Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16"

Transkript

1 Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16

2 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

3 Læringsmål At få indsigt i, hvordan arbejdsgangsanalyse, kan anvendes som design til sikker medicineringsprocesser At få indsigt i forskellige vinkler på inddragelse af borger/patienter og pårørende i egen medicinerings processer At få indsigt i, hvordan man på botilbud, har kunne reducere antallet af medicineringsfejl Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

4 Rammen for sessionen Den er opbygget som en BUZZ session Der vil være to BUZZ runder 10 min drøftelse ved bordene Feedback i plenum Indlæg fra vores oplægsholdere Afsluttende opsamling Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

5

6 BUZZ 1 Sikker medicinering ved medicindispensering medicinadministrationmedicinafstemning Drøft med hinanden ved bordene i ca. 10min Hvordan arbejder I på sikker medicinering? Hvilke ideer vil I give videre til andre? Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

7

8 Hvad gjorde vi før ISH?Buzz 1 Egne dispenseringer. % orientering i dok. Ændringer. Dispenseringer ( dag, aften, nat ) Retningslinjerne? Ex doseringer fordi der sjældent var medicin nok. Opkald fra SSH.

9

10 Sikker dispensering data

11

12 Vores arbejdsgang nu.buzz 1

13

14 Kortlægning af arbejdsgang ved medicinfejl

15 Sikker dispenseringbuzz 1 Kommunikation + fordeling. Back-up. Faglig sparring, Kulturændring Disp.liste. Systematisk og ensartet dispensering. Data

16 I sikre hænder på botilbud Undervisning + medicinpakken

17 Afprøvede løsninger Kompetenceudvikling, leveret af konsulenter, lokale apoteker og kommune Træningsopgaver E-læring How to film Udarbejdelse af retningslinjer Medicinsupervision Gennemgang af medicinhåndteringsrutiner Metoder til at forbedre arbejdsgange Tjek på kvalitet Medicinpakken Dispensering Administration Afstemning Screening

18

19

20

21 Sikker medicinhåndtering i Thisted Kommune TUC fra (1600)

22

23 Tjek på kvalitet- leveret af apotek Aktiviteten gennemføres for at synliggøre de interne strukturer forberede botilbuddet på et eventuelt eksternt tilsyn Forløb: Forhåndsaftale, demo, observationer og feedback Læring baseret på sidemandsoplæring med fokus på en anerkendende, coachende tilgang og værdiskabende feedback

24 Fuld implementering af checklistefor medicinadministration 2015 (n=25) Mål nået process i gang ingen data Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

25

26 Medicinafstemning ved udskrivelse fra sygehuset inden 24 timer

27 Medicin afstemning (211 udskrivelser) Antal udskrivelser fra sygehuset Antal uoverensstemmelser 5 0 Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

28 Medicin afstemning procentvis (211 udskrivelser) Andel uoverensstemmelser ved medicinafstemning - Sønderborg kommune 1 0,9 0,8 median;; 0,8125 Andel 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

29 Medicinafstemning udskrivelser udspecificering (211 udskrivelser)

30 BUZZ 2 Sikker medicinering ved involvering af borger og pårørende I egen medicinering Drøft med hinanden ved bordene i ca. 10min Hvordan arbejder I med involvering af borger/patient involvering I egen medicinering? Hvilke ideer vil I give videre til andre? Medicinsikkerhed i botilbud og på plejecentre

31

32 Sikker medicindispensering med udgangspunkt i FMK tilrettet tjekliste Selfie med borgerne Dette billede kan ikke vises i øjeblikket.

33 Sikker medicindispensering - hvad kan borgeren selv gøre?

34 Dette billede kan ikke vises i øjeblikket. Borgen oplæres i Sikker medicindispensering

35

36 Borgeren oplæres i Sikker medicindispensering

37 Hvordan kan pårørende inddrages Eks. fra Tryksårspakken

38 ALBO Der bor 11 fysisk og psykisk handicappede på Albo i alderen fra år. Funktionsniveau for borgerne på Albo er meget spredt. Bofællesskabet er ikke døgndækket. Der ydes udover støtte til de 11 borgere på Albo, bostøtte til 31 borgere der bor i egen bolig. Der er ansat 7 pædagoger og 1 studerende til løsning af opgaverne. Alle medarbejdere har været på uddannelses forløbet. Der er 2 medicin ansvarlige på Albo - Ida og Maibritt.

39 ALBO-Hvilke forandringer/ forbedringer har vi set i processen. Bredere kendskab til medicin præparater. Ugentlige tavlemøder. Kontrol funktion. Nyt registrerings skema. Systematik-ensartethed. Inddragelse af borgerne. Tilrettet instrukser for medicin håndtering, således at alle medarbejdere kan få svar på alle spørgsmål vedr. medicinering. Større ansvarlighed ved alle medarbejdere. Lært at arbejde med PDSA cirklen. Gennemgang af borgernes medicin af farmaceut, medførte ændringer af medicin hos nogle borgere. Altså pt. ingen medicinfejl.

40 En god historie. Registrering og belønning. Borgerinddragelse. Medansvar. Tidsbesparende.

41 Medicinpædagogik Medicinpædagogisk arbejde drejer sig om at understøtte en proces, hvor mennesker med psykiske vanskeligheder lærer at mestre deres eget medicinforbrug, så det bliver et middel, der hjælper dem med at komme sig [Socialstyrelsen] at blive bedre til at mestre deres sygdom i hverdagen at få en bedre medicinhåndtering at få en større medindflydelse på og et større ejerskab over deres medicinforbrug

42

43 Medicinpædagogik En faglig platform der bygger bro mellem socialpsykiatri og behandlingspsykiatri Metoder: Den gode konsultation Gruppepsykoedukation Komplementære strategier [Socialstyrelsen]

44 Opsamling i plenum Brug 2min for dig selv. Hvad har du særlig hæftet dig i dag? Hvad tager du med dig hjem? Hvad kan gøres anderledes?

45 Tak for i dag Følg med live på #patient16 Selskabet på Praktisk info og præsentationer: patientsikkerhed.dk/patient16

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6

Storyboard præsentation læringsseminar 6 Storyboard præsentation læringsseminar 6 Hvem er vi som team Hjemmeplejen team Thisted skiftede i November 15 navn til Hjemmeplejen Nord i forbindelse med lederskifte og omstrukturering. Hjemmeplejen Nord

Læs mere

Ledelses interview v. interview af Beth Lilja

Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Ledelses interview v. interview af Beth Lilja Thisted Kommune resultater vi er stolte af Vi er nu i gang med alle pakkerne og tryksårspakken er introduceret til alle plejecentrene. Pilotenheden på Dragsbækcentret

Læs mere

Medicin er vigtig også på botilbud

Medicin er vigtig også på botilbud Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling

Læs mere

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6

Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune LS 6 Storyboard præsentation Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune LS 6 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm (kel@sonderborg.dk) Social- og

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder

Læs mere

Infektionspakken - workshop

Infektionspakken - workshop Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer

Læs mere

Fra projekt til kvalitetsprogram

Fra projekt til kvalitetsprogram Fra projekt til kvalitetsprogram I sikre hænder Sønderborg Kommune Joan Slaikjer Hansen Plejecenterchef Hanne Miang Projektleder og kvalitetskonsulent Sønderborg Kommune I sikre hænder Social og Senior

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort

Læs mere

Temadage November 2008. www.regionmidtjylland.dk

Temadage November 2008. www.regionmidtjylland.dk Medicin på botilbud for mennesker med psykiske lidelser. Mellem sikkerhed og pædagogik Temadage November 2008 www.regionmidtjylland.dk Baggrund Jyllandsposten: Forældre frygter for deres børns liv. JP

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32

Læs mere

Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen

Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Mål med medicinpakken At reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver

Læs mere

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015 Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 5 Den10. -11. november 2015 Team Tangshave Plejecenter - Sønderborg Plejecenterleder Lisbeth Andreasen (lana@sonderborg.dk)

Læs mere

Velkommen til læringsseminar for botilbud. I sikre hænder. Den 9. september 2015

Velkommen til læringsseminar for botilbud. I sikre hænder. Den 9. september 2015 Velkommen til læringsseminar for botilbud I sikre hænder Den 9. september 2015 Hvem er vi? CharloCe Rossing Kirsten Pultz Linda Thomsen Mira El- Souri BeMna Friese Bjarke Abrahamsen HenrieCe Mabeck September

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune

Storyboard præsentation læringsseminar 6. Team Skovcentret Lolland Kommune Storyboard præsentation læringsseminar 6 Team Skovcentret Lolland Kommune Hvem er vi som team Malene 50 % 50 % Henriette 50 % 20 % 10 % 10 % 10 % Liza 40 % 40 % 10 % 10 % Birgitte 30 % 25 % 15 % 15 % 15

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

Sosu er til kamp mod medicinfejl

Sosu er til kamp mod medicinfejl Sosu er til kamp mod medicinfejl Social- og sundhedsassistenterne er med i front, når flere kommuner nu sætter fokus på medicinfejl. Af Anni Heiberg Social- og sundhedsassistenterne er i forreste række,

Læs mere

Knud Ramian, Center for Kvalitetudvikling & Annette Bertelsen, Birkevangen, Esbjerg Kommune. www.cfk.rm.dk

Knud Ramian, Center for Kvalitetudvikling & Annette Bertelsen, Birkevangen, Esbjerg Kommune. www.cfk.rm.dk Muligheder og erfaringer med Medicinpædagogik Knud Ramian, Center for Kvalitetudvikling & Annette Bertelsen, Birkevangen, Esbjerg Kommune www.cfk.rm.dk Oversigt Baggrundsundersøgelsen Hvad er medicinpædagogik?

Læs mere

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.

Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15. Tryksår- fra uundgåelig sengelejekomplikationer til forebyggelig skader på plejecentre og i hjemmeplejen Kl. 11.00-12.30 og 13.30-15.00 Ved Lone Kelm, Marlene Malling, Henriette Hansen Introduktion til

Læs mere

Medicinsikkerhed i botilbud. Handicapkonference September 2016

Medicinsikkerhed i botilbud. Handicapkonference September 2016 Medicinsikkerhed i botilbud Handicapkonference September 2016 Sikker medicinering Sikker medicinering Hvorfor er det relevant? Hvorfor er det svært? Hvad giver det borgerne/medarbejderne? Observationer

Læs mere

Medicinpædagogik Tangkær

Medicinpædagogik Tangkær Medicinpædagogik Tangkær Tina Bruun Liselotte Bilenberg Tanken bag Udviklingen af medicinpædagogiske metoder udspringer af et stigende fokus på medicinsk behandling på de Socialpsykiatriske botilbud. For

Læs mere

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17

På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 På tværs af sektorer Hvordan kan vi forbedre patientsikkerheden? #patient17 Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb - Fra stafet-tankegang til borgerens fælles team Patientsikkerhedskonference

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Team: Hjemmeplejen Frederiksberg Sølvi, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Ninette, sosu.hjælper i Hjemmehjælpsgruppe 32 Nattanun, sosu.hjælper

Læs mere

Lolland Kommune Team Skovcentret

Lolland Kommune Team Skovcentret Lolland Kommune Team Skovcentret Birgitte, Liza, Surekha og Henriette Læringsseminar 2 Maj 2014 Frontlinjegruppe for team Skovcentret Birgitte Jensen: Sygeplejerske på intensiv afd. Nakskov og Gentofte

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november

Storyboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november Storyboard Thisted Kommune Læringsseminar 10 november Thisted Kommune 44.249 indbyggere 12 plejecentre, incl. akutpladser og ud - gående akutteam Antal beboere: 450 beboere Antal ansatte: 617 fastansatte

Læs mere

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap 1t Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Patientombuddets temadag den 20. november 2012 om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi

Læs mere

Nopii Scope og undersøgelsesdesign for fokusområdet Medicin

Nopii Scope og undersøgelsesdesign for fokusområdet Medicin 1 Nopii Scope og undersøgelsesdesign for fokusområdet Medicin Nordjysk Platform for Innovative Projektet bliver gennemført med tilskud fra Den Europæiske Regionalfond og den Europæiske Socialfond. Side

Læs mere

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014

Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Vi arbejder med følgende: Stop Tryk: Implementering i eget team Braden risikovurdering/revurdering HUSK-tjekliste og generelle HUSK observationer Vi er ved at få indarbejdet

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud Åbent brev til Folketingets Sundhedsudvalg Folketingets Socialudvalg Sundhedsminister Astrid Krag Social-, børne- og integrationsminister Annette Vilhelmsen Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering

Læs mere

Rette pille i rette mund Højere medicinsikkerhed i kommunale botilbud

Rette pille i rette mund Højere medicinsikkerhed i kommunale botilbud Rette pille i rette mund Højere medicinsikkerhed i kommunale botilbud Program for workshop Kort præsentation af aktiviteter med fokus på medicin på botilbud Diskussion af aktuelle problemstillinger Opsamling

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling

Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Kom godt i gang med pakken Skab vilje, ideer og handling Læringsmål Efter sessionen har du fået inspiration til: Hvor du tager de første skridt i forbedringsarbejdet. Hvordan du kan bruge de forskellige

Læs mere

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune. Læringsseminar 6 Den maj 2016

Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune. Læringsseminar 6 Den maj 2016 Storyboard præsentation Tangshave Plejecenter Sønderborg Kommune Læringsseminar 6 Den10. -11. maj 2016 Team Tangshave Plejecenter - Sønderborg Plejecenterleder Lisbeth Andreasen (lana@sonderborg.dk) Dagligleder

Læs mere

informerer bostøtter til borgere, der bor for sig selv om projektet og forarbejdet til inklusion. Introducerer til Medicinpædagogik og dets værktøjer

informerer bostøtter til borgere, der bor for sig selv om projektet og forarbejdet til inklusion. Introducerer til Medicinpædagogik og dets værktøjer Borgere, der bor for (De gule felter er bostøttens opgaver) Opgave Hvem gør hvad hvornår Materiale Teknologi Information Nære Sundhedstilbud holder fællesmøde med kommunalt udpegede tovholdere Orienteringsbrev

Læs mere

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Medicinhåndtering i social- og sundhedsuddannelserne. Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Et lærings- og arbejdsredskab i uddannelsen. Navn: Holdnummer: Praktiksteder: Praktik

Læs mere

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Flintholm Plejeboliger

Storyboard præsentation læringsseminar 5 November Flintholm Plejeboliger Storyboard præsentation læringsseminar 5 November 10-11 2015 Flintholm Plejeboliger Fakta om Flintholm Plejeboliger Hvem er vi som team: FOTO Vores fokus på vigtigheden af borgerinvolvering er styrket

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ

#patient17. Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ #patient17 Workshop 2: Skab fælles fremdrift i forbedringsarbejdet med et kollaborativ Blok 4: Hold fast i de gode resultater og spredning heraf Spredning vs. skalering Nogle siger Spredning og opskalering

Læs mere

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013

Forberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Når retningslinjer og intentioner møder virkeligheden. Ved Tina Lynge Chefkonsulent Kl

Når retningslinjer og intentioner møder virkeligheden. Ved Tina Lynge Chefkonsulent Kl Når retningslinjer og intentioner møder virkeligheden Ved Tina Lynge Chefkonsulent Kl.10.30-11.50 Formålet med sessionen At blive introduceret til arbejdsgangsanalyse som et redskaber til at forstå systemer

Læs mere

Titel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling

Titel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning. Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstaden som håndterer medicin. Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i

Læs mere

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER Side 1 af 5 Indledning Hermed de syddanske kommuners fælleskoordinerede svar vedrørende interessen for og opbakningen til en implementeringsaftale om

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

Handleplan. Den sekundære målgruppe: Personalet/sundhedsgruppen (Marianne S., Anne L og Gitte S.) på Provstebakken.

Handleplan. Den sekundære målgruppe: Personalet/sundhedsgruppen (Marianne S., Anne L og Gitte S.) på Provstebakken. Handleplan ALG Handleplan Enhed, kontaktperson i ALG Dorita Maria Flindt, afd.leder. Botilbuddet Provstebakken. Email: dfl@aarhus.dk, tlf. 41858890 Beskriv formålet med ALGs handleplan og udfordring At

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud

Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud Fra uddannelse til nye rutiner Oktober 2016 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk Kvalitet og sikkerhed

Læs mere

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt

Design af sikre systemer. Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Design af sikre systemer Udarbejdet af Maria Staun, Improvement advisor Sygehus Lillebælt Twitter: @StaunMaria Budskaber Implementering = alle får det de skal ha En størrelse vil ikke passe på det hele

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 20-06-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle standarder på nær én er helt opfyldt. Standard 1.5.1 er ikke opfyldt. Akkrediteret Standarder der er ikke opfyldte APO.1.05.01

Læs mere

Netværksmøde Region Midtjylland FMK

Netværksmøde Region Midtjylland FMK Netværksmøde Region Midtjylland FMK Tirsdag d. 28. april 2015 Konsulent Marianne Nielsen MedCom, Forskerparken 10, DK-5230 Odense M Mobil: (+45) 4023 0927 Mail to: mni@medcom.dk Dagsorden 10:00-10:15 Velkomst

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 25-11-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,

Læs mere

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Medicinhåndtering i social- og sundhedsuddannelserne. Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever Et lærings- og arbejdsredskab i uddannelsen. Navn: Holdnummer: Praktiksteder: Praktik

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 31-08-2011 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål

Læs mere

Plejehjemslæge. Hands-on kursus om det at være plejehjemslæge Få ideer til samarbejde med dit plejehjem

Plejehjemslæge. Hands-on kursus om det at være plejehjemslæge Få ideer til samarbejde med dit plejehjem Plejehjemslæge Hands-on kursus om det at være plejehjemslæge Få ideer til samarbejde med dit plejehjem Program Velkomst Hvad gør I jeres praksis Praktisk eksempel fra Odense Værktøj til gennemgang af medicinlister

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 26-10-2011 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder og indikatorer er helt opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag

Læs mere

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige

Læs mere

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)

Læs mere

Velkommen til Lokalt Samarbejdsmøde. 27. Oktober 2014 Nakskov Sundhedscenter

Velkommen til Lokalt Samarbejdsmøde. 27. Oktober 2014 Nakskov Sundhedscenter Velkommen til Lokalt Samarbejdsmøde 27. Oktober 2014 Nakskov Sundhedscenter Agenda Velkomst v/grete Breinhild, Ældre- & Sundhedschef Patientuddannelser v/ Charlotte Lysdahlgaard, teamleder Team Træning

Læs mere

Storyboard. Dag I kl Læringsseminar 9. maj 2016

Storyboard. Dag I kl Læringsseminar 9. maj 2016 Storyboard Dag I kl. 13.40 14.40 Læringsseminar 9. maj 2016 Introduktion til storyboard Mandag d. 9. maj 2016 kl 13.40 14.40. Formålet med sessionen mandag d. 9. maj er at fortælle om jeres forbedringsarbejde,

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Rapport. Oktober 2013

Rapport. Oktober 2013 Rapport Samarbejdet mellem Region Hovedstadens Psykiatri og socialpsykiatriske botilbud i Københavns Kommune vedr. borgere i psykofarmakologisk behandling. Oktober 2013 Indhold Samarbejde mellem RHP og

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Velkommen til Læringsseminar 9

Velkommen til Læringsseminar 9 Velkommen til Læringsseminar 9 Simon Feldbæk Peitersen - Far - Fodbold - Folkesundhedsvidenskab Mail: sfp@patientsikkerhed.dk Tlf.: +45 51 52 78 17 Forbedringsrejsen Tiden er fløjet af sted Udvikling i

Læs mere

Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv

Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv Implementering af best practice set fra et ledelsesperspektiv Årsmøde Organdonation januar 2015 Afdelingssygeplejerske Inge Holst Lauridsen 1 Sydvestjysk Sygehus Sikring implementering forudsætter : God

Læs mere

Dobbeltdiagnoser. Henrik Rindom Overlæge i Stofrådgivningen Type2dialog Transport og Byggestyrelsen Afrusning af smertepatienter

Dobbeltdiagnoser. Henrik Rindom Overlæge i Stofrådgivningen Type2dialog Transport og Byggestyrelsen Afrusning af smertepatienter Dobbeltdiagnoser Henrik Rindom Overlæge i Stofrådgivningen Type2dialog Transport og Byggestyrelsen Afrusning af smertepatienter Det er sjovt at drikke Så hvad er problemet? - Fysisk afhængighed - Psykisk

Læs mere

Storyboard præsentation Læringsseminar og 11. maj 2016

Storyboard præsentation Læringsseminar og 11. maj 2016 Storyboard præsentation Læringsseminar 6 10. og 11. maj 2016 Hvem er vi som team Bunthaen, Gitte, Kitt, Marlene, Susanne og Charlotte Historien om borger involvering hvor effekten af forbedringsarbejdet

Læs mere

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Fælles medicinkort v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Medicinoplysninger opstår hos flere forskellige parter og anvendes mange forskellige steder SPECIAL LÆGE PRAKTISERENDE LÆGE

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

MEDICIN PÆDAGOGIK. Inspirationskatalog

MEDICIN PÆDAGOGIK. Inspirationskatalog MEDICIN PÆDAGOGIK Inspirationskatalog Kolofon Udarbejdet af CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Lisbeth Ørtenblad Jens Hansen Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Udgivet af Socialstyrelsen Edisonsvej 18

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 05-10-2012 pøj-nævn Per Østergaard Jensen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Profil til stillingen som. sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder. Mariagerfjord Kommune

Profil til stillingen som. sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder. Mariagerfjord Kommune Profil til stillingen som sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder Mariagerfjord Kommune Denne profil beskriver de overordnede rammer for jobbets indhold samt forventninger til kandidaterne. Organisation. Sundhed-

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren regionsyddanmark.dk Forord Denne folder er udarbejdet i forbindelse

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

SOLRØD KOMMUNE VISITATIONS- OG KOORDINATIONSENHEDEN. Tilsynsrapport. Uanmeldt tilsyn den 9. oktober 2014 Plejecenter Christians Have, Kommunal del

SOLRØD KOMMUNE VISITATIONS- OG KOORDINATIONSENHEDEN. Tilsynsrapport. Uanmeldt tilsyn den 9. oktober 2014 Plejecenter Christians Have, Kommunal del SOLRØD KOMMUNE VISITATIONS- OG KOORDINATIONSENHEDEN Tilsynsrapport Uanmeldt tilsyn den 9. oktober 2014 Plejecenter Christians Have, Kommunal del Solrød kommune aflagde den 9. oktober 2014, uanmeldt tilsyn

Læs mere

Klinikerforum (FMK) 12. juni Helle Balle, NSI Thomas Sonne, Lakeside

Klinikerforum (FMK) 12. juni Helle Balle, NSI Thomas Sonne, Lakeside Klinikerforum (FMK) 12. juni 2013 Helle Balle, NSI Thomas Sonne, Lakeside Dagsorden 8. klinikerforummøde 1. Status for den centrale - og de lokale FMK løsninger 2. Status for implementering 3. Status på

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 21-12-2011 ag-nævn Anna Guttesen To standarder er ikke opfyldt - 2.1.1 og 2.1.9. Akkrediteret med bemærkninger Opfølgning: kravene til opfølgning fremgår af den

Læs mere

U- koncept: Udvikling, planlægning, samarbejde og kompetence. U- konceptet erstatter MUS og GRUS. U- konceptet CSB

U- koncept: Udvikling, planlægning, samarbejde og kompetence. U- konceptet erstatter MUS og GRUS. U- konceptet CSB U- koncept: Udvikling, planlægning, samarbejde og kompetence. U- konceptet erstatter MUS og GRUS U- konceptet CSB bevægelse og sammenhæng - en forudsætning for udvikling CSB udvikler sig gennem sine medarbejdere.

Læs mere

Fælles Medicinkort (FMK)

Fælles Medicinkort (FMK) Fælles Medicinkort (FMK) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses konference: IMPLEMENTERING AF COMPLIANCE-INITIATIVER, DER VIRKER Fredag d. 12. juni 2009 Ivan Lund Pedersen, Projektchef & læge, Digital

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 11-11-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle standarder på nær én er helt opfyldt. Standard 2.2.2 Skriftligt og elektronisk informationsmateriale er ikke opfyldt. Akkrediteret

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 27-03-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv

Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv Jens Egsgaard, sundhedschef Københavns Kommune www.kk.dk Side 2 / Agenda > Udfordringer for læger og plejehjem > Ønsker til samarbejdet >

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 09-12-2012 pøj-nævn Per Østergaard Jensen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 29-05-2012 ag-nævn Anna Guttesen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret APO.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

Status på kommunernes opkobling til FMK. Indlæg på E-Sundhedsobservatoriet 2012 Poul Erik Kristensen KL og Morten Thomsen Devoteam

Status på kommunernes opkobling til FMK. Indlæg på E-Sundhedsobservatoriet 2012 Poul Erik Kristensen KL og Morten Thomsen Devoteam Status på kommunernes opkobling til FMK Indlæg på E-Sundhedsobservatoriet 2012 Poul Erik Kristensen KL og Morten Thomsen Devoteam Indhold 1. Hvem er vi? 2. Hvad handler projektet om? 3. Organisering &

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 30-10-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle standarder på nær én er helt opfyldt. Standard 2.1.8 Varehåndtering er ikke opfyldt. Akkrediteret Standarder der er ikke

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Patientsikkert sygehus Hvordan kan man opnå og fastholde et højt complianceniveau Ved Karen Kaae Dodt Regionshospitalet Horsens I forbindelse med operation Life deltog vi bla. i medicin afstemningspakken

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 08-05-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder, på nær én, er helt opfyldt. Akkrediteret Standarder der er delvist opfyldte APO.1.02.01 (1) Kvalitetsstyring

Læs mere

Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 12. juli 2016 på Plejecentret Krogstenshave Hvidovre Kommune

Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 12. juli 2016 på Plejecentret Krogstenshave Hvidovre Kommune Handleplan udarbejdet på baggrund at plejehjemstilsyn d. 12. juli 2016 på Plejecentret Krogstenshave Hvidovre Kommune D. 25.8.2016 Denne handleplan er forelagt ledelsen og vil blive anvendt aktivt på de

Læs mere