Fem fantastiske forbedringer. #patient18

Transkript

1 Fem fantastiske forbedringer #patient18

2 Du får indsigt i hvordan Forbedringsmodellen og PDSA anvendes til reduktion af så forskellige ting som tvang, fald, kommunikationsbrist, ventetid og medicineringsfejl. Du får indsigt i tidstrodatas betydning for forbedringsarbejdet. Du får indsigt i hvordan forskellige teams arbejder med at fasthold resultater af forbedringsarbejde.

3 Fem fantastiske Forbedringer Medicineringsfejl Ventetid Tvang Fald Kommunikationsbrist

4 Rapid fire fyr løs 5 korte præsentationer af fem minutter Derefter uddybende præsentation, spørgsmål og drøftelse i smågrupper 4

5 Psyk/Tvang Vest Ventetid Ørestad/medicin BBH/KK Kommunikation og overgange Sønderborg/fald

6 Sikker medicinhåndtering Ørestad Plejecenter

7 Mål Målet er stabil og sikker medicinhåndtering uden fejl Vi måler dage uden nogen fejl dvs. alle beboere i teamet har fået den rette medicin til rette tid og ingen har fået noget, de ikke skulle have haft. Hver gang der er 28 dage i træk fejrer vi dette med en målfest Vi måler også fuldtræffere ved ugentlig audit af medicinhåndteringen 6 fuldtræffere i træk fejres med målfest Ørestad Plejecenter Målet er nået 456. sal d. 7. marts dage i træk med korrekt medicin til alle beboere Flot gået i fælles indsats Næste mål er 28/ 56 dage med korrekt medicin når målet er nået, så kommer de atter belønning

8 Indsats Der er arbejdet med overbliks/-tjekskema af medicingivning Ensartet dosering i rolige omgivelser Medicinvogne til fælles opbevaring af medicinen Arbejdsgange ved medicingivning Ørestad Plejecenter

9 Data Ørestad Plejecenter

10 Kontaktoplysninger Hvis I vil vide mere: Kvalitetsudviklingssygeplejerske Lis Jørgensen BD37@suf.kk.dk Ørestad Plejecenter

11 Ventetid Hospitalsenhenden Vest

12 Mål Inden den 1/4-17 ønsker vi at forbedre de eksisterende patientforløb for patienter i Ortopædkirurgisk Ambulatorium og Røntgenafdelingen, så 90% af de bookede røntgentider ikke overskrides med mere end 10 minutter.

13 Indsats Indkaldelsesbreve med korrigeret mødetid og sted for dagens aftaler. Røntgenundersøgelserne tages i den bookede rækkefølge.

14 Ventetid i minutter Ventetid i minutter Data Baselinedata Ventetid i røntgen for O-amb patienter Antal patienter Ventetid i rtg. for O-amb patienter Slutdata Kolonne B Antal patienter

15 Kontaktoplysninger

16 Nedbringelse af tvang Ved afdelingssygeplejerske Ditte Thomsen Psykiatrisk Center Glostrup Region Hovedstadens Psykiatri

17 Mål At reducere antallet af bæltefikseringer med 50 procent inden d

18 Indsatser 1. Forudsigelse af bæltefiksering Sikkerhedsbriefing 2. Forebyggelse af bæltefiksering Selvkontrol- og Triggerskema 3. Forebyggelse af gentagelse af bæltef. Second opinion -Sikkerhedsbriefingen skal munde ud i en konkret plan for, hvordan potentielle situationer, der kan lede til bæltefiksering, søges imødegået i vagten. -Ved indlæggelsen inddrager personalet erfaringer fra tidligere indlæggelser i en systematisk vurdering af risikoen for bæltefiksering. -Teknikker til deeskalering. -Debriefing -Eftersamtale -Second opinions: Indtastning i skabelon til Second opinion i et Excelark i en arbejdsgang. -Matrix-analyse.

19 Data

20 Kontaktoplysninger Afdelingssygeplejerske Ditte Thomsen Psykiatrisk Center Glostrup Region hovedstadens psykiatri Fremtid Hvad så nu?

21 Faldpakken Sønderborg Kommune

22 Mål at reducere antallet af fald og faldudløste skader med 50 %

23 Faldforebyggelse Der skal ske noget andet Alvorlige konsekvenser for borgerne Samfundsøkonomiske konsekvenser Rate Antal fald pr. 100 borgere Nov August

24 Faldforebyggelse Hvad har vi ændret? Systematisk registrering og risikovurdering af borgere som falder Udvikling af et lommekort med strakshandlinger For SSH og SSA Patientsikkerhedstavle over faldtruede borgere Udvikling af Cirkelpowerspillet

25 Driver Diagram Primary Drivers Secondary Drivers Specific Ideas to Test or Change Concepts Identificere borgere I fald risiko Faldregistrering Fald risikovurdering Patientsikkerhedstavle med faldtruede borgere. Tavle med antal dage siden sidste fald Reduktion af fald og alvorlige skader med 50 procent I hjemmeplejen/sygeplejen diskrikt Fjord Sønderborg kommune inden maj 2017 Resultatmål - Faldrate pr. 100 borgere - Antal dage mellem alvorlige fald 1. Proces Mål % Pt. med en risikovurdering indenfor 24 timer efter faldet Forebyggelse af fald for borgere I faldrisiko 2. Proces Mål % Pt. med strakshandlinger I forbindelse med faldet 3. Proces Mål % Pt. som er faldudredt og har en forbyggelsesplan indenfor 14 dage efter faldet. Strakshandlinger i forb. med faldet Faldudredning Faldforebyggelsesplan Borgere/pårørende involvering Lommekort med strakshandlinger Faldudredning Cirkelpowerspillet Faldtypologierne (Lotte Evron) Inddragelse af borgere og pårørende

26 Kontaktoplysninger Hanne Ellegaard Miang Kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune Mobil

27 Sikker Sammenhæng Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Københavns kommune

28 Mål INGEN skal vente på at blive udskrevet fra BFH til Rehabiliteringscenter i KK Mål: 90% reduktion: 108 ventedage pr måned til 11 ventedage pr måned INGEN skal indlægges fra Rehabiliteringscentrene, hvis det kunne have være forebygget Mål: 25 % reduktion af genindlæggelser og forebyggelige indlæggelser ALLE skal opleve et godt forløb på tværs af sektorer

29 Indsats Flow: Lokale tavlemøder i begge sektorer Kapacitetskonference/kapacitetsoverblik i begge sektorer Tværsektoriel kapacitetskonference Kommunikationsaftalen ml. region og kommune Brug af pakker fra I sikre hænder Etablering af tværsektorielt læringsnetværk, der mødes ca. 1 gang om måneden

30 Data Antal ikke-udskrivningsparate Bispebjerg Hospital ,00 Andel borgere, der tildeles en plads i morgen 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 0, Antal genindlæggelser (+ 65 år) (BFH-RC-BFH) Kilde: E-sundhed og KK s visistationssystem, jan 16 - dec 17 37

31 Kontaktoplysninger Anne-Mette Andgren, Projektleder på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Liv Nørregaard Skøtt, Projektleder i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, lns@patientsikkerhed.dk Tana Bredesen, Projektleder i Københavns kommune, BL0L@suf.kk.dk

32 Frokost i restauranten

33 Tak for i dag Følg med live på #patient18 Selskabet på Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient18