Fedmerelateret!sygdom!efter!graviditet!og!fødsel.! Et!follow5up!studie!af!88.000!mødre!i!Den!Nationale!Fødselskohorte.!

Transkript

1

2

3

4

5 Fedmerelateretsygdomeftergraviditetogfødsel. Etfollow5upstudieaf88.000mødreiDenNationaleFødselskohorte. Ph.D.protokol Jordemoder,cand.scient.san.MetteBliddal Gynækologisk ObstetriskafdelingD,OUH LektorEllenAagaardNøhr Inst.forFolkesundhed,SektionforEpidemiologi,AU Specialeansvarligoverlæge,Ph.d.JanStenerJørgensen Gynækologisk ObstetriskafdelingD,OUH ProfessorJørnOlsen Inst.forFolkesundhed,SektionforEpidemiologi,AU Professor Thorkild IA Sørensen, Institut for Sygdomsforebyggelse, Københavns Universitet. Lektor Naja Hulvej Rod, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet.

6 MetteBliddal Baggrund Etforuroligendeaspektveddenglobalefedmeepidemier,atdenharværetsærligtudtaltideyngre aldersgrupper,ogidagsesidenvestligeverdenenhøjfedmeprævalensblandtkvinderidenfødem dygtigealder. 1;2 IDanmarkstegprævalensenaffedmebodymassindexBMI)30+ 3 )blandtfødem dygtigekvinderfra3,0%i1986til13,2%i2011, 4;5 ogudviklingenharværetendnumereudtaltide landligeområder.iregionsyddanmarksåssåledesisammeperiodeenstigningfra3,5til16,6%. 4;5 DesenestetalfraSundhedsstyrelsenviser,at35%afallegravidekvindervarovervægtigeBMI25+) indengraviditet. 5 Fedmensbetydningforgraviditetogfødselervelundersøgt.Overvægtigeogfedekvinderharen øgetrisikoforsubfertilitet, 6 ogundergraviditethardeofteregestationeldiabetesogpræeclampsi. 7 Desudenerfedmeforbundetmedenrækkefødselskomplikationersåsomlangvarigefødselsforløb, instrumentelleforløsningerogkejsersnit. 8 Endelkvinderudviklerfedmeirelationtilengraviditet, 9M 11 formentligtforårsagetafhormonelleændringersamtdelivsstilsforandringer,somgraviditeten medfører.ethalvtårefterfødslenhavdegodt20%afallemødresåledesenvægtretentionpå5kim loellermereiforholdtilderesudgangsvægt,12%afdekvinder,dervarnormalvægtigeførgravidim tet var blevet overvægtige eller svært overvægtige, og 13% af de initialt overvægtige var blevet sværtovervægtige. 8 Omdennegraviditetsrelateredefedmeharenandenprognoseendfedmeved graviditetens start vides ikke. Fedtvæv er hormonproducerende og et vigtigt lagringsmedie for fedtopløseligetoksiskestoffer.derforkanvarighedenaffedme,såvelsomårsagentilfedme,have prædiktivbetydningforsenerehelbred. Selvomdetsynesklart,atsværtovervægtigenybagtemødreerensærligsårbargruppe,vedman kun lidt om de helbredsmæssige konsekvenser af fedme efter fødslen. En væsentlig grund er, at fedmemrelateret sygelighed blandt yngre kvinder sjældent medfører hospitalsindlæggelse. Helt op til25%afallemødreergeneretafurininkontinens, 12;13 ogrisikofaktorerinkludererudoverfødselsm måde,storebristningeroginstrumentelleforløsninger 14M16 ogsåfedme. 17 DerfindesdogkunfålonM gitudinelle studier af uromgynækologiske helbredsproblemer efter fødslen og typisk med kortvarig followmup. 18M20 Efterfødslenersværtovervægtigegravideiøgetrisikoforkomplikationer,somkanpåvirkederes fysiskeogmentalehelbred,såsombækkenløsning,infektionefterkejsersnit,blødning,ognedsat evnetilatamme. 21;22 Hosnybagtemødresynesfedmeatøgerisikoenfordepressivelidelser,og mødre 23 medpostpartumdepressionharstørrevægtretentionetårefterfødslen. 24 Desudentyder flerestudierpå,atfedmeisigselverenrisikofaktorfordepressivelidelser. 25;26 Samspilletmellem fedmeogmentalthelbredblandtmødreerdogkunringebelyst. Fedmeidengenerellepopulationerassocieretmedlavsocialstatussamtdårligearbejdsforhold 27 ogøgerrisikoenforenlangrækkesomatiskesygdomme, 28;29 herunderlidelserimuskelmskeletapm paratet. 30 Talrigestudierharfundetensammenhængmellemfedmeogsygefravær,førtidspension ogmistedearbejdsår. 31;32 Selvomlangtdeflestetrivesmedbådeatværemødreoghaveettravlt arbejdsliv,erenafdestørsteudfordringerimoderskabetdenøgedearbejdsbyrde, 33 somkanvære 2

7 MetteBliddal sværereathåndtere,hviskvindenogsåharenkronisklidelse.kombinationenaffedmeogmoderm skabsynessåledesatudgøreensærligrisikoforfortsattilknytningtilarbejdsmarkedet,menkunet enkeltlilleskandinaviskstudieharundersøgtsammenhængenmellemgraviditetogsygefravær. 34 Hersyntesetletforhøjetsygefraværblandtsværtovervægtigeatkunneforklaresafflereufaglærte ogmanuellearbejdereidennegruppe. 34 Dennationalefødselskohorte BedreSundhedforMorogBarn BSMB) 35 rekrutteredeiårene1996m 2002godt92.000gravidekvinderogindhentededetaljeretinformationunderogeftergraviditeten. Dergennemføresnu 12M15årefterfødslen enstorwebbaseretspørgeskemaundersøgelsepå dissekvinder,somudgørenunikmulighedforatstuderesamspilletmellemfedmeimoderskabet ogfysiskogmentalthelbred samtrisikoforsygefraværogtidligudfasningfraarbejdsmarkedet, bådepåkortoglangsigt. Formåloghypotese Formålet) meddetteprojekteratstuderefedmerelateredefølgesygdommeblandtdanskemødre de første 12 M 15 år efter fødslen. Vivil skelne mellem risiko relateret til prægravid fedme og til fedme,dererudvikletiforbindelsemedgraviditet. Hypotesen er, at fedme øgerrisikoenforfysiskegener, dårlig mental trivsel, depressive lidelser samtlangtidsfravær.ydermereformodesdet,attimingenaffedmensopståenerafbetydningfor risikoforsygdom. Vivilførstfokuserepåsygelighed,derermåleligidanskeregistrevedatundersøgesammenhænM genmellemfedmetyperog 1. hospitalskrævende sygelighed relateret til depressive lidelser og sygdomme i muskelm skeletapparat. 2. langtidssygefravær,fleksjobogførtidspensionering. Vivilherefterfokuserepålidelser,somtypiskikkevilføretilhospitalskontakt,mensomalligevel harstorbetydningforkvinderneslivskvalitetogarbejdsevne.vivilherbrugeselvrapporterededata tilatundersøgesammenhængenmellemfedmetyperog 3. urininkontinens. 4. mentalthelbredsamtsmerter/generframuskelmogskeletapparat. Materiale AlleredeindsamlededataiBSMB ProjektettagerudgangspunktideninitialedataindsamlingiBSMB,hvorkvinderneiårene1996M 2002deltogi4omfattendetelefoninterviewsførogeftergraviditetenogbidrogmeddetaljerede oplysningeromdereshelbred,livsstilogarbejdsforholdsewww.bsmb.dk).studietvilafgrænsestil degodt88.000kvindermedoplysningeromprægravidtbodymassindexbmi).desudenfindesder oplysninger om den totale vægtstigning under graviditet og vægt 6 og 18 måneder efter fødslen, 3

8 MetteBliddal somgørdetmuligtatfastsættefedmeudvikletiforbindelsemedgraviditet.vivildesudeninddrage oplysningeromenlangrækkevigtigefaktorersåsomkost,motion,rygning,arbejdsmæssigeogsom cialeforholdsamttrivselogbelastningeridettidligemoderskab. I 2010 blev en 7Mårs opfølgning på børnene afsluttet, som indeholdt nogle helbredsm og arbejdsm mæssigeoplysningerommødrenesamtderesvægtogtaljemål7årefterfødslen. DennyeMødreopfølgningiBSMB Vivilanvendedatafraennystoropfølgningblandtmødrene,somnueristartenaffyrrerne.Denne Mødreopfølgningstartesidecember2012ogforventesafsluttetindenudgangenaf2013.Denhar fokus på fysisk og mentalt helbred herundersøvn), fysisk og psykisk arbejdsmiljø, belastninger i moderskabetogprivatlivet,livsstilsåsomkostogmotion,samtvægtudvikling,reproduktionshistom rieogurogynækologiskegener.spørgeskemaeterudvikletitætsamarbejdemedeksperterikvinm desygdomme,stress,arbejdsmiljøsamtgenerfrabevægeapparatet,ogderersåvidtmuligtbenytm tetvalideredespørgsmålogskalaer. Viforventerat55M60%afkvindernevildeltageeftereninvitationog2rykkere.SpørgeskemaunM dersøgelsenviludgåfrastatensseruminstitut,hvorkohortensprojektmanagererplaceret.hun harstorerfaringiwebmbaseretindsamlingafdataikohorten. Registerdata Landspatientregistret 36,eralleredeløbendekobletmedBSMB,ogderfindesoplysningeromhospiM talsindlæggelserforalledeltageresiden1978.dissedatasamtdatafrafødselsregistretharværet anvendt til at identificere alle graviditetskomplikationer og fødselsudfald samt anden sygelighed hosmorogbarn.vivilidentificerehospitalskontakterpågrundafpsykiskelidelsersamtsygdomme ibevægeapparatet.ilægemiddelregistret 37,vilpsykisksygelighedpga.depressionogangstidentifiM ceresvedhjælpafindløsterecepterpåantimdepressivmedicin.fraarbejdsmarkedsstyrelsensform løbsdatabasedream 38 vilviindhenteoplysningeromlangtidssygefravær,fleksjobsamtførtidspenm sionering.dreamerdannetvedkoblingafenrækkeadministrativearbejdsmarkedsregistreoginm deholderugentligedataomforskelligetyperoverførselsindkomster.ensygemeldtlønmodtagervil registreresidreamefter14dagessygemelding.årsagtilsygemeldingellerførtidspensioneringfinm desikkeidatabasen. Forskningsplan Dervil fraforåret2013ogfremtilsommeren2014mudførestostudier,hvorudfaldeneerbaseret påregisterdata.dissebeskrivesmeredetaljeretnedenfor:)))) Substudie1og2 Formål:) At undersøge sammenhængen mellem prægravid fedme og graviditetsrelateret fedme BMI 30)og 4

9 MetteBliddal hospitalskrævende sygelighed relateret til psykiske lidelser og sygdomme i muskelmskelet apparatsubstudie1) langtidssygefravær,fleksjobogførtidspensioneringsubstudie2) Design:Etkohortestudiemedca.12årsfollowMup. Studiepopulation:)De88.000mødremedsingletonfødslerogoplysningomprægravidBMI.IanalyM serne af betydningen af fedme, udviklet i forbindelse med graviditet, vil studiepopulationen indm skrænkestildeca mødre,derhardeltagetide2postpartuminterview6og18måneder efterfødslen.isubstudie2omarbejdsmarkedsforholdvilderogsåkonditionerespå,ommødrene vartilknyttetarbejdsmarkedetfør/underderesgraviditet77%afkohorten). Udfald:)1)Depressivelidelser,somharmedførtentenambulantbehandlingellerindlæggelse.DeM pressionvilogsådefineresudfraindløsterecepterpåantidepressivmedicin.2)sygdommeimum skelmskeletapparatsåsomslidgigtogdiskusprolaps,somharmedførthospitalskontakt.3)udbetam ling af overførselsindkomst på grund af langtidssygefravær4 uger eller mere), fleksjob samt førm tidspensionering. Metode:SammenhængenmellemfedmetyperogrisikofordeovenståendehelbredsforholdvilunM dersøges ved hjælp af overlevelsesanalyse Cox regression) med mødre, som var normalvægtige bådeførogundergraviditetsomreferencegruppe.followmupvilstartevedbarnetsfødsel,ogcenm soreringforetagesvedførstehospitalskontaktpga.sygdom,død,emigrationellervedudgangenaf 2012.VivilogsåundersøgesammenhængenmellemfedmetyperogdetgennemsnitligelangtidssyM gefravær i followmup perioden. Analyserne vil justeres for a priori definerede konfoundere såsom alder,paritetogrygning. Substudie3og4 Mødreopfølgningenforventesafsluttetistartenaf2014,ogdatakanværeklartilanalyseisommeM ren Der vil herefter udføres to studier, hvor udfaldene er baseret på de nye data fra disse mødre.) Formål:)Atundersøgesammenhængenmellemprægravidfedmeoggraviditetsrelateretfedmeog urininkontinenssubstudie3) mentalthelbredsamtsmerter/generframuskelogskeletmapparatsubstudie4) Design:Etkohortestudiemedca.15årsfollowMup. Studiepopulation:)Deca mødremedsingletonfødslerogoplysningomprægravidBMI,som forventesatdeltageimødreopfølgningen.ianalyserneafbetydningenaffedme,udvikletiforbinm delsemedgraviditet,vilstudiepopulationenindskrænkestildeca mødre,derhardeltageti detopostpartuminterviews6og18månederefterfødslen.) Udfald: 1) Urin inkontinens vil bestemmes ud fra 12 detaljerede spørgsmål om vandladning og vandladningsgener,sominkludererinkontinensstress/urge),hyppighedognocturia.spørgsmålene 5

10 MetteBliddal er en dansk oversættelse af det engelske Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms QuestiM onnnaire 39 ogbrugesogsåtilmødreneidetengelskealspacmstudie,somvisamarbejdermed.2) MentalthelbredvilmålesvedhjælpafArbejdsmarkedsforskningsinstituttetsvalideredespørgsmål omudbrændthed,stress,depressivesymptomerogsøvnbesvær. 40 DererdesudenselvrapportereM deoplysningeromdepressivelidelser,storelivsbegivenheder,fysiskogpsykiskarbejdsmiljø,sociale belastninger,netværksamtselvtillid/tropåegneevner.3)smerter/generframuskelmogskeletapm paratvilbestemmesudfraetspørgsmålomsmertemlokalisationogintensitetsamtbrugafsmertem stillendemedicin.vivildesudenbrugeselvrapporteredeoplysningeromsygdomimusklerogled.) Metode: Sammenhængen mellem fedmetyper og risiko for de ovenstående udfald vil fastsættes vedrelativerisici,beregnetvha.logmbinominalregression.mødre,somvarnormalvægtigebådefør ogundergraviditet,vilværereferencegruppe.isubstudie3vilviisærfokuserepåsamspilletmelm lem fedme og fødselskomplikationer på risikoen for vandladningsgener. I substudie 4 af mentalt helbredvilviundersøge,hvordanfedmeerassocieretmeddårligtrivsel,såveliprivatlivetsomiarm bejdslivet.derviljusteresforaprioridefineredekonfounderesåsomalder,paritetogrygning. Organisering Projektetviludføressometph.d.projektvedGynækologisk ObstetriskAfdelingD sforskningsenm hedouh.mettebliddaleransvarligfordeiprotokollenbeskrevnestudier.hunvilklargøredata, udføredestatistiskeanalyseogskriveførsteudkasttildevidenskabeligeartikler.projektetviludføm resitætsamarbejdemedprojektetssamarbejdspartnere.endviderevilderværeettætsamarbejde medph.d.mstuderendevedaarhusuniversitethelenekirkegaard,somogsåarbejdermedfedmeog helbredsmæssigekonsekvensereftergraviditet,baseretpåbsmb. Projektetforventesatresulterei5videnskabeligeartikleripeerMreviewedeinternationaletidsskrifM ter. Parallelt med publicering vil resultaterne præsenteres på Bedre Sundhed for Mor og Barn s hjemmeside. Desuden vil der udarbejdes danske artikler til sundhedsfaglige tidsskrifter, afholdes foredragvedtemadage,møderogkongresser,ogresultaternevilpræsenteresfordagspressen. Etik Deltagernei BedreSundhedforMorogBarn haralleredegivetskriftligtinformeretsamtykketilat deltageidenlongitudinelledataindsamling,ogtilatdatabrugesiforskningibarnetsogdereseget helbred. Indsamling af nye data vil følge gængse videnskabsetiske regler og omfatter ingen interm ventionellerinvasiveprocedurer.dervilansøgesomtilladelsetilbrugafdatahosdatatilsynetsamt hosstyregruppenforbsmb. Perspektivering Detteprojektvilbidragemednyvidenomfysiskeogpsykosocialefølgeraffedmeefterfødselhos mødreienperiodeafderesliv,hvordefortsatertravleforældre,erhvervsorienteredekvinderog endnu ikke har nået menopausen. Denne viden er vigtigt i et samfundsmæssigt perspektiv, fordi kvindernesdeltagelsepåarbejdsmarkedeteruundværlig,ogderifremtidensynesatblivemangel påarbejdskraft.timingenaffedmeudviklingogårsagentildenneerkunsparsomtbelysthidtil.ved 6

11 MetteBliddal at analysere data med hensyntagende til ovenstående, vil projektet fremme forståelsen for disse faktorersprædiktivebetydningforkvinderssenerehelbredoglivskvalitet.denneforståelsekanbim dragemedvigtigvidentilfremtidensprofylakseisundhedsvæsenetogpåarbejdsmarkedet. Referencer) 1)FlegalKM,CarrollMD,OgdenCL,CurtinLR.PrevalenceandtrendsinobesityamongUSadults, 1999M2008.JAMA2010;303:235M241. 2)HeslehurstN,EllsLJ,SimpsonH,BatterhamA,WilkinsonJ,SummerbellCD.Trendsinmaternal obesity incidence rates, demographic predictors, and health inequalities in 36,821 women over a 15Myearperiod.BJOG2007;114:187M194. 3)World Health Organization. Obesity:, preventing, and, managing, the, global, epidemic. Geneva, Switzerland:WorldHealthOrganization, )NøhrEllenAagaard.Obesity,in,pregnancy.,Epidemiological,studies,based,on,the,Danish,National, Birth,Cohort.,PhD,thesis.FacultyofHealthSciences.UniversityofAarhus; )TheDanishNationalBoardofHealth.Unpublisheddata )Metwally M, Ledger WL, Li TC. Reproductive endocrinology and clinical aspects of obesity in women.ann,n,y,acad,sci2008;1127:140m146. 7)CatalanoPM.Managementofobesityinpregnancy.Obstet,Gynecol2007;109:419M433. 8)Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sorensen TI, Olsen J, Rasmussen KM. Combined associations of prepregnancybodymassindexandgestationalweightgainwiththeoutcomeofpregnancy.am,j, Clin,Nutr2008;87:1750M )Linne Y, Dye L, Barkeling B, Rossner S. LongMterm weight development in women: a 15Myear followmupoftheeffectsofpregnancy.obes,res2004;12:1166m )Ohlin A, Rossner S. Maternal body weight development after pregnancy. Int, J, Obes 1990;14:159M )OlsonCM,StrawdermanMS,HintonPS,PearsonTA.Gestationalweightgainandpostpartum behaviorsassociatedwithweightchangefromearlypregnancyto1ypostpartum.int,j,obes,relat, Metab,Disord2003;27:117M )MacArthur C, Glazener CM, Wilson PD, Lancashire RJ, Herbison GP, Grant AM. Persistent urinaryincontinenceanddeliverymodehistory:asixmyearlongitudinalstudy.bjog2006;113:218m )RortveitG,DaltveitAK,HannestadYS,HunskaarS.Urinaryincontinenceaftervaginaldelivery orcesareansection.n,engl,j,med2003;348:900m )HandaVL,BlomquistJL,KnoeppLR,HoskeyKA,McDermottKC,MunozA.Pelvicfloordisorders 5M10yearsaftervaginalorcesareanchildbirth.Obstet,Gynecol2011;118:777M )Sundquist JC. LongMterm outcome after obstetric injury: a retrospective study. Acta, Obstet, Gynecol,Scand2012;91:715M )Thom DH, Brown JS, Schembri M, Ragins AI, Creasman JM, Van Den Eeden SK. Parturition eventsandriskofurinaryincontinenceinlaterlife.neurourol,urodyn2011;30:1456m

12 MetteBliddal 17)KhongSY,JacksonS.Obesityandurinaryincontinence.Menopause,Int2008;14:53M56. 18)Brown SJ, Gartland D, Donath S, MacArthur C. Effects of prolonged second stage, method of birth,timingofcaesareansectionandotherobstetricriskfactorsonpostnatalurinaryincontinence: anaustraliannulliparouscohortstudy.bjog2011;118:991m )Fritel X, Ringa V, Quiboeuf E, Fauconnier A. Female urinary incontinence, from pregnancy to menopause: a review of epidemiological and pathophysiological findings. Acta, Obstet, Gynecol, Scand2012;91:901M )Wesnes SL, Hunskaar S, Bo K, Rortveit G. The effect of urinary incontinence status during pregnancy and delivery mode on incontinence postpartum. A cohort study. BJOG 2009;116:700M )BieringK,NohrEA,OlsenJ,AndersenAM,HjollundNH,JuhlM.Pregnancyrelatedpelvicpainis morefrequentinwomenwithincreasedbodymassindex.acta,obstet,gynecol,scand )Nohr EA, Timpson NJ, Andersen CS, Davey SG, Olsen J, Sorensen TI. Severe obesity in young womenandreproductivehealth:thedanishnationalbirthcohort.plos,one2009;4:e )LacoursiereDY,BarrettMConnorE,O'HaraMW,HuttonA,VarnerMW.Theassociationbetween prepregnancy obesity and screening positive for postpartum depression. BJOG 2010;117:1011M )HerringSJ,RichMEdwardsJW,OkenE,RifasMShimanSL,KleinmanKP,GillmanMW.Association of postpartum depression with weight retention 1 year after childbirth. Obesity, Silver, Spring) 2008;16:1296M )Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic reviewandmetamanalysisoflongitudinalstudies.arch,gen,psychiatry2010;67:220m )McElroySL,KotwalR,MalhotraS,NelsonEB,KeckPE,NemeroffCB.Aremooddisordersand obesityrelated?areviewforthementalhealthprofessional.j,clin,psychiatry2004;65:634m51. 27)Wamala SP, Wolk A, OrthMGomer K. Determinants of obesity in relation to socioeconomic statusamongmiddlemagedswedishwomen.prev,med1997;26:734m )HaslamDW,JamesWP.Obesity.Lancet2005;366:1197M )Koster A, Harris TB, Moore SC et al. Joint associations of adiposity and physical activity with mortality: the National Institutes of HealthMAARP Diet and Health Study. Am, J, Epidemiol 2009;169:1344M )LawrenceVJ,KopelmanPG.Medicalconsequencesofobesity.Clin,Dermatol2004;22:296M )Neovius K, Johansson K, Rossner S, Neovius M. Disability pension, employment and obesity status:asystematicreview.obes,rev2008;9:572m )NeoviusK,JohanssonK,KarkM,NeoviusM.Obesitystatusandsickleave:asystematicreview. Obes,Rev2009;10:17M27. 33)BerntssonL,LundbergU,KrantzG.GenderdifferencesinworkMhomeinterplayandsymptom perception among Swedish whitemcollar employees. J, Epidemiol, Community, Health 2006;60:1070M

13 MetteBliddal 34)SydsjoA,ClaessonIM,EkholmSK,JosefssonA,BrynhildsenJ,SydsjoG.Influenceofobesityon the use of sickness absence and social benefits among pregnant working women. Public, Health 2007;121:656M )OlsenJ,MelbyeM,OlsenSFetal.TheDanishNationalBirthCohortMMitsbackground,structure andaim.scand,j,public,health,2001,dec1929;300m )LyngeE,SandegaardJL,ReboljM.TheDanishNationalPatientRegister.Scand,J,Public,Health 2011;39:30M33. 37)KildemoesHW,SorensenHT,HallasJ.TheDanishNationalPrescriptionRegistry.Scand,J,Public, Health2011;39:38M41. 38)BurrH,PedersenJ,HansenJV.WorkenvironmentaspredictoroflongMtermsicknessabsence: linkageofselfmreporteddwecsdatawiththedreamregister.scand,j,public,health2011;39:147m )JacksonS,DonovanJ,BrookesS,EckfordS,SwithinbankL,AbramsP.TheBristolFemaleLower Urinary Tract Symptoms questionnaire: development and psychometric testing. Br, J, Urol 1996;77:805M )Pejtersen JH, Kristensen TS, Borg V, Bjorner JB. The second version of the Copenhagen PsychosocialQuestionnaire.Scand,J,Public,Health2010;38:8M24. ) 9