redegør indledningsvis for terapeutiske elementer fra Narrativ Terapi og ACT som efterfølgende inddrages i diskussion af, hvorledes disse hver for sig potentielt kan understøtte den sørgendes konfrontation med de aspekter af sorgen som ifølge DPM definerer den adaptive sorg. Afhandlingens kapitel 4 bevæger sig et skridt videre til en diskussion af integrationen af Narrativ Terapi og ACT, hvorved problemformuleringens hovedkerne udfoldes og diskuteres. Afhandlingens hensigt om at søge at forene Narrativ Terapi og ACT i intervention til kompliceret sorg ud fra DPMs forståelse af adaptiv sorg er af væsen ny og uudforsket, hvorfor afhandlingens ærinde er et teoretisk foretagende. Analyser og perspektiver vil således basere sig på ren teoretisk argumentation, som endnu ikke har været genstand for efterprøvning af praktisk og empirisk karakter. 8

9 Argumentation Stroebe & Schuts (1999) Dual-Process Model anvendes i afhandlingen som teoretisk ramme for forståelsen af det adaptive sorgforløb med dennes vægtning af centrale stressorer, som den sørgende i forløbet bør cope med, frem for et patologisk fokus på sorgens symptomer. Stroebe & Schuts models oprindelige navn er Dual-Process Model of Coping with Bereavement, og den benævnes i denne opgave for nemheds skyld DPM. Modellen præsenteres første gang i deres artikel The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description (1999), der har 1251 citationer og bygger på en solid base af nyere teori og forskning. Som det desuden vil komme til syne i opgaven er Wolfgang Stroebe, Margaret Stroebe og Henk Schut generelt særdeles fremtrædende på feltet sorgens psykologi og massivt repræsenteret ved litteratursøgning og i referencelister. Margaret & Wolfgang Stroebe er desuden forfattere til en trilogi af omfattende håndbøger udgivet af American Psychological Association om teori, forskning og praksis på sorgområdet (Stroebe, Stroebe & Hansson, 1993, Stroebe, Stroebe, Hansson & Schut, 2001 & Stroebe et. al., 2008). Deres solide teoretiske og empiriske fundament ligger til grund for det omfattende brug af deres litteratur i nærværende opgave. Et fundament som dog er genstand for kritisk diskussion i afhandlingens kapitel 2. Argumentet for at tage udgangspunkt i det adaptive sorgforløb styrkes yderligere, idet afhandlingen implementerer de to terapeutiske retninger, Narrativ Terapi (NT) og Acceptance and Commitment Therapy (ACT) som begge repræsenterer generelle terapeutiske tilgange møntet på at fostre menneskelig tilpasningsevne frem for reduktion af patologiske symptomer (White, 2006a og Hayes, Strosahl & Wilson, 2013) et centralt argument for deres anvendelse til behandling af kompliceret sorg, da denne mere end af symptombillede differentieres ved varighed og intensitet af de generelle sorgsymtomer. Afgrænsning Beskæftiger man sig med sorgområdet, vil man opdage, at der i øjeblikket hersker en kontroversiel debat om oprettelsen af en diagnostisk kategori for tilstanden kompliceret sorg. Der er blandt forskere stor uenighed om, hvorvidt patologisering af specifikke reaktioner knyttet til sorg ved dødsfald vil have styrkende eller hæmmende kvalitet på det psykologiske arbejde med sørgende. Denne debat udfoldes dog ikke yderligere i afhandlingen, da 9

10 udgangspunktet for at udforme interventionen er et fokus på den adaptive sorg som den illustreres ved DPM frem for patologisk symptombillede. Implikationerne af dette valg overvejes yderligere i afhandlingens afslutning. Kapitel 1. Normal eller kompliceret sorg? Dette afsnit redegør indledningsvis for generelle sorgsymptomer. Herefter beskrives det, hvad der differentierer den normale sorg fra den komplicerede sorg samt prævalensen heraf. Beskrivelsen af kompliceret sorg tager udgangspunkt i dels Stroebe et. al.s (2008) definition heraf, dels den beskrivelse af tilstanden som blev tilføjet afsnittet Conditions for further study i den internationale diagnosemanual Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V; American Psychiatric Association, 2013) ved seneste udgivelse. Afslutningsvis fremlægges potentielle risikofaktorer bag kompliceret sorg på baggrund af Burke & Neimeyers (2013) omfattende metaanalyse på området samt en formodet prævalens af tilstanden på baggrund af Galatzer-Levy & Bonannos (2012) metaanalyse. Sorgens symptomer Indledningsvis bør understreges at sorgens individuelle udtryk er særdeles forskelligartet. Nogle sørgende vil opleve samtlige symptomer og andre få. Medierende faktorer i sorgprocessen kan være eksempelvis køn, alder, personlighed, tilknytning og relation til afdøde, livsbetingelser før tabet og hvilke nye udfordringer tabet medfører for den efterlevende (Stroebe et. al., 2008). Sorg er således en kompleks emotionel tilstand, som vanskeligt lader sig definere universelt. Man kan dog med udgangspunkt i Guldin (2014) fremhæve følgende sorgsymptomer som hyppigt forekommende: Følelsesmæssige: chok, tristhed, fortvivlelse, modløshed, separationsangst, aggression, vrede, irritabilitet, håbløshed, nedsat lyst og interesse, uoverkommelighedsfølelse, skyld og selvbebrejdelse, forladthed og længsel. Adfærdsmæssige: Grådlabilitet, uro, rastløshed, hyperaktivitet, træthed, indadvendthed, social undgåelse, isolationstendens, misbrugsadfærd(ved tidligere misbrug) og ritualisering. Kognitive: Dissociative oplevelser, uvirkelighed, hukommelses- og koncentrationsbesvær, nedsat kognitiv forarbejdning, sanse- og perceptionsforstyrrelser, rumination, tanker om død 10

11 og selvmord, selvbebrejdelse, nedsat selvfølelse, lettelse, optaget af nye tab eller katastrofer, meningsløshed og bekymringer for fremtiden. Somatiske: Dysregulering af vejrtrækning, appetit, søvn og sexlyst, anspændthed, nedsat energi, nedsat immunforsvar, somatiske klager såsom diffuse smerter, kvalme, svimmelhed, mundtørhed og svedtendens. Således er symptomerne multiple, og ligesom ved andre belastende livsbetingelser reagerer individer forskelligt, eksempelvis vil nogle primært reagere emotionelt indadvendt, mens andre oplever stærke somatiske udtryk og andre reagerer med vrede og aggressivitet. Centralt at vide er at samtlige symptomer falder indenfor det, man kan karakterisere som normal sorg, om end de for den enkelte kan virke intensive og fremmede (Roesgaard et. al., 2013). Tilstanden sorg er en menneskelig universel reaktion på tabet af en nærtstående. Anlægger man et evolutionspsykologisk perspektiv har sorgen den funktion, at den agerer respons på separation fra en signifikant anden, og dermed sikrer sorgen at vi fastholder værdifulde relationer over tid, og ikke blot udskifter disse ved fravær (Archer, 2001). Sorg er således den potentielle konsekvens af den overlevelsesstrategi at knytte sig til særlige andre i gruppen. Den komplicerede sorg Hos størstedelen af individer som oplever tab af nærtstående vil sorgprocessen have et forløb, der kan karakteriseres som normalt. Intensiteten i de emotionelle udtryk vil gradvist blive genkendelige og aftage, og den sørgende behøver her som udgangspunkt ikke professionel behandling, men klarer sig med støtte fra det sociale netværk (Roesgaard et. al., 2013). Hos en del af de sørgende vil der dog ses et andet forløb, hvor sorgen udvikler en kompliceret karakter, idet den ikke gradvist aftager og sorgudtrykket forbliver stærkt intenst. Som beskrevet i indledningen kan dette indikere behov for professionel hjælp, og det er derfor centralt at kunne identificere, hvornår sorgprocessen ikke længere kan defineres som normal. Dette synes vanskeliggjort af det faktum at de samme symptomer kendetegner det adaptive og det komplicerede sorgforløb, forskellen ligger i høj grad i tidsperspektivet og intensiteten af symptomerne (Stroebe, Schut & Van den Bout, 2013). Differentieringen af de to typer er central af både under- og overbehandlingshensyn, således at man dels ikke overser sørgende 11

12 med behov for hjælp, dels så man ikke risikerer at klientgøre sørgende som ikke har brug for professionel hjælp (Stroebe et. al., 2013). Som nævnt i afgrænsningsafsnittet hersker der en fremtrædende debat om indføringen af en diagnostisk kategori for kompliceret sorg, men dette er fortsat ikke en realitet, hvorfor definitionen af tilstanden er op til de deltagende forskere i debatten og af natur heterogen. Nedenfor er det valgt at anvende dels Stroebe et. al.s (2008) definition af tilstanden samt det nærmeste man på nuværende tidspunkt kommer en diagnostisk afgrænsning, nemlig den definition som præsenteres i DSM-V appendix (American Psychiatric Assosication, DSM-V Task Force, 2013). En række fremtrædende forskere på området har bidraget til sidstnævnte, hvorfor den synes at være opsummerende for nyere viden på feltet kompliceret sorgreaktion. Stroebe et. al. (2008) har beskrevet kompliceret sorg som en klinisk signifikant afvigelse fra den kulturelle norm i enten: a) varighed eller intensitet i generelle eller specifikke symptomer eller b) omfanget af funktionsnedsættelse i sociale, arbejdsmæssige eller andre betydningsfulde funktionsområder. Definitionen af kompliceret sorg er særdeles omdiskuteret i den psykologiske litteratur, men der synes at herske en vis konsensus om at tidsperspektivet og intensiteten af symptomerne har central betydning for differentieringen fra normal sorg (Stroebe et. al. 2008, Galatzer-Levy & Bonanno, 2012, Guldin, 2014, Roesgaard et. al., 2015), hvilket favnes i Stroebe et. al.s (2008) definition. Der vil i det følgende blive redegjort for definitionen af kompliceret sorg ud fra DSM-V s afsnit Conditions for further study (DSM-V; American Psychiatric Association, 2013), da denne samler en række empirisk funderede bidrag til en eventuel fremtidig diagnostisk kategori: Kriterium A: Individet har oplevet en nærtståendes død. Kriterium B: Siden dødsfaldet er mindst et af følgende symptomer til stede flere dage end det ikke er, i en klinisk signifikant grad, gennem mere end 12 måneder efter dødsfaldet ved voksne efterladte og 6 måneder ved efterladte børn: 12

13 1. Vedvarende savn af/længsel efter afdøde. Ved små børn kan denne længsel udtrykkes ved leg og adfærd, herunder adfærd, der afspejler at være adskilt fra og genforenes med en omsorgsperson eller anden tilknytningsperson. 2. Intens sorg og følelsesmæssig smerte i forbindelse med dødsfaldet 3. Optagethed af afdøde 4. Optagethed af dødsfaldets omstændigheder. Ved børn kan denne optagethed komme til udtryk ved temaer i leg og adfærd, og brede sig til opmærksomhed på at andre tæt på barnet kan dø. Kriterium C: Siden dødsfaldet er mindst 6 af følgende symptomer til stede flere dage end ikke, i en klinisk signifikant grad, og har varet i mindst 12 måneder fra dødsfaldet for voksne efterladte og 6 måneder for efterladte børn: Reaktiv lidelse i forbindelse med tab: 1. Betydelige vanskeligheder med at acceptere dødsfaldet. Ved børn er dette afhængigt af barnets evne til at forstå dødens betydning og permanens. 2. Oplevelse af vantro eller emotionel følelsesløshed overfor tabet 3. Svært ved at mindes afdøde på en positiv måde 4. Bitterhed eller vrede relateret til tabet 5. Maladaptive fortolkninger omkring en selv i relation til den afdøde eller dødsfaldet 6. Betydelig undgåelse af ting, der minder om tabet (ved børn inkluderer dette undgåelse af tanker og følelser relateret til afdøde). Social forstyrrelse: 7. Ønske om selv at dø for at være sammen med afdøde 8. Problemer med at stole på andre siden dødsfaldet 9. Følelse af ensomhed eller afkobling fra andre siden dødsfaldet 10. Følelse af at livet er meningsløst eller tomt uden afdøde, eller overbevisning om at man ikke kan fungere uden afdøde. 11. Forvirring omkring ens rolle i livet, svækket identitetsfølelse 12. Svært ved eller modvillig overfor at dyrke sine interesser siden tabet, eller at lægge planer for fremtiden 13

14 Kriterium D: Forstyrrelsen fører til klinisk signifikant lidelse eller svækkelse på sociale, arbejdsmæssige eller andre vigtige funktionsområder. Kriterium E: Reaktionen på tabet er ude af proportioner eller i uoverensstemmelse med kulturelle, religiøse eller alderspassende normer. Prævalens George Bonanno, en central forsker på sorgområdet, er nået frem til følgende fordeling af sørgende i den nyeste og mest omfattende metaanalyse på området (Galatzer-Levy & Bonanno, 2012): Et resilient forløb: omfatter 66% af sørgende, og er kendetegnet ved et normalt sorgforløb som ikke medfører langvarige konsekvenser for det mentale helbred. Sorgsymptomerne er kendetegnet ved at kunne være intensive i en periode, men med tiden aftagende. Psykiske problemer inden dødsfald som fortsætter: omfatter 15% af sørgende, hvor sorgprocessen er præget af psykiske problemer, som var tilstede inden dødsfaldet og fortsætter efter dødsfaldet. Der kan her eksempelvis være tale om et langvarigt sygdomsforløb, som har medført depression eller generel psykisk mistrivsel hos individet, og som fortsætter med uformindsket styrke efter dødsfaldet. Psykiske problemer inden dødsfaldet som aftager: omfatter 10 % af sørgende, og modsat ovenstående er der her tale om tilfælde, hvor de psykiske problemer er aftagende efter dødsfaldet. Kompliceret sorg: omfatter 9 % af sørgende. Risikofaktorer Burke & Neimeyer (2013) repræsenterer den nyeste og mest omfattende metaanalyse af hvilke risikofaktorer, der generelt kendetegner individer, der udvikler kompliceret sorgreaktion. Resultaterne herfra viser følgende risikofaktorer: Køn: Overordnet synes flere kvinder end mænd at udvikle kompliceret sorgreaktion. 14

15 Dødsomstændigheder: En række studier finder at voldsom død som eksempelvis ulykker eller mord øger risikoen for KS. Herudover stiger risikoen, hvis efterladte har fundet afdøde død. Undersøger man forskelle imellem det forventede versus det pludselige dødsfald findes stor forskelligartethed i resultaterne. Relation til afdøde: I konkret forstand om der er tale om tabet af ægtefælle, barn, søskende eller forælder. Her viser en række studier at tab af ægtefælle og barn medfører størst risiko for KS, om end resultaterne er forskelligartede. Sense-making og rumination: Undersøgelser viser at individer som bruger betydelig energi på meningssøgende kognition og rumination efter tabet kan have større risiko for KS. Tilknytningsstil: Burke & Neimeyer finder i tre ud af fire longitudinelle undersøgelser af tilknytningsstil som risikofaktor, at denne er en signifikant prædiktor for kompliceret sorgreaktion. Særligt findes at undgående tilknytningsstil er en risikofaktor. Neuroticisme: En række studier kobler forekomsten af usikker tilknytningsstil og trækket neuroticisme med øget forekomst af KS. Dog ses forskelligartede resultater. Negativ kognitiv fortolkning: Et longitudinelt studie finder at negativ kognitiv fortolkning af tabet er relateret til øget risiko for KS. Religiøsitet: Studierne viser forskelligartede resultater, men overordnet synes det at værdsættelse af religiøs meningsdannelse er relateret til mindre risiko for KS. Spiritualitet/livsanskuelse: Resultater peger på at oplevelsen af en spirituel relation til en gudefigur prædikere mindre risiko for KS, om end nogle studier ikke finder en sammenhæng. Social støtte: Seks ud af syv studier i metaanalysen finder at lav social støtte forudsiger risiko for KS. Et enkelt studie finder ingen sammenhæng. Opsamling I dette kapitel er det beskrevet, hvordan hovedparten af sørgende i kølvandet på tab af en nærtstående gennemgår, hvad der kan betegnes som et adaptivt sorgforløb. Sorgens symptomer kan være stærke, men vil for disse sørgende med tiden aftage i intensitet med mulighed for genindtræden i dagligdagen. Cirka 9 % af gruppen af sørgende udvikler kompliceret sorgreaktion. Kompliceret sorg er ikke differentieret som tilstand, men overordnet synes der at være konsensus om at varigheden af sorgens symptomer, samt intensiteten heraf, er bestemmende for hvorvidt der er tale om et kompliceret forløb. Dette kommer også til udtryk i den beskrivelse af tilstanden som i 2013 tilføjes DSM-V appendix. 15

16 Her lægges vagt på en varighed af symptomerne over 12 måneder for voksne og 6 måneder for børn, ligesom der bør være tale om en intensitet af symptomerne af klinisk signifikant grad og betydelig påvirkning af funktionsniveauet. De konkrete symptomer beskrevet i DSM- V s Conditions for further study vil potentielt også kunne identificeres hos en sørgende med et adaptivt sorgforløb, hvilket understreger tidsaspektet og intensitetens afgørende betydning. Idet fundamentet for et grundlæggende kendskab til tilstanden kompliceret sorg nu er lagt, vil følgende kapitel bevæge sig videre til den del af afhandlingens problemformulering, der omfatter: nyere viden om det adaptive sorgforløb. Som argumenteret i indledningen anvendes hertil Stroebe & Schuts (1999) Dual Process Model of Coping with Bereavement (DPM), som er illustreret på afhandlingens side 20. Kapitel 2. Den adaptive sorg Pendulering mellem tab og reetablering det adaptive sorgforløb Dette afsnit vil dels redegøre for Stroebe & Schuts Dual-Process Model (Stroebe & Schut, 1999), dels foretage en overordnet, kritisk vurdering af modellen. Modellen anvendes som fundament for afhandlingen på den måde at dens to sideløbende processer og deres respektive stressorer i afhandlingens diskussion i kapitel 3 og 4 agerer udgangspunkt for, hvilke områder givne terapeutiske elementer bør målrettes for at støtte en adaptiv udvikling hos sørgende med kompliceret sorgreaktion. Stroebe & Schuts model, DPM (Stroebe & Schut, 1999) baserer sig på to sideløbende processer, henholdsvis en tabsorienteret proces og en reetablerende proces i sorgen. I hver proces findes der stressorer, som illustreret i nedenstående figur. Man kan beskrive det således at modellen, DPM, fungerer som forbindelsesled mellem den freudianske forståelse, som primært refererer til den indre tabsorienterede proces, og en mere nutidig forskningsbaseret tilgang, som supplerer med en forståelse af reetablerende processer, især i den ydre verden, der tidsligt ligger efter tabet (Stroebe & Schut, 2010). Guldin (2014) beskriver modellens betydning for det psykologiske sorgområde som følgende: Tosporsmodellen har således været epokegørende i forhold til at gøre op med den 16

17 mangeårige psykodynamiske dominans på sorgområdet. Den, der bedst repræsenterer tænkningen om sorg i dag. (s. 107) Stroebe & Schut udviklede ifølge Stroebe & Schut (2010) DPM ud fra følgende ønske: the aim was to postulate regularities in coping processes that are predictive of (non)adaptive outcomes (s. 274). Modellen udvikledes på baggrund af en opmærksomhed på mangler ved hidtidige sorgteoretiske tilgange og begrænsningen i at disse fortsat synes at dominere den brede opfattelse af sorg på trods af modstridende viden genereret ved forskning (Stroebe & Schut, 2010). Her har Stroebe & Schut (1999) særligt fokus på såvel styrker som svagheder ved Freuds (1975) og Bowlbys (1980) tilgange til sorg, især sorgarbejdshypotesen, som ifølge Stroebe & Schut (1999) har vist sig vanskelig at finde evidens for. Centrale problematiske kritikpunkter ved den hidtidige forståelse af sorg er ifølge Stroebe & Schut (1999) altså et bærende fokus på konfrontation med og bevidstgørelse af tabet med det for øje at blive afklaret og at afslutte sorgarbejdet. Iboende denne opfattelse er fortrængning og undgåelse som patologisk tegn. En tese som der ifølge Stroebe & Schut (1999) ikke er fundet evidens for, tværtimod synes periodisk undgåelse at være relateret til en adaptiv sorgproces. Således indføjes det i DPM at dosering af sorgen må finde sted for at muliggøre individets genindtræden i dagligdagen og konfrontation med de reetablerende stressorer i DPM. Tesen om gennemarbejdning er ifølge Stroebe & Schut blevet blueprint for adaptiv coping, og har farvet den generelle tilgang til sorg siden Freud (Stroebe & Schut, 1999). Det store fokus på gennemarbejdning af sorgen som et intrapsykisk anliggende har også medført at man ofte har overset den rolle som konteksten og det interpersonelle samspil har i sorgprocessen. Ifølge Stroebe & Schut (1999) har fortabelsen i at forholde sig til gennemarbejdning af sorgen, blokeret for en afdækning af hvad tabet egentlig består i, udover det konkrete fravær af en nærtstående. Her lægger Stroebe & Schut (1999) særlig vægt på to centrale faktorer: 1) Nye opgaver og udfordringer i hverdagen, som tabet medfører, og den sørgendes kompetence i forhold til at udføre disse 2) En relationel vinkel på den rolle som de tilbageværende relationer spiller i hverdagen. Sorg foregår ikke i isolation, og begge disse faktorer har medierende effekt på sorgforløbets udseende. Tilpasning finder således sted på mange andre områder end i forhold til det konkrete tab. 17

18 Ud fra blandt andet disse kritikpunkter, baseret på en mængde empiriske resultater sammensætter Stroebe & Schut (1999) DPM. DPM illustrerer sorg som en dynamisk copingproces, hvor en adaptiv udvikling er kendetegnet ved et forløb fleksibelt pendulerende mellem de to processer: en tabsorienteret og en reetablerende proces. Indførslen af det reetablerende spor åbner op for et bredere perspektiv på sorgens karakter. Sorgen knytter sig ikke kun til tabet, og det indre arbejde individet må udføre for at bearbejde tabet, men der knyttes hertil en ydre verden af nyt ansvar, udfordringer og fortsatte sociale relationer. Som det præcist beskrives i Roesgaard et. al. (2013): modellen med denne proces (det reetablerende spor, red.) breder sorgen ud, så den ikke kun er rammesættende for den sørgende, men også rammesat af den sørgendes deltagelse i hverdagen (s. 53). Sorgens forløb illustreres som en pendulering mellem følgende to processer: Den tabsorienteret proces; her befinder det traditionelle sorgarbejde sig som dominerer i tidligere teorier, her benævnt gennemarbejdning af sorgen. Her foregår ruminationen over tabet, minderne og omstændighederne ved dødsfaldet samt længsel efter afdøde. Her får sorgen plads til at fylde og til tider vil overvældelsen af sorgen have karakter af at være altoverskyggende, således at individet i perioder ikke kan afledes af ting i omgivelserne som normalt kan virke afledende, som eksempelvis samtale eller at se fjernsyn (Stroebe & Schut, 1999). Som del af den tabsorienterede proces er også stressoren at bryde og relokere bånd til afdøde, hvormed menes at den sørgende gennemlever en proces af at give slip på håb og forestillinger om fremtiden i afdødes konkrete selskab. Udover denne løsrivelse finder en relokering af båndet til afdøde sted, hvilket implicerer at den sørgende skal finde frem til en måde, hvorpå afdøde kan bæres med videre i livet på en vis som ikke hæmmer den adaptive pendulering mellem en tabsorienteret og en reetablerende proces. Karakteren af det relokerede bånd til afdøde bør ifølge Stroebe & Schut (1999) indeholde de symbolske dele som afdøde fortsat realistisk kan tilfredsstille i den sørgendes liv, for at den fortsatte relation ikke antager en rigid og hæmmende karakter på sorgforløbet. Temaet for disse tre stressorer i den tabsorienterede proces kredser altså om tabet, afdøde og emotionalitet i forhold hertil og i relation hertil findes så den fjerde stressor, nemlig undgåelsen af reetablerende processer. Denne refererer til den sørgendes behov for i perioder at hvile i sorgen og nærværet med 18

19 afdøde, og ikke beskæftige sig med den nødvendige genindtræden i livet, som øjnes i horisonten (Stroebe & Schut, 1999). I den tabsorienterede proces oplever individet såvel positive emotioner, som glade minder og lettelse, som negative emotioner, som smertefuld længsel og ensomhed, knyttet til tabet. Udviklingen vil ofte gå fra at være præget af primært negative emotioner i begyndelsen med en tendens til tiltagende positive emotioner eksempelvis ved erindringer om afdøde (Stroebe & Schut, 1999). Ikke som en fasisk inddeling, men en kontinuerlig mulighed hos individet for at fyldes med såvel negative som positive emotioner ved erindringen om afdøde, med tendens til tiltagende positive emotioner som kendetegnende det adaptive sorgforløb (Stroebe & Schut, 1999). Den reetablerende proces; her konfronteres sørgende med de livsforandringer som er en følge af tabet. En proces som ifølge Stroebe & Schut (1999) kun i megen beskeden grad er blevet tilgodeset i såvel sorgforskningen som i interventionssammenhæng. Når individet efter tabet igen begynder at engagere sig i at gøre nye ting, og hermed i perioder afledes fra sorgen, bevæger det sig i den reetablerende proces. Her konfronteres den sørgende med alle de forandringer som er sekundære til tabet. Der er tale om håndteringen af konkrete opgaver, her benævnt opmærksomhed på livsforandringer og at gøre nye ting, af såvel praktisk som mere abstrakt karakter. Når individet genindtræder i dagligdagen og konfronterer disse to stressorer, opstår naturligt en afledning fra sorgen, der ifølge Stroebe & Schut (1999) ligeledes er et nødvendigt moment i den reetablerende proces. Som et centralt bidrag til forståelsen af den ydre side af sorgen og den interpersonelle rammesætning, er desuden DPMs (1999) fokus på mere identitetsmæssige forandringer som eksempelvis overgangen til at blive enkemand eller forælder, der har mistet et barn. Her er der særligt tale om stressoren nye roller, identiteter og relationer. Der kan opstå multiple påvirkninger i denne sammenhæng, alle specifikt individuelle af natur og med potentiel betydning for sorgprocessens udseende. Hvordan man håndterer disse stressorer er således afgørende for, hvorvidt der er tale om en adaptiv sorgproces. 19

20 I den reetablerende proces finder der ligesom i den tabsorienterede proces undgåelse sted, men her i form af en undgåelse af sorgen. En undgåelse som muliggør en gradvis indtræden i dagligdagen igen (Stroebe & Schut, 1999). Denne fornægtelse kan have karakter af enten en bevidst undgåelse, som individet udøver for at kunne håndtere udfordringer i nutiden, for senere at give plads til sorgen igen. Den kan også have karakter af en mere ubevidst undgåelse, hvor individet tyer til fortrængning, fordi det er en indlært copingmekanisme for vedkommende, idet den tidligere i livet er anvendt med umiddelbar oplevet succes (Stroebe et. al., 2008). Det centrale er her at individet fortsat formår at pendulere, således at tabsorienteringen også til tider kan få lov at dominere og undgåelsen af sorgen slippe taget periodisk. Et vigtigt opmærksomhedspunkt i definitionen af det reetablerende spor er, at reetableringen ikke må ses som et endemål for sorgen. Det reetablerende spor er en sekundær respons på den stress, som tabet medfører, og altså ikke et mål for outcome af den adaptive sorgproces. Penduleringen mellem processerne vil være en kontinuerlig og uafsluttet proces, adaptiviteten skal i stedet vurderes ud fra dels individets evne til at pendulere fleksibelt, dels individets tiltagende evne til at deltage i hverdagslivet, hvorved DPM knyttet til tabet, får en aftagende plads i individets hverdagsliv. 20

21 Kritisk vurdering af modellen I forlængelse af ovenstående redegørelse for DPM (1999) finder i følgende afsnit en kritisk vurdering af modellen sted. Der er tale om en overordnet og generel vurdering og ikke en detaljeret kritik af modellens enkeltdele. Disse vil løbende blive vurderet kritisk igennem den mere dybdegående diskussion i kapitel 3 og 4. Som det er søgt illustreret i opgavens foregående afsnit, kendetegnes DPM (1999) overordnet af en non-reduktionistisk kvalitet, som inkluderer såvel pointer fra ældre teorier, som nyere, modstridende viden. Stroebe & Schut (1999) har altså med DPM gjort en dyd ud af ikke at opstille absolutter for det adaptive sorgforløb, men i stedet angivet stressorer, som den sørgende bør cope med uden yderligere målestok for adaptivitet, end den sørgendes evne til selv at regulere processen ved en fleksibel bevægelse mellem en tabs- og reetablerende proces. Denne kvalitet af modellen har den åbenlyse fordel, at der åbnes op for en lang række non-patologiske sorgreaktioner, således at en overdiagnosticering af komplicerede forløb undgås. Ligeledes medfører det dog den potentielle svaghed at den kan blive så bred, at den ligeledes rummer individer i en maladaptiv udvikling, hvorfor en underdiagnosticering kan finde sted. Når dette er sagt, er det centralt at bemærke at modellen ikke er udviklet specifikt med et diagnosticeringsformål for øje, men samtidig angiver Stroebe & Schut (2010) som beskrevet i ovenstående at modellen forudsiger processer knyttet til den adaptive sorgproces, hvorfor man kan argumentere for at formålet er at udstede absolutter i forhold til adaptiv vs. maladaptiv sorg, et formål som ligger nær et diagnosticeringsformål. Ifølge Guldin (2014) mangler modellen og dens iboende forståelse af sorg fortsat udbredelse i klinisk praksis. Ét bud på årsagen til dette er som det kan være tilfældet med brede, universelle teorier, at der synes en mangel på specificitet og deraf direkte klinisk anvendelighed. Modellen bidrager ifølge Guldin (2014) i høj grad til en nuanceret teoretisk forståelse, mens egentlige kliniske implikationer og terapeutiske tiltag fortsat overlades til klinikeren. En kritik af modellen kan således gå på at dens teoretiske non-reduktionistiske kvalitet byder på sparsom inspiration for praktisk anvendelse. Der er herved gjort opmærksom på et gab mellem teori og praksis, som potentielt bør udviskes såfremt DPMs (1999) iboende sorgforståelse skal udbredes i praksissammenhæng. Et gab som er denne opgaves formål i et 21

22 ydmygt omfang at bearbejde ved diskussionen af potentielle terapeutiske elementer, som kan bygge bro imellem teori og praksis på området. I forlængelse af en kritik af modellens uspecificitet kan ligeledes tilføjes en kommentar om en vis vaghed i begrebsliggørelsen af pendulering som overordnet mål for den adaptive sorgproces. Lund, Caserta, Utz & de Vries (2010) italesætter i forlængelse af udførelsen af empiriske studier på baggrund af DPM, et behov for yderligere forskning i, hvad der kendetegner denne pendulering. Relevante undersøgelser kunne ifølge Lund et. al. (2010) eksempelvis tage udgangspunkt i om mønstret for pendulering varierer afhængigt af køn, helbred, økonomisk status eller social støtte. Carr (2010) efterspørger en lignende nuancering af fænomenet pendulering, men her en nuancering af en tidslig dimension: hvornår fylder henholdsvis tabs- og reetablerende stressorer mest, og er der perioder med typisk større udsving i pendulering end andre? Aftager penduleringen gradvist? Pendulering som det overordnede terapeutiske mål ved en interventionsmetode struktureret ud fra DPM, vil i afhandlingens kapitel 4 blive diskuteret yderligere. Man kan sige at disse nuanceringsbehov giver god mening i klinisk sammenhæng, men samtidig må man have for øje at en afgørende pointe i DPM er den markante heterogenitet, der er i sorgprocessen individer imellem, og at angivelsen af absolutter i relation til afhængige variable vil kunne ske på bekostning af DPMs evne til at favne diversiteten. Tilbage står et klassisk dilemma om non-reduktionistisk teoretisk anvendelighed overfor konkret praktisk anvendelighed. Som det tidligere er beskrevet har der historisk været en tilbøjelighed på sorgområdet til at vægte et gennemarbejdningsaspekt i sorgen, med et syn på undgåelse som patologisk. Denne polarisering gør nyere forskning samt DPM som nævnt op med, idet undgåelse inkluderes som en potentiel adaptiv komponent i sorgen. I DPM indgår såvel undgåelse af sorgen som undgåelse af reetablerende processer som naturligt element, så længe den sørgende formår at pendulere så også konfrontation hermed finder sted. En kritisk opmærksomhed bør dog i denne sammenhæng henledes på undgåelsens potentiale for at indikere en maladaptiv udvikling. Det er altså centralt ikke at ende ud i en omvendt polarisering, således at undgåelse frem for gennemarbejdning tager rollen som blueprint for adaptiv coping. En undersøgelse af Bennet, Gibbons & MacKenzie-Smith (2010) foretaget med udgangspunkt i DPM viser at 22

23 stressorerne undgåelse af reetablerende processer og afledning fra sorgen som eneste stressorer kan indikere en maladaptiv udvikling hos den sørgende. En kritik kan altså gå på at disse stressorer i klinisk praksis bør undersøges særligt nøje for at undgå, at de bliver et tveægget sværd for udviklingen. Undgåelse i en adaptiv form er forbigående og giver kortvarig mulighed for enten beskæftigelse med sorgen eller beskæftigelse med genindtræden i dagligdagen. Undgåelse findes ligeledes i en form, hvor den bliver mere stabil og med potentielle maladaptive konsekvenser. Så hvorledes defineres denne balance? Carr (2010) gør opmærksom på behovet for i den konkrete sammenhæng at have kendskab til den sørgendes baggrund for at ty til undgåelse. Anvendes undgåelsen, eksempelvis undgåelsen af sorgen, som et aktivt valg om at deltage i en ny sammenhæng, fordi man har energi til og glæde heraf, eller finder deltagelsen sted på baggrund af, at den sørgende ikke kan bære at opholde sig alene i sit hjem? Her er altså et kritikpunkt i relation til modellen, der går på en varsomhed med at definere undgåelse som adaptivt uden en yderligere udforskning af motivationen bag. En nuancering af hvornår undgåelsen er adaptiv vil kunne finde sted ad forskellige veje, men ét bud er at finde i Shear (2010), der foreslår en tidslig tilgang til spørgsmålet gående på at undgåelsen bør reduceres i takt med at en vis grad af processering af tabet har fundet sted. Hvis undgåelsen fortsætter med samme kraft vil risikoen for kompliceret sorgreaktion øges betragteligt ifølge Shear (2010). I ovenstående er således påpeget kritiske perspektiver, man bør have for øje, når man vælger at tilrettelægge intervention på baggrund af DPM som valget i denne opgave går på. En uspecificitet med rod i modellens non-reduktionistiske væsen kan vanskeliggøre klinikerens anvendelse af modellens sorgforståelse i praksis, ligesom en vaghed i definitionen og begrebsliggørelsen af pendulering som mål, levner uklarheder i denne sammenhæng. En opmærksomhed på undgåelsens potentiale for at blive et tveægget sværd, er ligeledes vigtig i interventionssammenhæng for at opfange tegn i retning af en maladaptiv udvikling hos den sørgende. Således er fundamentet for DPM som afhandlingens forståelse af adaptiv sorg lagt, og næste kapitel vil bevæge sig videre til redegørelsen for Narrativ Terapi (NT) og Acceptance and Commitment Therapy (ACT) og herved formidle den viden, der danner yderligere grundlag for diskussionen af det spørgsmål, der i afhandlingens problemformulering søges besvaret; 23

24 om en integration af principper fra NT og ACT kan støtte et adaptivt sorgforløb hos sørgende med kompliceret sorg? Karakteren af de følgende to redegørende afsnit vil afvige fra hinanden, idet narrativ terapi er konceptualiseret i en form målrettet kompliceret sorg af grundlæggeren Michael White (2006b & 2008), hvorimod ACT ikke er. I forhold til narrativ terapi beror afhandlingens nye bidrag derfor på en argumentation for, hvorledes de sorgspecifikke terapeutiske elementer kan anvendes til at støtte en adaptiv sorgproces med udgangspunkt i DPM. Der vil her blive argumenteret for at sorgprincipperne genforfatning og den genmedlemsgørende praksis i narrativ terapi (White, 2006b) særligt kan bidrage i det terapeutiske arbejde med sorgens tabsorienterede proces. I forhold til ACT vil der blive redegjort mere omfattende for terapitilgangens centrale antagelser samt ACTs generelle model hexaflexen indeholdende seks processer, som bearbejdes i ACT-orienteret terapi (Hayes, Strosahl & Wilson, 2013). Disse pointer og hexaflexens processer vil i diskussionen blive bragt i diskussion med antagelser fra DPM om det adaptive sorgforløb. På baggrund heraf vil der blive argumenteret for ACTs potentiale for at bidrage særligt i det terapeutiske arbejde med sorgens reetablerende proces. Kapitel 3. Narrativ terapi & ACT som intervention ved kompliceret sorgreaktion Narrativ terapi og sorg Grundlæggeren af narrativ terapi, Michael White, udfolder i sin bog Narrativ praksis (2006b), hvorledes han oplever markant effekt af at tilbyde klienter med kompliceret sorgreaktion en terapeutisk tilgang med fokus på at hilse på igen frem for at sige farvel til afdøde, som det ligger implicit i tidligere sorgteorier. Den fortvivlelse disse mennesker oplever, er så stor, at der er langt stærkere indikationer for at etablere en terapeutisk kontekst, hvori deres tabte relation kan indgå, end for yderligere bestræbelser på at få dem til at glemme deres afdøde. (s. 50) White oplever at klienter med kompliceret sorgreaktion ofte har været igennem terapiforløb, hvor de har følt sig som en fiasko, idet de ikke har formået at tage den endelige afsked med afdøde som er iboende tidligere teoriers forståelse af det adaptive sorgforløb (White, 2006b). 24

25 White forsøger sig derfor med en anden vej i terapien, hvor afdøde inviteres ind i terapien og til at spille en rolle i både klientens fortid, nutid og fremtid. Afdøde søges indplaceret i klientens narrativ på med det formål at få skabt den sammenhæng, som blev så abrupt forstyrret ved dødsfaldet. Whites klient Mary illustrerer det i White (2006b) på følgende måde: da det gik op for mig at Ron ikke behøvede at dø for mig, at jeg ikke behøvede at tage afsked med ham, blev jeg pludselig mindre optaget af ham, og mit liv blev rigere (s. 52) I terapien åbnes der altså op for at snakken om afdøde igen må fylde, og ligesom Mary i ovenstående citat har erfaret, oplever White i det terapeutiske rum at det at give afdøde plads, paradoksalt gør det lettere at bevæge sig videre herfra i samtalen. Hermed kan man sige, at der åbnes for en udvikling i klientens evne til fleksibelt at forholde sig til afdøde, men også at forholde sig til livets yderligere indhold. White understreger dog, at der ikke er tale om et radikalt opgør med at sige farvel - metaforen fra tidligere teorier, men nærmere en udvidet at sige farvel og hilse på igen - metafor, da der jo reelt er virkelighed, håb og forventninger, som der skal tages afsked med i forbindelse med et dødsfald (White, 2006b). Det centrale er at det ikke længere er løsrivelsen, som klienten skal hjælpes på vej til, men i stedet hvordan klienten kan bære afdøde med sig, så relationen får en givende kvalitet. Genforfatning af narrativ Grundlaget for den narrative teori er et perspektiv på mennesket som aktivt skabende og fortolkende væsner. Vi er ikke i stand til at percipere og fortolke oplevelser og erfaringer uden at trække på vores subjektive fortolkningsramme, som i særlig grad udgøres af sprogets forhandlende karakter og sociale og kulturelle diskurser (White, 2006a). Tolkninger vil derfor aldrig være objektive, og hvilken forklaringsramme de er underlagt bliver afgørende for vores selvfortælling og vores handlinger livet igennem. Narrativ terapi kan ifølge Fox (2006) på baggrund heraf karakteriseres som videnskabsteoretisk funderet på deskriptiv kontekstualisme. Begrebet genforfatning som alment grundlag for effektiv terapi ifølge White kan beskrives som følgende: effektiv terapi (handler, red.) om at engagere mennesker i genforfattelsen 25

26 af tvingende omstændigheder i deres liv på måder, der vækker nysgerrighed om menneskelige muligheder, og som samtidig giver fantasien spillerum (White, 2008, s. 89). Genforfatning vil kunne åbne op for en samtale som kan søge at øge kompleksiteten i fortællingen, således klienten kan blive bevidst om dele af levede erfaringer, som med tiden er blevet ignoreret og glemt til fordel for de mere foretrukne, om end ikke mere sande erfaringer. White (2006a) understreger, at der ikke er tale om at finde en alternativ fortælling af positiv karakter uden egentlig relation til klientens levede erfaring, som skal erstatte eller udvide den anden fortælling, men udelukkende en udvidelse af kompleksiteten i perspektiver som reelt stammer fra klientens erfarede liv og derfor på linje med den dominerende selvfortælling kan få troværdighed for klienten. Et eksempel kan være at klienten i sin fortælling entydigt fokuserer på sin afdøde far som en talende og udadvendt karakter, hvorved man i samtalen kan udfolde, om der er erindringer om faren i situationer, hvor disse sider trådte mindre tydeligt frem. Formålet er altså ikke at negative sider ved faren skal erstattes af minder om positive sider, men at billedet af faren udvides med alle de sider, han også kunne indeholde. White (2008) beskriver det således at terapeuten opmuntrer klienten til at mobilisere deres levede erfaringer, skærpe bevidstheden, opøve deres forestillingsevne og udnytte deres meningsskabende ressourcer (s. 77). På den måde bygges et fundament for nye initiativer når de skal håndtere deres problemer, bekymringer og dilemmaer i livet (s. 77). Der er altså tale om styrkelsen af narrativ kompleksitet og heraf fleksibilitet i problemløsning og handlemuligheder. En evne som kan anvendes bredt af klienten, og ikke udelukkende i relation til sorgen. Ifølge White (2006a) må man ikke derfor ikke se den konkrete fortællingsudvidelse som endemålet for terapien. Narrativ terapi handler om at terapeuten igennem forløbet får en tiltagende decentraliseret rolle, for til sidst at blive overflødig. Fortællingsudvidelsen er altså primært et middel til at opøve klientens evne til selvstændigt at se komplekst og nuanceret på sin livshistorie, og deraf på det resterende livsindhold; evnen til narrativ kompleksitet. Ved at øge evnen til narrativ kompleksitet trænes klienten i sin bevidsthed om sin egen stemme i fortællingen. Ifølge White (2008) vil enhver genforfatning af de fortællinger, der knytter sig til et menneskeliv, også være en genforhandling af identitet. Når man bliver bevidst om sin 26

27 egen stemme i narrativets dannelse, bliver man således en aktiv og bevidst medskaber af egen identitet. Konkluderende på dette afsnit kan genforfatning beskrives som et terapeutisk element, der kan bidrage til en større bevidsthed hos individet om hvorledes vedkommendes egen subjektive fortolkningsramme har afgørende betydning for forståelsen af sig selv og sine fortællinger. Når dette bevidstgøres udløses et potentiale for udvidelse og nuancering af narrativet. En udvidelse som potentielt vil kunne give individet en styrket position i at navigere i sit liv i såvel symbolsk som adfærdsmæssig forstand. Genmedlemsgørelse af afdøde Whites baggrund for udviklingen af narrativ terapi har i særlig grad at gøre med en kritik af terapeutens ekspert-status ved en række andre terapiformer (2006a). Én af Whites måder at distancere sig fra dette kan beskrives ud fra den amerikanske antropolog Barbara Myerhoffs begreb om medlemsgjorte liv (White, 2006b). Bag begrebet ligger at mennesket engagerer sig i forskellige livsklubs-medlemskaber. Man kan således som terapeut ifølge White (2006b) udforske hvilke medlemmer, der er i klientens liv, og hvordan disse for individet er rangeret. Derudover giver fænomenet også mulighed for en genmedlemsgørende praksis i terapien, hvor man kan fremhæve eller suspendere medlemmers stemmer i klientens liv, endda give særligt værdsatte medlemmer livstidsmedlemskab. Ad denne vej tildeles disse medlemmer primær taleret frem for terapeuten og på klientens foranledning. Konkret set tager dette ved White (2006b) form ved at medlemmer, ofte fra fortiden, inviteres ind i det terapeutiske rum til en samtale, der har til formål 1) at berige med nye fortællinger om og til klienten 2) at give mulighed for en direkte anerkendelse af den inviterede fra klientens side en værdifuld mulighed i Whites (2006b) perspektiv 3) at give klienten mulighed for at komme i kontakt med hengemte dele af selvfortællingen. På denne måde kan man sige at genmedlemsgørende samtale også bidrager med genforfatning, i kraft af dens mulighed for nuancering og rekonstruktion af klientens identitet, her ved at tilføje en flerstemmighed. Konkret at invitere afdøde ind i det terapeutiske rum er i sagens natur ikke en mulighed i forbindelse med dødsfald, hvorfor genmedlemsgørelsen fungerer ved, at man i overført 27

28 betydning inviterer afdøde ind, og ved hjælp af klientens fortællinger, guidet af terapeutens spørgsmål, udforsker nye fortællinger. Et værdifuldt bidrag fra genmedlemgørelsen i den narrative terapi med sørgende er fra Whites (2006b) perspektiv klienten kan få adgang til erfaringer som ellers har været hengemt for vedkommende. Der er her ifølge White (2006b) særligt tale om de spørgsmål som opfordrer klienten til at fortælle om afdødes opfattelse af klienten selv. Konkrete eksempler fra White (2006b) på terapeutiske spørgsmål i denne sammenhæng er: - Hvis du så dig selv med X(afdødes) øjne lige nu, hvad ville du så bemærke ved dig selv, som du ville sætte pris på? - Hvad er det ved dig, der har gjort X opmærksom på dette? - Hvilken forskel ville det gøre for din tilstand, hvis du anerkendte dette i dig selv lige nu? - Hvad ved du om dig selv, som du kommer i tanker om, når du genopliver de positive ting, X vidste om dig? - Hvilken forskel ville det gøre for dig, hvis du holdt denne opfattelse af dig selv levende i det daglige? - Hvis du følte på denne måde, hvilken forskel ville det så gøre for dine muligheder for at komme tilbage til livet? Igennem disse spørgsmål kan klientens narrativ blive udvidet med dele, som kun kommer frem i lyset, fordi perspektivet skifter til afdødes. Ved på den måde at genskabe de dele af relationen til afdøde som fortsat kan bidrage værdifuldt til klientens liv, vil der ifølge White (2006b) åbnes op for en lindring af sorgen hos klienten med kompliceret sorgreaktion. Afsluttende kan man altså beskrive genmedlemsgørelse som et terapeutisk princip, der muliggør genkaldelse af relationen til afdøde. Genkaldelsen kan dels bidrage til at udfylde huller i klientens narrativ således at sammenhængen og strukturen gendannes, dels til at udvide kompleksiteten af narrativet med perspektivet fra afdøde, hvorved klientens refleksion, handlemåder og meningsskabelse ifølge White (2006b) kan udvides. 28

29 Således er redegjort for genforfatning og genmedlemsgørelse og fundamentet lagt for den senere diskussion af disses potentielle bidrag i behandlingen af kompliceret sorg. Følgende afsnit redegør for terapiformen ACT (Hayes, Kirk & Strosahl, 2013) i mere bred forstand og ACTs model hexaflexen som indeholder de seks psykologiske processer, der overordnet bør styrkes for at styrke klientens psykologiske fleksibilitet. Dette med det formål sammen med foregående afsnit om NT at danne grundlaget for den teoretiske diskussion af en integreret behandlingsmetode til kompliceret sorg. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) Acceptance and Commitment Therapy(ACT) konceptualiseres af Stephen Hayes, Kirk Strosahl & Kelly Wilson i bogen Acceptance and Commitment Therapy: An experiental approach to behaviour change (1999) som en acceptbaseret terapeutisk tilgang med transdiagnostisk kvalitet. ACTs grundlag - funktionel kontekstualisme og Relational Frame Theory ACT er videnskabsteoretisk funderet i funktionel kontekstualisme, som ifølge Hayes (2004) er en realistisk filosofi som antager at forståelsen af adfærd og kognition altid vil være kontekstuelt bestemt og derfor skal analyseres her igennem. Konteksten refererer her til såvel den konkrete situation som tidligere erfaringer og læring. Underliggende funktionel kontekstualisme er, at man inspireret af Pepper s sandhedskriterium ikke søger at finde frem til objektive sandhedskriterier, men i stedet udelukkende forholder sig til funktionalitet (Hayes, 2004). Et centralt formål bliver i terapeutisk henseende deraf at opfordre klienten til at fatte engagement i at leve efter egne valgte værdier, frem for at beskæftige sig med objektive sandhedsværdier i tanker og evalueringer altså funktion og mening frem for indhold. Selve det teoretiske grundlag for ACT udgøres af Relational Frame Theory (RFT) (Hayes, 2004). Grundtesen i RFT er at menneskelig sprog og kognition giver os en unik mulighed for at lære uden en konkret oplevet erfaring. Vi kan derfor koble ting som ikke er direkte relateret til hinanden, hvilket giver mulighed for at kunne undvige ubehagelige oplevelser, uden at vi først skal have en konkret erfaring hermed, eksempelvis behøver vi ikke at have berørt en varm ovn, for at kende til ubehaget, hvis blot vi er blevet fortalt om det og deraf selv kan relatere de oprindeligt arbitrære ord smerte og varm ovn. Denne evne vil dog ifølge en 29

30 ACT-tilgang til tider vise sig som en hindring for os, når vi kobler symboler, som ikke udgør en fare (Hayes, 2004). Et eksempel er angstlidelser, hvor en stimuli kobles med en frygtrespons uden egentlig rod i virkeligheden. Når vi igennem sproget danner os forestillinger, som ikke er afprøvet og agerer ud fra disse, kan det ifølge ACT (Hayes, 2004) blive et tveægget sværd, da det potentielt kan hjælp os, men samtidig kan føre til to former for menneskelig lidelse, nemlig oplevelsesmæssig undgåelse og kognitiv fusion, som defineres i næste afsnit. Oplevelsesmæssig undgåelse og kognitiv fusion ACT-tilgangen søger at skabe en ny forståelsesramme for menneskelig lidelse. Ifølge Hayes, Strosahl & Wilson (2013) er nutidens opfattelse af lidelse påvirket af en vestlig kulturs feelgoodism; Smerte og ubehag ses som fænomener, der skal fjernes frem for alment menneskelige vilkår. Denne opfattelse ønsker ACT at bevæge sig bort fra ved at anerkende smerte som en iboende del af menneskelivet. Differentieringen mellem smerte og lidelse er central ved ACT smerte som et alment menneskeligt vilkår versus lidelse som resultat af forsøget på at undertrykke og kontrollere den naturlige smerte (Hayes et. al., 2013). Målet med ACT bliver derfor heller ikke, som ved mange andre terapiformer, symptomreduktion, men i stedet opøvelse i at leve med det naturlige ubehag, hvilket ifølge Hayes (2004) gør tilgangen anvendelig på tværs af diagnoser og tilstande. Når smerte bliver set som noget, der skal fjernes, vil mennesket qua sproget og kognitionen søge udenom den ved hjælp af oplevelsesmæssig undgåelse. Oplevelsesmæssig undgåelse kan illustreres ud fra følgende: for et dyr vil eneste måde at undgå smerte være at undgå fysisk at opsøge ting, det ved kan forvolde smerte ud fra tidligere erfaring, men for mennesket består en konstant mulighed for at forestille sig potentiel smerte, hvorved vi ikke behøver afprøve hvorvidt noget specifikt medfører smerte, men blot ud fra vores kognition og sprog kan søge at undgå smerte. Når vi bevæger os ud i denne kontroladfærd af oplevelsesmæssig undgåelse kan smerte blive til lidelse, idet vores opmærksomhed og energi går til at undertrykke specifikke tanker og følelser, fordi de opfattes som truende eller ubehagelige (Hayes et. al., 2013). Problemet opstår, idet vi forsøger at kontrollere indre tilstande på samme vis som ydre, hvilket ikke lader sig gøre. 30

31 Vores evne til at relatere fænomener i symbolsk forstand åbner ikke blot op for risikoen for oplevelsesmæssig undgåelse, men også for kognitiv fusion (Hayes, 2004). Kognitiv fusion refererer til, når de relationelle netværk, vi skaber gennem sprog og tænkning, bliver så stærke at vi bliver ét med vores tanker. Ét patologisk eksempel på dette er et individ med tvangstanker, der eksempelvis oplever at det at tænke på at blive syg, medfører reel sygdom. Individet forholder sig altså ikke længere til tanken som en tanke, men som en sandhed, hvilket illustrerer den fusion, der er fundet sted. De relationelle netværk synes svært vanskelige at bryde, da en række biprocesser igangsættes for at vedligeholde dem, hvorved de ubevidst vedligeholdes og styrkes (Hayes, 2004). Når individet eksempelvis bærer på en tanke om sig selv som en fiasko, vil erfaringer, der fremhæver sandheden af denne tanke ofte få fortrinsret for erfaringer, der modsiger den. På den måde træder kognitive processer i kraft som medfører at individets adfærdsrepertoire bliver domineret af den fusionerede tanke og afholdes fra alternative erfaringer, som kan udfordre denne. Psykologisk fleksibilitet Som beskrevet i ovenstående er to primære hindringer for mennesket, at det engagerer sig i oplevelsesmæssig undgåelse og kognitiv fusion. Disse to medfører psykologisk rigiditet, da de begrænser mennesket i såvel det kognitive som det adfærdsmæssige repertoire (Hayes et. al., 2013). Psykologisk fleksibilitet som dets modsætning defineres hos Hayes et. al. (2006) således (min oversættelse): Evnen til at være mere helt i kontakt med nuet som et bevidst menneske, og til at ændre eller vedholde adfærd, når det tjener værdibaserede mål (s. 7) Definitionen kan synes abstrakt, og er som supplement hertil illustreret ved den mere uddybede hexaflex med psykologisk fleksibilitet som centrum for processerne (se model på s. 32). Første del af definition; at være mere helt i kontakt med nuet som et bevidst menneske, refererer til evner som styrkes igennem de fire processer, som er grupperet under Mindfulness- og acceptprocesser. Anden del: at ændre og vedholde adfærd, når det tjener værdibaserede mål refererer til de fire processer under Dedikeret engagement og adfærd forandringsprocesser. Der er altså tale om dels processer af mere indre bevidsthedsmæssig karakter i forhold til væren-i-nuet og processer af mere aktiv adfærds- og handlingsmæssig karakter. Førstnævnte søges ved ACT særligt styrket gennem accept- og mindfulness-øvelser og sidstnævnte igennem eksplicit arbejde med værdistyret kognition og adfærd (Hayes et. al., 31

32 1999). Ved ACT søges fokus flyttet fra undgåelse og fusion til klientens unikke værdier, og hvorledes disse kan agere som nyt pejlemærke for adfærden (Hayes, 2004). Midlerne til dette er modsætningerne til oplevelsesmæssig undgåelse og kognitiv fusion, nemlig henholdsvis accept og defusion, begge dele af ACTs overordnede model Hexaflexen, som udfoldes i nedenstående afsnit. Modellen er desuden illustreret på side 34. Redegørelsen bygger på Hayes, Strosahl & Wilson (2013). Accept Alternativet til oplevelsesmæssig undgåelse. Accepten bør optimalt omfatte de ting, man ikke kan kontrollere, eller de ting, som kan kontrolleres, men som medfører lidelse, når man forsøger det, disse kan man arbejde med at give slip på. Det er vigtigt her at accept ikke forstås som at tolerere eller opgive, men som at antage en ikke-dømmende og ikkekontrollerende attitude med det formål at øge den psykologiske fleksibilitet og derved handlerepertoiret. Accept er altså ikke selve målet med terapien, men et led i at kunne fokusere mere på at leve et værdibaseret liv og mindre på undgåelse af ubehag. Kognitiv defusion Frem for at ændre indholdet af kognition, søger man ved kognitiv defusion at ændre hvorledes klienten relaterer sig til en tanke. Helt konkret kan det eksempelvis finde sted ved eksternalisering, hvor man erstatter tanken jeg har ikke noget at leve for, når X er død med jeg får tanken, at jeg ikke har noget at leve for længere, når X er død. Indholdet af tanken er det samme, men relationen ændres, hvilket medfører en mulighed for iagttagende defusion frem for en sammensmeltende fusion med tanken. På den måde kan man arbejde hen imod at undgå at tanken bliver bredt definerende for handlerepertoiret, men blot er én tanke ud af mange mulige. Kognitiv defusion søges ligeledes understøttet via arbejdet med de to følgende hexaflex-processer, kontakt med det nuværende øjeblik og selvet som kontekst. Kontakt med det nuværende øjeblik I forlængelse af kognitiv defusion søger man generelt ved ACT at styrke en ikke-dømmende tilstedeværelse i nuet. En ikke-dømmende attitude svarer til det, der opøves i mindfulnesstræning, hvor man bestræber sig på at være tilstede i nuet og lade tankerne glide forbi uden at evaluere dem. Denne kontakt kan ses som en mindfulness-proces, og mindfulness defineres 32

33 ved grundlæggeren, Jon Kabat-Zinn som at være opmærksom på en bestemt måde: bevidst, i nuet og ikke-dømmende (Kabat-Zinn, 1994). Som mennesker reagerer vi ofte i højere grad på baggrund af de indlærte relationelle netværk, som eksempelvis ved oplevelsesmæssig undgåelse og kognitiv fusion, frem for at percipere direkte, og det er evnen til denne direkte perception, der ønskes styrket ved arbejdet med kontakt med det nuværende øjeblik. Ikke således at det er en tilstand man skal befinde sig i konstant, men som man kan antage som en hjælp til at bevare nuancer i tanker og følelser og forstå deres samspil med adfærden. Kontakten med det nuværende øjeblik kan ses som middel til accept og kognitiv defusion, idet indtagelsen af den ikke-dømmende tilstedeværelse giver mulighed for at observere tankerne direkte uden at lade dem farve af tidligere erfaringer. Selvet som kontekst Sproget medfører at vi som mennesker har en fornemmelse af et selv, hvorfor vi også kan antage det observerende selv, altså se os selv udefra. I en tilstand med selvet som kontekst kan individet på ikke-dømmende vis observere sine tanker med selvet som kontekst for disse frem for at tanken bliver definerende for selvet som ved dets modsætning; selvet som indhold. At antage en tilstand med selvet som kontekst kan ligesom kontakt med nuværende øjeblik ses som en mindfulnessproces, og et middel til accept og kognitiv defusion. Værdier Værdier beskrives hos ACT ved kompas-metaforen, forstået således at man aldrig endeligt kan opnå sine værdier, men at man løbende bør tjekke kompasset for at vide, hvorvidt man lader sin adfærd guide af sine valgte livsværdier. At sætte sig konkrete mål vil være vejen til at leve efter sine værdier. Et eksempel på en værdi er at være en god mor og et eksempel på et mål i denne sammenhæng er noget konkret opnåeligt som at læse en godnathistorie. Værdier findes inde for mange domæner, eksempelvis familie, arbejdsliv og sundhed. Værdier er ved ACT centrale, fordi de afgør handlingers funktionalitet for klienten: En adfærd er funktionel, hvis den hjælper individet til at leve i overensstemmelse med sine værdier. Engageret handling Engageret handling refererer til klientens villighed til at lade sig guide af sit kompas, hvormed menes, i hvilken grad det er lykkes at arbejde sig væk fra oplevelsesmæssig 33

34 undgåelse og fusion. Overordnet kan man sige at accept og defusion giver de optimale betingelser for engagereret at kunne lade sin adfærd styre af sine værdier frem for af undgåelsesforsøg og rigide tanker. Note: ACTs hexaflex fra Hayes, Strosahl & Wilson (2013) Dette afsnit har beskrevet hvorledes ACT i sin grundstamme bygger på den funktionelle kontekstualistiske forståelse at adfærd og kognition altid bør analyseres ud fra sin kontekst, og at objektive sandhedskriterier generelt erstattes af en analyse af adfærdens og kognitionens funktionalitet. Den teoretiske byggesten for ACT udgøres af Relational Frame Theory, med vægt på sprogets symbolske evne til at skabe relationelle netværk mellem ellers arbitrære fænomener. Således bliver sproget for mennesket et tveægget sværd, idet det giver mulighed for at opnå viden uden konkret erfaring, men blot ud fra sproglig symbolsk kobling, og 34

35 samtidig medfører en risiko for at vi kan blive rigide i en forståelse som ikke favner virkelighedens nuancer og deraf indskrænker vores adfærd. ACTs overordnede mål er modsætningen til denne rigiditet, nemlig opøvelse af psykologisk fleksibilitet. Denne fleksibilitet søges styrket gennem hexaflexens seks kerneprocesser, som er gennemgået i ovenstående, og overordnet kan man sige at det terapeutiske arbejde fokuserer på at modvirke oplevelsesmæssig undgåelse og kognitiv fusion gennem accept- og defusionsprocesser, således individet sættes fri til at handle engageret i retning af egne værdier frem for på baggrund af fusion og undgåelse. Således blev grundlaget lagt for afhandlingens inddragelse af ACT i diskussionen af en behandlingsform til kompliceret sorg. Inden denne diskussion påbegyndes, foretager næste afsnit en diskussion af, hvorvidt NT og ACT på baggrund af deres videnskabsteoretiske grundlag kan argumenteres for at være forenelige i en integreret terapiform. Narrativ terapi og ACT i samspil? en videnskabsteoretisk vinkel Som beskrevet i dette kapitel defineres ACT af grundlæggerne Hayes, Kirk & Strosahl (2013) som funktionel kontekstualisme, hvilket betyder at menneskelig adfærd udelukkende kan forstås ud fra konteksten, altså ved at inddrage både konkrete omgivelser og individets erfaring og læring i sin fortolkning. Man beskæftiger sig altså mindre med objektive sandhedsvurderinger, og mere med hvad der er funktionelt og meningsfuldt for det enkelte individ i den givne kontekst. Eric J. Fox forsker i læring og adfærd og har publiceret en række artikler om kontekstualisme som videnskabsteoretisk fundament, heraf to med særligt fokus på en videnskabsteoretisk distinktion mellem deskriptiv og funktionel kontekstualisme (Fox, 2006, Fox, 2014). Denne distinktion er for nærværende opgave central, da narrativ terapi videnskabsteoretisk kan karakteriseres som deskriptiv kontekstualisme og ACT som funktionel kontekstualisme. Fox (2006) definerer begrebet kontekst som af både nuværende og historisk karakter. Som eksempel anvender Fox tandbørstning, hvor de forskellige handlinger heri kun giver mening i deres sammenhæng, ikke som adskilte dele altså i den nuværende kontekst, samt kun giver mening, fordi vi har indlært en viden om funktionen af disse handlinger altså den historiske kontekst for adfærden. Når alt på den måde bliver kontekstafhængigt medfører det den afvisning af det objektive sandhedskriterium, som både deskriptiv og funktionel kontekstualisme står for (Fox, 2006). Idet objektive sandheder ikke eksisterer, må man 35

36 nødvendigvis erstatte dette pejlemærke for vurdering og tolkning med noget andet. Ved kontekstualismen bliver det at have et eksplicit mål for tolkningen af adfærden derfor særdeles centralt, for at dette mål kan bevidne om en given tolkning kan ses som sand (Fox, 2006). Når man i kontekstualistiske termer taler om adfærd, er det centralt at vide, at der er tale om alle former for psykologiske handlinger, ikke kun de observerbare. Adfærd betegner såvel konkrete handlinger som tanker, kognition, holdninger og emotioner (Fox, 2006). Netop forskelligheden i målet for en given analyse er ifølge Fox det, der gør det muligt at differentiere imellem deskriptiv og funktionel kontekstualisme. Målet for en deskriptiv kontekstualisme er at forstå kompleksiteten af en begivenhed ud fra en vægtning af det personlige nuancerede perspektiv fra de personer, som indgår i den. Den viden man genererer for at nå herhen er altså personlig, specifik og tidsligt afgrænset. Heri består narrativ terapis filosofiske grundlag ifølge Fox (2006), og dette synes plausibelt i sammenhæng med denne afhandlings redegørelse for narrativ terapi i dette kapitel. Ud fra beskrivelsen af kontekstualisme kan man sige at den del, der vægtes højest i den deskriptive kontekstualisme er afvisningen af objektive sandhedskriterier og omfavnelsen af den individuelle subjektivitet og vores videns ikke-generelle, men konstruerede form. Dette kommer i narrativ terapi eksempelvis til udtryk ved magtrelationen i det terapeutiske rum, hvor psykologen ifølge White (2006b) ikke anses for ekspert, og ikke besidder nogen særlig universelt gældende viden, som klienten kan få adgang til ved at tilbyde eget stof til terapeutens fortolkning. Kendskabet til klienten kan kun tilegnes igennem klientens fortælling, som det styrende og det i øjeblikket sande. Terapeuten hjælper klienten til øget narrativ kompleksitet, men altid ud fra klientens ord, og deraf klienten i sin oplevede kontekst. Ser vi på den funktionelle kontekstualisme, er vægtningen ifølge Fox (2006) i højere grad på et pragmatisk sandhedskriterium: målet er funktionel og effektiv handling. Ved ACT bliver kontekstualismen eksempelvis tydelig ved at terapeuten ikke tilskriver nogle handlinger at være gode eller dårlige, men udelukkende beskæftiger sig med funktionalitet; om handlingerne hjælper klienten på vej mod et værdikongruent liv. I narrativ terapi taler man overordnet om at øge kompleksiteten af narrativer og hermed opnå evnen til nuanceret at kunne reflektere og manøvrere i livet, ved ACT om at øge adfærdsrepertoiret, rette adfærden mod værdierne og herved styrke den psykologiske fleksibilitet. Hermed bliver det tydeligt at narrativ terapi i højere grad er forankret i det sproglige og deskriptive, hvor ACT er forankret 36

37 i det mere kognitive og adfærdsmæssige. Hvor den viden man ønsker at generere i en deskriptiv kontekstualisme er specifik og tidsligt afgrænset, søger man ved den funktionelle kontekstualisme at generere viden som er generel og tidsligt uafgrænset, forstået således at det er viden, der er anvendelig på tværs af kontekster (Fox, 2006). Tager man de narrative briller på søger man altså efter viden som er så nuanceret og specifik som mulig om en given begivenhed, hvorimod man med ACT-briller søger efter viden, som kan opstille mere generelle mål for individet, herunder eksempelvis livsværdier som er anvendelige på tværs af kontekster for det enkelte individ. Ifølge Fox (2006) er en svaghed ved den deskriptive tilgang, som narrativ terapi hviler på, at det kan være vanskeligt at afgøre, hvornår målsætningen om kompleksitetsudvidelse er opnået. Dette er desuden en potentiel vanskelighed som også fortalere for deskriptiv kontekstualisme er opmærksomme på (Millroy, LeCompte & Preissle, 1992). Ifølge White (2006b) er målsætningen i relation til NT som beskrevet i dette kapitel at terapeutens rolle skal gøres overflødig, således at klienten selv bliver i stand til at udvide kompleksiteten i narrativet fremadrettet og på tværs af kontekster. Således er den mangel som Fox (2006) påpeger ved den deskriptive tilgang, til dels imødekommet ved NT, om end man videre kan stille spørgsmålstegn ved, hvorledes en præcis vurdering af terapeutens overflødighed så finder sted i praksis. Fox kritik af deskriptiv kontekstualisme funderer sig desuden i en kritik af en manglende mulighed for empirisk efterprøvning. Hvor funktionel kontekstualisme søger at kunne forudsige og påvirke begivenheder ud fra generel viden om adfærd, er det ypperste i deskriptiv kontekstualisme den mest præcise og nuancerede forståelse baseret på de implicerede personers beretning. Hermed fremstår det klart at funktionel kontekstualisme som beskrevet i Fox (2006) i højere grad lægger op til eksperimentiel efterprøvning og kvantitative metoder, deskriptiv kontekstualisme i højere grad til interviews og kvalitative metoder. Fra Fox perspektiv altså et kritikpunkt, men det afhænger af synet på behovet for empirisk efterprøvning. Man kan definere forskellen på den genererede viden ud fra de to udgangspunkter således at funktionel kontekstualisme beskæftiger sig med adfærd-i-kontekst ud fra tesen at studiet af en specifik adfærd kan give viden på tværs af kontekst, deskriptiv kontekstualisme beskæftiger sig med individ-i-kontekst ud fra tesen at studiet af det konkrete individuelle 37

38 tilfælde er primære brugbare viden til forståelse. Fra en deskriptiv vinkel vil man altså kunne modargumentere med at det at generere generel viden ikke er formålet, når man funderer sig på et deskriptivt kontekstuelt grundlag, hvorfor Fox (2006) kritik af målet som værende for svært definerbart og den genererede viden som vanskelig at efterprøve ikke anses for et problem ved deskriptiv funktionalisme, da målet defineres specifikt i hvert individuelle tilfælde, og at universalier ikke ville være givende ud fra den store vægtning af, at der ikke eksisterer objektive, men kun personlige og specifikke sandheder. En potentiel kritik af funktionel kontekstualisme åbnes ud fra ovenstående perspektiv, idet tilgangens fokus på funktionalitet ligeledes kan medføre at central dele overses. Idet man springer direkte til funktionaliteten i adfærd uden et forudgående specifikt kendskab til individet, må der formodes at kunne mangle aspekter af viden, som en deskriptiv tilgang ville have fået øje på. Ved at mene at kunne udstede generelle antagelser om adfærds tjenlighed, vil der uundgåeligt opstå en risiko for at fejlvurderinger i afvigende tilfælde på baggrund af et begrænset specifik viden. Denne pointe er ligeledes at finde i Hannafins (2006) modsvar til Fox (2006). I relation til ACT synes der at være arbejdet med ovenstående begrænsning, idet de individuelle værdier inddrages i vurderingen af funktionaliteten af adfærden. Man har på den måde fået tilføjet et element som tillader en specifik og personlig viden, som ellers ud fra Fox (2006) tilgang primært kendetegner en deskriptiv kontekstualisme som den ses ved narrativ terapi. Man vil dog fortsat kunne argumentere for at ACT med sit funktionalistiske fokus lægger for stor emfase på accept og målsætninger, på potentiel bekostning af baggrundskendskab og specifik viden om klienten. Ovenstående diskussion forholder sig til relationen mellem NT og ACT på et videnskabsteoretisk grundlag og er for afhandlingen relevant, fordi de to senere søges integreret i terapi til sørgende med kompliceret sorgreaktion. Begge funderer sig på kontekstualisme og pointerer herved det meningsfulde og funktionelle i at studere en given kontekst fremfor objektive sandheder. Narrativ terapi vægter særligt afvisningen af objektive sandheder med sit fokus på den specifikke, personlige fortælling, hvor ACT i højere grad har fokus på funktionaliteten af en given adfærd, og herudfra ønsker at generere generel viden til guidning af klientens adfærd. Af potentielle svagheder kan opsummeres en svær definerbarhed af målets opnåelse ved deskriptiv kontekstualisme en svaghed som man ved narrativ terapi kan argumentere for imødekommes ved at indsætte terapeutens overflødighed 38

39 som mål. Ved den funktionelle kontekstualisme synes en potentiel svaghed at være at funktionaliteten får forrang for det nuancerede kendskab til klienten en svaghed som man ved ACT kan argumentere for til dels imødekommes ved at arbejde med klientens specifikke værdier. Tilbage står en pointe om at narrativ terapi med rod i deskriptiv kontekstualisme med sit individualiserede fokus kan mangle præskriptive kvaliteter, og at ACT med rod i funktionel kontekstualisme potentielt mister processen af syne, ved det dominerende fokus på mål og funktionalitet. Overordnet hviler de begge på en vægtning af vores videns konstruerede, frem for objektive karakter, og et dominerende fokus på omgivelsernes medskabende rolle ved menneskelig erfaring. På et videnskabsteoretisk grundlag synes de overordnet forenelige, idet begge tildeler kontekstuel viden forrang for objektive sandhedsværdier, hvilket må siges at være et kardinalpunkt for muligheden for en integration. Deres beskrevne forskelligheder synes desuden potentielt at kunne bidrage med forskellig vægtning i den terapeutiske proces, hvilket kan give anledning til såvel indbyrdes strid som indbyrdes befrugtning. Dette spørgsmål om metodernes mere konkrete potentiale for integration diskuteres yderligere i kapitel 4. De følgende to afsnit diskuterer NT og ACT enkeltvis i relation til deres potentialer for at støtte den sørgende i konfrontationen med henholdsvis den tabsorienterede og den reetablerende proces i DPM. Argumenterne for NTs særlige potentialer i den tabsorienterede proces og ACTs særlige potentialer i den reetablerende proces vil blive fremlagt løbende diskussionen igennem samt illustreret i modellerne på side 44 og 54. Diskussion af Narrativ Terapi og sorg Dette afsnit diskuterer genforfatning og genmedlemsgørelse i relation til det adaptive sorgforløb ud fra den hypotese, at man ved anvendelsen af disse to i terapien kan støtte den sørgende i konfrontationen af stressorer, der særligt vedrører den gennemarbejdende side af sorgen, som befinder sig i DPMs tabsorienterede proces. Diskussionens konkluderende pointer opsamles i en model på side 44. Genforfatning af narrativ som gennemarbejdning og overvældelse af sorgen Klientens fortælling om tabet og om afdøde vil være en basal del af en narrativ terapi til sorg, idet terapeuten igennem klientens fortælling får kendskab til vedkommendes unikke kontekst 39

40 samt klientens foretrukne fortællinger om sig selv. Herigennem får terapeuten mulighed for at stille spørgsmål til fortællingen således at klienten dels kan få udfyldt huller i hukommelsen, dels kan få udvidet fortællingen med supplerende informationer og alternative perspektiver ved terapeutens hjælp. Når kompleksiteten udvides, finder genforfatning af narrativet knyttet til sorgen sted. Idet forløbet genfortælles kommer klienten løbende i kontakt med emotioner og refleksioner knyttet til sorgen, ligesom begivenhedernes kronologiske forløb struktureres som varig del af narrativet. Ved at genforfatte narrativet i fællesskab med den sørgende, kan man således argumentere for at en gennemarbejdning af sorgen kan finde sted i det terapeutiske rum. En gennemarbejdning som ifølge Stroebe & Schut (1999) udgør en væsentlig del af den tabsorienterede proces i DPM. Når klienten ved den genforfattende samtale får mulighed for at beskæftige sig med tabet og de tunge følelser, vil der kunne åbnes op for afgrænsede perioder, hvor sorgen muligvis overvælder individet. Hermed åbnes med genforfatningen også for terapeutens mulighed for at støtte konfrontationen med overvældelse af sorg som del af den tabsorienterede proces i DPM. En overvældelse som for mange sørgende vil være en uundgåelig del af sorgprocessen. I tråd med en nyere sorgforståelse som beskrevet i kapitel 2, er det dog centralt at være opmærksom på, at der vil være stor variation i, hvor meget den enkelte sørgende befinder sig i denne overvældede tilstand, ligesom behovet for gennemarbejdning vil være særdeles individuelt bestemt. Man kan således sige at ovenstående argumentation kan give terapeuten indledende guidelines for, hvordan gennemarbejdning af sorgen og overvældelse af sorgen igennem det narrative princip om genforfatning kan konfronteres i terapeutisk sammenhæng, men at vurderingen af hvor stor vægt denne del af terapien bør tillægges fortsat vil være op til terapeuten. Når man som terapeut engagerer sig i processer som kan fremkalde overvældelse af sorg hos klienten, opstår en risiko for at klienten ikke når at arbejde sig ud af denne tilstand inden sessionens afslutning. Denne situation kan potentielt opleves ukontrollerbar for terapeuten, men samtidig kan den give terapeuten mulighed for konkret at bevidne klienten i en situation, hvor pendulering ofte vil finde sted, idet den overvældede tilstand i terapien ved sessionens afslutning vil skulle afløses af et mere moderat emotionelt udtryk tilpasset den overgang at bevæge sig ud i offentligheden. Således er dette én mulighed for konkret at opleve den evne 40

41 til pendulering som ifølge Stroebe & Schuts DPM (1999) er essentiel i fostringen af et adaptivt sorgforløb i terapien. Et potentielt kritikpunkt ved at arbejde med genforfatning ved kompliceret sorgreaktion synes at være risikoen for at ende ud i samtaler af deskriptiv karakter om forløbet, som med tiden antager et cirkulært forløb ved udelukkende at forholde sig til fortiden. Som beskrevet i kapitel 1 kendetegnes mange sørgende af en tendens til rumination over tabet, og man kan herudfra argumentere for at dette kan have en afsmittende effekt på valget af samtalestof i terapien, således at klienten potentielt kan have svært ved i samtalen at bevæge sig videre fra de fortidige hændelser. Går terapeuten med på denne præmis og tillader et langvarigt fokus på hændelser i fortiden med genforfatning for øje, kan man argumentere for at denne deskriptive tilgang kan få en vedligeholdende effekt på klientens tilstand. Man kan forestille sig at fordi hændelserne kontinuerligt berøres og benævnes, vil det være vanskeligere for klienten at distancere sig fra dem; et eksempel på en rigiditet i den tabsorienterede proces i DPM som kan hæmme en adaptiv udvikling. Midlet imod cirkularitet og rigiditet er ifølge White (2006b) at terapeuten formår kontinuerligt at bidrage konstruktivt til udvidelsen af kompleksiteten, således at den cirkulære fortælling udvides og dermed kan bevæge sig ad nye veje. Når kompleksiteten udvides vil den sørgende ifølge White (2006b) opnå større forståelse af sin egen stemme i fortællingen og herved sin egen mulighed for fremadrettet at reflektere og handle på alternative måder, som ikke på samme måde er bestemt af tidligere erfaringer. Således søges handlerepertoiret ved Narrativ Terapi udvidet, om end fortsat ud fra en tese om at sproglige og deskriptive forandringer kan fostre adfærdsmæssig forandring. Relokering af bånd til afdøde ved den genmedlemsgørende praksis I dette afsnit diskuteres det hvorvidt genmedlemsgørelse kan støtte konfrontationen med stressoren at bryde og relokere bånd til afdøde som repræsenteret i den tabsorienterede proces i DPM (Stroebe & Schut, 1999). Centralt at bemærke er at Whites (2006b) vægtning af det at hilse på frem for at sige farvel medfører at det terapeutiske arbejde i forhold til DPM vil fokusere på at relokere bånd mere end på at bryde bånd. Det understreges dog af White (2006b) at der er også er tale om at tage afsked med de dele af relationen som man nødvendigvis må undvære fremadrettet. 41

42 I foregående afsnit beskrives en risiko for cirkularitet og vedligeholdelse af sorgen ved den genforfattende samtale. Her synes den genmedlemsgørende praksis i højere grad at bevæge sig ud over cirkulariteten; det opleves af White (2006b) konkret i terapien at klienten bliver i stand til at give slip på de cirkulære fortællinger i forlængelse af at afdøde bringes ind i det terapeutiske rum. Når afdødes perspektiv på klienten bringes til live, vil det ofte ifølge White (2006b) kunne bidrage til åbning af et nyt syn på klienten, som kan virke udvidende på dennes refleksions- og handlerepertoire. Som det er beskrevet i afhandlingens indledning understreger nyere viden på sorgområdet desuden at en fortsat relation til afdøde i mange tilfælde synes at være adaptiv for sørgende. White (2006b) understreger at gentagne krav i terapien om fuldt at løsrive sig relationen til afdøde for sørgende med kompliceret sorgreaktion ofte leder til yderligere lidelse og hindrer en fremadskridende sorgproces. Frem for at søge at glemme afdødes betydning og følelser knyttet til forholdet, kan det ifølge den narrative terapi være givende at fremhæve og anerkende de spor som afdøde har sat i klientens liv og herved relokere båndet til afdøde. Én måde at genmedlemsgøre afdøde i terapien er igennem de spørgsmål fra White (2006b), der er at finde på afhandlingens side 26. Her bedes klienten sætte ord på, hvorledes afdøde så på vedkommende. Således får samtalen fokus på at udvide klientens narrativ om sig selv med udgangspunkt i den flerstemmighed som afdøde kan tilføre. I narrativ forstand bliver identitetslandskabet altså udvidet med perspektiver videreført fra afdøde. Man kan tage et eksempel som en klient med stor selvkritik, som i terapien generelt beskriver sig selv i devaluerende termer. Ved at antage sin afdøde forælders perspektiv, kan der åbnes en mulighed for at udvide selvfortællingen med mere opbyggelige termer, som kan give klienten tro på sine egne evner til at mestre sorgprocessen. Der vil også kunne være tale om mere neutrale perspektiver, den positive karakter er ikke et must, idet der generelt ifølge White (2006b) vil finde en udvidelse sted som fostrer øget kompleksitet i fortællingen og herved opbløder eventuelle rigiditeter i klientens narrativ og udvider handlerepertoiret. Således kan man sige at genmedlemsgørelsen her anvendes med en genforfattende funktion målrettet det at relokere båndet til afdøde. Fra et kritisk perspektiv kan der rettes et forbehold over for arbejdet i terapien med at relokere båndet til afdøde, da man bør have for øje at White (2006b) primært forholder sig til tabet af den gode og savnede relation, og mindre til tabet af nære med hvem man har en ambivalent 42

43 eller endda stærkt negativ relation. Umiddelbart vil man med sin logiske sans måske argumentere for at tabet af en negativ relation næppe vil medføre kompliceret sorgreaktion, alene grundet manglen på savn og positive emotioner knyttet til afdøde. Imidlertid synes det dog plausibelt at argumentere for at nære relationer kan have en negativ kvalitet, men at tabet fortsat kan yde stort indgreb i den efterladtes liv, som det eksempelvis kan være tilfældet ved tabet af forældre. Ligesom med genforfatningens risiko for deskriptiv cirkularitet, bør risikoen for genmedlemsgørelsens negative effekter ved en ambivalent relation til afdøde, modsvares af terapeutens vedvarende fokus på kompleksitetsudvidelse. Afdøde bør ikke indplaceres på en mere positiv og herved falsk facon i narrativet, men på en mere nuanceret facon. I tilfælde hvor en videreførelse af relationen synes stærkt negativt præget, bør man sandsynligvis som terapeut overveje om en fortsat relation er adaptiv, eller afdøde i højere grad skal placeres som et minde i narrativet og i mindre grad som en tilbagevendende stemme i klientens fremtidige liv. Denne refleksion er i tråd med forskningsresultaternes pointe fra indledningen om at man ikke kan karakterisere en fortsat relation som adaptiv i generelt henseende. Det vil således altid være en terapeutisk vurderingssag hvorvidt en fortsat relation til afdøde vil støtte eller hæmme en adaptiv udvikling hos den sørgende. Udover et potentiale for at bearbejde stressoren at relokere bånd til afdøde kan man argumentere for yderligere en gensidig befrugtning mellem genmedlemsgørelsen og den tabsorienterede proces i DPM. Nemlig potentialet for at man, når man ved narrativ terapi inviterer afdøde ind i rummet, kan konfrontere den fjerde stressor i den tabsorienterede proces, nemlig undgåelsen af reetablerende processer. Hvis man forestiller sig en sørgende, der som White (2006b) beskriver det kontinuerligt har fået at vide at vedkommende skal sige farvel med det for øje at kunne bevæge sig over i de reetablerende processer, kan det synes at være et pusterum herfra for en stund at vedblive i en undgåelse af reetablerende processer ved igen at måtte være i nærværet med afdøde. Det synes at være et sådant pusterum, Whites klient, Mary citeres for at beskrive i et tidligere afsnit, hvor hun oplever at det at give plads til sin afdøde mand, Ron, i rummet, gør at hun får lettere ved at slippe ham (White, 2006b). Man kan altså sige at den genmedlemsgørende praksis kan fungere som et pusterum fra konfrontationen med kravet om at skulle komme videre. Et pusterum som altså ifølge White 43

44 (2006b) i højere grad kan give energi til konfrontationen med de reetablerende processer, end de kontinuerlige forsøg på undgåelse af tabet. Når denne kvalitet ved den genmedlemsgørende praksis er understreget, er en faldgrube herved ligeledes central at bemærke. Denne faldgrube indbefatter risikoen for at undgåelsen kan blive for omfattende, og den skabte relation til afdøde få hæmmende kvalitet på udviklingen, idet der fastholdes elementer af relationen, som der nødvendigvis må tages afsked med. Som beskrevet i kapitel 2 er det særligt vigtigt udelukkende at videreføre dele af relation som realistisk kan videreføres. Der bør således være opmærksomhed på at klienten har givet slip på forventninger som ikke længere kan indfries, som eksempelvis følelsen af fysisk nærvær igennem konkrete ejendele fra afdøde. Når DPM illustrerer behovet for undgåelse af reetablerende processer, er det med den hovedpointe at fleksibiliteten og penduleringen bør opretholdes. Det er således adaptivt med kortvarig undgåelse, men antager undgåelsen en mere rigid karakter i forbindelse med genmedlemsgørelsen, bør terapeuten være bevidst om at omstrukturere relationen til afdøde, til en form som ikke hæmmer en adaptiv udvikling. 44

45 Dette afsnit diskuterede de to principper fra narrativ terapi; genforfatning og genmedlemsgørelse og deres potentiale for at støtte konfrontationen med stressorer i den tabsorienterede proces i DPM (Stroebe & Schut,1999). Herved er følgende søgt belyst: - Genforfatningen af narrativets potentiale for at støtte klienten i processerne gennemarbejdning og overvældelse af sorgens følelser. - Genmedlemsgørelsen af afdødes potentiale for at støtte klienten i at relokere bånd til afdøde samt i at opleve momenter med undgåelse af de reetablerende stressorer. Det overordnede argument for at principperne genforfatning og genmedlemsgørelse særligt støtter klienten i konfrontationen med stressorer i den tabsorienterede proces er, at de i høj grad lægger vægt på emotionsfokuserede processer hos den sørgende som gennemarbejdning og overvældelse af sorgen og i mindre grad de adfærdsmæssige, der berører genindtræden i dagligdagen efter tabet og herved den reetablerende proces, som det er diskuteret i det foregående afsnit. Herudover ligger der i genforfatningens og genmedlemsgørelsens natur at disse beskæftiger sig med narrativet og dermed fortidige hændelser, i forbindelse med sorg en altså en tabsorientering. Narrativ terapi til sorg, herunder særligt genforfatning har således et fokus, der ligger på fortid samt et fokus på, hvilken betydning narrativet har for individets nutid. Genmedlemsgørelsen har ligeledes udspring i fortiden og narrativer, og hvorledes genoptagelsen af båndet til afdøde kan lindre sorgen i nutiden, men indebærer også et fokus på, hvorledes relationen til afdøde kan videreføres og herved influere på den sørgendes fremtidige liv. Overordnet kan man dog sige, at de narrative principper arbejder særligt i en fortid nutidsdimension. Ovenfor er desuden pointeret et forbehold overfor at anse videreførelsen af relationen til afdøde som generelt adaptivt. Det vil i nogle tilfælde være centralt at forholde sig til funktionaliteten af denne videreførelse, hvor relationen synes præget af ambivalens og kan have hæmmende effekt på en adaptiv udvikling. I kapitel 4 diskuteres det hvorvidt ACT med sit funktionalistiske fokus potentielt vil kunne bidrage til en funktionalistisk vurdering af den fortsatte relations adaptivitet i forbindelse med integrationen af NT og ACT til kompliceret sorg. 45

46 I det kommende afsnit åbnes op for en diskussion af ACTs anvendelse i terapi med klienter med kompliceret sorgreaktion. Kapitlet diskuterer hvorvidt arbejdet med de seks kerneprocesser i ACTs hexaflex potentielt kan styrke klientens konfrontation med DPM s reetablerende processer, og herved muligvis supplere de narrative princippers emotionsfokus ved et mere fremadskuende adfærdsfokus. Diskussion af ACT og sorg I dette afsnit diskuteres ACTs potentiale for at støtte sørgende med kompliceret sorgreaktion ud fra DPMs forståelse af det adaptive sorgforløb. Indledningsvis diskuteres ACTs acceptbaserede tilgang til smerte som et eksistentielt grundvilkår overordnet i relation til sorgen som fænomen. Herefter indledes den mere metodiske diskussion af anvendelsen af ACTs seks kerneprocesser i terapien med udgangspunkt i DPMs forståelse af det adaptive sorgforløb. Her diskuteres først acceptarbejdets potentiale for at støtte konfrontationen med stressoren opmærksomhed på livsforandringerne. Herefter diskuteres kognitiv defusion og mindfulness som afledning fra sorgen og en støtte i at udvide handlerepertoiret og herved støtte ved stressoren at gøre nye ting. Sidste del af diskussionen forholder sig til, hvorvidt værdiarbejdet kan støtte konfrontationen med stressoren nye roller, identiteter og relationer samt indtræden i den reetablerende proces generelt. Diskussionens konkluderende pointer samles i en model, der kan ses på side 54. Afslutningsvis diskuteres en potentiel diskrepans imellem ACTs fokus på accept og DPMs fokus på undgåelse. Sorg og smerte som eksistentielt grundvilkår om ACT og sorg overordnet ACT-tilgangen besidder en fundamental antagelse om at psykisk smerte er et eksistentielt grundvilkår, som vi som mennesker ikke kan og bør søge at kontrollere eller undgå, men i stedet acceptere (Hayes et. al., 2013). Sorgen som fænomen er smertelig, idet vi må give slip på noget afholdt og samtidig erkende vores manglende magt til at forandre tabets realitet. En stor del af det psykiske ubehag, vi som mennesker udsættes for, kan vi til nogen grad forhindre eller bearbejde, så som negative tanker, men dødens og heraf sorgens uafvendelighed fremstår som et klasseeksempel på den yderste afmagt for mennesket. Opgaven for det sørgende menneske vil således aldrig kunne bestå i øve kontrol i forhold til tabets realitet, men til hver en tid i at søge at genskabe en mening med tilværelsen på baggrund af tabets realitet. ACTs pointe om at lære at leve med ubehaget kan herved siges at 46

47 være i tråd med den opgave den sørgende stilles overfor ved genindtræden i dagligdagen ovenpå tabet. I ACTs optik vil accepten af tabet samt et fokus på, hvad der er tilbage i livet som potentielt kan give mening her være den sørgendes opgave i terapien. Denne pointe om en forenelighed mellem den afmagt som den sørgende står i, hvor kontrol og undgåelse ikke kan forandre kendsgerningerne og ACTs acceptbaserede fokus, kan ses som et indledende argument for anvendelsen af principper fra ACT i terapi med sørgende med kompliceret sorgreaktion. I ACT-baseret terapi lægges særligt vægt på dels acceptarbejde, dels værdiarbejde. I relation til sørgende vil man altså have fokus på dels en accept af tabet og den smerte, der knytter sig hertil, dels på et fremadrettet værdiarbejde, der skal tjene til at revidere klientens kompas således at det er i overenstemmelse med vedkommendes værdier og herved guider adfærden ud fra disse frem for ud fra kontrol og undgåelse. På den måde kan man argumentere for at ACT i relation til sørgende har et fokus, der især ligger på nutiden, idet accepten af de nuværende realiteter bearbejdes og på fremtiden, idet målsætninger for denne afdækkes, altså et nutids - fremtidsperspektiv. Fra et metaperspektiv på DPM kan man sige at ACTs principper i særlig grad støtter klientens konfrontation med den reetablerende proces, da denne involverer de stressorer den sørgende konfronteres med, når vedkommende genindtræder i dagligdagen ovenpå tabet. Dette perspektiv på ACT som særligt bidragende til en reetablerende proces i DPM, åbner op for en kritisk overvejelse, idet det ligeledes illustrerer ACTs mere beskedne fokus på et muligt behov hos den sørgende for gennemarbejdning af tabet. I opgavens kapitel 2 er det beskrevet hvorledes gennemarbejdning såvel som reetablering, bør have fokus i en adaptiv sorgproces, og man kan i den sammenhæng mene at ACTs tilgang lægger primært fokus på sidstnævnte, hvorfor den for nogle sørgende kan have mangler. Eksempelvis kan det synes for nemt for den rigidt undgående klient at bevæge sig for hurtigt videre til det reetablerende ved udelukkende anvendelse af ACTs principper i terapien, da gennemarbejdning således ikke er i fokus. På den anden side kan man sige at i den konkrete sammenhæng med klienter med kompliceret sorgreaktion vil en betydelig grad af gennemarbejdning og rumination over sorgens følelser ofte have fundet sted, idet varigheden af sorgsymptomerne som beskrevet i 47

48 kapitel 1 er over 12 måneder. Et funktionsniveau, der tillader genindtræden i dagligdagen og dermed indtræden i den reetablerende proces, synes i højere grad at halte, hvilket ligeledes beskrives i kapitel 1. Der kan derfor siges at være ræsonnement i i terapien at prioritere fokus på støtte i den reetablerende proces, hvilket understreger ACTs berettigelse i terapi til sørgende. Dette perspektiv om støtte i reetablering som særligt centralt ved kompliceret sorg vil blive diskuteret i kapitel 4. I følgende afsnit påbegyndes diskussionen af det metodiske ved ACTs anvendelse ved kompliceret sorg og ACTs potentiale for at styrke konfrontationen med stressorer i den reetablerende proces i DPM. Kreativ håbløshed og accept af livsforandringerne Det kan virke invaderende at skulle introducere begrebet accept i ACT-terapi med mennesker som har oplevet et tab, som føles uoverstigeligt, hvorfor stor tydelighed fra terapeutens side om definitionen af accept er nødvendig. Accept skal ifølge Hayes et. al. (2013) ikke forstås som det at tolerere eller opgive, men som en ikke-dømmende og ikke-kontrollerende attitude. Man kan se accepten som en måde for den sørgende at åbne sig for de smertefulde følelser knyttet til tabet, ud fra en devise om at lidelsen kan mindskes, hvis der gives slip på undgåelsen, da dette vil frigive energi til at styrke mening og værdikongruens i klientens liv med udvidelse af adfærdsrepertoiret til følge. En måde at hjælpe klienten til at give slip på kontrollen er i ACT-terapi kreativ håbløshed. Kreativ håbløshed defineres af Harris (2011) som at man sammen med klienten undersøger, hvad klienten hidtil har gjort af (mislykkede) forsøg på at undgå eller minimere sin smerte og ubehag. Kreativ håbløshed er altså en metode, defineret ved den tilstand klienten kommer i, når det erkendes at hidtidige forsøg på at kontrollere tanker og følelser ikke har hjulpet og måske endda forvoldt skade ved at hindre klienten i at leve i overensstemmelse med sine værdier. Denne tese har rod i ACTs grundsyn som beskrevet tidligere i dette kapitel, at oplevelsesmæssig undgåelse forhindrer individet i at leve et værdibaseret liv. Én måde man ved ACT med sørgende vil kunne konfrontere denne undgåelse, er ved at få klienten til at acceptere den smerte, som sorgen forvolder, som et vilkår i vedkommendes liv, frem for at søge at bekæmpe den. Et eksempel på undgåelse hos den sørgende kan være at undgå dagligdagsaktiviteter, som påminder klienten om de ændrede livsforhold efter tabet. Man kan 48

49 således undersøge om dette har medført en reduktion i smerten. Her er det en central pointe fra Hayes et. al. (2013) at skelne imellem om forsøget medfører lindring på kort eller lang sigt, da formålet er en varig lindring. Oftest vil lindringen blot være forbigående, idet tabets realitet formentligt ikke varigt kan undgås ved at undgå dagligdagsaktiviteter. DPMs reetablerende proces som beskrevet ved Stroebe & Schut (1999) indeholder stressoren opmærksomhed på livsforandringer, og denne stressor kan konfronteres i arbejdet med kreativ håbløshed, da erkendelsen af kontroltabet medfører en ifølge DPM nødvendig opmærksomhed på de livsforandringer, der hermed bliver klare realiteter, idet de ikke kan ændres (håbløshed). Når man i terapien arbejder ud fra kreativ håbløshed, vil man altså formodentlig kunne søge at fostre en accept hos klienten, som implicerer en opmærksomhed på livsforandringerne, og hermed støtter arbejdet med denne stressor i den reetablerende proces. Kognitiv defusion og mindfulness som afledning fra sorgen og udvidelse af adfærdsrepertoire Som det er gennemgået tidligere i dette kapitel vil mennesket ud fra et ACT-perspektiv ofte have tendens til at fusionere med sine tanker. Når man fusionerer med sine tanker og følelser bliver adfærden determineret heraf, og klienten begynder at årsagsforklare sine handlinger ud fra tanker og følelser. Her kan det ifølge Hayes et. al. (2013) være givende at arbejde med defusion for at klienten kan tilbageerobre evnen til at handle uafhængigt af en konkret tanke. Defusion går som tidligere beskrevet ud på ikke at ændre indholdet af tanker og følelser, som det allerede er forsøgt via kontroladfærd, men at ændre sit forhold til en konkret tanke eller følelse. Forholdet søges her ofte ændret igennem eksternalisering. Eksempelvis kan tanken jeg har ikke noget at leve for (fordi X er død) medføre konkret adfærd, der isolerer individet fra sociale sammenhænge. Tanken farver altså adfærden og medfører rigiditet i adfærdsrepertoiret. Eksternalisering af tanken kan med den sørgende eksempelvis opøves ved at tilføje jeg får den tanke, at jeg ikke har noget at leve for og efterfølgende jeg bemærker, at jeg får den tanke, at jeg ikke har noget at leve for. Med denne relation til tanken vil sandsynligheden for fleksibilitet øges, da klienten gradvist kan opnå en erkendelse af at tanken blot er en tanke, som selvet er kontekst for og som ikke definerer selve selvet. Hermed ønskes det at tanken ikke længere har fylde til at dominere hele det generelle adfærdsrepertoire. Eksternalisering er blot ét af flere bud på, hvorledes man hos den sørgende 49

50 vil kunne søge at fostre kognitiv defusion. Overordnet vil mindfulnessøvelser anvendt i ACTterapi have samme formål, idet man her arbejder i processerne kontakt med nuet og selvet som kontekst - begge tilstande som kan hjælpe klienten på vej mod kognitiv defusion og bredere handlerepertoire. I kognitiv forstand vil denne udvidelse af handlerepertoiret potentielt kunne give mulighed for afledning fra sorgen; en stressor som konfronteres i den reetablerende proces. Ved at træne kognitiv defusion i terapien med sørgende kan man argumentere for at afledning fra sorgen gøres mulig, idet tankerne ikke får lov at have samme dominerende kvalitet. Individet får mulighed for at se at vedkommendes tanker om sorgen og fremtidsperspektivet blot er tanker, og at andre tanker også kan være ligeså sande. Idet man bevæger sig fra selvet som indhold til selvet som kontekst oplever man at være mere end sin sorg, hvilket Roesgaard et. al. (2013) fremhæver som en central komponent i evnen til at bevæge sig i den reetablerende proces. Så længe man er fusioneret med en altoverskyggende tanke om at være i sorg, vil det være vanskeligt at agere ud fra andet end dette samt forklare til- og fravalg med denne status. Kan man gøre sig fri af tanken, vil det åbne muligheder for eksempelvis at kunne deltage i en fest eller andet socialt, som kan synes svært foreneligt med at se sig selv i rollen som sørgende, men som kan være et eksempel på et middel til afledning fra sorgen og gradvis genindtræden i dagligdagen. Når kognitiv defusion ifølge Hayes et. al. (2013) kan resultere i et udvidet handlerepertoire ledes opmærksomheden hen på yderligere en stressor i DPM s reetablerende proces, nemlig at gøre nye ting. Der er her tale om de nye opgaver som qua tabet af afdøde placeres på den sørgendes skuldre. Der kan eksempelvis være tale om manden, der mister sin kone, og deraf får nye praktiske opgaver på sine skuldre, for at opretholde dagligdagen for børnene. Hvis man forestiller sig denne far komplet fusioneret med tanker omkring sorgens realitet, vil den tabsorienterede proces potentielt have så dominerende en rolle at indtræden i de reetablerende processer, herunder mestring af nye opgaver, vil synes uoverstigelig. Det ses som beskrevet i kapitel 1 hos mange sørgende med kompliceret sorgreaktion at arbejdet i de tabsorienterede processer er blevet præget af en rigiditet, der vanskeliggør tilbagevenden til dagligdagslivet og et funktionsniveau på linje med før tabet. I denne sammenhæng kan en kognitiv fusion med tanken Jeg er i dyb sorg, derfor kan jeg ikke som eksempel medføre at den sørgende engagerer sig i oplevelsesmæssig undgåelse på baggrund af denne forklaring om sorgen. Sprogligt illustreret vil man i terapien kunne indlede arbejdet med defusion ved at erstatte 50

51 ordet derfor med og, således at den sørgende trænes i at se sine handlinger som adskilt fra følelsen. En erstatning kan således være: Jeg er i dyb sorg OG jeg tager med til min datters teaterforestilling i skolen. Ved at træne at distancere sig fra de determinerende tanker, vil den sørgende altså kunne få mulighed for at se sine handlinger som adskilte fra sorgen, hvorved en proces er påbegyndt hvor den sørgende langsomt får mulighed for at udvide sine tanker om sig selv ud fra en sproglig tilgang, med det mål også konkret at udvide handlerepertoiret, muliggøre genindtræden i dagligdagen og konfrontationen med stressoren i DPMs reetablerende proces: at gøre nye ting. Fra et kritisk perspektiv kan man pege på en diskrepans i forhold til sprogligt og abstrakt at formulere disse adfærdsændringer, og overgangen til konkret at føre disse ud i livet. Det træder her tydeligt frem at ACT som beskrevet i dette kapitels redegørelse er stærkt funderet i sprogets dominerende betydning, og en antagelse om at sproglige ændringer kan facilitere adfærdsmæssige ændringer. Man bør dog bemærke at vi fortsat befinder os i de mere bevidsthedsmæssige og abstrakte processer i hexaflexen, og at arbejdet med engagements- og forandringselementer i de resterende processer vil tilbyde yderligere værktøjer til at komme fra tanke til handling. En relevant kritisk overvejelse er dog hvor stor effekt ændringen af de sproglige symboler i sig selv vil have. Særligt kan man i relation til kompliceret sorgreaktion udtrykke tvivl om hvor kraftfuldt dette virkemiddel vil være, så længe den handlingsmæssige barriere ikke er overskredet i forhold til at indtræde i dagligdagen igen. Her særligt med opmærksomhed på det nedsatte funktionsniveau som mange i denne gruppe af sørgende oplever, som beskrevet i kapitel 1. Det synes her centralt at arbejde med at klienten får øje på nye hypotetiske handlemuligheder, end de der rummes af klientens fusionerede tanker, og samtidig lægge vægt på at støtte klienten med kompliceret sorgreaktion i de konkrete handlingsmæssige trin til en adaptiv udvikling. I det følgende afsnit diskuteres det hvorledes værdi- og handlingsprocesserne i hexaflexen kan bidrage med dette element i DPMs reetablerende proces, særligt i relation til stressoren, nye roller, identiteter og relationer, men også generelt i relation til indtræden i den reetablerende proces. Værdiarbejde som præparation på nye roller, identiteter og relationer Når vi bevæger os over i de mere adfærdsprægede processer i hexaflexen vil fokus skifte fra accept og defusion som mål, til engagement og villighed mod at arbejde hen imod et 51

52 værdistyret liv. Man kan ifølge Hayes et. al. (2013) sige at arbejdet med accept og defusion danner grundlaget for at kunne gå autentisk ind i værdiarbejdet i terapien og for at klienten kan engagere sig i adfærdsforandringer. Ser vi tilbage på eksemplet fra foregående afsnit om kognitiv fusion, vil det sandsynligvis være vanskeligt for et individ som er fusioneret med tanken, at der ikke er noget at leve for, at arbejde med værdier midt i meningsløsheden. Dette er altså et illustrativt eksempel på processernes indbyrdes påvirkning, og deraf nødvendigheden af at have øje for alle seks processer sideløbende. Hexaflexens dynamiske gensidighed gør desuden at en værdikongruent dedikeret adfærd modvirker den sørgendes eventuelle tendens til at returnere til oplevelsesmæssig undgåelse og kognitiv fusion. Tendensen modvirkes, idet individets fokus rettes fremad på værdier som ønskes efterlevet frem for på tilstande som søges dæmpet. Den dynamiske gensidighed påpeger desuden et behov for, at der ligger et indledende acceptarbejde tidsligt før værdiarbejdet i terapien, således at der er arbejdet på at give slip på defusion og undgåelse og dermed optimale betingelser for at målrette fokus på sine identificerede værdier. Det centrale i timingen af værdiarbejdet beror derudover også på en potentiel paradoksal kvalitet som værdiarbejdet kan have i relation til sørgende. Nemlig paradokset mellem tabet og sorgen som på én gang en meningsdestruerende og en potentielt meningsskabende begivenhed. Ifølge Whites narrative terapi som diskuteres i foregående afsnit betyder tab og sorg brud på den kontinuitet, der ellers præger narrativet, og det bærende element for struktureringen af narrativet er mening. Et tab medfører altså et brud på den kronologi, som har givet individet en fornemmelse af mening og sammenhæng i sit liv. Hertil kommer at sørgende, der udvikler kompliceret sorgreaktion ifølge Roesgaard et. al. (2013) er særligt udfordrede i deres meningsskabelsesproces ovenpå tabet, som én årsag til at deres sorgreaktion vedvarer. Tabet indebærer dog ligeledes en modsat dimension; Ifølge Neimeyer (2006) minder det at opleve en nærtståendes død nemlig den sørgende om egen dødelighed og heraf opstår en søgen efter mening i det liv, der er nu. Paradokset opstår ved at der: A) på den ene side er tale om klienter, som er stærkt udfordret på at skabe mening for sig, hvorfor det potentielt føles fjernt at arbejde med værdier, da disse dels er nært knyttet til livsmening, dels knyttet til fremtidig handling, som for den sørgende kan være vanskelig at forholde sig til i en tilstand af meningsløshed. B) på den anden side er kontinuiteten og meningen brudt samt livets begrænsede varighed krystalklar, således at der ligeledes kan være et betydeligt 52

53 potentiale og en åbenhed for værdiidentifikation- og omstrukturering, da oplevelsen af tabet kan have fostret et behov for og ønske om at forholde sig til livets mening, og heraf hvilke værdier individet ønsker at repræsentere fremadrettet. Ud fra dette kan man altså argumentere for sorgen som dels en meningsdestruerende begivenhed, og samtidig med at den har potentiale for at blive en stærkt værdiforandrende begivenhed, sidstnævnte et potentiale som ACT med sit værdifokus synes at udnytte positivt. En tese om tabets potentiale som værdiforandrende begivenhed kan underbygges ved at drage en parallel til det hastigt voksende forskningsemne post-traumatic growth (se bl. a. Pat-Horenczyk & Brom, 2007, Jayawickreme & Blackie, 2014, Shand, Cowlishaw, Brooker, Burney & Ricciardelli, 2015). Begrebet lægger vægt på de positive implikationer som traumer, herunder tab, kan have for individet fremadrettet, herunder et større psykologisk velvære på baggrund af en revurdering af livsindhold og værdier. Et konkret eksempel på denne værdiklarhed formuleres af videnskabsjournalist Lone Frank i artiklen: Jeg har smidt skyklapperne i Information (d. 8. August 2015) ovenpå tabet af hendes mand:»for første gang i mit liv har jeg en fornemmelse af at være på en livsbane, hvor det ikke handler om konstant at have næsen i sporet. Jeg har smidt skyklapperne og nu ser jeg simpelthen, hvad der sker«her illustreres altså et eksempel på det klarsyn som nogle sørgende værdimæssigt oplever ovenpå tabet. Rettes fokus tilbage på hexaflexen kan man beskrive det således at omstruktureringen af værdier og det at rette sin adfærd efter disse værdier kan være en lindring og dermed kompensere for noget af det ubehag, der er forbundet med at skulle leve med og acceptere tabet. Som det udtrykkes ved Bach & Moran (2011): Værdistyret adfærd ophøjer den smerte, der kan være forbundet med acceptarbejdet (s. 288) Man kan ud fra ovenstående diskussion af ACTs værdiarbejde og dettes potentiale i terapi med sørgende argumentere for at ACT peger ud i fremtiden på en måde, der potentielt kan ruste den sørgende til det forestående liv som det ønskes levet i overensstemmelse med reviderede og nyskabte værdier. Dette fremadrettede fokus har potentiale for at bekæmpe en hæmmende grad af rumination over fortiden som forhindrer den sørgende i at konfrontere og indtræde i nye roller, identiteter og relationer. Ved at få øje på sine særlige værdier øges fokus på, hvad den sørgende ønsker at få ud af det resterende af sit liv, frem for at søge at forandre fortidige elementer. Man kan sige at værdiarbejdet på den måde kan have en 53

54 kompensatorisk effekt på dele af smerten og savnet, som tabet medfører, idet fokus på meningsskabelse fremadrettet forstærkes i den sørgendes liv. Som eksempel kan man se enkemanden, der har haft et karrieremæssigt fokus for sine værdier, men efter tabet af sin kone tildeles en ny rolle som eneforsørger for familien med potentiale for forandret værdisammensætning, idet familiemæssige værdier og målsætning får en ny betydning. I en sådan sammenhæng kan man forestille sig at det i terapien at bevidstgøre og definere de nye værdier kan ses som det indledende arbejde i at skabe denne nye identitet og hermed grundlaget for at indgå i denne nye konkrete rolle med de nye relationer dette også vil føre til som eksempelvis til forældre til børnenes kammerater, pædagogere og lærere i institutioner og lignende. Når man forholder sig til sine værdier, forholder man sig samtidig til livets mening samt sin identitet og sin rolle i forhold til omgivelserne. Værdiarbejdet hos ACT kan i den sammenhæng som udfoldet i ovenstående afsnit argumenteres for at bane vej til konfrontationen med stressoren nye roller, identiteter og relationer, som den defineres i DPM (Stroebe & Schut, 1999). 54

55 I foregående afsnit er ACTs hexaflexprocesser inddraget i en diskussion af deres anvendelses potentiale for at støtte konfrontationen med stressorer i DPMs reetablerende proces. Hermed er følgende søgt belyst: - Accept igennem kreativ håbløshed som styrkende for stressoren opmærksomhed på livsforandringer. - Kognitiv defusion og mindfulness som afledning fra sorgen og som udvidende på handlerepertoiret, hvorved konfrontation med stressoren at gøre nye ting understøttes. - Terapeutisk arbejde med værdier som forberedende og understøttende for konfrontation med stressoren nye roller, identiteter og relationer samt som overordnet støtte ved indtræden i den reetablerende proces. Indledningsvis i dette afsnit blev det udfoldet, hvorledes et argument for ACTs anvendelse ved sorg er den forenelighed, der synes at være mellem sorgen som et ultimativt udtryk for menneskets afmagt og ACTs fokus på accept frem for undgåelse og kontrol. Det blev desuden konkluderet at ACTs fokus på accept og værdiarbejde medfører et overvejende fokus på en nutids-fremtidsdimension i terapien og herved også knytter an til en støtte i særligt den reetablerende proces i DPM, da denne omfatter stressorer, der hidrører den sørgendes genindtræden i dagligdagen ovenpå tabet. Det medfører dog også som et forbehold en negligering af behovet for gennemarbejdning af sorgen hos ACT. Der synes dog også at være mulige fordele ved denne vægtning særligt ved kompliceret sorg, et spørgsmål som bliver yderligere diskuteret i kapitel 4. Afsnittet diskuterede hvorledes acceptarbejdet ved kreativ håbløshed potentielt kan støtte en erkendelse af tabets konsekvenser hos den sørgende, som kan modarbejde kontrol- og undgåelsesforsøg og hermed støtte stressoren opmærksomhed på livsforandringerne. Når der ved ACT arbejdes med kognitiv defusion og mindfulness kan klienten gøres fri af dominerende og determinerende tanker, hvorved en afledning fra sorgen og handlerepertoiret udvides således at klienten støttes i at gøre nye ting. Herved kan man argumentere for at defusion generelt støtter indtræden i den reetablerende proces, gennem det udvidede handlerepertoire, der øger muligheden for konkret at indtræde i dagligdagen igen. En opmærksomhed rettes på at handling ved accept- og defusionsarbejdet fortsat kun er af 55

56 sprogligt formuleret karakter, og man derfor som terapeut skal være opmærksom på om handlebarrieren i konkret forstand overskrides. Dette støttes dog mere konkret, idet værdi- og engagementsarbejdet introduceres, og der argumenteres for at værdiarbejdet dels kan have en kompensatorisk effekt på acceptens ubehag, dels kan revidere prioriteringer og skabe engagement i konfrontationen med stressoren nye roller, identiteter og relationer. I relation til sørgende kan man argumentere for at værdiarbejde får en særligt betydning, idet disse er særligt udfordrede i meningsgenskabelse ovenpå tabets meningsdestruerende kvalitet, men at mange sørgende samtidig og måske deraf, engagerer sig i en revision af værdier og oplever et klarsyn i forhold til fremtidige prioriteringer. Dette synes at være et potentiale som man ved at anvende ACT til sørgende får mulighed for at udnytte i terapeutisk sammenhæng til klientens fordel. Et vigtigt men afsluttende kritisk overvejelse ACTs mål om accept vs. DPMs behov for undgåelse en modsætning? Et kritisk perspektiv på harmonien mellem ACT og DPM åbnes ved inddragelsen af DPMs reetablerende proces, da denne såvel som et behov for erkendelse og accept af tabet i den tabsorienterede proces, rummer et behov for periodisk undgåelse af sorgen. For den sørgende kan undgåelse af tabets realitet ifølge DPM give periodisk mulighed for indtræden i den reetablerende proces, og det kan således være et nyttigt værktøj for at pendulere mellem den tabsorienterede og den reetablerende proces. Den nødvendige undgåelse har i den reetablerende proces karakter af undgåelse af tabets realitet, og man kan således ud fra denne logik kritisere det faktum at acceptarbejdet som det anvendes ved ACT (Hayes et. al. 2013) søger at klienten totalt bør give slip på undgåelsen. En uoverensstemmelse mellem ACTs tilgang og DPMs reetablerende proces er altså umiddelbart at finde i tilgangen til undgåelsen. Fra et mere overordnet perspektiv synes denne modsætning dog blødgjort, idet både ACT og DPM lægger vægt på rigiditetens iboende patologi, forstået således at man også ud fra DPM vil sige at en rigid undgåelse har negative implikationer. Det er ligeledes centralt her at holde sig for øje at DPM forholder sig specifikt til sørgende, og heraf de særlige forhold, der hos disse individer gør sig gældende, hvorimod ACT forholder sig transdiagnostisk, og altså er en generel behandlingsmetode, som ikke er specifikt målrettet sørgende, og af den grund ikke i sit udgangspunkt medregner aspekter, som eksempelvis behovet for undgåelse, som er særligt centrale ved netop sørgende. 56

57 Man kan altså ud fra ovenstående kritik formulere et behov for nuancering af en eventuel fremtidig ACT-terapi til sørgende således, at der bør tilføjes en dimensionel forståelse af balancen mellem accept og undgåelse, for at tilgodese de specifikke karakteristika som kendetegner sørgende. Et muligt bud på konkret at arbejde med differentieringen mellem god og dårlig undgåelse i terapien kan indledes ved arbejdet med kreativ håbløshed, som omtales i forrige afsnit, idet man ser på hvilke forsøg individet har gjort for at mindske ubehag, hvilke resultater det har haft, og hvad det er sket på bekostning af. På den måde kan man udforske funktionaliteten af den undgåelse som finder sted. Hvis undgåelsen er funktionel for den sørgende vil den kunne give lejlighedsvis plads til afledning fra sorgen og beskæftigelse med reetablerende processer og herved styrke pendulering, hvorimod den mindre funktionelle undgåelse i højere grad vil vedligeholde rigiditeten i én proces frem for en anden. Kreativ håbløshed er således ét bud på hvorledes man kan udforske funktionaliteten af undgåelsen og derved undgå at henholdsvis favorisere eller negligere undgåelsens kvalitet. En dimensionel forståelse af graden af undgåelse vil ligeledes kunne imødegå den kritik som rettes af DPM i kapitel 2, hvor risikoen for undgåelsen som et tveægget sværd for udviklingen berøres. Man vil således kunne udforske hvor meget og hvilken type undgåelse, der er adaptivt, som der i afsnittet advokeres for, for at undgå at en ridig undgåelse hos klienten ikke opdages. Ved anvendelse af ACT til sørgende vil et forbehold altså være at tillade den sørgende en funktionel grad af undgåelse som et pendulerende modstykke til accepten ud fra ovenstående argumentation. Kapitel 4. En integreret diskussion af narrativ terapi & ACT til kompliceret sorg Hidtil har fokus i denne opgave været dels på narrativ terapis potentiale for at arbejde med stressorer i den tabsorienterede proces, dels på ACTs potentialer for at arbejde med stressorer i den reetablerende proces. I det følgende afsnit løftes perspektivet til en mere overordnet dynamik mellem de to terapeutiske tilgange og DPM. På den måde nuanceres perspektivet på det dynamiske samspil, der ville skulle finde sted i den terapeutiske anvendelse af integrationen af NT og ACT til kompliceret sorgreaktion som hovedspørgsmålet i denne afhandlings problemformulering tilsiger. 57

58 Indledningsvis diskuterer følgende afsnit, hvorledes de narrative principper forholder sig til den reetablerende proces samt ACT til den tabsorienterede proces. Hermed åbnes for overvejelser om yderligere potentialer for nuancering og bidrag er at finde ved denne modsatte kobling af princip og proces. Udfaldet af disse overvejelser er opsummeret i en model på side 62. Genforfatning og genmedlemsgørelse præparerer genindtræden NT & den reetablerende proces Som det er udfoldet i diskussionen af narrativ terapi og DPM i kapitel 3 beror denne tilgangs bidrag til arbejdet med sørgende særligt på deskriptive og emotionelle elementer. Der arbejdes på at skabe kompleksitet i klientens narrativ omkring tabet, samt på at konstruere en fortsat relation til afdøde. Når denne opgave argumenterer for NTs særlige relevans for DPMs tabsorienterede proces beror det på den deskriptive og emotionelle karakter som kendetegner NT. Når det er sagt, er det centralt at forholde sig til om en implementering af elementer fra NT indirekte kan understøtte konfrontationen med stressorer i den reetablerende proces. Stressorerne her har at gøre med processer som den sørgende konfrontere, når vedkommende genindtræder i dagligdagslivet, og man kan i den sammenhæng have en formodning om at genforfatning og genmedlemsgørelse kan bidrage med en præparerende kvalitet. I kapitel 2 forklares det at en vis del gennemarbejdning af tabet for de fleste sørgende vil være nødvendigt og at en rigid undgåelse ikke er ønskværdig. Man kan derudfra argumentere for at arbejdet med den sørgendes narrativ og emotioner kan ses som en nødvendig forløber for genindtræden i reetablerende processer i DPM. Eller alternativt som et redskab at vende tilbage til, hvis man som terapeut oplever en rigidt undgående klient, som skønnes at have forsømt en gennemarbejdning af sorgen og fortællingen herom. Når den genmedlemsgørende praksis arbejder mod at hilse på igen frem for at tage endelig afsked med afdøde, sker det ud fra Whites (2006b) erfaring som beskrevet i kapitel 3 at dette i højere grad giver den sørgende mulighed for at rette blikket fremad og inkludere andet end sorgen i sit liv. NTs genmedlemsgørende praksis gør det altså ifølge White (2006b) muligt for den sørgende på baggrund af en fortsat relation at kunne se fremad og deltage i dagligdagen igen en tydelig parallel til at indtræde i den reetablerende proces - hvor et fokus på at tage afsked ifølge White (2006b) i højere grad indbyder til tilbageskuen og fokus på de 58

59 sorgrelaterede emotioner. Denne erfaring fra White er desuden i tråd med den nyere videns tilgang til en fortsat relation som adaptiv, som beskrevet i afhandlingens indledning. Man kan således ud fra ovenstående argumentere for at genforfatning som defineret ved White (2006b) igennem klientens italesættelse af fortællingen og emotionerne knyttet til tabet tilbyder et fundament for indtræden i de reetablerende processer med sit fokus på behovet for gennemarbejdning. Den genmedlemsgørende praksis kan ligeledes have præparerende effekt på indtræden i disse processer, idet den tillader en relokering af bånd til afdøde. En relokering af bånd som ifølge White (2006b) giver den sørgende plads til dels at forholde sig til sorgen og afdøde, men også peger fremad og åbner for livets resterende dele. Når afdøde kaldes tilbage frigives hos den sørgende en energi som tidligere gik til at undertrykke relationen til afdøde og arbejde på en løsrivelse. En energi som den sørgende i stedet kan målrette nye udfordringer, roller og relationer som central del af DPMs reetablerende proces. Overordnet kan man altså sige at genforfatning og genmedlemsgørelse har en præparerende kvalitet i forhold til indtræden i den reetablerende proces, og i mindre grad er et direkte støttende bidrag til konfrontationen med stressorerne. Accept versus gennemarbejdning ACT og den tabsorienterede proces I kapitel 3 blev det udfoldet hvorledes ACT understreger acceptarbejde som centralt terapeutisk element og hermed i terapien søger at løse klienten fra et ønske om at kontrollere eller undgå oplevet ubehag og i stedet acceptere dets uundgåelige tilstedevær. Det blev i afsnittet overvejet hvorvidt denne fokus på accept potentielt kan medføre, at man overser et behov for gennemarbejdning af de deskriptive elementer knyttet til tabet og sorgens emotioner samt et specifikt kendskab til den sørgendes unikke oplevelse. Gennemarbejdning som fænomen bygger som beskrevet tidligere på en tanke om at konfronteres med tabets realitet for hermed på sigt at kunne lægge det fra sig at have arbejdet det igennem. Tanken om gennemarbejdning kan derfor grundet forestillingen om en afslutning på denne, siges at være i strid med ACTs grundlæggende tanke om at smerte er et eksistentielt grundvilkår, som vi som mennesker bør undlade at søge at kontrollere, hvis vi ønsker at leve så værdikongruent som muligt. Med ACTs terapeutiske elementer er det primære mål ikke at bekæmpe smerten, men at nå til en accept af smerten som kan frigive energi til i stedet at lade sit liv styre af værdier. Det synes deraf plausibelt at ACTs terapeutiske elementer i mindre grad synes at 59

60 kunne støtte klienten i konfrontationen med stressorer i den tabsorienterede proces, men i højere grad i de reetablerende processer. De reetablerende processer er ifølge DPM (Stroebe & Schut, 1999) afhængige af en opmærksomhed på livsforandringerne, som må siges at have ligheder med en accept af tabets realitet. Ud fra dette kan man argumentere for at ACT i mindre grad kan tilbyde indledende terapeutiske elementer som kan støtte gennemarbejdning og overvældelse af sorgen som centrale elementer i DPMs tabsorienterede proces, da accepten ved ACT behandles som det centrale indledende element i terapien. Dette potentielle misforhold mellem gennemarbejdning og accept favnes dog af DPMs overordnede mål om pendulering. Frem for at se de to som modsætninger, kan man se begge som centrale elementer i en sorgproces og det adaptive som evnen som sørgende til at konfrontere tider med såvel gennemarbejdning og konfrontation med sorgens følelser som tider præget af accept af tabet, hvor man kan engagere sig i livets andre aspekter. Samtidig illustrerer ovenstående argumentation også baggrunden for at ACTs terapeutiske elementer i højere grad synes at støtte konfrontationen med reetablerende stressorer. I Stroebe & Schuts (1999) udlægning af DPM understreges det, at den tabsorienterede proces indbefatter de primære responser knyttet til tabet og den reetablerende de sekundære responser knyttet til tabet. Ud fra denne forståelse kan man altså udlede, at der finder en tidslig adskillelse sted således at stressorerne i den tabsorienterede proces typisk vil være primært presserende. Når man antager det perspektiv vil det være kritisabelt at bede den sørgende indgå i acceptarbejde uden en foregående gennemarbejdning af tabet. Ønsker man at basere terapien til sørgende på DPMs antagelser, vil det således være meningsfuldt at anvende NTs principper om genforfatning som indledende del med dennes potentiale for gennemarbejdning og overvældelse af sorgen. Først herefter vil man kunne argumentere for at ACT kunne introduceres med et formål om endelig accept af tabet ifølge DPMs (Stroebe & Schut, 1999) tilgang til processernes tidslige rækkefølge. En tidslig rækkefølge som det skal understreges udelukkende er indledende, hvorefter pendulering imellem primære og sekundære responser finder sted. Gennemarbejdning og accept er altså ikke ud fra DPM modsætninger, men DPMs anvisning om at begge inkluderes i sorgprocessen synes at nødvendiggøre at ACTs tilgang suppleres af andre terapeutiske elementer, som eksempelvis kan repræsenteres af genforfatning og genmedlemsgørelse, da gennemarbejdning negligeres på bekostning af accept. Omvendt vil en udelukkende anvendelse af genforfatning og genmedlemsgørelse ud 60

61 fra ovenstående logik ligeledes negligere at støtte den sørgende i reetableringen, da det deskriptive fokus primært vægter de gennemarbejdende dele i den tabsorienterede proces. Men er ACTs relevans i konfrontationen med den tabsorienterede proces så ikkeeksisterende? I kapitel 3 hvor den genmedlemsgørende praksis bidrag til relokering af bånd til afdøde diskuteres, benævnes en iboende risiko for at videreføre en relation til afdøde som ikke har adaptiv funktion for den sørgende. Idet den narrative terapi bygger på en værdsættelse af klientens udsagn frem for psykologens ekspertstatus, kan der være risiko for at man overser funktionaliteten af den videreførte relation for den sørgende. Som beskrevet i afsnittet kan der potentielt ligge maladaptive motiver bag skabelsen af en given relation i det terapeutiske rum, og her er det centralt som terapeut at forholde sig til hvilke implikationer den specifikke relation vil have for den sørgende. I den sammenhæng kan man argumentere for at ACT med sit fokus på funktionalitet frem for objektiv gyldighed af en handling, kan inspirere til hvorledes man kan udforske kvaliteten af den videreførte relation. Man vil her eksempelvis kunne introducere et spørgsmål som at videreføre X(egenskab, evne etc.) fra afdøde støtter mig i at leve efter denne identificerede værdi. På den måde vil man med ACTs funktionalistiske fokus kunne udforske om videreførelsen af relationen er kongruent med de værdier som den sørgende ønsker at stræbe efter fremover. Denne spirerende nuancering af den konkrete relations adaptivitet i det terapeutiske rum, kan udvides yderligere ved et kendskab til Marwit & Klass (1995) definition af fire hyppigt forekommende funktioner af en fortsat relation til afdøde. Her defineres det at relationen til afdøde for en stor del af de sørgende vil have karakter af følgende: 1) Rollemodel egenskaber videreført fra afdøde. 2) Situationsspecifik guidning støtte ved store og små livsvalg. 3) Værdisættende værdier og antagelser videreføres. 4) Historiefortælling tabet integreres i narrativ og giver fornemmelse af sammenhæng. Disse fire kan ses som bud til inspiration for terapeuten til at gå til opgaven med at udforske og identificere funktionen af relationen til afdøde suppleret af ACTs funktionelle fokus på om den videreførte relation styrker den sørgende i at leve efter sine værdier. 61

62 Ovenstående afsnit diskuterede indledningsvis, hvorvidt der finder et modsætningsforhold sted imellem den tabsorienterede proces fokus på gennemarbejdning og ACTs fokus på accept som primært og indledende i terapien. Der argumenteres for ikke at være et skarpt modsætningsforhold ud fra DPMs antagelser, da disse favoriserer en pendulering mellem beskæftigelse med tabet og opmærksomhed på reetablering udgjort af accept af tabet. ACTs emfase på accept nødvendiggør dog at en terapeutisk tilgang til sørgende suppleres af principper fra andre terapeutiske retninger, for at såvel gennemarbejdning som acceptarbejde tilgodeses i tråd med DPM. Efterfølgende tilføjes ovenfor en vinkel på ACTs mulige potentiale for at forholde sig til funktionaliteten af en fortsat relation til afdøde. En funktionalitet som i nogen grad overses ved den narrative terapis fokus på den individspecifikke sandhed. Man kan argumentere for at ACT, i samspil med funktioner defineret ved Marwitz & Klass (1995) kan tjene som nuancering i det terapeutiske arbejde med den fortsatte relation til afdøde som del af den tabsorienterede proces i DPM. ACTs fokus på reetablering særligt givende ved kompliceret sorg? Som beskrevet i kapitel 1 kendetegnes sørgende med kompliceret sorgreaktion af en længerevarende sorgproces over 1 år og/eller særligt intense sorgudtryk, der hæmmer funktionsniveauet i social og arbejdsmæssig sammenhæng. Sorgudtrykket er præget af en stor og vedvarende optagethed af afdøde og af dødsfaldet med stærke følelser af savn og længsel. I den sammenhæng kan en relevant overvejelse være hvorvidt den sørgende som 62

63 interventionsmetode bedst støttes ved en fortsat stor optagethed af afdøde samt et terapeutisk fokus på indholdet af de tunge følelser. En oplagt hypotese kunne være at sorgen har varet ved og taget fokus i et sådant omfang at klienten bør støttes i at bevæge sig videre herfra ved i terapien at søge at støtte en fremadrettet proces af konfrontation med de opgaver som den sørgende tidligere varetog og overkomme den handlingsbarriere tilbage til dagligdagen, som synes vanskelig for klienten med kompliceret sorgreaktion. Hertil kan man argumentere for at ACTs fokus på en accept af tabet suppleret af et fremadrettet værdifokus potentielt kan søge at styrke klienten i at flytte fokus til livets resterende indhold. Det beskrives i kapitel 1 at den sørgende kan have vanskeligt ved at lave planer for egen fremtid, hvorfor det synes relevant konkret at støtte denne planlægning og de første konkrete skridt tilbage i dagligdagen. Desuden karakteriseres klienten ofte af en følelse af ensomhed og meningsløshed. Man kan argumentere for at disse følelser kan søges imødekommet ved at støtte en tilbagevenden til sociale sammenhænge samt i tråd med ACT at støtte meningsgenskabelsen igennem værdiog engagementsarbejdet. Umiddelbart vil man altså kunne argumentere for at netop ved gruppen sørgende med kompliceret sorgreaktion, kan det være relevant, frem for at fokusere yderligere på den gennemarbejdning og overvældelse af følelser som kendetegner både den tabsorienterede proces i DPM (Stroebe & Schut, 1999) og det lange sorgforløb som sørgende med kompliceret sorg har bag sig, at vende fokus til den dagligdag, der er foran dem med det behov for handling og fremtidsfokus som også ligger heri. Kriterierne udfoldet i kapitel 1, retter dog også en opmærksomhed på at nogle individer med kompliceret sorg har svært ved at mindes afdøde og præges af maladaptive fortolkninger omkring sig selv i relationen til afdøde eller til dødsfaldet. Der kan altså fortsat være et presserende behov for at arbejde mere gennemarbejdende, i tråd med denne afhandling kunne det være ud fra genforfatning og genmedlemsgørelse med at få struktureret narrativet omkring dødsfaldet på en måde, der kan lindre sorgen og fremhæve positive minder om afdøde samt at få skabt en relation til afdøde som er præget af konstruktive og lindrende aspekter frem for maladaptive fortolkninger, der hindrer den sørgende i at åbne perspektivet for livets resterende indhold. Konkluderende på dette afsnit kan det udledes at der ud fra kriterierne for kompliceret sorg kan argumenteres for et behov for fokus på reetablerende processer frem for yderligere 63

64 gennemarbejdning af tabet. Symptombilledet er dog varierende, og for nogle vil det behandlingsmæssige behov sandsynligvis mere dreje sig om at strukturere narrativet omkring afdøde og dødsfaldet for herved at finde ro til at genindtræde i dagligdagen. En opmærksomhed på i terapien at støtte reetableringen og derved funktionsniveauet socialt og arbejdsmæssigt synes dog relevant generelt at fremhæve ved kompliceret sorgreaktion. I følgende afsnit diskuteres potentialet for integrationen af ACT og Narrativ Terapi ud fra deres overordnede terapeutiske modsætninger. Pointer fra den integrerede diskussion er opsummeret i en model på side 71. Et overordnet mål om narrativ kompleksitet og psykologisk fleksibilitet foreneligt? Narrativ terapis terapeutiske målsætning narrativ kompleksitet og terapeutens overflødighed Narrativ terapi som formuleret af grundlæggeren Michael White (2006a & 2006b) baserer sig på at mennesker lever livet ud fra udvalgte foretrukne historier om sig selv og sine relationer. I tæt tilknytning til denne tanke kommer at uanset hvor objektiv denne historie kan opfattes af individet, vil der altid kunne fortælles en anden og supplerende historie baseret på andre levede erfaringer. Terapiens mål bliver heraf ikke at gøre livet enklere og mere endimensionelt, men i samarbejde med klienten at føje større nuancering, flerdimensionalitet og kompleksitet til klientens foretrukne historier. Denne udvidelse af kompleksiteten er ifølge White ikke definitionen på terapiens afslutning, her er der i højere grad tale om decentraliseringen og overflødigheden af terapeutens rolle (White, 2006a). Man kan således sige at klientens opøvede selvstændige evne til kontinuerligt at se nuancer og alternativer til sine foretrukne fortællinger er formålet med narrativ terapi, baseret på den tanke at denne perspektivvidde vil tilvejebringe nye handle- og levemåder, der kan hjælpe klienten ud af mønstre, der ikke fungerer i deres liv. ACTs terapeutiske målsætning psykologisk fleksibilitet Som beskrevet i kapitel 3 er ACT en transdiagnostisk tilgang som bygger på en antagelse om at seks kerneprocesser indeholdt i hexaflexen er underliggende individets tilpasningsevne. Smerte ses som et eksistentielt grundvilkår, men mennesker lider ofte unødigt på grund af rigiditeter i den psykologiske funktion som forhindrer det i at tilpasse sig ydre og indre 64

65 kontekster (Hayes et. al., 2013). Når et individ udvikler kompliceret sorgreaktion, vil ACTs tese således være at rigiditet i en eller flere af de seks kerneprocesser forhindrer individets tilpasning til de nye realiteter som tabet medfører. For at overkomme den maladaptive udvikling bør det terapeutiske fokus altså ligge på at øge fleksibiliteten i disse processer for at give den sørgende forbedret mulighed for at tilpasse sig den nye kontekst. Rigiditeten vil ifølge Hayes (et. al., 2013) ligge i sproglige og kognitive processer, der indsnævrer individets repertoire gennem kognitiv fusion og oplevelsesmæssig undgåelse. Bag disse to begreber ligger en overidentificering med sproget, der indsnævrer individets adfærdsrepertoire og gør at individet mister kontakt med de direkte resultater af sin adfærd, men i stedet bliver fokuseret på de rigide sproglige og kognitive processer. Målet for terapi på et ACT-grundlag er at hjælpe klienten til at distancere sig (defusionere) for at modvirke rigiditeten. Når individet kan adskille sig fra vedkommendes dominerende og rigide tanker og sproglige begreber, vil det ifølge Hayes et. al. (2013) opleve øget psykologisk fleksibilitet med større vidde i handlerepertoiret som resultat, en vidde, der muliggør at lade sin adfærd styre af sine værdier. Diskussion af forenelighed Ovenfor er kort opridset hvilken terapeutisk målsætning, der gør sig gældende hos henholdsvis narrativ terapi og ACT. Ud fra dette springer såvel ligheder som forskelle på de to i øjnene. Når narrativ terapi søger at åbne klientens øjne for andre modstridende eller blot supplerende fortællinger til de af individet udvalgte foretrukne fortællinger, søger man at løsrive klienten fra at blive ét med sine foretrukne fortællinger. Heri ligger en tydelig parallel til den kognitive fusion som ACT ser som maladaptiv for individet psykologiske funktion. Hos narrativ terapi kredser rigiditeten omkring individets fortælling og sproglige begreber, ved ACT omkring individets kognition og sproglige begreber. Den konkrete tilgang i terapien bliver deraf anderledes, da narrativ terapi for at få adgang til fortællingerne anlægger en deskriptiv og tidsligt afgrænset linje, hvor ACT mere overordnet og generelt ser på indholdet af individets dominerende tanker og adfærden denne resulterer i. I praksis vil man dog formodentlig kunne argumentere for en betydelig gensidig dynamik imellem dominerende fortællinger og dominerende tanker. Udvælgelsen af de dominerende fortællinger beror sandsynligvis på kognitivt bagvedliggende processer, ligesom kognitive rigiditeter ofte vil have ophav i 65

66 individets erfaringer og deraf fortællinger. Perspektivet på menneskelig lidelse bliver deraf formodentlig foreneligt på tværs af de to terapeutiske tilgange; sammensmeltning og rigiditet med maladaptive kognitioner og fortællinger indskrænker det individuelle grundlag for såvel refleksion som adfærd. Psykologisk rigiditet får altså ved narrativ terapi udtryk i for stærk identifikation med de foretrukne fortællinger (narrativ rigiditet), hos ACT udtryk i for stærk identifikation med tanker (kognitiv fusion) som to lidelsesfulde tilstande med potentielle maladaptive konsekvenser for individets psykologiske tilstand. ACT har udover kognitiv fusion fokus på oplevelsesmæssig undgåelse som fostrende menneskelig lidelse. Denne undgåelse finder sted på baggrund af rigide overbevisninger og forhindrer individet i at erfare modstridende og heraf nuancerende erfaringer som kan udvide adfærdsrepertoiret. I tråd hermed kan man argumentere for at narrativ rigiditet ligeledes kan få individet til at engagere sig i undgåelse, da fastlåste fortællinger bliver determinerende for individets handlemuligheder. Hos den sørgende i den forstand at fortællingen (NT) og rigide kognitioner (ACT) om sig selv som efterladt og sørgende får forrang som motivation for al handling med indskrænkning til følge. Man kan ud fra ovenstående argumentere for at den sørgende, der udvikler kompliceret sorgreaktion potentielt gør det på baggrund af en narrativ og psykologisk rigiditet som forhindrer vedkommende i at tilpasse sig de ydre og indre omstændigheder som sorgen påbyder. Terapiens overordnede mål vil derfor ud fra et integreret narrativt og ACT-baseret perspektiv være en styrkelse af kompleksiteten af narrativer og fleksibiliteten i kognition med et generelt udvidet adfærdsrepertoire til følge. Videre kan man ud fra denne afhandlings hidtidige diskussion trække tråden tilbage til at udvidelsen af narrativ kompleksitet (NT) særligt får betydning i en tabsorienteret proces i DPM og udvidelsen af psykologisk fleksibilitet (AC) særligt får betydning i den reetablerende proces. Ud fra ovenstående kan der således argumenteres for en overensstemmelse mellem de overordnede terapeutiske mål for NT og ACT. Der synes en konsensus mellem opfattelsen af baggrunden for maladaptiv udvikling, her kompliceret sorg, som værende rigiditet hos individet i narrativer og kognitioner som gensidigt sammenvævede processer. Rigiditeter som fostrer undgåelse og indskrænkninger hos individet, der får selvforstærkende effekt, idet de forhindrer opdagelsen af alternativer og kompleksitet og resulterer i et fastlåst tanke- og handlerepertoire. 66

67 Fra et kritisk perspektiv kan man tilføje følgende perspektiv på de to tilganges forskellighed i det terapeutiske arbejde. Hvor narrativ terapi centrerer sig om fortællinger som grundlæggende for menneskets livsførelse, centrerer ACT sig om kognition og hvorledes denne styrer menneskelig adfærd. Som diskuteret i kapitel 3 kan det terapeutiske mål for narrativ terapi synes mere vanskeligt definerbart, da det forbliver på et deskriptivt og symbolsk plan, hvorimod ACT inddrager en handlemæssig komponent, hvor individets villighed til i praksis at agere ud fra sine værdier tillægges vægt i afslutningen af terapien. Hermed markerer ACT sig umiddelbart som havende et mere konkret endemål med udslag i praktisk handling. Man kan på denne baggrund så en formodning om at narrative principper, når de suppleres af ACT-principper kan åbne op for en mere bred terapeutisk tilgang med en tydeligere finalitet. Samtidig synes NT med sit klientcentrerede fokus på den unikke fortælling potentielt at kunne styrke en nuancering i kendskabet til klienten som ACT i mindre grad bistår med med sit mere acceptbaserede adfærdsfokus. Overordnet kan man ud fra ovenstående diskussion argumentere for at integreringen af de to tilgange er meningsfuld på baggrund af overenstemmelser mellem ophavet til menneskelig lidelse, samt det dynamiske forhold, der finder sted imellem individers kognition, fortællinger og adfærd. Samtidig er det centralt med opmærksomhed på deres forskellighed i vægtning af det terapeutisk centrale, hhv. deskriptiv fortælling og funktionel kognition. En forskellighed som man ud fra dette afsnit kan argumentere for bidrager med et supplerende og frugtbart samspil ved integrationen af de to terapeutiske retninger i terapi til sorg. Centrale pointer fra ovenstående opsummeret: Narrativ terapi Problem: Rigiditet i narrativ Mål: Kompleksitet i narrativ og deraf udvidet adfærdsrepertoire ACT Problem: Rigiditet i kognition Mål: Fleksibilitet i kognition og deraf udvidet adfærdsrepertoire Undgåelse af alternative fortællinger på baggrund af individuelt foretrukne fortællinger = for stærk identifikation med foretrukne fortællinger Undgåelse af alternative erfaringer på baggrund af kognitiv fusion = for stærk identifikation med kognition 67

68 Diskussion af terapeutiske måls forenelighed med DPMs mål om pendulering Der synes som diskuteret i ovenstående at kunne findes en vis konsensus mellem de overordnede terapeutiske mål narrativ terapi og ACT imellem. Hvordan integrationen af de to i relation til terapeutiske mål giver mening i sammenhæng med DPMs forståelse af den adaptive sorg er genstand for næste afsnit. Som defineret i kapitel 2 værdsætter DPM en bred forståelse af det adaptive sorgforløb som værende svært heterogent individer imellem, men overordnet defineret ved en pendulering mellem at beskæftige sig med tabet på en fortid-nutidsbaseret facon den tabsorienterede proces, og at beskæftige sig med livet efter tabet på en nutid-fremtidsfacon den reetablerende proces. Når individet formår på denne vis at dosere sin sorg forløbet igennem, er der optimal mulighed for at gå et adaptivt forløb i møde. Når individet udvikler kompliceret sorgreaktion er noget ifølge DPM slået fejl i relation til denne pendulering. Sorgforløbet præges af en rigiditet i enten den tabsorienterede eller den reetablerende proces, som forhindrer individet i gradvis at genindtræde i dagligdagslivet og opnå sit forhenværende funktionsniveau. Begrebet rigiditet som modsætning til pendulering knytter an til de antagelser som hos NT og ACT ligger bag menneskelig lidelse som gennemgået i foregående afsnit. Når den sørgende i for høj grad identificerer sig med fortællinger og kognition knyttet til tabet, vil det opleve vanskeligheder ved at agere uafhængigt heraf dets adfærdsrepertoire indsnævres, hvilket vanskeliggør håndteringen af de udfordringer, der konfronteres i den reetablerende proces både af konkret karakter og af mere identitetsmæssig og relationel facon. Modsat kan man sige at rigiditet i den reetablerende proces for den sørgende med kompliceret sorgreaktion, om end formodentlig sjældnere forekommende, kan medføre en for begrænset grad af gennemarbejdning og konfrontation med sorgens følelser resulterende i et snævert narrativ og snævert kognitivt repertoire omkring sorgens indflydelse. Meget forenklet opsummeret bygger tesen om integration i denne opgave på følgende argument: Når man ud fra genforfatning og genmedlemsgørelse som NT-principper arbejder med at fostre kompleksitet i fortællingen hos den sørgende arbejder man samtidig på et gennemarbejdningsniveau som støtter konfrontationen med tabsorienterede stressorer og skaber indirekte grundlag for et mere frit adfærdsrepertoire ved indtræden i de reetablerende 68

69 processer. Når man ud fra kognitiv defusion og værdiarbejde som ACT-principper søger at løsrive den sørgende fra rigide kognitive overbevisninger støttes den sørgende i konfrontationen med reetablerende stressorer, fordi vedkommende konkret bliver i stand til at handle ud fra værdier og deraf defusioneret fra kognitioner omkring sorgen som fostrede snævre handlemuligheder. Argumentet for at integrere de to terapeutiske retninger i terapi til sørgende med kompliceret sorgreaktion er altså overordnet at pendulering, som mål for den adaptive sorgproces, fostres netop idet man implementerer såvel narrative principper som principper fra ACT i dynamisk forstand i terapien. Rigiditeten ville i højere grad synes vanskelig at modarbejde ved udelukkende at anvende den ene eller den anden. Alene ved integration synes begge processer i DPM at blive favnet, hvorved muligheden for i det terapeutiske rum at observere og støtte klientens konfrontation med begge sider opstår, og deraf penduleringen i DPM. Udover at NT og ACT bearbejder stressorer i hhv. den tabsorienterede og den reetablerende proces og derved støtter en generel konfrontation med hele DPM, synes yderligere deres overordnede terapeutiske mål at understøtte klientens evne til pendulering. Dette kan illustreres på følgende måde: Ifølge Hayes et. al. (2013) styrker arbejdet med de seks kerneprocesser i hexaflexen den individuelle tilpasningsevne. I en tilstand af sorg kan man argumentere for at netop denne tilpasningsevne er udfordret, idet den kontekst, den sørgende må tilpasse sig, er en uønskværdig kontekst, idet den er uden afdøde. Det uønskværdige ligger i særlig grad i de dele af tilværelsen, hvor savnet til afdøde opleves. Den gradvise tilpasning synes således mere håndterbar, hvis de nye realiteter ikke udelukkende er farvet af tabet. For at undgå dette synes det plausibelt at arbejde med individets erkendelse af alle livets andre aspekter, som det gøres såvel ved at udvide den narrative kompleksitet som ved at styrke den sørgendes psykologiske fleksibilitet. I den reetablerende proces i DPM er fokus på eksempelvis nye relationer og roller, der ligger på den anden side af tabet. Ved at øge klientens evne til at adskille sig fra kognitioner og fortællinger knyttet til tabet som man ved NT og ACT vil gøre, kan man potentielt åbne op for at individet også kan forholde sig til disse resterende dele af tilværelsen, hvorved rigiditet i den tabsorienterede proces modarbejdes. Dette kan tjene som ét eksempel af flere på hvorledes NT & ACTs overordnede mål om kompleksitet og fleksibilitet i fortællinger og kognition kan harmonere med en pendulering i DPM. Man kan ligeledes pege på at integrationen af NT & ACT styrker 69

70 pendulering på baggrund af en tidslig dimension i integrationen. Denne tidslige dimension indbefatter at genforfatning og genmedlemsgørelse som narrative principper kategorisk beskrevet forholder sig særligt til fortid og nutid, i den forstand at genforfatning tager fat på levede fortællinger samt deres påvirkning på klienten i nuet. Modsat består ACTs indledende del af acceptarbejde, som der tidligere i opgaven er argumenteret for tidsligt er særligt meningsfuld, når en vis form for gennemarbejdning og beskæftigelse med fortiden og tabet har fundet sted. Accept henviser til accept af nuværende realitet, og man kan argumentere for at ACT heraf særligt beskæftiger sig med dele, der tidsligt befinder sig i nutid og, qua værdiog handlingsarbejdets fremadpegende kvalitet, fremtid. Rettes blikket på DPM, værdsætter denne en tanke om at det adaptive sorgforløb indeholder stressorer, der dels arbejder i fortidnutidsdimensionen særligt i den tabsorienterede proces, og dels bearbejder nutidfremtidsdimensionen særligt i den reetablerende proces. Når implementeringen af såvel NT som ACT således sikrer en forholdelse til aspekter i såvel fortid, nutid som fremtid, kan man argumentere yderligere for at integrationen støtter en pendulering mellem elementer knyttet til tabet og elementer knyttet til det fremtidige liv en pendulering mellem DPMs processer. Dette kan tjene dels som en yderligere underbygning af relevansen af at integrere NT og ACT for at rumme processen på helhedsorienteret facon, dels som et heuristisk pejlemærke i terapien i forhold til den tidslige implementering af de specifikke principper fra NT & ACT. Ovenfor diskuteres integrationen af Narrativ terapi og ACT og dennes potentialer i relation til DPM. Det konkluderes at der findes en kongruens imellem de tres perspektiv på rigiditet som det, der fostrer menneskelig lidelse ved NT rigiditet i den foretrukne fortælling problemet, ved ACT rigiditet i kognition og adfærd på grund af fusion og undgåelse og ved DPM indikerer rigiditet i én af processerne en maladaptiv udvikling i sorgforløbet. Der argumenteres desuden for at både NT og ACT støtter individet i at udvide sit handlerepertoire, ved NT igennem udvidelse af narrativet, ved ACT ved defusion og accept, hvilket man kan argumentere for kan have en positiv effekt på den sørgendes evne til at pendulere fleksibelt imellem en tabsorienteret og en reetablerende proces. Det konkluderes at netop integrationen af de to terapiretninger understøtter penduleringen, med deres forskellige vægtning af sorgens stressorer samt ved en dynamisk anvendelse af principperne løbende i terapien. Der argumenteres desuden for at penduleringen mellem processerne i DPM støttes idet NT og ACT tidsligt forholder sig særligt til henholdsvis fortid-nutid og nutid-fremtid. 70

71 Den tidslige timing imellem de to vil yderligere blive diskuteret i følgende afsnit, hvor en overordnet kritisk vurdering af modellens bidrag og begrænsninger finder sted. Kritisk vurdering af bidrag og begrænsninger ved en integreret model Som et centralt afledt led af en argumentation for anvendelse af integrerede terapeutiske principper fra NT & ACT kommer en kritisk vurdering af en sådan integrativ models bidrag og begrænsninger. Modellens bidrag kan karakteriseres som et bud på et overordnet værktøj i det terapeutiske arbejde med kompliceret sorgreaktion. Værktøjet er som det indledningsvis i afhandlingen beskrives udformet guidet af DPMs forståelse af det adaptive sorgforløb. Dette er kendetegnet ved den sørgendes kontinuerlige pendulering mellem konfrontation med en tabsorienteret og en reetablerende proces. En adækvat terapeutisk model for dette arbejde bør således arbejde på at styrke denne pendulering, som hos den komplicerede sørgende har fået modsat kvalitet af en rigiditet i én af processerne. Dette fokus på at fostre en adaptiv udvikling frem for at bekæmpe en maladaptiv, anlægges ud fra et perspektiv inspireret af 71