Ambulanceassistent opgaven

Transkript

1 Ambulanceassistent opgaven Postpartum blødning Lavet af: Philip, Alexander, Christine & Catrine Hold: 16Red19 Vejleder: Lone Berg & Anette Wæber Dato: Antal anslag i opgaven: Denne opgave er udtryk for elevernes egne synspunkter og ikke nødvendigvis skolernes.

2 Indholdsfortegnelse Problembaggrund... 3 Case... 3 Problemformulering... 4 Definitioner... 4 Metodevalg... 4 Data afsnit... 5 Uterus anatomisk... 5 Den Normale fødsel... 6 Postpartum Blødning... 6 Definition og Forekomst... 6 Årsager... 7 Risikofaktorer... 8 Behandling... 9 Etik og Moral Hypovolæmisk Shock Farmakologi Medicin Spørgeskemaundersøgelse/Interview Interview Svar fra Sygehusene Statistik over fødsler Analyse og Fortolkning Shock og Blødninger Behandlingsmuligheder Medicin Mekanisk Spørgeskemaundersøgelse Statistik over fødsler og fødsler med postpartum blødning Konklusion Perspektivering og Løsningsforslag Litteraturliste Bilag Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 2

3 Problembaggrund Ifølge tal fra World Health Organization (WHO), er der dødsfald årligt relateret til fødselsog graviditetskomplikationer. Ud af de årlige dødsfald er 25% af tilfældene tilskrevet postpartum hæmoragi (PPH). (6) Et studie udført i Canada fandt frem til disse resultater; Frekvensen af postpartum blødninger steg med 22%, fra 5.1% i 2003 til 6.2% i 2010 sammenfaldende med en stigning på 29% i tilfælde af Atoni relaterede postpartum blødninger fra 3.9% i 2003 til 5.0% i 2010 (16) Skal man perspektivere dette til Danmark, kan man kigge på de disponerende faktorer for Atoni relateret PPH og udviklingen i Danmark; Den øgede tendens til overvægtige kvinder og dermed overvægtige graviditeter. (14) Stigningen i den gennemsnitlige graviditets alder som følge af kultur og fertilitetsbehandling, gør livmoder muskulaturen mere slap. (1,7) Ud fra dette kan man herhjemme forvente en opadgående kurve i forhold til PPH ligesom i Canada, og rejse spørgsmålet om hvorvidt vi er klædt på til at håndtere dette optimalt i det præhospitale. Case Lørdag nat kl får vi en kørsel A med meldingen: 35 årig flergangs fødende kvinde i uge 40+1, er gået i fødsel. Vi sætter os i ambulancen og kører ud til patienten, som befinder sig i en bil på en landevej. På turen derud forbereder vi os på evt. komplikationer, som kan opstå under og efter fødslen. Da vi kommer frem til stedet, parkerer vi ambulancen skråt med hjulene drejet væk fra skadestedet forsat med blå blink. Her observerer vi en panisk mand, som har taget imod sin baby, og en kvinde der netop har udstødt moderkagen (placenta). Vi får kvinden hen på båren og ind i ambulancen. Idet vi gennemgår placenta fremstår den intakt, og vi mistænker ikke nogen komplikationer. Under kørslen til sygehuset begynder kvinden at bløde fra vagina, og hun bliver klinisk dårlig. Vi holder ind til siden og rekvirerer helikopteren (HEMS), vi informeres om at den er utilgængelig, derefter rekvireres lægebilen, som befinder sig 25 minutter fra os. Vi aftaler med lægebilen, at vi møder dem på vejen imod sygehuset (Rendezvous) i menes prøver vi de forskellige redskaber vi har på ambulancen for at standse blødningen, men da det ikke virker, udfører vi aorta kompression. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 3

4 Patientens tilstand udvikler sig yderligere negativt, og der observeres kliniske tegn på hypovolæmisk shock i form af faldende blodtryk og bevidsthedstilstand på trods af aorta kompression. Ved mødet med lægebilen, bliver der anlagt PVK, og givet ve stimulerende middel. Vi skønner, at kvinden har blødt 1800 ml inden lægebilen kommer. Efter indgift af IV medicinen, formindskes blødningen under transporten, men vi fastholder aorta kompressionen ind til sygehuset. Kvindens tilstand har ikke ændret sig i forhold til tidligere ved ankomst til hospitalet. Problemformulering Hvordan kan vi præhospitalt optimere behandlingen af større blødninger efter en fødsel? Definitioner Vi / præhospitalt = Paramediciner ambulance bilerne. Optimere behandling = Medicin, kompressioner (kuling af uterus, bimanuel, aorta) og udstyr. Større blødning = >500 ml inden for få minutter. Metodevalg I forbindelse med opgaven vil vi undersøge nærmere omkring blødningsshock og postpartum blødninger, hvad dette er og hvilken indvirkning det har på kroppen. Dette vil vi undersøge ved hjælp af faglitteratur. Ved hjælp af videnskabelige artikler fra nettet, vil vi finde frem til problemstillingens omfang og de forskellige løsningsforslag der eksisterer, samt opsøge valide undersøgelser der viser effekten af disse løsninger. Vi har valgt at interviewe Louise Severinsen, som er uddannet jordemoder, der har kørt med på ambulancen i Norge, hvorefter hun blev uddannet som assistent og dernæst behandler i Danmark. Louise har været med til at skrive Den præhospitale patient kapitel 17 der omhandler præhospital gynækologi og obstetrik, dernæst har hun kørt som supervisor i region syd og undervist reddere i obstetrik. Louise har en høj empiri inden for vores valgte emne, og dette er årsagen til at vi vælger at anvende hende som kilde i forbindelse med opgaven. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 4

5 Louise kan assistere os i form af, at hun kan fortælle om relevante oplevelser og de forskellige behandlingsmuligheder der findes, samt effektiviteten af disse. Vi vil sende spørgsmål ud til de forskellige sygehuse med speciale i obstetrik for at få et større indblik i deres erfaring og holdning til PPH præhospitalt. For at få inddraget ambulanceredderne, har vi valgt at stille dem nogle spørgsmål vh.a. spørgeskemaer vedrørende erfaringer og behandlingsforslag til PPH. Svarene fra spørgeskemaerne vil der blive ført analyse på for at give os en indikation på hvordan redderne selv føler, at de er klædt på i forhold til behandlingen af PPH. Der eksisterer forskellige behandlings- teknikker/metoder, som vi har valgt at beskrive og sammenligne for at besvare vores problemformulering og finde den optimale løsning. Alt dette sikrer os, at vi er i stand til at hente saglig og kyndig information for at belyse denne problemstilling, samt for at få flere forskellige indgangsvinkler til opgaven, så den bliver så omfattende som muligt. Vi vil være kritiske overfor vores kilder, tage i betragtning hvor de kommer fra og holde dem op imod hinanden for at være sikre på, vores kilder er troværdige. Data afsnit Uterus anatomisk Uterus består overvejende af et tykt lag glat muskulatur (myometriet). Det inderste lag er livmodervæggen (endometriet) som er beklædt med en slimhinde. Endometriet modtager det befrugtede æg og er med til at danne placenta (moderkage). Det yderste lag (perimetriet) er det som hæfter uterus mod bughinden, perimetriet består af bindevæv og indgår i bughinden. Uterus er en muskel som er meget eftergivelig, da der skal kunne ligge et foster og vokse i placenta. Uterus skal derfor også kunne kontrahere sig og bidrage til at fosteret kan fødes. (2) (20) Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 5

6 Den Normale fødsel Den normale fødsel er delt op i tre stadier: Første stadie er den latente og aktive fase. Anden stadie består af nedtrængningsfasen og uddrivningsfasen (presseperioden). Tredje stadie består af efterbyrdsfasen. Da vores opgave omhandler post partum blødninger, vil vi fokusere på det tredje stadie som er efterbyrdsfasen. Fødslens tredje stadie er fødsel af placenta. Hypothalamus i hjernen producerer hormonet oxytocin og i hypofysens baglap lagres og udskilles det. (2) Oxytocin frigivelsen vil forstærkes yderligere hvis barnet placeres ved og sutter på moderens bryst, da der er sanseceller i brystvorterne som sender impulser til hypothalamus, som sørger for at øge produktionen af oxytocin. Oxytocin er derfor noget kvinden naturligt selv producerer for at få livmoderen til at kontrahere og danne veer. Ved den normale fødsel vil placenta løsne sig minutter efter barnet er født og kvinden vil få efterveer så placenta kan presses ud. (1) Postpartum Blødning Definition og Forekomst PPH er defineret som en blødning på >500 ml, og en svær PPH er blødning >1000 ml. PPH kan inddeles i tidlig og sen, hvor den tidlige blødning er indenfor 24 timer og den sene er efter 24 timer. PPH forekommer hos 5-15% af alle fødsler i verden. Svær PPH forekommer hos 6-7% af alle fødsler i Danmark. (6) Ifølge Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi er PPH en væsentlig årsag til maternal morbiditet og mortalitet, men at dette kan bekæmpes ved hjælp af profylakse (forebyggelse), tidlig diagnosticering og hurtig behandling. (15) Undersøgelser foretaget i Canada, påviser en stigning af PPH i forbindelse med fødsler, hvor man tilskriver stigningen i hyppigheden til muligvis at være grundet atoni (slaphed i uterus muskulaturen). (10, 16) Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 6

7 I et dansk studie om dystoci (manglende veer og/eller styrke i disse) blev der draget en sammenhæng mellem hyppigheden af PPH og brugen af Oxytocin. I gruppen med kvinder uden dystoci og ingen brug for vestimulerende medicin, blev der observeret 8,7% med en PPH på ml og 2,5% med en PPH på >1000ml. I gruppen med kvinder med dystoci og brug af vestimulerende medicin, blev der observeret 14,7% med en PPH på ml og 4,2% med en PPH på >1000ml. Deraf kan man notere en forøgning i forekomsten af PPH ved dystoci. (13) De 4 T er De 4 T er bliver brugt som en huskeremse til at finde årsagen til blødning efter fødsel, da atoni er den hyppigste årsag til PPH, er det også den vi går i dybden med. T - Tonus (70%) atoni T - Traume (20%) bristninger T - Tissue (10%) retineret væv-placenta T - Thrombin (1%) koagulationsforstyrrelser., DIC (19) Årsager I den vestlige verden er den største årsag til PPH uterusatoni, en tilstand hvor livmoder muskulaturen ikke trækker sig sammen, hvilket oftest ses hos flergangsfødende. (6) Andre udløsende faktorer for PPH, inkluderer; Rifter i cervix (Livmoderhals) og / eller vagina. Retineret placentavæv (Moderkagevæv), er en tilstand hvor hele eller dele af placenta sidder tilbage i livmoderen, dette forhindrer uterus i at trække sig sammen. Abruptio placentae (for tidlig løsning af moderkage), forekommer når placenta løsner sig fra livmoderen inden fødslen af fosteret. Sectio caesarea (Kejsersnit), er skyld i en stor andel af PPH tilfældene, hvilket hænger sammen med den voksende mængde personer i den vestlige verden, der får foretaget disse indgreb. (6) Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 7

8 Risikofaktorer Alder Ifølge Danmarks statistik er der sket en stigning i gennemsnitsalderen for fødende kvinder. Der kan være mange årsager til at man i dag vælger at få børn senere (alder +30) fx. karriere, større tendens til skilsmisser, fertilitetsbehandling og bedre økonomi. Alder spiller en væsentlig rolle, når man snakker om post partum blødninger, da livmodermuskulaturen bliver mere slap og har sværere ved at kontrahere sig jo ældre man bliver. (1,7) Flergangsfødende Flergangsfødende kvinder som har født mere end 3 gange før, er i forhøjet risiko for at få post partum blødning, da deres livmoder er blevet slap igennem de mange graviditeter. Som regel skal vi præhospitalt altid tænke blødning, hvis vi bliver kaldt ud til en kvinde som har født 3+ gange. (1) Overvægt Overvægt er også en risikofaktor, som øger risikoen for at få PPH, grundet at overvægtige kvinder har større tendens til at få større børn end ikke overvægtige og derfor bliver uterus mere udspilet og mere slap. I nogle tilfælde kan overvægt besværliggøre behandlingen af blødningen, da det kan være en hindring i forbindelse med brugen af nogle af de håndgreb, der bruges til at stoppe blødningen. (15) Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 8

9 (14) På grafen fra 2005 til 2013, kan ses at andelen af danske kvinder i alderen år, som var overvægtige, steg fra 39% til 44%. Det samme gælder for svært overvægtige, som steg fra 13% til 15%. (14) Behandling Intra Hospital I tilfælde af PPH har Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi opstillet en række behandlingsmetoder til brug på hospitalerne. Alt efter hvilken udløsende årsag der er til stede ved PPH, så adskiller behandlingen sig i det Intra Hospitale miljø. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 9

10 Den første metode til generelt at kontrollere PPH er medicinsk behandling i form af vestimulerende medicin, ilt, trendelenburg lejring, ringer lactat o.l. samtidig kan man anvende 3 former for håndgreb til at holde blødningsmængden nede. (15) Kuling af uterus: Når uterus ikke trækker sig tilstrækkeligt sammen, laver man en kuglende bevægelse på livmoderen i retning mod skambenet, hvilket stimulerer uterus til at kontrahere. Denne metode er den mindst invasive i forhold til patienten. (1) Bi-manuel Kompression: Ved fortsat blødning efter kuling af uterus, så vælger man manuelt at trykke denne sammen. Dette gøres ved at føre en knyttet hånd op i vagina og lægge pres på selve uterus, mens man med den anden hånd laver et modsat tryk uden på uterus. Disse to tryk sikrer et stort pres på muskulaturen. (1) Aorta Kompression: Er sidste udvej og udføres ved at man med en knyttet hånd trykker ned ved navlen og holder presset mod kvindens columna vertebralis(rygsøjlen). For at kontrollere om aorta kompressionen har den ønskede effekt, palperes femoralis puls (lyskepuls), ved ingen følbar puls, kan man konkludere at blodtilførslen til uterus er ophørt. Det er vigtigt at huske på at aorta kompressionen ikke altid lukker komplet af for blodtilførslen, hvorfor kompressionen stadig skal fastholdes, hvis der ses en sivende blødning. (1) Herfra adskiller den videre behandling sig i flere forskellige grene alt efter hvilken årsag til PPH man har fundet. Uterus Atoni: Der gives flere forskellige præparater i samspil med hinanden som alle har en uterus kontraherende effekt. Ved fortsat blødning trods medicin, opsættes en ballon tamponade for at stoppe blødningen evt sammen med kompressions suturer (B-Lynch). Retineret Placentavæv: Ved pågående blødning udfører man en manuel udskrabning af tilbageværende placentavæv. Uden pågående blødning udføres der ultralyd af abdomen for at skelne mellem fastklemt og fastsiddende placentavæv, hvorefter der gives forskellige medicinske præparater for at få kroppen til selv at udstøde vævet. Ved manglende effekt udføres der også her manuel udskrabning. (15) Det er muligt at anvende specielt fremstillede silikone balloner til at tamponere PPH allerede inden bi-manuel kompression, den mest anvendte af disse er Bakri ballonen (BB). BB er indikeret ved en ukontrollerbar PPH hvor den mistænkte årsag IKKE er: Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 10

11 Læsioner i uterus Retineret placentavæv BB har en meget høj succesrate ved PPH (>80%) og er angiveligt så simpel at bruge, at uøvede personer vil kunne anvende den tilfredsstillende. (15) BB fungerer ved at der først føres en flad ballon på et kateter op gennem vagina og ind i uterus. Dernæst tamponeres vagina i siderne rundt om kateterslangen med servietter. Ved at sprøjte NaCl i enden af slangen, kan ballonen fyldes op indtil der opnås tamponade. Ballonen kan indeholde op til 800 ml NaCl, men det anbefales at fylde denne med ml NaCl. BB er opbygget således at der befinder sig 2 drænerings huller i spidsen af kateteret, som fører blod fra uterus og ud gennem den synlige ende, således man kan se hvornår blødningen er ophørt. Ballonen tømmes langsomt og fjernes i de fleste tilfælde efter 24 timer under tæt observation, for at finde eventuelle tilbageværende blødninger. Der er ingen kendte efterfølgende komplikationer ved brugen af BB, og som sædvanlig procedure ved invasive indgreb, behandles der efterfølgende med bredspektret antibiotika. Derudover kan man til alle tilfælde af PPH anvende flere forskellige kirurgiske indgreb, herunder ligering af a. uterina, trinvis de-vaskularisering og som en sidste udvej hvis alt andet slår fejl, en hysterectomi som er selve fjernelsen af uterus. (15) Præhospital I det præhospitale miljø er det sværere at finde årsagen til PPH, hvilket gør behandlingsmulighederne mere basale og afhængigt af hvilken region man befinder sig i, kan der være forskelle i udstyr samt medicin. Man kan spore sig lidt ind på årsagen til PPH ved at undersøge placenta, såfremt den er født, for manglende øer eller rupturer. Der kan på nuværende tidspunkt anvendes 3 former for håndgreb, som er de samme, der bruges på hospitalet; Kugling af uterus Bi-manuel kompression og Aorta kompression. I Region H kan man derudover supplere med tranexamsyre og oxytocin på Akutlægebilerne. I Region Sjælland kører Advanced Paramedics med tranexamsyre og oxytocin til uterus atoni. Paramedicinerne i Region Sjælland har også tranexamsyre men ikke oxytocin. Advanced Paramedics anvendes hovedsageligt til interhospitale transporter (transport mellem sygehuse). (17,18) Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 11

12 Etik og Moral Etik Det etiske grundlag i det danske sundhedsvæsen som H.R. Wulff beskriver i Den samaritanske pligt kan beskrives med 3 overordnede principper. 1. Det samaritanske princip: pligten til at afhjælpe lidelse og tidlig død forårsaget af sygdom. 2. Autonomiprincippet: pligten til at respektere den enkeltes frie valg. 3. Retfærdighedsprincippet: pligten til at tilstræbe en retfærdig fordeling af de forhåndenværende ressourcer. (1) Moral Vi kan præhospitalt komme ud for behandlingskrævende opgaver, hvor der vil være moralske problemstillinger, som gør, at vi bliver nødsaget til at tilsidesætte patientens og pårørendes ønsker (fx. kultur og religion) for at kunne behandle patienten. Her er det vigtigt at man har etiske retningslinjer, som man kan inddrage som argumentation for at handle på en bestemt måde. (1) Eks. på etisk og moralsk problemstilling: De fødende kvinder på asylcentrene bliver oftest ikke fulgt igennem graviditeten, dermed er det svært at finde ud af, om de har en evt. blødnings historik fra tidligere fødsler eller andre komplikationer igennem graviditeten, som kan føre til en blødning i forbindelse med fødsel. Man kan støde på en sprogbarriere med den etniske kvinde, som gør at man kan være nødsaget til at anvende tolk, hvilket i den akutte situation er nærmest umuligt at anskaffe. De livreddende håndgreb fx. bimanual kompression i forbindelse med PPH, kan også være meget grænseoverskridende og virke som et overgreb for kvinderne og deres mænd i forhold til kultur og religion, især hvis det er mandlige reddere som skal udføre behandlingen. Når det er svært at kommunikere med den fødende, kan det skabe stor utryghed hos kvinden og hun kan have svært ved at samarbejde om behandlingen. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 12

13 Hypovolæmisk Shock Hypovolæmisk shock skyldes mangel på volumen i blodbanen, enten som følge af tab af væske eller blod. De kliniske tegn kan fremstå hos patienten som: Kold, klam, bleg og cyanotisk. Forhøjet puls over 100 også kaldet takykardi - God ide at spørge patienten om de tager medicin da f.eks. beta blokkere gør, at pulsen sænkes og dermed slører en eventuel takykardi, når den patientgruppe går i hypovolæmisk shock. En forsinket kapillærrespons - Dette kan skyldes sympatisk aktivitet, hvor hjertefrekvens og slagvolumen stimuleres for at øge minutvolumen, mens arteriolerne i det perifere kredsløb kontraheres for så vidt muligt at sikre blodforsyning til kroppens vitale organer. Derudover vil BT (blodtrykket) falde både systolisk og diastolisk. Der vil ses en øget RF (respirationsfrekvens). Bevidsthedssløring - Grundet hjernens blodforsyning bliver utilstrækkelig og dermed ilttilførsel. Behandling følger ABCDE-principperne. Til hypovolæmiske patienter er det vigtigste at standse blødningen, hurtig transport til sygehuset og påførsel af ilt. Først herefter anlægges et perifert venekateter og der påføres EKG elektroder, hvilket tilsammen muliggør intensiv overvågning af patienten. Derefter gives der NaCl for at øge blodvolumen, og medicin hvis det bliver nødvendigt. (3, Bilag 1) Farmakologi Farmakokinetik Hvordan kroppen absorption (optager), distribution (fordeler) og udskiller medicin. Formålet med det er at beskrive dosis, tid og koncentrationen-relationen, altså hvor lang tid man kan forvente der går, ud fra en beregnet dosis, inden man opnår en bestemt koncentration af lægemidlet i blodet. Hvis vi f.eks. tager en pille per oralt bliver den spaltet til mindre partikler i mave tarm kanalen også kaldet henfald. Herefter absorberes det til leveren hvor det vil gennemgå en større eller mindre metabolisme også kaldet first pass-metabolismen. Fra leveren føres det ud til hele organismen og kredsløbet. Medicinen udskilles via nyrerne og leveren. (4) Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 13

14 Farmakodynamik Hvordan medicinen virker på vores organismer. f.eks. fentanyl som har en smertestillende virkning. Dermed kan vi finde ud af i hvor lang tid den givne dosis har den ønskede virkning. Der findes mange forskellige virkningsmekanismer via receptorer, enzymer samt andre virkningsmekanismer. Herunder vil vi beskrive nogle af de ting der sker i vores krop. Receptorer er en slags modtager for stoffer f.eks. hormoner eller lægemiddel som påvirker receptoren. Receptorer er lidt ligesom en lås, som ikke alle nøgler passer til. En receptor kan enten fremmes eller hæmmes. Stoffer der fremmer receptoren kaldes agonister. Stoffer der hæmmer receptorerne kaldes antagonister. Agonistens måde at virke på er ved at fremme en eller flere receptorer. De inddeles i 2 forskellige grupper fysiologiske og farmakologiske agonister. De fysiologiske agonister danner vi selv, fx histamin og adrenalin. De farmakologiske agonister får vi tilført via lægemidler f.eks.opioider. En antagonist blokerer/hæmmer receptorerne så en eventuel agonist vil have ingen effekt. Et eksempel på et tilfælde hvor en antagonist vil være brugbar, kan være ved en opioid overdosis, hvor man tilfører antagonisten naloxon, som blokerer de receptorer opioiden ellers ville have fremmet. Hvis antagonisten har taget den givende receptorer kan agonisten ikke komme til og vil ikke få den givne effekt. (4) For at et lægemiddel skal kunne påvirke et enzym, skal det narre de enzymer vi har i kroppen, hvilket gøres ved at få lægemidlet til at ligne et substrat, da vores krop ikke kan finde ud af om det så er ægte eller falsk. Der findes også lægemidler som både hæmmer og fremmer en receptor, disse kaldes partielle agonister. (4) Medicin Her følger der en kort opsummering af de vigtigste punkter i forhold til de medikamenter der tages udgangspunkt i opgaven. Oxytocin/Syntocinon IM Anvendes mod uterus atoni og forebyggelse af blødninger. Ingen eller få kontraindikationer præhospitalt. Simpel at anvende. Lav pris ( kr for 5 ampuller). 3 måneder uden for køleskab (4 år ved 2-8 grader efter modtagelse). Meget lav halveringstid. (8) Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 14

15 Tranexamsyre IV Anvendes som behandling og forebyggelse mod blødninger. Få kontraindikationer præhospitalt. Simpel at anvende. Lav pris (297 kr for 10 ampuller). Holdbar i 2 år efter modtagelse, opbevares ved rumtemperatur. Halveringstid på 3 timer. (9) Spørgeskemaundersøgelse/Interview Vi har udsendt en spørgeskemaundersøgelse til redderne på tværs af regionerne med henblik på, at få afdækket hvordan redderne ser på problemstillingen angående PPH samt deres mening om en evt optimering af behandlingen til dette. For at få hospital personalets vinkel på emnet, har vi stillet dem en række spørgsmål angående en evt. optimering af behandlingen samt statistik angående fødsler generelt og præhospitalt. Disse besvarelser vil vi holde op mod reddernes svar. Som supplement til besvarelserne har vi foretaget et interview med Louise, som kobles på som en erfaren tredjepart på de relevante spørgsmål. I analyseafsnittet vil der blive analyseret på de forskellige svar vi har modtaget. 1. Hvor godt synes du, at vi som præhospitalt personale er i stand til at behandle blødninger efter fødsel uden for hospitalet? Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 15

16 2. Hvad er din holdning til en evt. indførsel af flere metoder, herunder lægemidler, til at behandle blødninger efter fødsel i præhospitalt øjemed? 3. Synes du, det er et problem, at vi ikke har Oxytocin eller andre ve stimulerende lægemidler præhospitalt på Paramediciner bilerne? Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 16

17 4. Har du stået i eller haft kendskab til en situation hvor aorta kompression blev nødvendigt for at stoppe en blødning? Hvis ja, fortæl gerne om det stoppede blødningen eller ej. 5. Hvad er din holdning til en evt. indførsel af en uterus ballon til behandling præhospitalt? Interview Vi har stillet de samme spørgsmål til Louise Severinsen som redderne, ud fra hendes svar har vi uddraget det relevante under de respektive svar i analysen. (Bilag 2) Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 17

18 Svar fra Sygehusene Herunder har vi angivet de modtagne svar fra sygehusene; Roskilde og Hillerød. Svarene der kan føres statistik på er opstillet i grafer, de mere uddybende og personlige spørgsmål/svar er skrevet på en kortfattet måde. 1. Hvordan vurderer I den præhospitale behandling af fødende kvinder og blødning der efter? Er den tilstrækkelig eller bør den forbedres? Hillerød - Jeg har meget lidt erfaring med jeres behandling af Post partum blødning da jeg aldrig har oplevet en fødende komme ind med blødning uden at der var en jdm med. Det skulle vel mest være i forbindelse med en uplanlagt hjemmefødsel og jeg er endnu ikke stødt på det (altså en der har født uplanlagt i hjemmet, har blødt og er kommet ind med ambulance). Roskilde - Jeg har ikke noget stort indtryk af det, så jeg kan ikke give et svar på det. 2. Synes I det er et problem, at vi ikke har oxytocin eller andre ve stimulerende lægemidler præhospitalt på Paramediciner bilerne? Hillerød - Hvis I skulle have noget var det vel en enkelt ampul syntocinon til at give IM samt evt tranexamsyre der i løbet af de sidste 5 år er blevet meget udbredt og tror jeg findes på alle fødegange. Det er jo altid et godt spørgsmål om det er sikkert at have lægemidler med der bruges så sjældent at man ikke har tilstrækkelig erfaring og derved bringer patienten i fare. Roskilde - Nej Det synes jeg ikke. Jeg synes den medicinske behandling her skal ligge hos de uddannede i specialet. Det er vigtigt at komprimere på Uterus og give væske i første omgang, nå diagnosen for blødningen ikke er stillet. 3. Hvor godt synes I, at vi som det præhospitale er klædt på til at håndtere post partum blødninger? Hillerød - Jeg ved det simpelthen ikke. Roskilde - Som svaret øverst oppe, har jeg ikke det store indtryk af hvor påklædte I er, men at jo hurtigere I kommer ind, jo bedre kan vi hjælpe kvinden. Så det er en komplikation, der skal tages meget alvorligt, og det oplever jeg, at I gør. 4. Hvad er jeres holdning til en evt. indførsel af flere metoder, herunder lægemidler, til at behandle post partum blødninger i det præhospitale øjemed? Hillerød - Jeg tænker at I ville nå langt med at kunne bimanuel kompression for fysisk at standse blødningen til I er på hospitalet. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 18

19 Roskilde Svaret er ovenover. 5. Har I haft erfaringer med brugen af ve stimulerende lægemiddel herunder oxytocin? Positive/Negative? Kan medicinen i sig selv afhjælpe en post partum blødning >500ml, eller skal der andre metoder til? Hvis ja, hvilke? Hillerød - Ja vi bruger syntocinon til alle fødsler profylaktisk og derudover også behandlende ved blødning over 500 ml. Roskilde - Der skal altid flere metoder til: komprimering af Uterus (evt. bimanuel kompression), væske indgift, tømning af blæren, årsagen til blødningen skal identificeres, og så er der en vifte af medicin der kan afhjælpe blødningen, hvis det drejer sig om at livmoderen ikke trækker sig sammen. 6. Har I stået i eller haft kendskab til en situation hvor aorta kompression blev nødvendigt for at stoppe en blødning? Hvis ja, stoppede blødningen komplet, eller sivede det fortsat? Hillerød - Blødningen stopper komplet mens man holder fast. Når man slipper kan det begynde at sive igen. Hvis kvinden har en blødningsforstyrrelse kan det formentlig godt sive selvom man har godt fat, men det hører til sjældenhederne. Roskilde - Jeg har ikke selv stået i en sådan situation, men hvis der er meget aktiv blødning, kan det være nødvendigt, og vi underviser i det hos os. De vil formentlig sive fortsat, aorta kompression stopper ikke blødningen, men sørger for at der er blod nok til hjertet. Statistik over fødsler Generelt hvor mange fødsler finder sted på de respektive afdelinger.(bilag 3). Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 19

20 Hvor mange PPH patienter der bringes ind via ambulance til sygehusene. (Bilag 3) Hvor mange registrerede tilfælde af PPH der finder sted på sygehusene om året. (Bilag 3) Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 20

21 Analyse og Fortolkning Shock og Blødninger Patienter med PPH er noget, der kan udvikle sig meget hurtigt, hvilket betyder, at vi kan ende med at stå med en patient, som udvikler hypovolæmisk shock, da disse patienter er i fare for at miste en betydelig mængde blod. Det kan variere fra få minutter til flere timer og endda også 24 timer efter fødslen. Det kommer meget an på, hvordan livmoderen trækker sig sammen. Patienter som er i risiko for at få PPH, er overvægtige, ældre (+30 år) og flergangsfødende. Præhospitalt skal du især være opmærksom på 4. gangs fødende eller derover, da deres livmoder typisk vil være slappere, fordi den har skulle trække sig sammen flere gange og ligesom alle andre muskler bliver den træt. Patienter ved en normal fødsel, vil i langt størstedelen af tilfældene bløde under 500 ml. PPH er en blødning over 500 ml og allerede når man rammer de 750 ml og bevæger sig mod klasse II, begynder der at komme de første symptomer på hypovolæmisk shock. Hvis man iagttager patienten rent klinisk vil det være svært at se til at starte med, da patientens vitale parametre stadig kan være indenfor det normale. Hvis patienten når at bløde mellem ml blod, kan man se at patienten begynder at blive bleg, takykar (puls over 100 slag/min), får en øget respirationsfrekvens (RF) på og er generelt mere nervøs/urolig. Kommer man så langt ud at patienten mister mellem ml blod (Klasse III) bliver patienten kritisk og symptomerne vil komme til udtryk med en RF på 30-40, faldende blodtryk (BT), puls >120, bleg, svedende og forvirret/bange måske endda aggressiv. Fortsætter blødningen og når over 2000 ml (Klasse IV) ser symptombilledet ud således; RF på >35, BT er markant faldende og kan være umålbart, puls >140, huden er bleg, kold, klam og patienten kan fremstå forvirret, sløv og/eller bevidstløs. Hos en gravid kvinde ser symptombilledet dog betydeligt anderledes ud, da denne kan opleve en stigning i blodvolumen på op til 50% i forhold til normalt, og der kan derfor i nogle tilfælde først observeres kliniske symptomer på shock ved en blødning på over 1500 ml. I casen beskrevet under problembaggrund, er den kvindelige patient ved ankomst til optagestedet i Klasse I og udviser ingen kliniske symptomer på blødningsshock, men undervejs mod hospitalet, da blødningen fra livmoderen kommer til syne, bevæger kvinden sig over i Klasse II og føler sig begyndende dårlig/utilpas. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 21

22 Med den viden om at gravide kan holde til en blødning på over 1500 ml før de udviser symptomer på shock, må man overveje hvor stor en blødning der er til stede inde i livmoderen, men som evt kan være blokeret af koagler. Ved mødet med lægebilen fremstår kvinden øjensynligt til at være i Klasse III, men set på blødningsmængden for en gravid kvinde der har født efter termin, bliver hypotesen om en stor skjult blødning i livmoderen forstærket. Ved ankomst til hospitalet tyder symptomerne ikke på hun har bevæget sig over i Klasse IV, men kan i teorien godt have blødt mere efter hun blev afleveret i obstetrikken. Behandlingsmuligheder Der findes et udvalg af behandlingsmuligheder, både medicinske og mekaniske, begge med hver deres fordele og ulemper samt virkemåder. I dette afsnit vil de blive stillet op mod hinanden og diskuteret i forhold til hvor effektive de er, hvor nemme de er at anvende, risici forbundet med anvendelse samt tilgængeligheden af løsningen. Medicin Til brug i ambulancen er der 2 relevante medikamenter som behandling til PPH, og de bliver her sammenlignet med hinanden ud fra, hvad der står under Medicin i Data afsnit. Oxytocin/Syntocinon er ve stimulerende, skal opbevares i køleskab og afhjælper kun PPH i tilfælde af atoni. Til sammenligning har tranexamsyre en lang holdbarhed og der er intet krav om opbevaring i køleskab. Tranexamsyre kan anvendes i de situationer, hvor man gerne vil have blodet til at klumpe mere sammen for at stoppe en blødning, dermed er medikamentet mere alsidigt end det vestimulerende middel. (8,9) I den tidligere beskrevne case kunne akutlægebilen have givet tranexamsyre IV, som fungerer ved at hæmme aktiveringen af et enzym, som er skyld i en process der forhindrer blodet i at størkne. Lægebilen valgte ud fra situationen at syntocinon/oxytocin ville have den bedste effekt for patientens ve og vel. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 22

23 Mekanisk Der er 4 metoder som kan findes beskrevet i de obstetriske guidelines, og disse vil blive sammenlignet med hinanden, for at vise fordele og ulemper samt succesrate i forhold til behandling af PPH. Kugling af Uterus Som tidligere nævnt i afsnittet om behandling til postpartum blødninger, anvendes metoden udenpå kroppen og er mindst invasiv i forhold til patienten. Fordelene ved denne metode er at den er nem, hurtig og tilgængelig, og kan anvendes uden problemer i en ambulance. Ulemperne er at, hvis man har med en adipøs patient at gøre, så vil det være sværere at påvirke uterus udefra til at kontrahere. Metoden afhænger også af at uterus stadig har nogle kræfter tilbage til at trække sig selv sammen, og i tilfælde af atoni, er det ikke altid muligt at få dette til at lykkes. (1) I vores case er det denne metode vi benytter os af som den første, og efter at vi kan observere at patienten ikke retter sig, må vi tage vores næste værktøj i brug. Bi-manuel kompression Proceduren er meget invasiv og grænseoverskridende for både patient og behandler. Fordelene er at den er effektiv til at stoppe atoni betinget PPH, da man fysisk lægger tryk på selve uterus, samt at man meget hurtig kan se et resultat. Ulemperne er, hvertfald i det præhospitale, at det ikke er nemt at udføre i en ambulance og at det kræver en del udholdenhed at opretholde helt ind til sygehuset, dertil kommer det menneskelige aspekt, som er at finde under Etik og Moral. (1) I casen forsøger vi os med denne kompressionsteknik, men af ukendte årsager, muligvis for lidt kompression eller at det ikke er anatomisk muligt, stoppede blødningen ikke. Aorta kompression Fordelen er at i og med man lukker af for blodtilførslen så vil man stoppe langt størstedelen af blødningen fra uterus. Man kan muligvis stadig observere en sivende blødning men ikke noget i forhold til inden kompressionen. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 23

24 Ulemperne er igen at det i det præhospitale miljø, vil være besværligt og farligt at opretholde i en kørende ambulance, og dertil kommer den styrke, som det kræver at trykke ned på aorta og lukke af for den. (1) Som det beskrives i casen, holder aorta kompressionen størstedelen af blødningen tilbage, men i vores tilfælde ikke det hele. Det er dog stadig på nuværende tidspunkt det bedste middel, vi har mod PPH i det præhospitale og kan kombineres med medicinsk behandling. Ballon tamponade Fordelene ved brugen af denne metode er at den er simpel, hurtig, og billig i forhold til holdbarhed og effektivt. Der er lavet praktiske undersøgelser i hospitalsregi, der viser succesraten ved brugen af ballonen til uterus atoni relaterede blødninger. (11) Ulemperne ved denne løsning er at ballonen vil optage plads i en allerede fyldt ambulance og at man ikke kan dræne blæren før anlæggelsen af ballonen præhospitalt, hvilket vil gøre at den kan være mere besværlig at få opsat korrekt. (12) Skulle BB have været anvendt i den fremførte case, så måtte man først, som det også står beskrevet i Region H og Sjællands guidelines, kontrollere placenta for rupturer eller manglende øer for at udelukke retineret placentavæv som årsagen til PPH. Derefter ville man så anvende ballonen og muligvis få stoppet blødningen allerede inden der var givet tranexamsyre. Spørgeskemaundersøgelse Svarene fra den udsendte spørgeskemaundersøgelse, som er at finde i data afsnittet, vil herunder blive analyseret på. Generelt ud fra besvarelserne fra sygehusene kan vi se, at der er en tendens til at de ikke rigtig oplever, at vi kommer ind med patienter med PPH og dermed ikke synes, at vi skal ha mere ude præhospitalt. Overordnet mener hospitalspersonalet at behandlingen skal foregå af dem, der er specialiseret på området og ikke ude præhospitalt, da det er noget, der ikke bliver brugt ofte og derfor kræver mere efteruddannelse for, at redderne skal holde deres kompetence i orden. Vi har mulighed for at lave bimanual kompression, kugling af uterus og aortakompression, hvilket sygehuset mener, vil være nok til at holde blødningen nede indtil, vi ankommer til sygehuset. 1. Størstedelen af de adspurgte har tilkendegivet, at de mener vi på nuværende tidspunkt er tilstrækkeligt udrustet til at håndtere en blødning efter fødsel uden for hospitalet. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 24

25 Samtidig er der dog et betydeligt antal personer der har den holdning at der kan gøres mere, hvilket tegner et billede af at nogen føler sig bedre klædt på end andre, enten i form af udstyr kendskab eller generel behandlingsviden. Desværre er der ikke skelnet mellem regionerne, så man kan ikke koble besvarelserne til en specifik region med henblik på eventuel mer uddannelse. [Louise] synes at behandlingen præhospitalt kan forbedres, hun mener at der bør trænes mere inde for området. Hun har den opfattelse at mange reddere er mere bange for at skulle behandle en kvinde med PPH end når de fx. skal give HLR. 2. I dette diagram kan der aflæses en klar overvægt i holdningen til at flere muligheder for behandling vil være at foretrække. Dette er på trods af at halvdelen i spørgsmål 1 har den holdning at vores nuværende model er tilstrækkelig. Deraf kan man drage en konklusion til, at selvom mange mener, vi kan gøre nok, så kan og vil vi stadig gøre mere, hvis vi får redskaberne enten i form af udstyr, undervisning eller lægemidler. 3. Der kan aflæses et klart og kontant svar ud fra de adspurgte deltagere og det er, at selvom der er behov og ønske om flere muligheder for behandling af PPH, så skal det ikke være ved indførsel af ve stimulerende lægemidler, løsningen skal findes på anden vis. Fra hospitalernes side er holdningen den samme, generelt ønsker man ikke mere medicin i det præhospitale og slet ikke vestimulerende, da det ville blive brugt for sjældent. [Louise] mener at oxytocin burde være på alle ambulancer da der er meget få komplikationer med medicinen. 4. Besvarelserne til dette spørgsmål illustrerer meget godt, at det er sjældent vi kommer ud i situationer hvor alle vores greb bliver taget i brug og når de så endelig bliver nødvendige, så fungerer de efter hensigten. I dette tilfælde er der dog en enkelt person, hvis oplevelse har været anderledes, og at de hjælpemidler/greb der har været ved hånden, ikke var tilstrækkelige. Der er derfor stadig plads til forbedring, men spørgsmålet er på hvilket område. 5. Holdningerne til spørgsmålet er adspredte og det vil være svært at drage konklusioner fra dette alene, men sammenholdt med de tidligere spørgsmål, peger tendensen sig væk fra at få mere medicin samt udstyr til behandlingen af PPH. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 25

26 Sidstnævnte er der dog delte holdninger til, og man kan stille sig selv det spørgsmål om det er grundet manglen på kendskab til det nævnte udstyr eller fordi man hellere vil have, at man øvede sig mere i de nuværende hjælpemidler/greb og dermed klæder folk bedre på til, hvis de en dag står i en situation hvor disse bliver nødvendige. [Louise] har udtalt at hun mener vi bør sætte mere ind på uddannelsesområdet og undervise mere i de nuværende håndgreb/teknikker. Statistik over fødsler og fødsler med postpartum blødning Ud fra diagrammerne i dataafsnittet under Statistik over fødsler, kan vi se at der ikke er registreret mange tilfælde af PPH med ankomst via ambulance. Dette vanskeliggør vores mulighed for at finde ud af, hvor stort et problem PPH præhospitalt er og hvilke erfaringer der skal til for at behandle det. Konklusion Vi stillede spørgsmålet Hvordan kan vi præhospitalt optimere behandlingen af større blødninger efter en fødsel. Vi har derfor undersøgt hvilke metoder/behandlinger som kan bruges til denne problemstilling og via spørgeskema hvilken løsning redderne selv vil have. Vi startede med at gå i dybden med de 4 T er, hvor vi først tog fat i den hyppigste årsag til PPH, uterus atoni, dertil eksisterer der 2 optimeringsmuligheder, som vi begge har beskrevet. Så undersøgte vi hvilke nuværende behandlinger der anvendes præhospitalt, for at finde frem til om disse kunne optimeres yderligere. BB: I form af udstyr er BB en optimering af behandlingen til uterusatoni som også vil aflaste reddernes arbejde. Oxytocin: Der vil i tilfælde af atoni relateret PPH, kunne bruges oxytocin, da medicinen har en ve stimulerende effekt. Håndgreb/Uddannelse: ved at give redderne mere uddannelse og rutine i kuling af uterus, bimanuel- og aortakompression vil man optimere behandlingen af PPH. Tranexamsyre: Effektiv til behandling af større blødninger, og vil kunne optimere behandlingen af PPH, da den kan behandle alle de 4 T er. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 26

27 Perspektivering og Løsningsforslag Det kan præhospitalt være udfordrende at finde frem til den præcise årsag til PPH, og grundet dette skal man være OBS på, at nogle løsningsmuligheder kan forårsage skade, hvis de i virkeligheden er kontraindiceret. BB: er specifik i sin behandling og virker derfor kun mod uterus atoni. Vil kræve indkøb af produktet og minimal uddannelse. Oxytocin: befinder sig på akutlægebilerne og vil kræve en instruks og indkøb af produktet for at indføre til PM ere. Grundet medikamentets specifikke virkning og at det sjældent er nødvendigt at bruge præhospitalt, vil det ikke være sandsynligt at få indført, da det blot ville udløbe på ambulancerne. Håndgreb: er fysisk krævende, invasivt i forhold til patienten og kan være svære at udføre korrekt på nogle patienter, som fx adipøse personer. Mange reddere føler sig usikre i håndgreb og behandling af PPH men ved at indføre efteruddannelse kan redderne opnå rutinering og afhjælpe deres egen usikkerhed. Kræver enten en udførlig instruks eller uddannelsesdag at indføre. Tranexamsyre: er for nylig indført for PM ere i Region Sjælland og for at indføre dette for PM ere i de resterende regioner kræver det en instruks og indkøb af produktet. Tranexamsyre fungerer generelt på blødninger og har derfor mange anvendelsesmuligheder udover PPH. Der er relativt få kontraindikationer på anvendelsen af tranexamsyre, og da det kun er efter konference med AMK, at man må give det, minimerer man risikoen for fejlmedicinering. Tranexamsyre kan anvendes sammen med håndgreb for bedre effekt hvilket gør det til den optimale og mest sandsynlige løsning at indføre præhospitalt. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 27

28 Litteraturliste Bøger: 1. Forfatter: Forfatterne og Munksgaard, København 2016 Titel: Den Præhospitale Patient Side/kapitel: 78 kapitel kapitel 6-382,397 og 398 kapitel 17 Udgave: 1. udgave 1. oplag 2. Forfatter: Forfatterne og Munksgaard, København 2012 Titel: Hånden på hjertet - Anatomi og fysiologi Side/kapitel: 464,465 og 482 Udgave: 1. udgave, 4. oplag, Forfatter: Forfatterne og Munksgaard, København 2013 Titel: Hånden på hjertet Sygdomslære Side/kapitel: 507 og 508 kapitel 14 Udgave: 2. udgave, 2. oplag, Forfatter: Forfatterne og Munksgaard, København 2013 Titel: Hånden på hjertet Farmakologi Side/kapitel: 21 Kapitel 1-36 og 37 kapitel 2-64,65 og 68 kapitel 3 Udgave: 2. udgave, 3. oplag, 2016 Internetsider: 5. Forfatter: Stine Charlotte Hansen Titel: Moderens vægt påvirker fostret Organisation: Syddansk Universitet Dato: 04/ Forfatter: Lægehåndbogen. Titel: Post Partum Blødning Organisation: Sundhed.dk Dato: 29/ Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 28

29 7. Titel: Gennemsnitsalder for samtlige fødende kvinder 2016 og nybagte fædre efter alder og tid Organisation: Danmarks statistik Dato: 29/ Titel: Syntocinon / Oxytocin Organisation: Pro Medicin information til sundhedsfaglige Dato: 28/ Titel: Pilexam / Tranexamsyre Organisation: Pro Medicin information til sundhedsfaglige Dato: 26/ Artikler: 10. Forfatter: Marian Knight, William M Callaghan, Cynthia Berg, Sophie Alexander, m.fl. Titel: Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group Side: 4 Publiceringsdato: 27/ Forfatter: Grönwall M, Tikkanen M, Tallberg E, Paavonen J, Stefanovic V Titel: Use of Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage: a series of 50 cases from a tertiary teaching hospital Side: 2 Publiceringsdato: 14/ Forfatter: Department of Health, Government of South Australia Titel: Balloon Tamponade and Uterine Packing for Major PPH Publiceringsdato: Originalt 11/ , revideret senest 22/ Forfatter: Hanne Kjærgaard, Jørn Olsen, Bent Ottesen og Anna-Karin Dykes Titel: Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset Publiceringsdato: 09/ Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 29

30 14. Forfatter: Jeppe Matthiessen, Afdeling for Risikovurdering & Ernæring DTU Fødevareinstituttet Titel: Flere overvægtige danske kvinder Side: Publiceringsdato: Forfatter: Charlotte Albrechsen (DASAIM), Lise Lotte Torvin Andersen, Birgit Bødker m.m Titel: Postpartum blødning - Forebyggelse og håndtering Organisation: Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Side: Dato: 25/ Forfatter: Azar Mehrabadi, Shiliang Liu, Sharon Bartholomew, m.fl. Titel: Temporal Trends in Postpartum Hemorrhage and Severe Postpartum Hemorrhage in Canada From 2003 to 2010 Side: 1-2 Publiceringsdato: 06/ Forfatter: Korpslæge Regions Sjælland Titel: Medicininstruks, Oxytocin - A-pm Paramediciner Publiceringsdato: Forfatter: Korpslæge Regions Sjælland Titel: Medicininstruks, Tranexamsyre Paramediciner Publiceringsdato: Forfatter: Mette Holm Ibsen Titel: Blødning post partum - Sydvestjysk Sygehus Publiceringsdato: 25/ Billeder: 20. Titel: Uterus Taget: Shiland Dato: Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 30

31 Bilag 1: Klasse af hypovolæmisk shock Bilag Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 Blodtab 750 ml ml ml 2000 ml Blodtab i % (15 %) (15-30 %) (30-40 %) (>40 %) Respirationsfrekvens >35 Systoliske blodtryk Normal Normal Faldende Markant faldende Hjertefrekvens Normal/let øget >100 >120 >140 CNS Let nervøs Mere nervøs Forvirret / bange Forvirret og sløv Hud Normal Bleg Bleg Bleg, klam og kold Bevidsthed Bekymret Bange Konfus Bevidstløs Bilag 2: Interview med Louise Severinsen Interviewet kan rekvireres fra Anette Wæber Bilag 3: Statistikker/retningslinjer 1. Hvor mange fødsler, både komplicerede og ukomplicerede, finder der årligt sted på jeres hospital? Hvidovre Roskilde - vi har ca fødsler årligt Hillerød - På NOH (Hillerød) er der ca 4000 fødsler årligt (I fødsler). 2. Hvor mange tilfælde af post partum blødninger på >500ml, oplever I årligt? Hvidovre - Ca. 10 % nemlig omkring 700 Roskilde - Vi har ca. 6 % som bløder over en liter. Vi har ikke opgjort hvor mange, der bløder over 500 ml, men et forsigtigt skøn er måske at % bløder over 500 ml. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 31

32 Hillerød - Vi regner først PP blødninger som alvorlige når der er blødt over 1000 ml og det er dem vi plejer at gøre op ml er grænseområdet hvor det er uden for normalen og vi handler på det men det er ikke kritisk. I 2016 havde vi 766 blødninger over 500 ml. sv.t. 18,6 % I 2016 havde vi 344 blødninger over 1000 ml sv.t. 8,3 % Vi har gennem en årrække set at antallet at blødninger er i stigning og har en formodning om at det hænger samen med div. Risikofaktorer i form af: ældre fødende, federe fødende flere fødende der får mange børn, flere syge fødende mm. De sidste to år er blødningstallet dog atter stagneret, primært pga faglige tiltag på fødegangen. 3. Hvor mange af ovenstående tilfælde kommer ind via Ambulance? Hvidovre - Meget få, idet de fleste bløder lige efter fødslen, hvor de stadig er på hospitalet. Skønsmæssigt 5 10 kommer med ambulance Roskilde - Meget få, da blødningen oftest sker efter fødslen, så det er kun kvinder der har født på fødeklinik eller hjemme, og som derefter bløder, der kommer ind via ambulance. Det er måske 5 om året. En sjælden gang får vi meldt kvinder, der inden fødslen melder at de bløder og derfor vil komme med ambulance ind. Det er nok 10 stykker om året. Og som oftest ufarligt. Hillerød - Det er meget få PP blødninger der kommer ind med ambulance, langt størstedelen foregår på fødestuen i umiddelbar forlængelse af fødslen (indenfor den første time til to), færre på barselgangen i de efterfølgende par dage og meget få i forbindelse med hjemmefødsel eller efter kvinden er udskrevet. Jeg vil tro at det hos os er max 1-2 pr år (i stk begge med ledsagende jordemoder). De fleste blødninger der kommer ind med ambulance er blødninger i graviditeten. Philip, Alexander, Christine & Catrine Postpartum blødning 32