Graviditet, fødsel og barsel hos overvægtige. Er der særlige problemer og løsninger for overvægtige?

Transkript

1 Graviditet, fødsel og barsel hos overvægtige. Er der særlige problemer og løsninger for overvægtige? Middelfart d Kristina Renault Afdelingslæge Gynækologisk obstetrisk afd. Rigshospitalet / Hvidovre Hospital

2 Ekspertuddannelse i praktisk obstetrik med særligt fokus på graviditetskomplikationer relateret til fedme/overvægt. En 3-årig klinisk uddannelse. Forskningsdel: Effekt af fysisk aktivitet målt ved anvendelse at pedometer, samt ved diæt-intervention hos overvægtige gravide med BMI 30 kg/m²

3 Klassificering af BMI, WHO definitioner (vægt/højde²) Undervægt: < 18,5 Normalvægt: 18,5-24,9 Overvægt: > 25 Moderat overvægt: 25-29,9 Svær overvægt: > 30 Fedme, klasse I: 30-34,9 Svær fedme, klasse II: 35-39,9 Ekstrem svær fedme, klasse III: > 40

4 Fedme: Et voksende problem i den USA: industrialiserede verden Forekomst blandt kvinder > 20 år: 1980: 13% BMI 30 kg/m² 2008: 62% BMI 25 kg/m² 33% BMI 30 kg/m²

5 UK: 1980: 8% BMI 30 kg/m² 2008: 24% BMI 30 kg/m² Etnicitet: Fedme forekommer hyppigere hos kvinder (ikke mænd) fra: Black Caribbean race South Asian race (særligt Pakistan)

6 FØDSLER, GRAVIDITET OG BMI HALVÅR 2008* Nye tal

7 Danmark: 30 årige kvinder: 1982: 3,1% BMI 30 kg/m² 1992: 7,8% BMI 30 kg/m² Heitman BL 2000 Gravide: 2008: 30-40% BMI 25 kg/m² % BMI 30 kg/m²

8 Overvægt (BMI >25) hos danske fødende (Sundhedsstyrelsen 2009) HS Sjæl SydDK MidtJyl Nordjyl Hele

9 Why mothers die? Obese pregnant women with a body mass index (BMI) greater than 30 are far more likely to die. For direct and indirect causes where information was available: >50% were overweight or obese (BMI > 25) >15% were morbidly / supermorbidly obese (BMI 35 ) CEMACH

10 Perinatal mortality: 30% of the mothers who had a stillbirth or a neonatal death were obese CEMACH perinatal mortality report 2005

11 Medicinskt Födelseregister, Sverige: Dödföddhet och neonatal dödlighet uppdelad på mödrarnas karaktäristiska,

12 Risici: Infertilitet Spontan abort Malformationer Hypertension Præeklampsi GDM DVT/LE Makrosomi Asfyksi Foetus mors Instrumentel forløsning Kejsersnit Anæstesiologiske kompl. Infektioner

13 Misdannelser:

14 Overvægtige/fede kvinder har øget risiko for: Spina bifida Hjertemisdannelser (særligt septumdefekter risiko x2) Bugvægsdefekter (omphalocele risiko x3) Pga. suboptimal UL er overses flere misdannelser.

15 Makrosomi: Maternel fedme Maternel insulinresistens Føtal hyperinsulinæmi Insulinresistens Faste-triglycerider Aktivering af lipaser i placenta Frie fede syrer til fosteret.

16 Obesity in pregnancy: Scale of risk OR of: BMI BMI 30 GDM Præeklampsi Igangsættelse Akut sectio FV > 90 percentil Blødning p.p IUD Sebire et al 2001 (n=287213)

17 Risiko ved overvægt i graviditeten: Infektion BMI % OR (95% CI) cf. Normal vægt Luftvejsinfektion >30 Endometrit >30 Sårinfektion >30 UVI Febrilia, ukendt årsag. > > % 0.28% 0.73% 0.76% 0.59% 1.34% 0.84% 1.10% 1.29% 1.54% 1.07 ( ) 1.34 ( ) 1.24 ( ) 1.30 ( ) 1.27 ( ) 2.24 ( ) 1.17 ( ) 1.39 ( ) 1.00 ( ) 1.48 ( )

18 Adipositas og Igangsættelse: BMI: <30 (n=418) (n=644) 40 (n=211) Sectio-frekvens: 21.3% 29.8% 36.5% Oxyttocin-dosis: (Units) Oxytocin varighed (timer) Median tid til fødsel (timer) Pevzner L et al 2009

19 Extreme Obesity UKOSS: UK Obstetric Surveillance System Periode for data-indsamling: Marts September 2008 Case definition: BMI 50 kg/m² Vægt > 140 kg (Under graviditeten) Comparison case : Kvinden som fødte lige før på samme afd.

20 Resultater: (N=659; Control=634) Gruppens karakteristika: Højere alder. Højere parietet. Lavere socialgruppe. Ingen forskel på rygning i graviditeten! Hyppigere pre-eksisterende med. sygdomme. (Hypertension: OR 10.1)

21 Maternelle komplikationer: Graviditetsinduceret hypertension: 1. para: OR: 3,19 >1. para: OR: 7.35 GDM: OR: 7,89 Insulinkrævende GDM hos hvide brittiske : OR: 15.7 Hos afrikanske kvinder ingen forskel!

22 P.p. med: OR: 1.97 Fødsel < GA32 OR: 2.82 Fødsel > GA42: OR: 1.35 Skulderdystoci: OR: 1.89 Kejsersnit (50%) OR: 3.50 (sectio antea: OR: 2.2) Mislykket epidural anæstesi: OR: 3,54 Mislykket spinal anæstesi: OR: 9.10 Universel anæstesi: OR: 6.35 Ikke altid sufficient vægt-kapacitets udstyr.

23 Obesity and VTE: Prevalence of VTE: 0.04% for normal vægtige gravide 0.07% for overvægtige gravide Sebire et al 2001 Case-control study: BMI > 30: OR for PE 14.9 (95% CI ) OR for DVT 4.4 ( ) Larsen et al 2007

24 Kejsersnit på overvægtige/fede: Vanskelig lejring, behov for ekstra assistance. Evt. midtliniesnit. Anæstesiologiske komplikationer: - Vanskelig i.v. Adgang. - Vanskeligt at anlægge epiduralkath. - Vanskelig intubering, risiko for fejlintubering. Høj risiko for infektion.

25 Anlæggelse af epiduralkateter tidligt i fødselsforløbet. Dresner M. et al 2006 Retrospectiv audit på gravide som Har fået epidural analgesi under fødslen: BMI omvendt korreleret med succes ved anlæggelsen af epidural analgesi. BMI positiv korreleret med risiko for akut sectio. Konklusion: Tidligt epiduralkateter anbefales ved højt BMI.

26 Amning: Amning mindre hyppigt hos overvægtige. Formodet årsag: Mekaniske problemer. Nedsat prolaktin-respons hos overvægtige

27 Børnefedme: Flere studier viser, at børn af overvægtige mødre har øget risiko for at udvikle fedme samt udvikle det metaboliske syndrom under opvæksten.

28 Årsag: Genetiske forhold? Epigenetiske forhold? programmering/påvirkning under graviditeten/perinatalt) Sociale faktorer (ernæring/livsstil)? En interaktion mellem disse variable?

29 Hvad betyder vægtøgning i graviditeten for overvægtige?

30 Graviditets-outcome korreleret til vægtøgning hos overvægtige gravide: Kiel DW: Amerikansk kohortestudie (n= ) Jensen DM: Dansk kohortestudie (n=481 ikke-diabetiske med BMI>30) Ved BMI>30: Vægtøgning er korreleret til forekomst af: Hypertension Kejsersnit Pp.med Fødselsvægt > 4000g.

31 Danish National Birth Cohort: Ellen A Nøhr: BMI, GWG, Pregnancy outcome: Alle BMI-klasser: Stor vægtøgning er asossieret med PPWR. (Ved GWG>20kg: 50% >5kg PPWR efter 6mdr.) Overvægtige/svært overvægtige gravide: Ved GWG<10kg: 54% / 64% 2kg vægttab 6mdr p.p. Stor vægtøgning er asossieret med LGA

32 Sundhedsstyrelsen 2009: Rekommandation for vægtøgning Prægravid BMI: Anbefalet vægtøgning: <18,5 kg/m²: kg 18,5-24,9 kg/m² : kg 25,0-29,9 kg/m²: 8-10 kg 30 kg/m²: 6-9 kg

33 Hvad kan vi gøre for at nedsætte de overvægtige gravides risiko?

34 Vejledning mhp. at undgå stor vægtøgning.

35 Tæt klinisk kontrol mhp. at diagnosticere og behandle graviditets- og fødselskomplikationer.

36 Ved BMI>35 kg/m², (Instruks HH): I graviditeten: Diætvejledning tidligt i graviditeten. Opfordring til fysisk aktivitet (>30 min. Dgl) OGTT x2 (GA og GA 27-30) Klinisk kontrol (læge) i GA Anbefales henvisning til samtale med anæstesiolog. UL mhp FV og amnionmængde, GA Hvis vægtestimat >4500g anbefales sectio

37 Fødselen: Anæstesiologisk tilsyn ved indlæggelse til fødsel. Anlæggelse af epidural blokade anbefales tidligt i fødselsforløbet. Hvis sectio: Tromboseprofylakse: TED-strømper + Innohep IE ved ankomst til opv. (RCOG anbefaler Tromboseprofylakse 7 dg p.p. uanset fødselsmåde ved BMI>40. Antibiotika, dobbelt dosis.

38 Sandbjerg 2011: Detaljerede nationale guidelines er under udarbejdelse, og vil blive fremlagt på Sandbjergmødet i januar Se herefter

39 Udfordringer: Rekommandationer vedr. medicindosering Rekommandationer vedr. forløsningsmåde.

40 Rådgivning i graviditeten, -hele familiens fremtidige sundhed. Familie på Shopping-tur.