Rund og gravid - en undersøgelse af svangreomsorgen til svært overvægtige gravide

Transkript

1 Rund og gravid - en undersøgelse af svangreomsorgen til svært overvægtige gravide Inge Øster 30. november 2011 Specialeprotokol udført ved Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse, Aarhus Universitet Faglig vejleder: Cand.scient.san Mette Bliddal Hovedvejleder: Lektor Ellen Aagaard Nøhr

2 Indledning: Svangreomsorgen i Danmark står over for nye udfordringer. De seneste 20 år er forekomsten af overvægtige kvinder steget markant, hvilket også ses blandt gravide kvinder (1). I dag er en tredjedel af de gravide overvægtige (Body Mass Index (BMI) 25), og 12 % er svært overvægtige (BMI 30) mod kun 3 % for 25 år siden. Sundhedsstyrelsen udgav i 2009 nye retningslinjer for svangreomsorgen (1) med anbefalinger, der lægger op til en øget indsats hos de overvægtige gravide grundet deres øgede risiko for komplikationer under graviditet og fødsel. Desuden fremhæves, at kvinden og hendes foster ikke er to uafhængige størrelser. Problemer hos kvinden vil kunne påvirke hendes barn. Derfor opfordrer Sundhedsstyrelsen til iværksættelse af tilbud specifikt rettet mod de overvægtige gravide, for mors og barns senere trivsel (1). Moderens prægravide overvægt har stor indflydelse på udviklingen af komplikationer under graviditeten. Der opfordres til fysisk aktivitet samt begrænset vægtstigning under graviditet, da man antager, at det samlet vil forbedre insulinfølsomheden og have en gunstig effekt på sygeligheden hos mor og barn. Risikoen for at udvikle gestationel diabetes hos svært overvægtige kvinder er mere end 3 gange større end hos normalvægtige kvinder (1;2). Ligeledes er der fund i litteraturen, der dokumenterer, at overvægtige kvinder har flere komplikationer under fødslen som eksempelvis kejsersnit og instrumentelle forløsninger i forhold til normalvægtige kvinder (1;3;4). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at svært overvægtige kvinder ikke øger deres vægt under graviditeten med mere end 6-9 kg for at nedsætte risikoen for fødsels- og graviditetskomplikationer (1). Et dansk studie fra 2008 fandt en stærk asssociation mellem højt prægravid BMI, høj gestationel vægtstigning (over 16 kg) og fødsel af stort barn (over gram) (5). Børn, der fødes af overvægtige mødre har en større risiko for selv at blive overvægtig (1;6;7). På trods af anbefalingerne i svangreomsorgen angiver Sundhedsstyrelsen, at der fortsat mangler evidens området. Dette ses også i den internationale litteratur: I en belgisk metaanalyse fra 2010 konkluderede man på baggrund af 9 interventionsstudier, at fysisk aktivitet og kostvejledning under graviditeten reducerer den gestationelle vægtstigning (1;8). Dette var dog ikke i overensstemmelse med konklusionerne fra to reviews ligeledes fra 2010 (9;10), som ikke fandt nogen statistisk signifikant forskel i vægtstigning mellem interventions- og kontrolgrupper. Således er evidensen ikke entydig og afhænger af studiedesign, deltagere, geografi og ikke mindst, hvorledes interventionen er designet (11). Det kan forekomme ideelt at igangsætte en intervention, der har som mål at ændre livsstil og vaner under en graviditet: Det er en periode af livet, hvor kvinderne er i kontakt med sundhedsvæsnet og desuden er meget motiverede for ændringer i livsførsel, der vil gavne deres ufødte barn og dem selv positivt (12). Der findes kun få danske studier af effekten af en livsstilsintervention under graviditet. På landsplan er der to randomiserede studier af 2

3 livsstilsintervention hos svært overvægtige gravide: Det ene studie, som foregik i samarbejde med fødeafdelingen på Odense Universitetshospital og Århus Universitetshospital, Skejby, er netop afsluttet, og resultaterne afventes (13). Det andet foregik i 2004 og fandt en statistisk signifikant forskel på den gestationelle vægtstigning mellem en interventionsgruppe og en kontrolgruppe (12). Andre fødeafdelinger, eksempelvis Horsens (14) og Aalborg, har iværksat interventionen Små skridt 1, som er rettet mod svært overvægtige gravide kvinder. Også her er det overordnede mål at skabe rammer for at overvægtige gravide kan opnå varigt vægttab. Interventionen anbefales af Sundhedsstyrelsen, og i forbindelse med etablering af interventionen har det været muligt at søge økonomisk støtte fra SATS-puljemidlerne. På fødeafdelingen i Aalborg blev Små skridt -projektet iværksat i perioden i samarbejde med to nordjyske kommuner. Ved første jordemoderkonsultation (omkring uge 15) blev gravide kvinder med et prægravid BMI 30 tilbudt til at deltage i projektet. Dog blev der ikke etableret en sammenlignende gruppe, der ikke modtog interventionen. Fraværet af en kontrolgruppe har besværliggjort evalueringen af projektet, hvorfor nærværende studie blev igangsat. Formål Formålet med dette studie er at undersøge effekten af en tværfaglig livsstilsintervention under og efter graviditeten hos en gruppe svært overvægtige gravide kvinder. Hypoteser Primær: Svært overvægtige gravide, der har modtaget en livsstilsintervention under graviditeten, vil have lavere gestationel vægtstigning end kvinder, der ikke modtog interventionen. Sekundære: Desuden vil risikoen for gestationel diabetes, igangsættelser, instrumentel forløsning og kejsersnit være mindre hos interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Interventionsgruppens børn vil have en lavere fødselsvægt samt lavere vægt 5 og 12 måneder postpartum end børn af kvinder, der ikke modtog interventionen. Metode og materiale: Design Formålet undersøges ved at udføre et kohortestudie med knapt 2 års follow-up. Der tages udgangspunkt i det tværfaglige Små skridt -projekt fra Aalborg Sygehus, som foregik i et samarbejde mellem Aalborg Sygehus og Aalborg og Vesthimmerlands Kommuner. 1 Små skridt handler om at etablere nye, sunde vaner, uden at det kræver streng selvdisciplin. De ændringer, der skal foretages, skal opleves overkommelige og realistiske. Et eksempel kan være at skifte en stor tallerken ud med en lille eller fra at spise en plade chokolade hver dag til kun at gøre det 6 dage om ugen. Det handler om at starte med små forandringer og med tiden føje nye små skridt til, så forandringerne ikke opleves som store omvæltninger (15). 3

4 Studiepopulation: Et hundrede og halvtreds svært overvægtige gravide deltog i Små skridt -projektet. Som sammenligningsgrundlag dannes en kontrolgruppe postpartum, som ikke blev tilbudt Små skridt -interventionen. Inklusion Ved første jordemoderkonsultation blev gravide kvinder med BMI 30 rekrutteret til Små skridt -projektet på baggrund af svangerskabspapirerne udfyldt af egen læge. De skulle være tilknyttet jordemoderkonsultation i Aalborg eller Vesthimmerlands Kommuner, være dansktalende samt have planlagt fødsel ved Aalborg eller Viborg Sygehus. Der var i det oprindelige projekt ikke indtænkt en kontrolgruppe, hvorfor den genereres på følgende måde: I forbindelse med alle fødsler på Aalborg Sygehus udfyldes en jordemoderjournal, som arkiveres løbende. Alle fødsler af kvinder i interventionsgruppen identificeres, og efterfølgende identificeres to kontrolkvinder til som værende de to næste fødsler, hvor kvinden også har et prægravid BMI 30 samt samme paritet som kvinden i interventionsgruppen. Såfremt det ikke er muligt at finde en kontrol max. fire uger frem, vil der blive gået bagud i tid (max fire uger). Enkelte af kvinderne i interventionsgruppen har født på Viborg Sygehus. Her bruges samme fremgangsmåde til at identificere kontrolkvinder som på Aalborg Sygehus. Alle kvinder i kontrolgruppen skal være dansktalende og bosiddende i Region Nordjylland. Årsagen til, at der matches to kontroller pr. kvinde i interventionsgruppen, skyldes risiko for manglende deltagelse ved follow-up, hvor kvinderne involveres ved kontakt pr. brev. Eksklusion Paritet over 3 (prægravid). Tvillinge-graviditeter Kvinder, der ikke har født ved Aalborg eller Viborg Sygehus. Data: Følgende data vil blive anvendt i studiet: 1. Spørgeskemaer udfyldt ved inklusion i Små skridt, undervejs og ved afslutningen af forløbet. 2. Sygehusjournaler: Vægt ved fødsel Barnets vægt og længde Komplikationer under graviditet Placentavægt Fødselsdato i forhold til termin Apgar-score Smertebehandling Misdannelser Forløsningsmetode 4

5 3. Postomdelt spørgeskema (se bilag 1 og 2): Mors vægt Fysisk aktivitet Amning Barnets vægt og længde efter 5 og 12 mdr. Holdninger mødet med sundhedsvæsnet som svært overvægtig gravid Eksponering Deltagelse i Små skridt -projektet udgør eksponeringen. Kvinderne i projektet blev tilbudt en intervention bestående af gratis instruktion i motion, undervisning og gruppemøder samt individuel opfølgning på nye vaner og tiltag. Udfald Det primære udfald er gestationel vægtstigning beregnet som vægt ved fødsel minus prægravid vægt. Øvrige udfald: Graviditetskomplikationer Fødselskomplikationer Barnet Gestationel diabetes For tidlig eller for sen fødsel i Fødselsvægt og længde forhold til termin Præeclampsi Igangsættelse af fødsel Placentavægt Øvrig hypertension Smertebehandling Apgar-score Iltmangel under fødslen Misdannelser Instrumentel forløsning Kejsersnit Desuden vil kvinderne i begge grupper blive kontaktet pr. brev halvandet år efter fødslen, hvor de vil blive bedt om at indrapportere deres ammeforløb, deres egen vægt samt oplysninger om barnets vægt og højde jævnfør Barnets bog. Såfremt anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen følges, vil barnet skulle til børneundersøgelse hos egen læge 5 og 12 måneder efter fødslen. Her vil lægen notere barnets vægt og længde i Barnets Bog. Databearbejdning Forskel i vægtstigning testes ved hjælp af en uparret t-test med en (2-sidet) p-værdi, hvor interventionsgruppens vægtstigning sættes i forhold til kontrolgruppens. Samme statistiske metode vil blive anvendt til at teste forskel i fødselsvægt samt vægtøgning hos børnene 5 og 12 måneder efter fødslen. Der vil blive justeret for eventuelle tidsforskelle i uger. Forskel i risiko for udvalgte graviditetskomplikationer hos interventions- og kontrolgruppen beregnes ved hjælp af odds ratio (OR) med 95 % konfindensintervaller (95 % CI). 5

6 Powerberegning Med antagelse om at den sande forskel i det kontinuerte udfald vægtøgning under graviditeten er 1,5 kg (8,5 kg (sd:5) hos interventionsgruppen og 10 kg (sd:5) hos kontrolgruppen), vil studiet have en styrke på 80 % (2-sidet alfa på 5 %) til at påvise en forskel, såfremt der inkluderes 131 intervenerede og 262 kontroller. Dette svarer rimeligt til den forventede studiepopulation på 150 i interventionsgruppen og 300 i kontrolgruppen. Graviditets- og fødselskomplikationer er definerede som kategoriske udfald. Såfremt det antages, at den sande forskel i risiko på eksempelvis kejsersnit er 5 %, vil der skulle inkluderes 525 deltagere i interventionsgruppen og 1051 i kontrolgruppen, for at studiet vil have en styrke på 80 % til at kunne påvise en forskel. Det synes således svært at påvise en sådan forskel grundet for få inkluderede deltagere. Etiske overvejelser Alle kvinder, der blev inkluderet i Små skridt -projektet, skrev under på, at deres deltagelse åbnede mulighed for videre forskning i fedme og obstetrik. Undersøgelsen er anmeldt til Datatilsynet, og desuden er Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn ansøgt og har givet tilladelse at anvende journaldata fra interventions- og kontrolgrupperne. Tidsplaner Alle kvinderne fødte i perioden august 2008 til marts Halvandet år efter vil de blive kontaktet pr. brev med henblik på rapportering af egne og deres barns data. Dog vil det ikke være muligt at få alle kvinderne inkluderet i projektet, da de sidste kvinder fødte i marts 2011, og 1½ år herefter vil overskride slutdatoen for projektet. Primo april 2012 afsluttes indsamling af data. Herefter vil databearbejdningen finde sted. Hele undersøgelsen afsluttes i maj Budget Sundhedsstyrelsens SATS-puljemidler har støttet Små skridt -projektet økonomisk. Timelønnen til de jordemødre, der kontakter alle kvinderne 1½ år fødslen, var ikke en del af puljemidlerne, hvorfor Sundhedsstyrelsen atter er ansøgt om dækning af udgifter dertil. Den øvrige del af udgør en del af specialeprojekt ved Aarhus Universitet og er omkostningsfrit. Perspektivering I det danske sundhedsvæsen har indsatser rettet mod de svært overvægtige gravide høj prioritet. Der iværksættes flere tiltag på landets fødeafdelinger. Hvorvidt disse interventioner har den ønskede effekt, finder man kun ud af ved systematisk evaluering. I Aalborg igangsatte man en intervention, som ikke var muligt at evaluere på, da der ikke var etableret en sammenligningsgruppe. Med denne undersøgelse vil interventionen Små skridt alligevel blive evalueret og indgå i dokumentationen for, om sådanne tiltag bør igangsættes nationalt. 6

7 Litteraturliste (1) Poulsen A, Brot C. Anbefalinger for svangreomsorgen. 1. udgave ed. Kbh.: Sundhedsstyrelsen; (2) Torloni MR, Betran AP, Horta BL, Nakamura MU, Atallah AN, Moron AF, et al. Prepregnancy BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes Rev 2009;10(2): (3) Kulie T, Slattengren A, Redmer J, Counts H, Eglash A, Schrager S. Obesity and women's health: an evidence-based review. J Am Board Fam Med 2011;24(1): (4) Nohr EA, Timpson NJ, Andersen CS, Davey SG, Olsen J, Sorensen TI. Severe obesity in young women and reproductive health: the Danish National Birth Cohort. PLoS One 2009;4(12):e8444. (5) Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, Sorensen TI, Olsen J, Rasmussen KM. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 2008;87(6): (6) Kleiser C, Schaffrath RA, Mensink GB, Prinz-Langenohl R, Kurth BM. Potential determinants of obesity among children and adolescents in Germany: results from the crosssectional KiGGS Study. BMC Public Health 2009;9:46. (7) Mangrio E, Lindstrom M, Rosvall M. Early life factors and being overweight at 4 years of age among children in Malmo, Sweden. BMC Public Health 2010;10:764. (8) Streuling I, Beyerlein A, von KR. Can gestational weight gain be modified by increasing physical activity and diet counseling? A meta-analysis of interventional trials. Am J Clin Nutr 2010;92(4): (9) Campbell F, Johnson M, Messina J, Guillaume L, Goyder E. Behavioural interventions for weight management in pregnancy: A systematic review of quantitative and qualitative data. BMC Public Health 2011;11:491. (10) Dodd JM, Grivell RM, Crowther CA, Robinson JS. Antenatal interventions for overweight or obese pregnant women: a systematic review of randomised trials. BJOG 2010;117(11): (11) Thangaratinam S, Jolly K. Obesity in pregnancy: a review of reviews on the effectiveness of interventions. BJOG 2010;117(11): (12) Wolff S, Legarth J, Vangsgaard K, Toubro S, Astrup A. A randomized trial of the effects of dietary counseling on gestational weight gain and glucose metabolism in obese pregnant women. Int J Obes (Lond) 2008;32(3): (13) Internet Communication (14) Internet Communication (15) Sundhedsstyrelsen, Komiteen for Sundhedsoplysning. Små skridt til vægttab - der holder. 3. udgave, 1. oplag ed. Kbh.:

8 Bilag 1: Evaluering af Små Skridt-projekt Navn: Cpr.nr: Dato for udfyldelse af skema: Dit barn: Hvad var dit barns vægt og længde ved fødslen? Vægt: Længde: Hvad var dit barns vægt og længde ved 5 mdr. s undersøgelsen? Dato for undersøgelsen: Vægt: Længde: Hvad var dit barns vægt og længde ved 12 mdr. s undersøgelsen? Dato for undersøgelsen: Vægt: Længde: Amning: Hvor længe ammede du dit barn? (opgøres i antal uger) Fuld: (ved fuld amning forstås, at du udelukkende har ammet dit barn uden supplement af eksempelvis modermælkserstatning, vælling og lignende.) Delvis: (ved delvis amning forstås, at du har ammet dit barn og samtidig suppleret ernæringen med modermælkserstatning, vælling og lignende.) Har aldrig ammet? Hvis du har ammet fuldt eller delvist, hvad var så årsagen til, at du stoppede med at amme? Havde du for lidt mælk? Var barnet i dårlig trivsel? Var årsagen problemer relateret til brystvorterne? Eget ønske/ikke lyst: Andet: Dyrker du regelmæssig motion: Nej: Ja: Hvis ja: Hvor mange timer om ugen: Morgenvægt uden tøj på: Dato for vægten: Kommentarer til vægten: 8

9 Hvordan oplevede du mødet med jordemoderen? Først og fremmest som gravid: Først og fremmest som overvægtig: Ønskede du/forventede du, at jordemoderen skulle tale med dig om din overvægt? Nej: Ja: Har ikke tænkt over: _ Er din overvægt et problem, som du ønsker at gøre noget ved? Nej: Ja: Opfattede du din graviditet som anledning til at få gjort noget ved din overvægt? Nej: Ja: Har ikke tænkt over: Har du kunnet fastholde de små skridt/nye vaner, som du fik under din sidste graviditet? Øvrige kommentarer: 9

10 Bilag 2 Projekt Rund og gravid Navn: Cpr.nr: Dato for udfyldelse af skema: Dit barn: Hvad var dit barns vægt og længde ved fødslen? Vægt: Længde: Hvad var dit barns vægt og længde ved 5 mdr. s undersøgelsen? Dato for undersøgelsen: Vægt: Længde: Hvad var dit barns vægt og længde ved 12 mdr. s undersøgelsen? Dato for undersøgelsen: Vægt: Længde: Amning: Hvor længe ammede du dit barn? (opgøres i antal uger) Fuld: (ved fuld amning forstås, at du udelukkende har ammet dit barn uden supplement af eksempelvis modermælkserstatning, vælling og lignende.) Delvis: (ved delvis amning forstås, at du har ammet dit barn og samtidig suppleret ernæringen med modermælkserstatning, vælling og lignende.) Har aldrig ammet? Hvis du har ammet fuldt eller delvist, hvad var så årsagen til, at du stoppede med at amme? Havde du for lidt mælk? Var barnet i dårlig trivsel? Var årsagen problemer relateret til brystvorterne? Eget ønske/ikke lyst: Andet: Dyrker du regelmæssig motion: Nej: Ja: Hvis ja: Hvor mange timer om ugen: Morgenvægt uden tøj på: Dato for vægten: Kommentarer til vægten: 10

11 Hvordan oplevede du mødet med jordemoderen? Først og fremmest som gravid: Først og fremmest som overvægtig: Ønskede du/forventede du, at jordemoderen skulle tale med dig om din overvægt? Nej: Ja: Har ikke tænkt over: _ Er din overvægt et problem, som du ønsker at gøre noget ved? Nej: Ja: Opfattede du din graviditet som anledning til at få gjort noget ved din overvægt? Nej: Ja: Har ikke tænkt over: Ville du gerne have modtaget et graviditetstilbud specielt for overvægtige gravide? Hvad skulle det evt. indeholde? Øvrige kommentarer: 11