Mobile Reporting System for Patients Undergoing Anticoagulation Treatment

Transkript

1 Mobi l ti ndbe r e t ni ngs s ys t e mt i lpa t i e nt e r ia nt i koa gul a t i ons be ha ndl i ng Uda r bej deta f : Gr uppe: 09gr 691 Chr i s t i nas c hel Kl a us en L oneni el s en Ma r krous i ng Mi c ha el T r uds l ev

2

3 Department of Health Science and Technology Biomedical Engineering and Informatics Mobile Reporting System for Patients Undergoing Anticoagulation Treatment Project: P6, February 2nd - May 29th, 2009 Abstract Theme: Design of biomedical systems Participants: Christina Schel Klausen Lone Nielsen Mark Lillelund Rousing Michael Trudslev Due to a confidentiality agreement between the participants and IntraMed A/S, parts of the report are confidential. Supervisors: Simon Fristed Eskildsen Peter Brønnum Nielsen Acknowledged collaborator: IntraMed A/S Printed in: 8 copies Number of pages: In the Report: 55 pages In Appendix: 49 pages Patients with increased risk of clotting are often being put though a lifelong anticoagulation (AC) treatment. In Denmark there is roughly people in AC treatment today and the number is increasing. They are medicated using bloodthinners, which means careful control of the treatment is nessesary. The dose is regulated according to the patients INR, which patients in selftestning and selfmanagement, measure themselves. Selfmanageing patients administer their own medication. There are several complications linked to this, due to several parameters influencing the INR-value. Some patients have a difficult time keeping a regular medication schedule. There are few electronic systems to support patients in anticoagulation treatment. The purpose has been to develop a medical support tool, to remind patients to take their medication as well as measure and report their INR. The medical support tool is developed as an application to a mobile unit using Unified Process, UML and JAVA 2 Micro Edition. The implemented prototype is limited in its functionality compared to the design. Tests of the prototype has shown the application to be functional within its limitations. Tests has also proven the viability of the concept.

4 Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi Frederik Bajers Vej Aalborg Øst Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling Projektforløb: P6, 2. februar maj, 2009 Tema: Design af sundhedsteknologiske systemer Projektgruppe: 09gr691 Deltagere: Christina Schel Klausen Lone Nielsen Mark Lillelund Rousing Michael Trudslev Grundet en fortrolighedsaftale mellem gruppemedlemmerne og IntraMed A/S er dele af projektrapporten fortrolige. Vejledere: Simon Fristed Eskildsen Peter Brønnum Nielsen Samarbejdspartner: IntraMed A/S Oplagstal: 8 eksemplarer Sideantal: I rapporten 55 sider. Appendiks: 60 sider. Synopsis Patienter med øget risiko for blodpropper startes ofte i livslang medicinsk behandling, kaldet AK-behandling. I Danmark er der i dag ca patienter i AK-behandling, og antallet stiger hvert år. Patienterne indtager blodfortyndende medicin, hvorfor omhyggelig behandlingskontrol er nødvendig. Medicindosen reguleres ift. patientens INR-værdi, som patienter i selvtestende og selvstyrende AK-behandling selv måler. De selvstyrende administrerer ligeledes selv deres medicinering. Der er flere komplikationer forbundet hermed, da f.eks. flere parametre har indvirkning på INR-værdien. Nogle patienter har desuden svært ved at opretholde en regelmæssig medicinering. Der findes få elektroniske systemer, som kan støtte patienten i AK-behandling. Der ønskes derfor udviklet et støtteværktøj til at påminde patienter om medicinindtag samt måling og indberetning af INRværdi. Støtteværktøjet udvikles som en applikation til en mobil enhed vha. metoderne Unified Process, UML og sproget JAVA 2 Micro Edition. Den implementerede prototype er afgrænset i funktionalitet ift. det designede system. Test af prototypen viser, at applikationen fungerer indenfor dets afgrænsninger og efterviser variabilitet af konceptet bag støtteværktøjet.

5 Forord Denne rapport er et 6. semesters projekt udarbejdet af gruppe 691 i perioden 2. februar maj, 2009 på studieretningen Sundhedsteknologi ved Aalborg Universitet. Projektperiodens overordnede tema er Design af sundhedsteknologiske systemer. Rapporten henvender sig primært til studerende med medicoteknisk baggrund, vejledere ved Aalborg Universitet samt alment interesserede. Dele af denne rapport er FORTROLIG, hvorfor der ikke forefindes et Test kapitel og dele af appendiks. Rapporten indeholder et appendiks om det fiktive firma MITechs forretningsplan, som vurderes særskilt ifm. PE-kurset Entrepreneurship og innovation, og et appendiks om CE-mærkning af medicinske systemer, som vurderes særskilt ifm. PE-kurset Standarder og regler for sundhedsteknologisk udstyr. I rapporten er der anvendt referencemetoden vancouver, hvilket betyder at (7) f.eks. refererer til Agamemnon Despopoulos og Stefan Silbernagl. Color Atlas of Physiology. Thieme, 5th udgave, December ISBN: Projektgruppen vil gerne rette tak til stud. polyt Lars Johannesen, B.Sc. for hans hjælp med forståelse af JAVA-kode på J2ME-platformen, Afdelingssygeplejerske Pernille Højbak for at give et indblik den nuværende behandling og IntraMed A/S for at stille server og projektkoordinator Diana Isaksen til rådighed. Denne rapport, som er offentligt tilgængeligt indeholder ikke et testkapitel og kun et begrænset indblik i design og implementering. De øvrige afsnit er ifølge Samarbejsarftale med IntraMed A/S stemplet fortroligt, da der vises figurer, som kan betragtes som forretningshemmeligheder. I

6 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling Rapporten er udarbejdet af: Christina Schel Klausen Lone Nielsen Mark Lillelund Rousing Michael Trudslev II

7 Indholdsfortegnelse Forord I I 1 Indledning 3 1 Foranalyse Antikoagulationsbehandling Den selvtestende og selvstyrende patient Komplikationer forbundet med AK-behandling Forbedringer af AK-behandling Idébeskrivelse Opsummering af foranalyse Problemformulering 17 2 Krav Systembeskrivelse Use cases Opsummering af krav Analyse 25 III

8 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling 3.1 Aktivitetsdiagram Analyseklassediagram Pakkediagram Opsummering af Analyse Design Aktivitetsdiagram Designklassediagram Pakkediagram Sekvensdiagram Opsummering af Design Implementering JAVA 2 Micro Edition Afgrænsning af designet i implementeringen Eksempler på kildekode Eksempler på programmets skærmbilleder Diskussion Opsummering Perspektivering Referencer 57 II Appendiks 61 A Appendiks til Foranalyse 63 A.1 Sygdomme A.2 Hæmostase A.3 Referat af interview IV

9 INDHOLDSFORTEGNELSE B Appendiks til Krav 73 B.1 Unified Process B.2 Unified Modeling Language C Appendiks til Analyse 81 C.1 Aktivitetsdiagrammer D Appendiks til Design 85 D.1 Aktivitetsdiagrammer E Appendiks til Implementering 91 E.1 JAVA standarder E.2 Transmissions protokoller F CE-mærkning 97 G Forretningsplan 105 V

10

11 Del I 1

12

13 Indledning I Danmark var der i år 2007 i alt patienter i antikoagulationsbehandling (AK-behandling). Antallet af patienter i AK-behandling er stigende, og hvert år påbegynder omkring 6000 patienter behandlingen. Medianalderen for patienterne i AK-behandling er 72 år 95%CI(62-79 år), hvilket understøtter at antallet af patienter i AK-behandling stiger da middellevealderen for hhv. mænd og kvinder var 75,9 år og 80,5 år i 2007 (28). (17) AK-behandling påbegyndes ved tilstande med øget risiko for blodpropdannelse. Det er f.eks. tilfældet ved atrieflimren, hjerteklapsygdomme og dybtliggende venetrombose. AK-behandling anvendes ligeledes ved akutte tilstande, såsom en lungeemboli (11). Se evt. afsnit A.1 s. 63 for yderligere information om sygdommene. Årsagen til den øgede risiko for blodpropper kan ofte relateres til patientens livsstil. En international undersøgelse viser at parametre såsom rygning, højt kolesteroltal, højt blodtryk, fedme og alkoholindtag udgør størstedelen af de risici, der er forbundet med udvikling af tilstande med øget tendens til blodpropdannelse. (14) Varigheden af AK-behandling afhænger primært af den udløsende årsag. AK-behandling kan f.eks. anvendes som initierende behandling af en blodprop, hvor der gives medicin, som virker opløsende på blodproppen. Hos patienter med øget risiko for blodpropper, ønskes der at minimere denne risiko. AK-behandling anvendes derfor også som forebyggende for blodpropdannelse, hvorfor mange patienter kommer i livslang AK-behandling. (1) For at sikre en god og pålidelig behandling af patienterne, er der behov for omhyggelig behandlingskontrol (32). Patienter i AK-behandling får dagligt medicin i form af tabletter, der indtages peroralt. Da medicinen virker blodfortyndende er det vigtigt, at patienten modtager den rette medicindosis, således komplikationer såsom blodpropper og blødninger undgås. (1) Behandlingskontrol foregår enten hos egen læge, på AK-centre eller ved selvstyret AK-behandling i hjemmet. Ved selvstyret AK-behandling er det patienten selv, der har ansvaret for at overvåge behandlingen samt administrere medicindosis. Patienten kan desuden være selvtestende, hvor AK-centret eller egen læge deler behandlingsansvaret med patienten. (2, 32) 3

14 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling Patientens medicindosis reguleres ift. den såkaldte International Normalized Ratio (INR-værdi), hvormed blodets koagulationsevne kan vurderes (1). Patienter i selvtestende og selvstyrende AKbehandling måler INR-værdien hjemme én gang ugentligt (26). Patienter, hvis behandlingskontrol foregår hos et AK-center eller egen læge får målt INR-værdien med to eller flere ugers mellemrum (1). Det er gennem en række studier vist, at der er flere kliniske fordele ved at være i selvtestende eller selvstyrende AK-behandling. En større andel af patienterne i livslang AK-behandling kunne desuden, ifølge International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation (ISMAA), varetage selvstyret AK-behandling efter et gennemført oplæringsprogram (32). Undersøgelser har vist, at patienter i selvtestende og selvstyrende AK-behandling kan opnå ligeså gode behandlingsresultater som patienter hvis behandlingskontrol foregår hos egen læge eller hos AK-centret. Patienter i selvtestende eller selvstyrende AK-behandling kan foretage hyppigere målinger af INR-værdien, hvorfor medicindosen kan reguleres oftere om nødvendigt. Der forekommer således færre utilsigtede hændelser og mindre fejlmedicinering. Undersøgelser indikerer, at patienter i selvtestende og selvstyrende AK-behandling har mindre risiko for komplikationer, såsom større blødninger og blodpropper. (2) Et dansk studie, påbegyndt i år 2007, undersøger bl.a. om selvstyring af AK-behandling øger livskvaliteten ift. behandlingskontrol ved egen læge eller AK-center. De foreløbige resultater viser, at selvstyret behandling forbedrer patienternes livskvalitet både hvad angår social, psykisk og fysisk trivsel. Selvstyret AK-behandling har således gode menneskelige perspektiver, men også sundhedsøkonomiske fordele. (29, 30) Der findes på nuværende tidspunkt kun et begrænset antal elektroniske systemer på markedet, som kan støtte patienter i selvtestende eller selvstyrende AK-behandling. Disse systemer er overvejende computerbaserede og designet til at indsamle INR-værdier. På baggrund af INRværdierne og tidligere medicinindtag, kan den medicindosis patienten bør indtage bestemmes. Det kræves således, at patienten har adgang til en computer for at kunne anvende systemerne. Dette leder frem til følgende initierende problem: Hvorledes kan det konventionelle behandlingsforløb for patienter i AK-behandling ændres, således komplikationer og ulemper forbundet hermed mindskes, og en større patientgruppe kan tilbydes et selvstyrende eller selvtestende behandlingsforløb? Med det konventionelle behandlingsforløb menes behandlingskontrol foretaget hos egen læge, AK-center samt behandlingskontrol foretaget af patienter i selvtestende og selvstyrende AKbehandling. Det initierende problem vil blive belyst gennem den efterfølgende foranalyse, hvor først det nuværende behandlingsforløb for patienter i selvtestende og selvstyrende AK-behandling klarlægges. 4

15 Derefter følger et afsnit om, hvilke komplikationer, der er forbundet med behandlingsforløbet. Det undersøges hvorledes behandling af selvstyrende og selvtestende kan ændres, og hvad det vil indebære af nye krav til patienten og teknologien. 5

16 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling 6

17 Kapitel 1 Foranalyse I dette kapitel vil der indledningsvist forekomme en beskrivelse af den livslange AK-behandling. Efterfølgende beskrives behandlingsforløbet for den selvtestende og selvstyrende patient i AK-behandling. Heraf følger et afsnit om de komplikationer, der er forbundet med behandlingsforløbet, og et afsnit om mulige forbedringer af behandlingsforløbet. Kapitlet ender ud i en idébeskrivelse med dertilhørende krav. 1.1 Antikoagulationsbehandling Patienter med øget risiko for blodpropper, se afsnit A.1 s. 63, påbegynder ofte en livslang medicinsk behandling, kaldet AK-behandling. Den mest anvendte medicinske behandling indeholder vitamin K-antagonister. Disse forhindrer dannelsen af fire proteiner, som er nødvendige for blodets koagulation. I blodet findes i alt 12 proteiner, der har indvirkning på blodets koagulation. De 12 proteiner kaldes derfor koagulationsfaktorer. Proteinerne dannes hovedsageligt i leveren, hvoraf de fire føromtalte proteiner kun dannes i leveren ved tilstedeværelse af vitamin K. Under dannelsen af de fire proteiner genbruges vitamin K. Den medicinske behandling forhindrer dette genbrug, hvormed plasmakoncentrationen af faktorerne sænkes. Den lave koncentration af vitamin K forårsager, at blodets koagulationsevne nedsættes. Tilsvarende kan koagulationsevnen øges ved højt indtag af vitamin K gennem kosten. Se evt. afsnit A.2 s. 66 for yderligere oplysninger om bl.a. koagulation og antikoagulation. I Danmark findes der grundlæggende to typer af medicin, som anvendes til livslang AK-behandling med vitamin K-antagonister. Disse forhandles under navnene Marcoumar og Marevan. Marcoumar består overvejende af medikamentet phenprocoumon, mens Marevan overvejende består af medikamentet warfarin. Begge indtages peroralt af patienten. I Danmark benyttes primært Marevan, da warfarin har den korteste halveringstid. Det betyder, at warfarin er nemmere 7

18 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling at regulere ved fejldosering. Marcoumar anvendes primært af patienter, der er allergiske overfor warfarin. (10, 12, 20) Patientens daglige medicindosis reguleres ift. patientens INR-værdi, som er et udtryk for blodets evne til at koagulere. INR-værdien er en analysevariabel, der anvendes til at holde blodets koagulationsevne indenfor et terapeutisk interval. Patientens INR-værdi bestemmes ved en blodprøveanalyse. (1) Læs eventuelt mere om INR-værdi i afsnit A.2 s. 66. En person, der ikke er i AK-behandling, har en INR-værdi omkring 1. En INR-værdi under 1 øger risikoen for blodpropdannelse, mens risikoen for blødninger øges ved en INR-værdi over 1. Det tilstræbes oftest at patienter i AK-behandling har et terapeutisk interval på 2,0 til 3,0. Indenfor dette interval er de fleste patienter medicinsk set raske (12). Det er derfor vigtigt at overvåge patientens INR-værdi, således denne holdes stabil og indenfor det terapeutiske interval. INR-værdien er derfor afgørende for, hvilken medicindosis patienten bør indtage. (10, 20, 22) INR-værdien måles ofte, således den ugentlige medicindosis kan reguleres ift. patientens behov. Patienterne i selvtestende og selvstyrende AK-behandling måler selv deres INR-værdi vha. et håndholdt blodprøveanalyseapparat (koagulometer). Disse patienter måler almindeligvis INRværdien én gang per uge. (12) 1.2 Den selvtestende og selvstyrende patient Selvtestende og selvstyrende patienter er i høj grad uafhængige af sundhedssystemet, hvilket giver patienten en øget frihed (12). Der vil i dette afsnit blive taget udgangspunkt i det karakteristiske ved behandlingsforløbet for hhv. den selvtestende og selvstyrende patient. Den selvtestende patient måler sin INR-værdi hjemme vha. et koagulometer. Den bestemte INRværdi indtastes efterfølgende i et webbaseret beslutningsstøttesystem, som ud fra INR-værdien enten foreslår en ugedosis eller kræver en handling fra behandleren. Den foreslåede ugedosis skal bekræftes af behandleren inden patienten ændrer doseringen. Oplæringen af patienten, således denne kan benytte koagulometeret, foregår ved vejledning og demonstration hos en behandler. (4, 12) Den selvstyrende patient måler ligeledes sin INR-værdi hjemme vha. et koagulometer. I dette tilfælde er det patientens eget ansvar at overvåge behandlingen samt administrere en eventuel ændring af medicindosis. For at komme i selvstyrende behandling, skal patienten gennemføre et kursusforløb på et halvt år. I løbet af kurset oplæres patienten i administrering af egen medicin. I Danmark tilbydes oplæringen på AK-centre placeret på landets større sygehuse. Strukturen af kursusforløbet kan veksle i mindre grad mellem de omtalte AK-centre. I den efterfølgende beskrivelse af kursusforløbet er der taget udgangspunkt i undervisningshæftet fra Trombosecenter 8

19 KAPITEL 1. FORANALYSE Aalborg. (12, 26) Oplæring af den selvstyrende patient Under oplæringen lærer patienten først at betjene koagulometeret, således patienterne selv kan måle sin INR-værdi. I den første periode af oplæringen måler patienten sin INR-værdi dagligt. Sideløbende tager AK-centret, der normalt varetager behandlingen, ugentlige INR-målinger. I denne periode er det AK-centret, der fastsætter patientens medicindosis. I anden periode måler patienten INR-værdien ugentligt og kommer med eventuelle forslag til ændring af medicindosis. Det foregår vha. af en tabel, som kan variere fra AK-center til AK-center. I slutningen af anden periode tages der udgangspunkt i det leje INR-værdien har stabiliseret sig til og der fastsættes et dosistrin i samråd med AK-centret. Den omtalte tabel er opbygget i forskellige dosistrin, som er nummereret. Hvert trin repræsenterer en samlet ugedosis, dvs. et bestemt antal tabletter patienten skal indtage i løbet af ugen. Fordelingen af tabletterne på de syv ugedage er ligeledes vist. Tabellen forefindes på den vedlagte CD. Det er vha. et skema muligt for patienten at vurdere sin aktuelle status, og dermed afgøre om dosistabellen skal anvendes. Patienten lærer undervejs at forholde sig til eventuelle udsving i INR-værdien. Et enkelt udsving i INR-værdien, som umiddelbart indikerer ændring af dosistrin, betyder f.eks. ikke altid, at patienten skal ændre sin ugedosis. (12, 26) Ved afslutning af kursusforløbet testes patienten i sin evne til selvstyring. Patienten skal således bestå en prøve, og såfremt prøven bestås kan patientens administrering af egen medicin påbegyndes. Det er imidlertid væsentligt, at patienten løbende indberetter INR-værdierne samt valgte medicindosis. Det med det formål, at AK-centret kan kontakte patienten ved stor variabilitet i INR-værdi eller afvigende INR-værdier. (26) Patienten registrerer den målte INR-værdi og den valgte medicindosis i en papirjournal, som sendes til AK-centret hver tredje måned. I papirjournalen kan patienten desuden tilføje eventuelle bemærkninger til behandlingen mm. En ofte anvendt mulighed er, at patienten oprettes i et webbaseret beslutningsstøttesystem. Beslutningsstøttesystemet fungerer som et elektronisk patientsystem med journal over patientforløbet og med mulighed for, at patienten kan indberette INR-værdien. De selvtestende og selvstyrende patienter, som er tilknyttet Trombosecenter Aalborg, anvender et sådant beslutningsstøttesystem til indberetning af deres INR-værdi mm. (12, 26) Af webbaserede beslutningsstøttesystemer, som anvendes i Danmark, findes Clinical System Organiser (CSO), som er udviklet af virksomheden IntraMed A/S. Det anvendes bl.a. i store dele af Jylland. Resten af landet anvender papirjournaler eller forskellige udviklingssystemer, som kun er implementeret på prøve. CSO-systemet er afhængigt af en internetforbindelse, hvorfor en computer i hjemmet er en nødvendighed. I CSO-systemet indtaster patienten sin målte INR-værdi og 9

20 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling sin ugedosis. Derudover kan patienten angive ophold i behandlingen eller om der er taget dobbelt medicindosis. Patienten har mulighed for at stille spørgsmål og gøre AK-centret opmærksom på eventuelle årsager til udsving i INR-værdi udenfor terapeutisk interval. (12, 26) 1.3 Komplikationer forbundet med AK-behandling Der findes flere væsentlige komplikationer ved AK-behandling. En af disse komplikationer er, at risikoen for blødning øges, når blodets evne til at koagulere hæmmes, jf. afsnit 1.1. En overdosering kan medføre alvorlige indre blødninger, hvorimod en underdosering tilsvarende kan resultere i en blodprop. Marginen mellem det niveau, hvor medicinen opnår den ønskede effekt og det niveau, hvor blødningsrisikoen øges, er snæver. Det er således vigtigt med en afbalanceret monitorering af INR-værdien. (1) Det kan være vanskeligt at holde INR-værdien stabil. Årsagen til dette er, at der findes mange parametre, som kan indvirke på INR-værdien. Af parametre findes bl.a. anden medicin, sygdom og kost. Parametrenes indvirkning på INR-værdien beskrives nærmere senere. Som en følge af parametrenes indvirkning er risikoen for fejlmedicinering stor, hvis der ikke foretages hyppig behandlingskontrol. (26) Kroppens optagelse af medicinen er en tidskrævende proces. Der går således mellem 36 og 72 timer før medicinen er optaget og har haft sin optimale indvirkning på INR-værdien. Da medicinen optages langsomt i kroppen vil et hurtigt indtag af medicin ikke straks påvirke INR-værdien. (20) For patienterne i livslang AK-behandling er indtagelse af medicinen en nødvendighed for at undgå blodpropper, der ultimativt kan medføre død. Stabiliteten af INR-værdien sikres ved konsistent og normaliseret medicinindtag. Ifølge indlægssedlen for Marevan bør patienten tage medicinen på samme tidspunkt hver dag (3). Nogle patienter i AK-behandling har imidlertid vanskeligheder med at opnå konsistens og stabilitet i behandlingen. Det er primært patienter under 25 år, som har vist tendens til at glemme at tage medicinen, bestemme INR-værdien samt indberette til AK-centeret (12). Det er et problem pga. ovennævnte konsekvenser af manglende medicinindtag. Det vil desuden være imod anbefalingen i indlægssedlen. Parametre Der findes, som nævnt i afsnit 1.3, flere parametre, der kan have indvirkning på INR-værdien. INR-værdien er derfor ikke stabil, men kan ændre sig som følge af ændringer i patientens levevis. En jævnlig måling af INR-værdien er således nødvendig. De mest betydningsfulde parametre, som har indvirkning på INR-værdien er: 10

21 KAPITEL 1. FORANALYSE Kost (vitamin K og alkohol) Medicin, naturlægemidler og kosttilskud Sygdom Stress og motion Kost I AK-behandling skal patienten være opmærksom på fødevarer, der indeholder store mængder af vitamin K. Vitamin K kan modvirke AK-behandlingen, da det indgår i koagulationsprocessen, se afsnit A.2 på s. 66. Vitamin K findes i de fleste fødevarer, men indholdet af vitamin K er især stort i grønne grøntsager. Patienter i AK-behandling skal ikke ophøre med at indtage vitamin K gennem kosten, men opretholde en nogenlunde stabil mængde uge for uge. (1) AK-behandlingen kan blive ustabil ved påvirkning af større mængder alkohol. Dette skyldes, at leveren belastes ved indtagelse af større mængder alkohol, og dermed påvirkes koagulationsprocessen ved at hæmme dannelsen af koagulationsfaktorer. (1) Medicin, naturlægemidler og kosttilskud Medicin, naturlægemidler og kosttilskud kan påvirke effekten af AK-medicinen. Effekten kan øges eller nedsættes efter type af præparat, og derfor bør behandleren altid informeres, hvis der indtages andre former for medicin eller lignende. (1) Sygdom AK-behandlingen kan påvirkes af infektion og feber, hvorfor kroppen vil reagere anderledes overfor AK-medicinen end normalt. Af denne årsag risikeres det, at medicinen ophobes i kroppen med stigning i INR-værdien som følge. Modsat kan INR-værdien falde ved opkastning og diarré, hvorved medicinen ikke optages ordentligt i tarmen. (1) Stress og motion Der er indikationer for at stress påvirker AK-behandlingen. Det skyldes, at kroppen reagerer på stress ved at frigive stresshormoner. Reaktionen er imidlertid forskellig fra individ til individ. Hos nogle patienter stiger INR-værdien, mens den falder hos andre. (1) Motion er vigtig, da det er medvirkende til at opretholde en god blodcirkulation. Det anbefales imidlertid, at voldsomme sportsaktiviteter, hvor der er risiko for blødning, undgås. (1) 11

22 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling 1.4 Forbedringer af AK-behandling I Indledningen blev det nævnt, at patienten ved at være selvtestende eller selvstyrende, oplever færre komplikationer forbundet med behandlingsforløbet ift. en patient, hvis behandlingskontrol foregår ved egen læge eller hos AK-centret. Det skyldes bl.a. en hyppigere behandlingskontrol, da INR-værdien måles oftere. Derfor forekommer der færre tilfælde af fejlmedicinering, hvis patienten er selvtestende eller selvstyrende. Selvom der forekommer færre tilfælde af fejlmedicinering, er det stadig nødvendigt, at patienten er opmærksom på udsving i INR-værdien. Især hvis der konstateres afvigelser i INR-værdien over en længere periode. Der findes, som nævnt i afsnit 1.3, flere parametre der påvirker INR-værdien, hvorfor patienten bør være opmærksom herpå. Patienten bør sørge for konsistent og normaliseret medicinindtag for at minimere risikoen for udsving i INR-værdien. Det er desuden væsentligt, at medicinen indtages på omtrent samme tidspunkt hver dag. Udsving i INR-værdien kan ofte ikke umiddelbart forklares, da der kan være mange årsager hertil. De omtalte parametre i afsnit 1.3, kunne derfor med fordel opsamles og indberettes sammen med INR-værdien. Dermed kunne behandleren på AK-centret have bedre mulighed for at forklare eventuelle udsving, og evt. opsætte nogle forholdsregler gældende for den enkelte patient, således udsvingene kan mindskes i fremtiden. I afsnit 1.3 blev der ligeledes redegjort for, at nogle patienter har tendens til at negligere at måle sin INR-værdi, indbrette INR-værdien og tage sin medicin på det rette tidspunkt. Hvis patienten kunne blive påmindet herom kunne det evt. afhjælpe problemet. Skal en påmindelsesfunktion praktiseres, formodes det at være en fordel for patienten, hvis det er et enkelt værktøj, der sørgede for både påmindelser til patienten og samtidig giver mulighed for at indberette data. For at en påmindelsesfunktion bliver relevant, bør den være en del af et værktøj patienten kan have på sig eller have lige i nærheden. Ellers vil der være risiko for, at patienten ikke registrerer påmindelserne. Det anvendte værktøj skal således være mere mobilt og fleksibelt end f.eks. computeren som patienter, der indberetter via CSO-systemet er afhængig af. Der vil være behov for flere forskellige typer påmindelser. Dels en daglig påmindelse om at indtage medicin på et bestemt tidspunkt, dels en påmindelse ugentligt om at måle og indberette INR-værdien. Påmindelserne skal sikre patienten en stabil INR-værdi, idet medicinen dermed vil blive indtaget regelmæssigt og på regelmæssigt tidspunkt. 12

23 KAPITEL 1. FORANALYSE 1.5 Idébeskrivelse Baseret på kapitlets tidligere afsnit, udarbejdes en idébeskrivelse til en mulig løsning på det initierende problem. I afsnittet opstilles foruden beskrivelsen af løsningen en kravbeskrivelse, som løsningen stiller til brugeren og teknologien. Løsningsideen Med udgangspunkt i oplysninger fra Trombosecenter Aalborg vides det, at de i dag tilbyder deres patienter at indberette INR-værdier og andre relevante data via CSO-systemet (12). Indberetningen foregår via en computer og kræver forbindelse til internettet. Ud fra de komplikationer, der er gennemgået i afsnit 1.3, fremgår behovet af at opretholde en stabil INR-værdi, som livsnødvendigt. Ifølge Trombosecenteret har nogle patienter problemer med huske at indtage den daglige medicindosis, måle INR-værdien samt indberette denne til CSO-systemet (12). En måde at løse problemet på vil være at designe et værktøj til at påminde patienter om at tage deres daglige medicin samt vise medicindosen for patienten. Såfremt værktøjet skal være i stand til, at påminde patienten uafhængigt af en computer, skal systemet gøres mobilt. En løsning vil derfor være at designe en applikation til en mobil enhed (mobiltelefon, PDA el. lign.). Denne applikation skal indeholde en påmindelsesfunktion og evnen til at bestemme, hvilken dosis patienten bør indtage. Applikationen skal desuden være i stand til at påminde patienten, som også er brugeren, om at måle og indberette INR-værdier til CSO-systemet. Brugeren bør have mulighed for at afvise påmindelsen og udskyde den nogle minutter. Det skal imidlertid ikke være muligt at udskyde på ubestemt tid, da det er vigtigt, at brugeren får sin medicin på omtrent samme tidspunkt hver dag. Værktøjet skal have både visuelle og auditive output til brugeren. I forbindelse med indberetningen vil det være fordelagtigt, hvis brugeren desuden gøres opmærksom på at indberette parametre, der har indvirkning på INR-værdien. Parametrene, som alle er gennemgået i afsnit 1.3, kan give behandleren et bedre indblik i patientens almene tilstand, hvis der er store udsving i INR-værdien. Ved den nuværende metode at indberette på skal patienten afvente et svar fra behandleren eller selv træffe beslutning om, hvorvidt medicindosen bør ændres. Det vil derfor være en hjælp for brugeren og behandleren, hvis systemet er i stand til at guide brugeren om, hvorvidt medicindosen bør ændres for den kommende uge. Systemet bør desuden kunne etablere en direkte kontakt til behandleren, hvis patienten har spørgsmål til behandlingen. Patienterne er i dag ikke afgrænset til bestemte medicintyper som eksempelvis vitamin K-antagonister, hvilket det udviklede system derfor heller ikke skal være. 13

24 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling Krav til brugeren og udviklerne Løsningsideen stiller en række krav til både brugeren af systemet og til den anvendte teknologi. Det er nødvendigt, at brugeren, hvad enten brugeren er selvtestende eller selvstyrende, har gennemført det nuværende oplæringsforløb på et AK-center. Dermed sikres det, at brugeren kan måle sin INR-værdi, og at de selvstyrende patienter er i stand til at bestemme en eventuel dosisændring. Under oplæringen trænes patienten i at forholde sig kritisk til en eventuel ændring i ugedosis, som systemet foreslår. Det er en forudsætning for at kunne anvende systemet, da systemet blot skal fungere som støtte i AK-behandlingen. Foruden gennemførsel af oplæringsforløbet, skal brugeren eje og være i stand til at anvende en mobil enhed. For de selvtestende patienter er det desuden foreløbigt et krav at have adgang til internettet, således en ændring fra behandleren kan modtages per . Systemet skal være kompatibelt med flest mulige hardware enheder, da brugeren således kan anvende systemet på sin nuværende mobile enhed (mobiltelefon, PDA el. lign.). For at gøre brugergruppen så bred som muligt, skal systemet desuden være kompatibelt med ældre modeller af mobile enheder. Der stilles derfor krav om, at systemet udvikles i et programmeringssprog, som understøttes af flest mulige platforme. Når der udvikles elektroniske systemer, som anvender personfølsomme oplysninger, bliver systemet omfattet af persondataloven. Ifølge persondataloven er personfølsomt data defineret som enhver form for information om en identificeret eller identificerbar fysisk person (15). Det betyder, at der i systemet ikke må anvendes en persons telefonnummer, CPR-nummer eller lignende til at identificere brugeren. I stedet bør der anvendes en patientnøgle med et tilhørende fortroligt password, som på et senere tidspunkt kan omsættes til en fysisk person vha. en krypteringsnøgle. Denne association mellem nøgle og fysisk patient bør ske på en sikker server, som er godkendt til at håndtere personfølsomt data. (15) (5, Patientoplysninger) For at sikre, at krav fra de kommende brugere af systemet bliver tilgodeset i designet af systemet, bør der foretages en brugergruppeundersøgelse. Denne undersøgelse skal give udviklerne mulighed for at tage højde for de krav, som brugerne måtte stille. Det er vigtigt for systemets succes, at brugerne af systemet mærker en fordel ved systemet, og finder systemet trygt. Det kan undersøges ved en større brugerundersøgelse indeholdende spørgeskemaer, interviews og fokusgruppeinterview af de nuværende AK-patienter. 14

25 KAPITEL 1. FORANALYSE 1.6 Opsummering af foranalyse Patienter med øget risiko for blodpropper sættes oftest i en livslang medicinsk behandling, kaldet AK-behandling. Patientens dosis af medicin reguleres primært ift. patientens INR-værdi. Patienter i selvtestende og selvstyrende AK-behandling måler selv deres INR-værdi hjemme vha. et koagulometer. Det har vist sig at bl.a. kost (vitamin K og alkohol) og sygdom har indvirkning på INR-værdien. Patienten skal derfor være opmærksom på parametrenes eventuelle indvirkning. Nogle patienter i AK-behandling har vist sig at have tendens til at glemme at indtage medicinen, måle INR-værdien samt indberette til AK-centeret. Det giver ustabilitet i behandlingen. Der findes pt. ingen systemer dedikeret til at støtte patienten/brugeren til både at huske medicinindtag og indberetning af målt INR-værdi. Det til trods for at medicinen er livsnødvendig. Det vil således være en god idé at udvikle et system, som kombinerer påmindelse om medicinindtag og indberetning af INR-værdier. Sammen med indberetning af INR-værdien kunne der med fordel indberettes andre parametre, som kan påvirke INR-værdien. Systemet skal baseres på en mobil enhed, som i det daglige vil være mest pålidelig til påmindelser om enten medicinindtag eller indberetning. 15

26 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling 16

27 Problemformulering I kapitel 1 fremlægges en løsningsidé, hvoraf det udtrykkes, at en applikation til en mobil enhed, som kan påminde patienter i AK-behandling om medicinindtag og indberetning, vil være fordelagtig. Ved at tage udgangspunkt i behovet for sådant et system, ønskes der gennem en afgrænsning opstillet en problemformulering. I afsnit 1.5 blev der beskrevet en løsningsidé til en applikation, der kunne fungere som støtte til patienter i selvtestende og selvstyrende AK-behandling. Projektet her vil søge at udvikle en prototype, som efterviser konceptet i systemet, således prototypen senere kan videreudvikles. Inden udviklingen af denne prototype vil der ikke blive foretaget en brugergruppeundersøgelse, som ellers foreslået i afsnit 1.5. Der tages derfor ikke hensyn til de eventuelle krav en brugergruppe vil stille. Prototypen skal være i stand til at påminde brugeren om at indtage medicin og at foretage indberetning med både INR og parametre, som indvirker på INR. I forbindelse med udviklingen af prototypen fokuseres der kun på nogle af de målbare parametre, som kan indvirke på INR-værdien, da det kun er konceptet, som ønskes eftervist. Der afgrænses derfor til at indberette ugentlig vitamin K-indtag og ugentlig alkohol-indtag samt den ugentligt målte INRværdi. Prototypen vil ikke blive designet således, at det er muligt for brugeren at tage direkte kontakt til behandleren på AK-centeret, da etableringen af en sådan egenskab ikke vil kunne designes tilfredsstillende uden en forudgående brugergruppeundersøgelse. Under udviklingen af prototypen er det desuden fravalgt at udarbejde en dosisbestemmelse for Marcoumar. Det er fravalgt, da dosisbestemmelsen af den ene medicintype fremfor den anden vil kunne følge samme design. Samlet ledes der frem til følgende problemstilling: Hvorledes skal et mobilt system, der kan støtte brugeren i indtagelse af medicin samt indberetning af ugentligt målt INR-værdi, ugentligt indtag af vitamin K og ugentligt indtag af alkohol, udformes? 17

28 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling 18

29 Kapitel 2 Krav I dette kapitel vil der med udgangspunkt i Problemformuleringen blive opstillet en overordnet systembeskrivelse. Ud fra Problemformuleringen og systembeskrivelsen, se afsnit 2.1, opstilles en række use cases (se afsnit 2.2), som senere i kapitlet anvendes til at opstille kravene til systemet. Kravene er opstillet vha. metoden Unified Process (UP), som opdeler udviklingsprocessen af systemer i fire faser (Inception, Elaboration, Construction, Transition). UP er en iterativ proces, hvor faserne gennemløbes gentagne gange for at forbedre systemet. For at illustrere systemets struktur og udvikling i gennem UPs faser, er der med udgangspunkt i Unified Modeling Language (UML), udarbejdet en række diagrammer. 2.1 Systembeskrivelse Der ønskes udviklet et støttesystem til patienter i selvtestende og selvstyrende AK-behandling. Ved anvendelse af systemet skal det være muligt at indberette og gemme parametre, der har indvirkning på blodets koagulationsevne. Parametrene, der ønskes indberettet, er identificeret gennem foranalysen. De er afgrænset til tre målbare parametre: INR-værdi (målt ugentligt), ugentligt indtag af vitamin K og ugentligt alkoholindtag, jf. Problemformuleringen. Systemet er et elektronisk værktøj til at styrke behandlingsforløbet for patienter i selvstyrende og selvtestende AK-behandling. Det opnås ved at afhjælpe de komplikationer, som er beskrevet i afsnit 1.3. Af komplikationer er især, at flere AK-patienter under 25 år har tendens til at glemme at tage sin medicin, måle sin INR-værdi og indberette INR-værdien. Det vil systemet forsøge at modvirke ved at give påmindelser herom. I systemet indgår en applikation på en mobil enhed, hvormed brugeren dagligt påmindes om at tage sin medicin. Derudover bliver brugeren ugentligt påmindet om at indberette parametre til serveren. Ifm. indtastningen af parametrene foreslår applikationen en eventuel dosisændring 19

30 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling til de selvstyrende patienter. Brugeren vil ifm. påmindelsen om medicinindtag, få vist dagens medicindosis. Under installationen af applikationen indtastes standardoplysninger om patienten såsom behandlingsform og medicintype. Standardoplysningerne skal kunne gemmes, da brugeren skal have mulighed for at ændre disse, hvis der sker en ændring i vedkommendes behandling. Når brugeren indtaster parametrene og standardoplysningerne, valideres disse ift. prædefinerede kriterier for deres angivelse. Er nogle af værdierne ikke valide informeres brugeren vha. en fejlmeddelelse. applikationen skal installeres på patientens egen mobile enhed, hvormed patienten bliver uafhængig af indberetning via computer eller papirjournal, hvis dette anvendes. Parametrene skal indberettes til CSO-systemets server. applikationen kan støtte en behandler til at forklare varierende INR-værdier ud fra et større indtag af vitamin K og alkohol. Det er muligt, da AK-centret, som patienten er tilknyttet, har adgang til serveren med tidligere indberettede parametre og kan sammenholde nuværende og tidligere indberetninger. Det samlede system består således af applikationen, der kaldes AKMobil, som installeres på patientens mobile enhed samt en server, der leveres af IntraMed A/S. Applikationen kommunikerer med serveren ved at sende en *.xml-datafil til serveren. Denne *.xml indeholder den indtagede medicindosis, samt alle de indtastede parametre. Serveren lagrer det indberettede data, således det kan tilgås af behandleren senere. Applikationen og serveren fungerer uafhængigt af hinanden og kommunikerer vha. webbaseret interface. På fig. 2.1 ses et deploymentdiagram, som viser de fysiske elementer, som systemet er bygget op omkring. Figur 2.1: Deploymentdiagrammet viser, hvordan systemet er bygget op omkring hhv. en mobil enhed og en server, som de fysiske elementer. 2.2 Use cases For at skabe overblik over systemets funktionalitet, udarbejdes et use case-diagram. Diagrammet (se fig. 2.2) viser de handlinger, som forekommer i systemet. Udover handlingerne i systemet viser use case-diagrammet de aktører, der udfører de pågældende handlinger. Use case-diagrammet udarbejdes ud fra systembeskrivelsen i afsnit 2.1. Der er i alt identificeret seks use cases og tre aktører. De tre aktører er henholdsvis Bruger, Ur og Server. Aktøren Bruger er den selvstyrende 20

31 KAPITEL 2. KRAV eller selvtestende patient i AK-behandling. Aktøren Ur er en timer, der er opsat til at opstarte applikationen. Aktøren Server er CSO-systemet, der lagrer data, som sendes fra den mobile enhed i en elektronisk patientjournal. Figur 2.2: Use case-diagram over applikationen AKMobil. Handlingerne i applikationen fremgår sammen med de pågældende aktører, der udfører handlingerne. Use casen Angiv standardoplysninger opstartes af aktøren Bruger. Det sker under opsyn af patientens behandler, som observerer om brugeren indtaster de rigtige standardoplysninger. Oplysningerne omfatter en patientnøgle (fungerende som patient ID og brugernavn) samt et kodeord til serveren, behandlingsform, medicintype, nuværende INR-værdi og nuværende ugedosis. Disse oplysninger anvendes ved bestemmelse af patientens ugedosis af medicin. Use casen Påmind om medicin opstartes af aktøren Ur. Use casen sørger for, at brugeren får vist en påmindelse om, hvilken medicindosis der skal indtages den pågældende dag. Påmindelsen forekommer seks dage om ugen. Den syvende dag i ugen opstartes use casen Indtast målte værdier af aktøren Ur. Use casen viser en påmindelse om, at brugeren skal måle sin INR-værdi, og indtaste denne sammen med sit ugentlige indtag af vitamin K og alkohol. Disse parametre bliver efter indtastning valideret og gemt. Er brugeren selvstyrende initieres use casen Bestem dosis af use casen Indtast målte værdier, når denne har gemt de indtastede parametre. Den nye ugedosis bestemmes vha. den indtastede INR-værdi og den nuværende ugedosis, hvorefter den gemmes. Use casen giver desuden brugeren 21

32 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling en advisering om en eventuel straksbehandling. Use casen Transmitter data sender de indtastede parametre samt behandlingsform og medicintype til aktøren Server. For den selvstyrende patient sendes desuden den nye ugedosis. Use casen Rediger standardoplysninger opstartes af aktøren Bruger. Indenfor use casen har brugeren mulighed for at ændre de indtastede standardoplysninger foruden patientnøglen og INRværdien. Use casen er særlig relevant for den selvtestende patient, som modtager en ændret ugedosis per mail fra behandleren. 2.3 Opsummering af krav Ud fra Problemformuleringen og afsnit 2.2 kan kravene til systemet opstilles. De funktionelle krav, som systemet skal overholde er listet nedenfor. Systemet skal være i stand til at: Håndtere både selvstyrende og selvtestende patienter. Håndtere patienter, hvad enten de tager Marcoumar eller Marevan. Påminde brugeren dagligt om at indtage medicin. Påminde brugeren ugentlig om indberetning af parametre med tilhørende dato og tid. Begrænse brugerens mulighed for at afvise hjælp. Lade brugeren indtaste og gemme INR-værdi, ugentligt vitamin K-indtag og ugentligt indtag af alkohol. Vise brugeren en fejlmeddelelse, hvis det indtastede ikke er valid. Oplyse brugeren om, hvorvidt transmissionen af data har været en succes. Støtte brugeren, hvis straksbehandling er nødvendig. Foreslå en ny ugedosis fastlagt på ugedage til den selvstyrende patient. Håndtere en krypteringsnøgle og et casesensitivt alphanumerisk password. Lade patienten indtaste parametrene hurtigt og nemt. Lade patienten vælge, hvilken ugedag patienten ønsker at indberette værdier. Under realisering af de opstillede krav, er det væsentligt at vurdere i hvilken form parametrene burde indberettes af brugeren. Det skal ligeledes vurderes, hvordan brugerens medicindosis skal 22

33 KAPITEL 2. KRAV angives. I systemet indberettes følgende parametre: Den målte INR-værdi, det ugentlige indtag af vitamin K (µg/uge) samt det ugentlige indtag af alkohol (genstande/uge). De omtalte parametre ønskes ved indberetning at blive knyttet sammen med tidspunktet for INR-målingen. Det vil således være muligt at vurdere forholdet mellem parametrene i et tidsligt perspektiv. Det bør derfor også angives, hvilken dato indberetningen forekommer. INR-værdien angives oftest med en decimal. INR-værdien kan aldrig antage værdier på 0 eller derunder, jf. afsnit A.2. Derudover er det yderst sjældent, at der registreres INR-værdier over 10 (26). INR-værdien skal derfor være større end 0 og mindre eller lig med

34 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling 24

35 Kapitel 3 Analyse I dette kapitel analyseres systemet ift. de krav og use cases, der er opstillet i kapitel 2. Med udgangspunkt heri opstilles yderligere modeller for systemets ønskede funktionalitet, hvorfor der i dette kapitel først opstilles aktivitetsdiagrammer over de enkelte use cases. Herefter identificeres et antal analyseklasser, som efterfølgende samles i et analyseklassediagram. Analyseklasserne inddeles i pakker, der endeligt præsenteres i et pakkediagram. 3.1 Aktivitetsdiagram Ud fra use case-diagrammet, vist på fig. 2.2 s. 21, udarbejdes aktivitetsdiagrammer for hver af de præsenterede use cases. Aktivitetsdiagrammerne viser den handlingsrække, der indgår i de enkelte use cases. I afsnit 2.2 er der i alt identificeret seks forskellige use cases. I dette afsnit beskrives aktivitetsdiagrammet for use casen Indtast målte værdier, mens de resterende diagrammer, og tilhørende beskrivelser, vil være at finde i afsnit C.1. Indtast målte værdier Use casen Indtast målte værdier har til formål at påminde brugeren om at måle sin INR-værdi og indberette denne. Use casen giver undervejs brugeren mulighed for at indtaste INR-værdien, samt ugentlig indtag af alkohol og vitamin K. Use casen initieres af aktøren Ur. Aktivitetsdiagrammet for use casen er vist på fig Den første aktivitet, der udføres er Vis indberet-påmindelse. Her vises et skærmbillede med en påmindelse om, at brugeren skal indberette parametrene. Bruger skal trykke [Ok], hvorefter aktiviteten Bruger indtaster værdier udføres. Her kan brugeren indtaste en INR-værdi, ugentligt alkoholindtag og ugentligt indtag af vitamin K. Bruger har samtidigt mulighed for at trykke enten [Udskyd] eller [Ok]. Vælger Bruger [Udskyd] udføres aktiviteten Ud- 25

36 Mobilt indberetningssystem til patienter i antikoagulationsbehandling skydstimer sættes. Det gøres, da det er et krav, at brugeren har mulighed for at udskyde. Derefter afsluttes use casen og dermed applikationen. Timeren sørger for, at applikationen startes igen senere. Vælger Bruger [Ok], udføres aktiviteten Værdier valideres, som undersøger om de indtastede oplysninger er valide. Værdierne valideres, da fejlagtige værdier kan resultere i en fejlmedicinering. Er værdierne ikke valide udføres aktiviteten Giv fejlmeddelelse, hvilken informerer brugeren om, at der er indtastet en ugyldig værdi. Aktiviteten Bruger indtaster værdier udføres derfor endnu en gang, og brugeren har mulighed for at ændre sine indtastninger. Er de indtastede værdier valide udføres aktiviteten Værdier gemmes, som gemmer værdierne i en fil. Applikationen undersøger efterfølgende om brugeren er selvstyrende. Er det tilfældet initieres use casen Bestem dosis. Dosisbestemmelsen sker kun for de selvstyrende patienter, da dosisreguleringen for den selvtestende patient foretages af en behandler. Denne dosis sendes til brugeren, som kan taste den ind i systemet via use casen Rediger standardoplysninger. Dosisbestemmelsen har sit eget aktivitetsdiagram, se afsnit C.1. Efter en evt. dosisbestemmelse udføres aktiviteten Hent værdier og brugerinfo. Aktiviteten Hent værdier og brugerinfo sørger for at hente de gemte værdier og brugerinfo fra en fil. Efter denne aktivitet er udført, udføres aktiviteten Datafil genereres. Aktiviteten sørger for at generere en datafil, der indeholder de indtastede værdier samt brugerinfo. Datafilen sendes efterfølgende til serveren med aktiviteten Datafil sendes til server. Efter datafilen er sendt, vil aktiviteten Hent dagsdosis sørge for at hente den medicindosis brugeren skal indtage den pågældende dag og en eventuel straksbehandling. Inden use casen Påmind om indberetning afsluttes, udføres aktiviteten Vis påmindelse. Her vises den dosis og den eventuelle straksbehandling, der netop er hentet for brugeren. Bruger skal derefter trykke [Ok], hvorefter aktiviteten Dagstimer sættes udføres. Aktiviteten sørger for, at applikationen opstartes igen et døgn senere. Efter timeren er sat, afsluttes use casen og applikationen. 26