Handleplan for hjerneskadeområdet. Udmøntning af rehabiliteringsstrategien

Transkript

1 Handleplan for hjerneskadeområdet Udmøntning af rehabiliteringsstrategien Godkendt af socialudvalget 9. december 2014

2 Indhold Baggrund 3 Rehabiliteringsstrategien 4 Grundlæggende antagelser, mission og vision 5 Funktionsevne og mestringsevne 9 Borgere med en erhvervet hjerneskade 10 Kommunens rolle og opgave i relation til borgere med erhvervet hjerneskade 12 Formål og mål 13 Succeskriterier 15 Fokusområder for styrkelsen af hjerneskadeområdet 17 Fokusområde: Struktur og processer 18 Struktur og processer (fortsat) 20 Fokusområde: Kultur, faglighed og kompetencer 21 Organisering i implementeringsfasen 24 Tidsplan for implementering 25 Konklusion og perspektivering 26 Bilag 27 Basalt niveau, fase III 28 Hjerneskade - Basalt niveau 30 Avanceret niveau. face III 32 Hjerneskade - Avanceret niveau 34 Specialiseret niveau, fase III 36 Hjerneskade - Specialiseret niveau 38 Handleplan for hjerneskadeområdet Udmøntning af rehabiliteringsstrategien, godkendt af socialudvalget 9. december Udviklingsproces: Handleplanen er udarbejdet i et bredt samarbejde på tværs af afdelingerne i Social og Senior samt Erhverv, Sundhed og Beskæftigelse. Både Handicaprådet og Ældrerådet har været repræsenteret i arbejdsgruppen. Endvidere har der i processen været afholdt et dialogmøde med foreningerne på hjerneskadeområdet. Handleplanen er udarbejdet i overensstemmelse med projektet Styrket hjerneskaderehabilitering Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har givet økonomisk støtte til projektet.

3 Baggrund Forvaltningen Social og Senior vil i samarbejde med forvaltningen Erhverv, Beskæftigelse og Sundhed arbejde aktivt med et paradigmeskifte, hvor borgeren ses som en aktiv og central medspiller, og hvor der sættes fokus på hjælp til selvhjælp. På denne baggrund er der formuleret en rehabiliteringsstrategi. Formålet med den politisk godkendte rehabiliteringsstrategi er at fremme den enkelte borgers muligheder for et selvstændigt og meningsfuldt liv ved at sikre effektive og effektfulde rehabiliteringsforløb. Som et led i udmøntningen af rehabiliteringsstrategien er der udarbejdet følgende handleplan for hjerneskadeområdet. Udmøntningen af rehabiliteringsstrategien er endvidere tæt koblet til Byrådets strategi for et aktivt arbejdsliv og selvforsørgelse for flest mulige borgere. Sønderborg Kommune vil være kendt for at stå i spidsen for initiativer, som omfatter hele det lokale samfund, og som samlet peger frem imod, at flest mulige borgere har et aktivt arbejdsliv og forsørger sig selv. Sønderborg Kommune vil endvidere arbejde for, at den enkelte borger selv skal gøre sit yderste for at bringe sig i en situation, hvor vedkommende på kort eller lang sigt kan forsørge sig selv og at alle omkring borgeren via handlinger, aktiviteter og indsatser aktivt understøtter borgeren i at blive og forblive selvforsørgende. Kommunernes indsats over for borgere med erhvervet hjerneskade har de seneste år været et centralt fokusområde både nationalt, regionalt og kommunalt. Handleplanens initiativer er således integreret med projektet Styrket hjerneskaderehabilitering i Sønderborg Kommune Projektet er støttet med midler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og har bl.a. til formål at udmønte Sundhedsstyrelsens forløbsprogram på området. Kommunernes Landsforening (KL) udgav i oktober 2012 med et udspil for en styrket rehabilitering af borgere med hjerneskade. Formålet med udspillet var at udstikke retningen for udviklingen på det kommunale hjerneskadeområde de kommende år. Handleplanen har således også baggrund i KL s anbefalinger. Handleplanen er endeligt udarbejdet under hensyntagen til, at der både i Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen pågår et arbejde, som kommunen forventer, vil ændre rammerne for hjerneskaderehabilitering, hvorved kravene til kommunernes indsatser og kompetencer vil blive skærpet. 3

4 Rehabiliteringsstrategien Social og Senior har valgt at anvende definitionen fra Hvidbogen som den definition, rehabiliteringsstrategien og dermed handleplanen for hjerneskadeområdet tager afsæt i. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats. Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Rehabiliteringsforum Danmark og MarselisborgCentret. De strategiske fokusområder i rehabiliteringsstrategien er: 1. Samarbejdsprocessen med borgeren, dennes pårørende, netværk og frivillige 2. Sammenhæng og koordination sikrer, at borgerne oplever helhed i indsatsen 3. Fokus på målrettede, tidsbestemte og vidensbaserede rehabiliteringsforløb 4. En grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang 5. Fokus på kompetenceudvikling. 4

5 Grundlæggende antagelser, mission og vision Grundlæggende antagelser: Vision: Social og Senior har følgende grundlæggende antagelser: Alle borgere er motiverede for at forblive eller blive herre i eget liv og mestre hverdagen Borgeren vil helst klare sig selv uden hjælp fra andre Der er sammenhæng mellem høj grad af selvhjulpenhed og høj grad af livskvalitet Hvis vi overkompenserer, svækker vi borgerens evne til at vedligeholde funktionsevnen. Mission: Du tager ansvar for dit liv Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Vi kompenserer, når der er behov for det Missionen for rehabilitering er at fremme den enkeltes muligheder for at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv. 5

6 6

7 Grundlæggende antagelser, mission og vision (fortsat) Du tager ansvar for dit liv Er visionens fundament Gælder alle borgere og altid under hensyntagen til, at alle borgere har forskellige vilkår og forudsætninger Forventningen til borgeren er, at det du kan selv, gør du selv Det retningsgivende mål er at udvikle eller fastholde funktionsevnen En grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang i mødet med borgeren understøtter disse mål Anvendelsen af velfærdsteknologiske løsninger kan være en del af at tage ansvar for sit eget liv. Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Målgruppen for rehabilitering er borgere med nedsat funktionsevne eller risiko for nedsat funktionsevne samt et udviklingspotentiale for rehabilitering. Det er ikke en forudsætning for at tilhøre målgruppen for rehabilitering, at borgeren har en bestemt sygdom, ligesom sygdom i sig selv ikke fører til, at borgeren er i målgruppen for rehabilitering Det retningsgivende mål er at udvikle funktionsevnen Rehabilitering er en målrettet, tidsbestemt og vidensbaseret samarbejdsproces mellem borgeren, pårørende og fagprofessionelle Forebyggelsestilbud, genoptræning samt støtte til personlige og praktiske opgaver er eksempler på indsatser, der understøtter målet. Vi kompenserer, når der er behov for det Kompenserende indsatser er sikkerhedsnettet for borgere, der på grund af nedsat funktionsevne ikke kan klare sig selv Målet er at lindre eller kompensere for den nedsatte funktionsevne, når der ikke er et aktuelt udviklingspotentiale Hjælp til personlige og praktiske opgaver, sygepleje og hjælpemidler er eksempler på indsatser, der understøtter målet. 7

8 8

9 Funktionsevne og mestringsevne Funktionsevne Nedsat funktionsevne kan være medfødt men kan også erhverves senere i livet som følge af ulykke, alvorlig sygdom eller sociale omstændigheder. En nedsat funktionsevne kan endvidere være varig eller midlertidig. ICF-modellen giver mulighed for en fælles forståelse af funktionsevnebegrebet. Funktionsevne består iflg. ICF af tre komponenter: Kroppens funktioner (både fysiske og kognitive) Aktivitet Deltagelse. Mestringsevne Mestringsevne kan defineres som den hensigtsmæssige håndtering i en given situation. Mestringsevne omhandler borgerens evne til at tage initiativ, omsætte viden til handlinger, kunne overskue processer og foretage ændringer, handle passende i forhold til den enkelte situation og have adfærd, der afspejler den gældende samfundsnorm. Helbredstilstand eller sygdom En persons funktionsevne afhænger af samspillet mellem disse tre komponenter. Derudover påvirkes funktionsevnen af personens helbredstilstand og faktorer i omgivelserne samt af personlige faktorer og modsat. Funktionsevne er et fælles begreb for menneskers evne til at fungere, herunder arbejde, i de sammenhænge, de lever i og er en del af. Kroppens funktioner og anatomi Omgivelsesfaktorer Aktiviteter 6. Kilde: (5) ICF, Sundhedsstyrelsen 2003 (6) ISU+ Personlige faktorer Deltagelse 9

10 Borgere med en erhvervet hjerneskade Beskrivelse af målgruppen Målgruppen er børn, unge, voksne og ældre med en erhvervet hjerneskade. En erhvervet hjerneskade, er en skade på hjernen som opstår på grund af sygdomme eller ulykker. Hos børn taler man om erhvervet hjerneskade, når barnet er mere end 28 dage gammelt. Den hyppigste årsag til erhvervet hjerneskade er en blodprop eller blødning i hjernen (apopleksi) som opstår på grund af hjerte/ karsygdomme. Ulykker, hvor hovedet tager skade, er den næsthyppigste årsag til hjerneskader, f.eks. trafikulykker og rideulykker. Hjerneskader som følge af ulykker kaldes traumatiske hjerneskader. Hjerneskader kan også opstå som følge af betændelsestilstande (f.eks. meningitis), tumorer/ svulster (f.eks. ved kræft), forgiftninger (f.eks. alkohol, stoffer, kviksølv, kulilte) eller ved iltmangel som følge af fx drukning eller hjertestop. Da kommunen i praksis sjældent skelner mellem funktionsnedsættelser, der er erhvervede og medfødte, vil målgruppen også kunne omfatte børn og unge med medfødte hjerneskader. Konsekvenserne af en hjerneskade Konsekvenserne af en hjerneskade afhænger af, hvilke områder i hjernen som har taget skade, og hvor stort et område, der er blevet skadet. Derfor er følgerne hos den enkelte ramte så forskellige, at mennesker med en hjerneskade ikke kan ses som en ensartet og let genkendelig gruppe. Mange hjerneskadede får bevægelsesmæssige problemer på grund af lammelse af den ene kropshalvdel. Det kan besværliggøre almindelige huslige og arbejdsmæssige funktioner i dagligdagen som at bevæge sig rundt i hjemmet, lave mad, skrive eller køre bil. Mens fysiske handicaps både kan ses og forstås af omgivelserne, er det langt vanskeligere at vurdere hjerneskadens konsekvenser for de mentale funktioner, de såkaldte skjulte handicaps. Ofte mister en hjerneskaderamt evnen til at overskue situationen og planlægge sin hverdag, eller der kan være hukommelsesproblemer. Der kan også være vanskeligheder med at udtrykke sig, med at forstå det talte sprog (afasi), problemer med at læse, skrive og regne eller en abnormt hurtig udtrætning. 10

11 En hjerneskade medfører ofte personlighedsmæssige forandringer. Den ramte kan nogle gange få svært ved at vurdere egen formåen, muligheder og ressourcer, adfærden kan virke stødende, eller den ramte kan være ude af stand til at opfange sociale signaler fra omgivelserne. Kilder: og Af de nytilkomne hjerneskadede har 128 personer fået en hjerneskade som følge af apopleksi (hjerneblødning, blodprop), heraf vil 38 være i den erhvervsaktive alder (under 65 år). Af de nytilkomne hjerneskadede vil 106 personer have fået en hjerneskade som følge af traumatisk skade (trafikulykke, fald, vold m.m), heraf vil 99 personer være i den erhvervsaktive alder (under 65 år). Skøn over antal borgere med hjerneskade En skønsmæssig beregning udarbejdet af Videnscenter for Hjerneskade viser, at der i en kommune på størrelse med Sønderborg Kommune vil være ca personer med hjerneskade og at antallet at nytilkomne pr. år vil være ca < 65 år > 65 år Antal borgere i alt Apopleksi Traume Nytilkomne per år, i alt

12 Kommunens rolle og opgave i relation til borgere med erhvervet hjerneskade Kommunens rolle og opgave i relation til borgere med erhvervet hjerneskade Kommunen kan efter lovgivningen tilbyde indsatser og tilbud inden for områderne sundhed, social, undervisning og beskæftigelse. Indsatserne tilbydes, på baggrund af en individuel vurdering til personer, der ikke ved egen indsats kan genvinde, udvikle eller bevare funktionsevnen. Kommunens rolle og opgave afhænger i høj grad af hvilken fase i forløbet, borgeren befinder sig i. Kommunens rolle og opgave afhænger også af kompleksiteten i forløbet, og der skelnes i f ase III mellem rehabilitering på tre niveauer: Basalt, avanceret og specialiseret 12

13 Formål og mål Formålet med handleplanen: Handleplanens formål er konkret at udmønte rehabiliteringsstrategien på hjerneskadeområdet. Rehabiliteringsstrategien har til formål at fremme den enkelte borgers muligheder for et selvstændigt og meningsfuldt liv. Formålet er endvidere at sikre, at kommunen kan afrapportere til fx Socialstyrelsen, hvordan kommunen har tilrettelagt og organiseret den kommunale rehabiliteringsindsats på hjerneskadeområdet. Mål med handleplanen: At borgere med erhvervet hjerneskade opnår en forbedret funktionsevne, mestringsevne og livskvalitet At sikre graduerede hjerneskadetilbud til borgere med hjerneskade samt tilbud til pårørende At fremme neurofaglige kompetencer hos kommunale ressourcepersoner Et fælles fagligt grundlag og ensartet tilgang til hjerneskaderehabilitering At rehabiliteringsforløbene for borgere med erhvervet hjerneskade er koordinerede, sammenhængende og effektive At fremme en tværfaglig samarbejdspraksis på hjerneskadeområdet på tværs af fagområder, afdelinger og forvaltninger. 13

14 14

15 Succeskriterier Resultat- og aktivitetsmål pr. 31. december 2016: Borgerne, der har deltaget i hjerneskaderehabilitering, oplever en øget funktionsevne, mestringsevne og livskvalitet 12 måneder efter udskrivelsen fra sygehuset. Borgere med erhvervet hjerneskade oplever, at deres rehabiliteringsforløb har været koordineret. Der er etableret graduerede hjerneskadetilbud. Der er udviklet og afprøvet tilbud til pårørende. Der er etableret en hjerneskadekoordineringsfunktion. Der er etableret et vidensteam på hjerneskadeområdet. Der er gennemført kompetenceudviklingsforløb for min. 50 medarbejdere i kommunen. 80 % af de adspurgte deltagere i kompetenceudviklingsforløb oplyser, at de har fået nye redskaber eller viden, som de benytter i deres arbejde med borgere med erhvervet hjerneskade. Det fælles faglige grundlag for rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade er beskrevet, fx i form af metodekatalog og kompetenceprofiler. 80 % af adspurgte medarbejdere vurderer, at borgerne med erhvervet hjerneskade tilbydes velkoordinerede, sammenhængende og effektive forløb (de rette indsatser, i rette rækkefølge, i rette tid, med den rette kvalitet, hurtigt nok og uden spild af ressourcer). Der er udarbejdet tværfaglige arbejdsgange, procedurer og samarbejdsaftaler for indsatsen for borgere med erhvervet hjerneskade i kommunen. 80 % af medarbejderne i kommunen vurderer, at de formelle tværfaglige arbejdsgange, procedurer og samarbejdsaftaler har øget kvaliteten i indsatsen for borgere med erhvervet hjerneskade i kommunen. Der anvendes fælles redskaber i hjerneskaderehabiliteringen, fx funktionsvurdering og handleplan. 80 % af medarbejderne vurderer, at samarbejdet omfatter alle relevante aktører/myndigheder. På baggrund af succeskriterierne udarbejdes en evalueringsmanual. 15

16 16

17 Fokusområder for styrkelsen af hjerneskadeområdet For at styrke hjerneskadeområdet i Sønderborg Kommune og samtidig tilpasse indsatsen til de nye rammer - er det nødvendigt at fokusere på to områder, der afhængigt af hinanden vil danne fundamentet for at opnå de ønskede resultater set i relation til borgeren, medarbejderen samt økonomi og ressourcer. Det ene fokusområde er rettet mod medarbejderne i forhold til kompetence og faglighed. Men også kulturen i organisationen er af afgørende betydning for medarbejderens tilgang til borgeren og for det tværfaglige samarbejde. Det andet fokusområde er rettet mod organisationens struktur og processer i forhold til borgerens vej gennem et rehabiliteringsforløb. Hvad skal der ske, hvordan, hvornår, hvem er involveret, hvilke roller samt ansvarsfordeling. Kultur, faglighed og kompetencer Vidensteam Kompetenceudvikling Resultat Borgeren: Et selvstændigt og meningsfuldt liv Øget eller bevaret funktionsevne, mestringsevne og livskvalitet Medarbejderen: Tværfagligt samarbejde Højt fagligt niveau Struktur og processer Organisatorisk struktur Graduerede hjerneskadetilbud Koordinering Tilbud til pårørende Ressourcer og økonomi Sammenhængende og effektive rehabiliteringsforløb Kilde: Type2dialog 17

18 Fokusområde: Struktur og processer Fokusområde: Struktur og processer Under overskriften struktur og indsatser er der fokus på: Organisatorisk struktur Graduerede hjerneskadetilbud Døgnrehabilitering og botilbud Koordinering Tilbud til pårørende. Organisatorisk struktur: Etablering af hjerneskadekoordineringsfunktion Myndighed Koordineringsfunktionen har til opgave at koordinere overgange i forløbene. Koordineringsfunktionens deltagere er koordinerende terapeut, visitatorer, socialfaglige rådgiver samt hjerneskadekoordinator. Andre aktører kan deltage ad hoc. Se beskrivelse af hjerneskadekoordineringsfunktionen på side 19. Struktur og processer Etablering af et vidensteam For at styrke hjerneskaderehabiliteringen vil der blive etableret et vidensteam. Se nærmere beskrivelse af vidensteamet på side 21. Sundhedscentret - specialisering Der vil ske en specialisering af Træningsenhedens ergoterapeuter og fysioterapeuter på avanceret niveau. Tilrettelæggelsen af dette vil blive afklaret nærmere i implementeringsprocessen. 18

19 Graduerede hjerneskadetilbud i fase 3 Hjerneskaderehabilitering kan tilrettelægges som dagrehabilitering eller Døgnrehabilitering. Dagrehabilitering: Basal og avanceret dagrehabilitering varetages af kommunale aktører. Specialiseret dagrehabilitering varetages af kommunale aktører i samarbejde med specialiserede enheder. Døgnrehabilitering: Basal og avanceret døgnrehabilitering varetages af kommunale aktører og finder sted på Center for Korttidspladser og Gelerts Gård (vurderingspladser). Specialiseret døgnrehabilitering varetages af specialiserede enheder. Der er udarbejdet foreløbige beskrivelse af de graduerede tilbud på basalt, avanceret og specialiseret niveau. Beskrivelserne er ledsaget af flowcharts. Se bilag til handleplanen side 27. Beskrivelserne vil blive opdateret løbende i implementeringsfasen i takt med at de nationale myndigheder giver retningslinjer for hjerneskadeområdet. Der vil i forlængelse heraf endvidere blive udarbejdet en servicedeklaration i for Gelerts Gård. Koordineringsfunktion Der vil blive udviklet og afprøvet en koordineringsfunktion, der har til opgave at koordinere overgangen mellem rehabiliteringen på sygehuset og rehabiliteringen efter udskrivelse (overgang C) samt overgangen fra rehabiliteringen efter udskrivelsen til den stabile, vedligeholdende fase (overgang D). Koordineringsfunktionens målgruppe er borgere i målgruppen avanceret og specialiseret niveau samt borgere i målgruppen basalt niveau med behov for døgnrehabilitering. Koordineringen tager udgangspunkt i en faglig helhedsvurdering af borgerens ønsker, potentiale og behov. Målet med koordineringen er at sikre, at der udarbejdes en fælles borgerplan med fælles målsætninger, og at borgeren visiteres til relevante indsatser. Der vil endvidere blive udarbejdet en samarbejdsaftale, og herunder en procedure for koordinationen af rehabiliteringsforløbet efter udskrivelsen (fase III). Udgangspunktet er, at koordineringsfunktionen fastlægger, hvem der i det konkrete forløb har til opgave at sikre samarbejdet i rehabiliteringsforløbet. Fortsætter næste side 19

20 Struktur og processer (fortsat) Koordineringsfunktionens deltagere er koordinerende terapeut, visitatorer, socialfaglige rådgiver samt hjerneskadekoordinator. Andre aktører kan deltage ad hoc. Koordineringsfunktionen varetager koordinering af borgere i alle aldre. Tilbud til pårørende En hjerneskade rammer ikke kun den som får hjerneskaden, men hele familien. De pårørende udsættes for en enorm belastning fra det sekund ulykken rammer. Følelser af usikkerhed og tanker om en uoverskuelig fremtid præger ofte tiden umiddelbart efter skaden. Senere må familien ofte leve med både økonomiske og sociale indskrænkninger som følge af skaden. Mange pårørende oplever, at det menneske, som de kender så godt, har forandret sig og måske ikke længere er den samme, som det menneske man kendte før. Dette er en af de følger, som er sværest at acceptere for pårørende. Flere aktører har påpeget et behov for et tilbud til pårørende til borgere med erhvervet hjerneskade. Tilbuddet kan indeholde undervisning i, hvad der sker, når hjernen skades, behov for at dele erfaringer med andre i samme situation, samt behov for individuelle samtaler og vejledninger ikke mindst når der er børn som nære pårørende. Et sådant tilbud er ikke en del af den nuværende vifte af tilbud og indsatser. Fremadrettet vil der derfor blive arbejdet med at etablere et tilbud, fx i samarbejde med kommunens frivillighedskonsulent. Den styrkede indsats vil inddrage KL s ni råd for et styrket samarbejde med pårørende på hjerneskadeområdet. 20

21 Fokusområde: Kultur, faglighed og kompetencer Under overskriften kultur, faglighed og kompetencer er der fokus på: Etablering af et vidensteam på hjerneskadeområdet Kompetenceudvikling Neuropsykolog. Kultur, faglighed og kompetencer Vidensteam på hjerneskadeområdet Der vil blive etableret et vidensteam på hjerneskadeområdet, som har en særlig neurofaglig viden, praksiserfaring, metodekendskab og handlekompetence i forhold til: Hjernens funktion, opbygning og plasticitet Betydningen af en hjerneskades lokalisation og omfang Udredning, intervention, plan og evaluering/ monitorering Følger efter en hjerneskade og deres ofte store kompleksitet Viden om neuropsykologi, neuropædagogik og læringsprocesser Viden om organisering og tilbud ift. hjerneskaderehabilitering. Teamet tilgodeser alle aktører på hjerneskadeområdet, herunder også børn og unge. Vidensteamet vil være tværfagligt sammensat på tværs af aktører på Hjerneskadeområdet, fx: Sundhedscentret (Træningsenheden) Center for Korttidspladser Gelerts Gård Hjerneskadekoordinator Myndighed Neuropsykolog. Teamets organisatoriske forankring, sammensætning og opgave vil blive beskrevet nærmere i implementeringsfasen. Fortsætter næste side 21

22 Fokusområde: Kultur, faglighed og kompetencer (fortsat) Kompetenceudvikling Vidensteamet på hjerneskadeområdet har til opgave at: Udarbejde en fælles beskrivelse af det teoretiske grundlag og faglige metoder. Materialet skal sikre en ensartet tilgang til rehabilitering af borgere med hjerneskade. Udarbejde fælles faglige kompetenceprofiler, der beskriver hvilke kompetencer der forudsættes for at kunne varetage rehabilitering på de tre niveauer basalt, avanceret og specialiseret niveau Planlægge og gennemføre kompetenceudvikling. Målet med kompetenceudviklingen er, at sikre, at faggrupper, der har arbejdsopgaver i forhold til rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade, er sikret tilstrækkelig neurofaglig viden samt skabe en tværfaglig samarbejdspraksis på hjerneskadeområdet. Idéoplæg til kompetenceudviklingen: Den nyeste viden ift. hjerneskade og hjerneskaderehabilitering Anvendelse af monofaglige kompetencer i tværfagligt koordinerede forløb Afdækning af nye kommandoveje ift. det tværfaglige samarbejde Ambitioner, målsætninger og succeskriterier Evalueringsmetoder Løbende optimering af sammenhængen i den enkelte borgers rehabiliteringsforløb. Hvordan giver man god faglig supervision til kolleger. Neuropsykologisk indsats For at kunne sikre hjerneskaderehabilitering på avanceret niveau er der behov for at kunne tilbyde neuropsykologiske indsatser og supervision. Neuropsykologen vil være en tværfaglig samarbejdspartner i sammenhængende rehabiliteringsforløb for borgere med erhvervet hjerneskade (primært fase III). Neuropsykologens målgruppe er borgere i alle aldre. De primære arbejdsopgaver vil være: Bidrage til læring og viden om hjernens funktion efter en erhvervet hjerneskade Screening af neuropsykologiske dysfunktioner, med det formål at optimere den samlede rehabilitering Supervision af specifikke rehabiliteringsforløb 22

23 Rådgivning til rehabiliteringspersonalet i komplekse sager Rådgivning/ vejledning til enkelte fagggrupper Deltagelse i tværfaglige koordinationsmøder for at sikre ens neurofaglig tilgang ift. borger på tværs af forvaltninger Deltagelse i det tværfaglige arbejdsrehabiliteringssamarbejde. Herudover vil neuropsykologen kunne deltage i udviklingsarbejde på hjerneskadeområdet: Deltage i kommunens vidensteam Medvirke til kompetenceudvikling Medvirke til dokumentation og effektmåling Deltage i den overordnede planlægning af den samlede kommunale indsats for personer med erhvervet hjerneskade. side 23

24 Organisering i implementeringsfasen Styregruppe: Plejecenterchef Lene Corydon-Petersen Myndighedschef Joan Slaikjer Hansen Jobcenterchef Anne Kirk Psykiatri- og handicapchef Helle Schultz Hjemmeplejechef Sundhedschef Michael Skriver Hansen Børn og Uddannelse Familieafdelingen vil blive inviteret til at deltage i implementeringsfasen. Tovholdere: Sundhedschef Michael Skriver Hansen og Psykiatri- og handicapchef Helle Schultz Arbejdsgruppe: Styregruppen vil løbende nedsætte arbejdsgrupper. 24

25 Tidsplan for implementering Nedenstående skitseres en tidsplan for aktiviteter på et overordnet niveau. Tidsplanen illustrerer de planlagte aktiviteter som skal finde sted i Udvikling og beskrivelse af graduerede hjerneskadetilbud, herunder udarbejdelse af flowcharts og udarbejdelse af en servicedeklaration for Gelerts Gård Udvikling og etablering af en koordineringsfunktion Udvikling og etablering af tilbud til pårørende x x Udvikling og etablering af vidensteam x x Ansættelse af neuropsykolog x x Kompetenceudvikling x x Evaluering x x Slut-evaluering 25

26 Konklusion og perspektivering Med udmøntningen af handleplanen er det målet, at Sønderborg Kommune arbejder ambitiøst og målrettet med at udvikle hjerneskadeområdet. Handleplanen udgør således en helhedsplan for udviklingen af hjerneskadeområdet, og handleplanen vil bidrage til at styrke rehabiliteringen af borgere med erhvervet hjerneskade. Handleplanens initiativer vil sikre at hjerneskaderehabiliteringen opleves som et sammenhængende forløb, hvor mål, metoder og handlinger er koordineret. Endvidere vil hjerneskaderehabiliteringen være tilrettelagt som graduerede tilbud, hvor der tages udgangspunkt i den enkelte borgers behov og ressourcer. Endeligt vil kompetenceudviklingen styrke den faglige kvalitet i hjerneskaderehabiliteringen. 26

27 Bilag Foreløbige beskrivelser af graduerede rehabiliteringstilbud Udarbejdet maj

28 Basalt niveau, fase III Fase I: Akut behandling Fase II: Rehabilitering under indlæggelse Overgang C Fase III: Rehabilitering efter udskrivning Akut behandling Beskrivelse af rehabiliteringen under indlæggelsen Koordinering og visitation Tilbud og indhold Er behandlet på hovedfunktionsniveau (Sygehus Sønderjylland Sønderborg) og derved som hovedregel kendetegnet ved følgende i fase I-II: Hjerneskade af begrænset (let til moderat) kompleksitet, ofte med geriatriske problemstillinger Behov for en moderat og ofte standardiseret rehabiliteringsindsats rettet mod primært fysisk og kommunikativ funktionsnedsættelse Plejebehov varierende fra lille til betydeligt Indlæggelsesvarigheden er kort oftest dage til uger Dagrehabilitering: Visitationen til de enkelte elementer finder sted efter vanlige procedurer. Døgnrehabilitering: Visitationen til døgnrehabiliteringen koordineres i hjerneskadekoordineringsfunktionen Dagrehabilitering Dagrehabiliteringen kan indeholde indsatser, der leveres af: Træningsenheden Hjemmesygeplejen Hjemmeplejen Center for Hjælpemidler og Kommunikation Udeteam på Gelerts Gård Jobcenteret Hjælpemiddelafdelingen Forebyggelsesenheden Døgnrehabilitering: Midlertidig døgnrehabilitering på Center for Korttidspladser Borgeren kan i løbet af fase 3 overgå fra døgnrehabilitering til dagrehabilitering. Udover kommunale tilbud har borgeren mulighed for at deltage i tilbud på frivillighedsområdet, fx på Købmandsgården. 28

29 Fase III: Rehabilitering efter udskrivning Kompetencer og organisering De involverede faggrupper har neurofaglig viden fra deres grunduddannelse samt relevante kurser. Faggrupperne kan eventuelt have andre arbejdsopgaver end rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Såfremt en borger modtager indsatser, der leveres af mere end en enhed, udpeger Myndighedsafdelingen en koordinator for rehabiliteringsforløbet (udfører). Overgang D Koordinering og visitation Visitationen til botilbud koordineres i hjerneskadekoordineringsfunktionen. Visitationsafdelingen har visitationskompetencen til plejeboliger. Myndighed Handicap har visitationskompetencen til Gelerts Gård. Visitationen til øvrige tilbud finder sted efter vanlige procedurer. Fase IV: Stabil, vedligeholdende fase Tilbud og indhold Botilbud: Gelerts Gård Lokale botilbud Plejecentre Øvrige tilbud i den stabile, vedligeholdende fase Tilbuddet kan indeholde: Vedligeholdelsestræning Hjemmesygepleje Personlig og praktisk hjælp Socialpædagogisk bistand Aktivitet og samvær Specialundervisning Beskyttet beskæftigelse Arbejdsfastholdelse/indsats for at sikre tilknytning til arbejdsmarkedet Hjælpemidler og boligændringer Patientrettet forebyggelse Udover kommunale tilbud har borgeren mulighed for at modtage/ deltage i: Vederlagsfri fysioterapi, som leveres af praktiserende fysioterapeuter Tilbud på frivillighedsområdet, fx på Købmandsgården. 29

30 Hjerneskade - Basalt niveau Akut behandling Overgang B Rehabilitering under indlæggelse Overgang C Rehabilitering efter udskrivelse Sygehus Akut behandling Hovedfunktion Hjerneskadekoordinering Evt. udvidet koordinering (fx udskrivelsessamtale Koordineringsfunktion (døgnrehabilitering) Koordineringsfunktion Myndighed Visitation Løbende revurderinger Dagrehabilitering Dagrehabiliteringsforløb Plejecentre Ulkebøl Gelerts Gård Døgnrehabilitering 30

31 Overgang D Stabil, vedligeholdende fase Koordineringsfunktion (botilbud) Revurdering Evt. forløb afsluttet Øvrige tilbud Botilbud Plejebolig 31

32 Avanceret niveau. face III Fase I: Akut behandling Fase II: Rehabilitering under indlæggelse Overgang C Fase III: Rehabilitering efter udskrivning Akut behandling Beskrivelse af rehabiliteringen under indlæggelsen Koordinering og visitation Tilbud og indhold Er behandlet på hovedfunktionsniveau (Sygehus Sønderjylland Sønderborg) og derved som hovedregel kendetegnet ved følgende i fase I-II: Hjerneskade af begrænset (let til moderat) kompleksitet, ofte med geriatriske problemstillinger Behov for en moderat og ofte standardiseret rehabiliteringsindsats rettet mod primært fysisk og kommunikativ funktionsnedsættelse Plejebehov varierende fra lille til betydeligt Indlæggelsesvarigheden er kort oftest dage til uger Dagrehabilitering: Visitationen til dagrehabiliteringen koordineres i hjerneskadekoordineringsfunktionen. Visitationen til de enkelte elementer finder sted efter vanlige procedurer. Døgnrehabilitering: Visitationen til døgnrehabiliteringen koordineres i hjerneskadekoordineringsfunktionen. Dagrehabilitering Kommunale tilbud sv.t. avanceret niveau Indsatser leveret af en specialiseret enhed Døgnrehabilitering: Midlertidig døgnrehabilitering på specialiseret enhed Borgeren kan i løbet af fase 3 overgå fra døgnrehabilitering til dagrehabilitering eller til midlertidig døgnrehabilitering/vurderingsplads på Gelerts Gård. Udover kommunale tilbud har borgeren mulighed for at deltage i tilbud på frivillighedsområdet, fx på Købmandsgården. 32

33 Fase III: Rehabilitering efter udskrivning Kompetencer og organisering Rehabiliteringsforløbet varetages som samlede, helhedsorienterede og intensive forløb. Der er involveret faggrupper med specialiseret neurofaglig ekspertise (inden for alle relevante områder), som fungerer i tæt, interdisciplinært samarbejde. Faggrupperne modtager fast og hyppig supervision og deltager desuden ofte i udviklingsarbejde og forskning. Såfremt en borger modtager indsatser, der leveres af mere end en enhed, udpeger Myndighedsafdelingen en koordinator for rehabiliteringsforløbet (udfører). Overgang D Koordinering og visitation Visitationen til botilbud koordineres i hjerneskadekoordineringsfunktionen. Visitationsafdelingen har visitationskompetencen til plejeboliger. Myndighed Handicap har visitationskompetencen til Gelerts Gård. Visitationen til øvrige tilbud finder sted efter vanlige procedurer Fase IV: Stabil, vedligeholdende fase Tilbud og indhold Botilbud: Gelerts Gård Lokale botilbud Klyngebotilbud Plejecentre Øvrige tilbud i den stabile, vedligeholdende fase Tilbuddet kan indeholde: Vedligeholdelsestræning Hjemmesygepleje Personlig og praktisk hjælp Socialpædagogisk bistand Aktivitet og samvær Specialundervisning Beskyttet beskæftigelse Arbejdsfastholdelse/indsats for at sikre tilknytning til arbejdsmarkedet Hjælpemidler og boligændringer Patientrettet forebyggelse Udover kommunale tilbud har borgeren mulighed for at modtage/deltage i: Vederlagsfri fysioterapi, som leveres af praktiserende fysioterapeuter Tilbud på frivillighedsområdet, fx på Købmandsgården. 33

34 Hjerneskade - Avanceret niveau Akut behandling Overgang B Rehabilitering under indlæggelse Overgang C Rehabilitering efter udskrivelse Sygehus Akut behandling Regionsfunktion Hjerneskadekoordinering Udvidet koordinering (fx udskrivelsessamtale Koordineringsfunktion Koordineringsfunktion Myndighed Visitation Løbende revurderinger Dagrehabilitering Dagrehabiliteringsforløb Plejecentre Ulkebøl Gelerts Gård Døgnrehabilitering 34

35 Overgang D Stabil, vedligeholdende fase Koordineringsfunktion Revurdering Evt. forløb afsluttet Øvrige tilbud Døgnrehabilitering Botilbud Plejebolig 35

36 Specialiseret niveau, fase III Fase I: Akut behandling Fase II: Rehabilitering under indlæggelse Overgang C Fase III: Rehabilitering efter udskrivning Akut behandling Beskrivelse af rehabiliteringen under indlæggelsen Koordinering og visitation Tilbud og indhold Er behandlet på eller landsfunktionsniveau (Hammel Neurocenter) og derved som hovedregel kendetegnet ved følgende i fase I-II: Hjerneskade af meget betydelig (meget svær) kompleksitet. Højt specialiseret niveau varetager både rehabilitering og omfattende udredning af rehabiliteringspotentiale for personer med meget svær erhvervet hjerneskade Behov for en individualiseret og meget betydelig rehabiliteringsindsats rettet mod bevægelsesmæssige, mentale, sansemæssige og sproglige funktionsnedsættelser Behov for en rehabiliteringsindsats med meget høj intensitet (døgnet rundt syv dage om ugen) Plejebehovet er for denne gruppe meget betydeligt Indlæggelsen er forventeligt af lang varighed flere måneder Dagrehabilitering: Visitationen til dagrehabiliteringen koordineres i hjerneskadekoordineringsfunktionen. Visitationen til de enkelte elementer finder sted efter vanlige procedurer Døgnrehabilitering: Visitationen til døgnrehabiliteringen koordineres i hjerneskadekoordineringsfunktionen. Dagrehabilitering Kommunale tilbud sv.t. avanceret niveau Indsatser leveret af en specialiseret enhed Døgnrehabilitering: Midlertidig døgnrehabilitering på specialiseret enhed Borgeren kan i løbet af fase 3 overgå fra døgnrehabilitering til dagrehabilitering eller til midlertidig døgnrehabilitering/vurderingsplads på Gelerts Gård Udover kommunale tilbud har borgeren mulighed for at deltage i tilbud på frivillighedsområdet, fx på Købmandsgården. 36

37 Fase III: Rehabilitering efter udskrivning Kompetencer og organisering Rehabiliteringsforløbet varetages som samlede, helhedsorienterede og intensive forløb. Der er involveret faggrupper med specialiseret neurofaglig ekspertise (inden for alle relevante områder), som fungerer i tæt, interdisciplinært samarbejde. Faggrupperne modtager fast og hyppig supervision og deltager desuden ofte i udviklingsarbejde og forskning. Såfremt en borger modtager indsatser, der leveres af mere end en enhed, udpeger Myndighedsafdelingen en koordinator for rehabiliteringsforløbet (udfører). Overgang D Koordinering og visitation Visitationen til botilbud koordineres i hjerneskadekoordineringsfunktionen. Visitationsafdelingen har visitationskompetencen til plejeboliger. Myndighed Handicap har visitationskompetencen til Gelerts Gård. Visitationen til øvrige tilbud finder sted efter vanlige procedurer. Fase IV: Stabil, vedligeholdende fase Tilbud og indhold Botilbud: Gelerts Gård Lokale botilbud Klyngebotilbud Plejecentre Øvrige tilbud i den stabile, vedligeholdende fase Tilbuddet kan indeholde: Vedligeholdelsestræning Hjemmesygepleje Personlig og praktisk hjælp Socialpædagogisk bistand Aktivitet og samvær Specialundervisning Beskyttet beskæftigelse Arbejdsfastholdelse/indsats for at sikre tilknytning til arbejdsmarkedet Hjælpemidler og boligændringer Patientrettet forebyggelse Udover kommunale tilbud har borgeren mulighed for at modtage/deltage i: Vederlagsfri fysioterapi, som leveres af praktiserende fysioterapeuter Tilbud på frivillighedsområdet, fx på Købmandsgården. 37

38 Hjerneskade - Specialiseret niveau Akut behandling Overgang B Rehabilitering under indlæggelse Overgang C Rehabilitering efter udskrivelse Sygehus Akut behandling Landsfunktion Hjerneskadekoordinering Udvidet koordinering (fx udskrivelsessamtale Koordineringsfunktion Koordineringsfunktion Myndighed Visitation Løbende revurderinger Dagrehabilitering Dagrehabiliteringsforløb Plejecentre Ulkebøl Gelerts Gård Døgnrehabilitering 38

39 Overgang D Stabil, vedligeholdende fase Koordineringsfunktion Revurdering Evt. forløb afsluttet Øvrige tilbud Døgnrehabilitering Botilbud Plejebolig 39

40 Kommunikation Sønderborg Kommune Social og Senior Ellegårdvej 25 A 6400 Sønderborg Tlf socialogsenior@sonderborg.dk Erhverv, Beskæftigelse og Sundhed Borgen, Holger Drachmanns Plads Sønderborg Tlf post@sonderborg.dk Husk, at du skal sende din mail via den digitale postkasse på borger.dk, hvis mailen indeholder cpr-nummer eller andre fortrolige oplysninger.