Analyse af den aktivitetsbestemte medfinansiering af de regionale sundhedsudgifter

Transkript

1 Udmøntning af Beslutningsnote 7 Budget Analyse af den aktivitetsbestemte medfinansiering af de regionale sundhedsudgifter Juni 2013 J. nr P20 1

2 Indhold Kapitel A Sammenfatning... 3 A.1 Indledning... 3 A.2 Analyse... 4 A.2.1 Stigende sundhedsudgifter i Danmark... 4 A.2.2 Gladsaxe Kommunes udgiftsstigning fra A.2.3 Mulige forklaringer på Gladsaxe Kommunes udgiftsstigning på det somatiske område A.2.4 Gladsaxe Kommunes handlemuligheder... 7 A.2.5 Gladsaxe Kommunes merforbruget i 2012 og budgetgrundlag i 2013 og frem... 8 A.3 Arbejdsgruppens anbefalinger... 8 Kapital B Indledning B.1 Baggrund og formål B.1.1 Afgrænsninger i analysen B.2. Gladsaxe Kommunes udgifts- og aktivitetsudvikling / B.3 Regnskab 2012 og konsekvenserne af finansieringsomlægningen fra B.4 Kommunernes styringsudfordringer i forhold til den aktivitetsbestemte medfinansiering. 15 B.4.1 Incitament til forebyggelse B.4.2 Ændrede krav til kommunerne på sundhedsområdet Kapitel C Analyse C.1 Stigende sundhedsudgifter i Danmark C.1.1 Hvorfor er sundhedsudgifterne højere i Region Hovedstaden i forhold til resten af landet C.2 Analyse af udgiftsudviklingen i Gladsaxe Kommunes kommunale medfinansiering C.2.1 Udviklingen i Gladsaxe Kommunes kommunale medfinansiering C.2.2 Benchmark af Gladsaxe Kommunes medfinansieringsudgifter C.2.3 Psykiatriområdet C.2.4 Sygesikringsområdet C.3 Mulige forklaringer på de stigende udgifter til det somatiske område C.3.1. Demografiske forhold C.3.2. Eksterne forhold C.3.3 Forhold knyttet til indsatsen i Gladsaxe Kommune C.2.4 Opsummering og hvad kan Gladsaxe Kommune gøre Kapitel D Kortlægning af nuværende indsatser i Gladsaxe Kommune D.1 Indledning D.2 Indsatser som følge af Handleplan for nedbringelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og hjemtagning af færdigbehandlede borgere fra hospital D.3. Status på handleplan for borgere med kronisk sygdom D.4 Kortlægning af nuværende indsatser på seks fokusområder D.5 Fremtidige indsatser, som kommunerne skal igangsætte Bilag 1. Beskrivelse af medfinansieringsordningen J. nr P20 2

3 Kapitel A Sammenfatning A.1 Indledning Gladsaxe Kommune oplevede i 2012 et stigende udgiftspres til medfinansieringen af det regionale sundhedsvæsen. Forvaltningens udgiftsprognose for 2012 viste ved halvårsregnskabet et merforbrug på ca. 13 mio. kr. i forhold til budgettet. Budgetforligspartierne besluttede på den baggrund som led i aftalen om Budget , at der skulle gennemføres en beslutningsnote, som omfatter en analyse af udviklingen i aktivitet og udgifter til den aktivitetsbestemte medfinansiering. Nærværende rapport er en udmøntning af denne beslutningsnote (note 7). Rapporten er udarbejdet af en tværgående arbejdsgruppe med deltagelse af repræsentanter fra Social- og Sundhedsforvaltningen og Budget og Analyseafdelingen. Social- og Sundhedsforvaltningen har varetaget sekretariatsarbejdet og forestår den politiske forelæggelse for Seniorudvalget og Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget. Formålet med analysen er at give et samlet overblik over stigningen i Gladsaxe Kommunes udgifter til medfinansieringsordningen fra kommunalreformen i 2007 og frem til 2011/2012 og kortlægge på hvilke områder, stigningen adskiller sig fra gennemsnittet i Region Hovedstaden og resten af landet. Analysen forsøger desuden at identificere årsagerne til Gladsaxe Kommunes udgiftsudvikling. Endelig fremlægger analysen forslag til, hvordan årsagerne til udgiftsudviklingen bør følges op fremadrettet. Rapporten er en systematisk og talbaseret analyse af Gladsaxe Kommunes aktivitet og udgifter i medfinansieringsordningen. Analyserne af kommunens forbrugsmønster og udvikling er den første af sin art i kommunen. Der foreligger således på nuværende tidspunkt et talgrundlag for en fem- til seksårig periode ( /2012), hvilket giver gode muligheder for at vurdere Gladsaxe Kommunes forbrug over tid og at sammenligne niveauet med de øvrige kommuner i Region Hovedstaden og i resten af landet. Herunder ikke mindst at indkredse årsagerne til kommunens udvikling og behovet for fremadrettede fokusområder og indsatser. Rapporten er afgrænset til især at omfatte de aktiviteter på ældreområdet og sundhedsområdet, der på kort eller mellemlangt sigt forventes at kunne bidrage til at påvirke udgiftsudviklingen i medfinansieringsordningen. Analysen forelægges derfor samtidigt for Forebyggelses-, Sundhedsog Handicapudvalget og Seniorudvalget. Analysen har primært fokus på det somatiske område, der udgør hele 77 pct. af den kommunale medfinansiering i 2011, mens psykiatriområdet og sygesikringsområdet udgør henholdsvis 7 pct. og 16 pct. I forhold til udgifterne til det psykiatriske området ligger Gladsaxe Kommune i 2011 på niveau med Region Hovedstaden og landet som helhed. Gladsaxe Kommune har dog haft en markant højere stigning i udgifterne til dette område. Denne stigning dækker over, at Gladsaxe Kommune i 2007 havde en lavere udgift til området sammenlignet med regionen og landet som helhed, at og kommunen således nu har samme niveau. På sygesikringsområdet ligger Gladsaxe Kommune i 2011 omtrent på niveau med regionen, mens både regionen og Gladsaxe Kommune har et større forbrug end landet som helhed. Analysen omfatter kun i begrænset omfang data for Det skyldes, at udgifterne, på grund af finansieringsomlægningen af ordningen pr. 1. januar 2012 (jf. bilag 1), niveaumæssigt er markant anderledes, og derfor kun vanskeligt kan sammenlignes med perioden Hertil kom- J. nr P20 3

4 mer, at de endelige tal for kommunernes 2012-aktivitet og udgifter først forelå medio april 2013, det vil sige samtidigt med analysens færdiggørelse. A.2 Analyse A.2.1 Stigende sundhedsudgifter i Danmark Sundhedsudgifterne i Danmark er ikke mindst siden 2000 øget markant. De Økonomiske Råd har i rapporten Konjunkturvurdering Sundhed fra efteråret 2009 beregnet, at de offentlige sundhedsudgifter vil stige fra 7 pct. i 2009 til 10 pct. af BNP frem mod 2050, selv hvis forbedringerne i serviceniveauet bliver væsentligt lavere, end det har været i 00 erne. Det er en meget stor økonomisk udfordring, som vil give et langsigtet finansieringsproblem for den offentlige sektor. Der er flere grunde til, at sundhedsudgifterne stiger. Der bliver flere ældre, og den medicinske forskning giver nye muligheder for behandling fremover. I takt med at vi bliver rigere, ønsker vi også et bedre sundhedsvæsen. Udgiftsvæksten kan også delvist forklares med en overgang fra et rammestyret sygehusvæsen til et mere aktivitetsfinansieret system, hvor der er mere fokus på at nedbringe ventetiderne til behandling. Det vil sige et skift fra et overvejende udbudsstyret sygehusvæsen til et mere efterspørgselsstyret. Ligeledes lægger det frie og det udvidede frie sygehusvalg pres på regionerne, fordi den enkelte region oplever ikke længere at kunne styre sin kapacitet og dermed sin udgiftsudvikling med samme sikkerhed som tidligere, hvis patienterne vælger at blive behandlet uden for regionen eller på et privat sygehus. Den samlede aktivitets- og udgiftsudvikling i regionerne er dog årligt underlagt en samlet ramme, der aftales som led i økonomiaftalerne med staten. Der er således helt overordnet tale om en aftalt vækst på sundhedsområdet, som afspejler en landspolitisk udgiftsprioritering, og som både regionerne og kommunerne samlet set kompenseres for i de årlige økonomiaftaler. Formålet med finansieringsomlægningen i 2012 af det regionale sundhedsvæsen (jf. bilag 1)har bl.a. været yderligere at øge kommunernes incitament til at iværksætte forebyggende og sundhedsfremmende foranstaltninger. Hvis forebyggelsesindsatsen i kommunerne og regionerne kan medvirke til at mindske risikoadfærden og generelt forbedre sundhedstilstanden i befolkningen, kan det både på kort og længere sigt være med til at mindske behovet for dyr og specialiseret sygdomsbehandling, og dermed være med til at mindske de fremtidige udfordringer. A.2.2 Gladsaxe Kommunes udgiftsstigning fra Gladsaxe Kommunes udgifter til den aktivitetsbestemte medfinansiering er (i 2011-priser) steget fra 119,2 mio. kr. i 2007 til 140,4 mio. kr. i 2011, det vil sige 21,2 mio. kr. over fire år (svarende til 18 pct.). For Region Hovedstaden som helhed er der en stigning på 12 pct. i samme periode. Mervæksten i Gladsaxe Kommune fra 2007 til 2011 på seks procentpoint i forhold til gennemsnittet i Region Hovedstaden har isoleret set udløst en merudgift på 6,4 mio. kr. (2011 priser). Af udgiftsstigningen på 21,2 mio. kr. er 14,8 mio. kr. relateret til det somatiske område, 3,9 mio. kr. er relateret til psykiatrien, og 2,5 mio. kr. er relateret til sygesikringsområdet (ydelser hos praktiserende læger, speciallæger, tandlæger, psykolog, fysioterapeut o.l.) På det somatiske område var udgifterne i 2007 på 93,1 mio. kr., mod 108,0 mio. kr. i Udgifterne på det somatiske område er således steget med 16 pct. For Region Hovedstaden og landet som helhed er der tale om en stigning på henholdsvis 13 pct. og 11 pct. Mervæksten i forhold til Region Hovedstaden udgør på dette område tre procentpoint, svarende til 3,0 mio. kr. J. nr P20 4

5 Det forhold, at medfinansieringsbidraget i en periode er steget mere end gennemsnittet i Region Hovedstaden, kan i princippet både være udtryk for et problem (unødigt merforbrug, som kunne have været undgået gennem korrigerende handlinger) og for en sideeffekt af en i øvrigt gunstig udvikling for kommunen (fx tilflytning af flere borgere, som samlet set har en positiv nettovirkning på kommunens økonomi). 1 De foreliggende benchmarkanalyser på sundhedsområdet peger i retning af, at Gladsaxe Kommune når der ses på de samlede udgifter i 2011 til den kommunale medfinansieringsordning ligger omkring gennemsnittet i Region Hovedstaden, men over landsgennemsnittet, da hovedstadsregionen i sig selv har relativt høje udgifter på sundhedsområdet i forhold til de øvrige regioner. Den gennemsnitlige placering i forhold til regionen gælder, hvad enten forbruget alene sammenlignes under hensyn til kommunernes alderssammensætning eller også for socioøkonomiske faktorer. A.2.3 Mulige forklaringer på Gladsaxe Kommunes udgiftsstigning på det somatiske område Ses der bort fra udgifterne til genoptræning under indlæggelse er Gladsaxe Kommunes udgiftsstigning til det somatiske område fra 2007 til ,7 pct. Til sammenligning er stigningen i Region Hovedstaden været 13,3 pct. Arbejdsgruppen har foretaget en systematisk analyse af, hvilke forklaringer der kan være på, at Gladsaxe Kommune har oplevet en større udgiftsstigning end regionen. Analysen peger særligt på følgende forhold: Demografisk udvikling og sociale faktorer Den demografiske udvikling i form af flere borgere og ændret alderssammensætning kan forklare 22 pct. af stigningen i Gladsaxe Kommunes udgifter til medfinansieringsordningen. Det vil sige, at de resterende 78 pct. af udgiftsstigningen skyldes en stigning i udgiften pr borger for de indbyggere i Gladsaxe, som har boet i kommunen i hele perioden. Til sammenligning viser beregninger for Region Hovedstaden, at demografi kan forklare 35 pct. af udgiftsstigningen i regionen. Demografien forklarer altså en større del af udgiftsstigningen, end det er tilfældet for Gladsaxe Kommune. Arbejdsgruppen har også kort vurderet nogle sociale faktorer og sammensætningen af den generelle tilflytning af nye borgere til kommunen de senere år, som muligvis også bidrager til udgiftsudviklingen. Analysen af de sociale faktorer peger i retning af, at udviklingen i og sammensætningen af den nettotilvækst af borgere til Gladsaxe Kommune, som har fundet sted de senere år, samt udviklingen i antallet af borgere uden for arbejdsmarkedet, kan have spillet en rolle for udgiftsudviklingen i medfinansieringsordningen. For eksempel viser det sig, at 81 pct. af den befolkningstilvækst, Gladsaxe Kommune har haft fra , vedrører indvandrere og efterkommere. Det er en højere andel end i regionen (59 pct.) og for landet som helhed (77 pct.). Stigningen i antallet af indvandrere og efterkommere omfatter både nettofødsler (fødsler fratrukket dødsfald) i den eksisterende befolkning og nettotilflyttere (tilflytning fratrukket fraflytning) fra andre kommuner og udlandet. Indvandrere og efterkommere omfatter alle typer af udlændinge, det vil sige borgere fra Vest- og Østeuropa, Nordamerika-Australien, Mellemøsten og andre ikke-vestlige lande. Ses der alene på borgere 1 Rapporten indeholder ikke en konkret vurdering af, om mervæksten er et problematisk stort beløb eller en opstilling af en alternativopgørelse af, om mervæksten (med en nettogevinst for kommunen) kunne have været reduceret gennem konkrete indsatser. Det ville have forudsat betydeligt mere omfattende analyser end, hvad der har været mulighed for inden for rammerne af denne rapport. Ambitionen i rapporten er i stedet at indkredse fremadrettede fokusområder og indsatser med udgangspunkt i den stedfundne udvikling. J. nr P20 5

6 med baggrund i Mellemøsten og andre ikke-vestlige lande, udgør de 50 pct. af befolkningstilvæksten i Gladsaxe Kommune fra Det vil dog kræve en nærmere undersøgelse at kortlægge, hvordan nettotilvæksten af borgere i kommunen har påvirket udgifterne til medfinansieringsordningen mere konkret. Flere behandlinger pr behandlet borger Hovedforklaringen på, at Gladsaxe Kommune fra 2007 til 2011 har oplevet en højere udgiftsvækst end Region Hovedstaden, er, at antallet af ambulante besøg, som den enkelte borger modtager, der i forvejen er i kontakt med sundhedsvæsenet i løbet af et år, er steget mere i Gladsaxe Kommune end i regionen. Antallet af ambulante besøg pr behandlede borgere er steget med 8,3 pct. i Gladsaxe Kommune, men kun med 5,2 pct. i Region Hovedstaden. Stigningen i antal ambulante besøg skyldes formentlig en catch-up effekt, det vil sige, at Gladsaxe Kommune i udgangspunktet (2007) havde en lav andel ambulante besøg, og at den efterfølgende stigning derfor er udtryk for en tilpasning af borgernes forbrugsmønster til et mere gennemsnitligt niveau. Catch-up effekten dækker over, at den del af forbruget, som sygehusene skaber på kommunernes vegne ved at stille kapacitet og tilbud til rådighed for borgerne, formentlig i betydeligt omfang er blevet ensrettet på tværs af de enkelte egne af regionen. Dette blandt andet som led i sammenlægningen af det tidligere Københavns Amt og Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) og som en følge af regionens efterfølgende, fælles sygehusplaner. Hvor kommunernes forbrug i årene før kommunalreformen derfor har haft mulighed for at ligge på forskellige niveauer, er der formentlig i årene efter reformen sket en normalisering af de enkelte kommuners forbrugsmønster. Herlev Hospital Data peger på, at Gladsaxe Kommunes nære tilknytning til Herlev Hospital har bidraget til udgiftsstigningen i kommunen. Brugerne af Herlev Hospital har således haft større udgiftsstigninger end regionen som helhed, og Gladsaxe Kommune har haft en større udgiftsstigning end gennemsnittet for de andre kommuner, som primært bruger Herlev Hospital 2. Det er forvaltningens indtryk, at Herlev Hospital ved indførelsen af kommunalreformen havde økonomiske og strukturelle udfordringer, som er blevet håndteret de seneste år. Det har blandt andet resulteret i en produktivitetsforøgelse, hvilket slår igennem i forhold til den kommunale medfinansiering. Kommunens medfinansieringsbidrag til Herlev Hospital udgør ca. 60 pct. af de samlede udgifter på det somatiske område, da det er det sygehus, som borgerne i Gladsaxe Kommune primært benytter. Herlev Hospital er således et afgørende nøglesygehus for Gladsaxe Kommune. Dels i forhold til forståelsen af kommunens historiske udgiftsudvikling, og dels i forhold til at fortsætte den allerede igangværende tætte dialog med sygehusvæsenet om fremadrettet at håndtere gladsaxe-borgernes forbrug af sundhedsydelser. Forebyggelige indlæggelser 3 Gladsaxe Kommunes udgifter til forebyggelige indlæggelser er samlet set faldet med 4 pct. siden 2007, hvilket er et markant andet billede end den overordnede udgiftsstigning på 16 pct. i Gladsaxe Kommunes medfinansieringsbidrag til det somatiske område. Rent antalsmæssigt er omfanget af forebyggelige indlæggelser faldet med 5 pct. i Gladsaxe Kommune. Til sammenligning 2 Udviklingen kan dog også skyldes særlige forhold i de andre kommuner, hvorfor forklaringen skal tages med forbehold. 3 Forebyggelige indlæggelser er indlæggelser, hvor der er en formodning om, at kommunerne på kort sigt kan forebygge disse indlæggelser. J. nr P20 6

7 har både Region Hovedstaden og landet som helhed haft en stigning i antallet af forebyggelige indlæggelser på 9 pct. Omfanget af forebyggelige indlæggelser i 2011 er stort set ens for Gladsaxe Kommune, regionen og landet som helhed. Det vil sige, at omfanget af forebyggelige indlæggelser i Gladsaxe Kommune i udgangspunktet efter kommunalreformen i 2007 var højere end i regionen og landet som helhed, men at kommunen nu ligger på niveau med regionen og landet. Analysen viser således, at den positive udvikling i forebyggelige indlæggelser ikke bidrager til at forklare Gladsaxe Kommunes større udgiftsstigning. 0-dagsindlæggelser 4 Gladsaxe Kommune har et stort omfang af 0-dagsindlæggelser, når der sammenlignes med Region Hovedstaden og landet som helhed. Således udgør 0-dagesindlæggelser i alt 25 pct. af alle indlæggelser i Gladsaxe Kommune, mod 21 pct. i Region Hovedstaden og 18 pct. på landsplan. Siden 2007 er der for Gladsaxe Kommune sket en stigning af 0-dagsindlæggelser på 52 pct., mens det for regionen er 36 pct. og 21 pct. på landsplan. Korte indlæggelsesforløb på medicinske afdelinger kan være både positivt og negativt. Det er positivt, hvis det er et udtryk for, at Gladsaxe Kommune har en høj kapacitet, som muliggør hurtig hjemtagelse af borgerne. Det er både hensigtsmæssigt for borgerne og i tråd med intentionerne i det nye samarbejde med regionerne, hvor kommunerne i højere grad skal varetage pleje af borgerne. Mange korte indlæggelsesforløb er omvendt negativt, hvis den korte indlæggelsestid er et udtryk for, at der er tale om en indlæggelse, som kommunen kunne have undgået. Set ud fra et økonomisk aspekt er korte indlæggelsesforløb ofte negative, da kommunen betaler samme beløb ved korte som ved lange indlæggelser samtidigt med, at kommunen ved hjemtagelse i mange tilfælde står for den efterfølgende pleje. Dertil kommer, at korte indlæggelsesforløb kan bidrage til flere efterfølgende kontakter, som kommunen skal medfinansiere. At Gladsaxe Kommune har haft en større stigning i omfanget af 0-dagsindlæggelser kan således bidrage til at forklare den større stigning i medfinansieringsbidraget, som Gladsaxe Kommune har oplevet. A.2.4 Gladsaxe Kommunes handlemuligheder Samlet set kan det vurderes, at Gladsaxe Kommunes udgiftsstigning primært er relateret til eksterne forhold, som Gladsaxe Kommune enten slet ikke har mulighed for selv at påvirke (strukturelle forhold i sygehusvæsenet) eller alene har mulighed for at påvirke på mellemlang eller lang sigt. De kan dermed ses som vilkår, som kommunen ikke umiddelbart på kortere sigt kan iværksætte forebyggende indsatser overfor, og således ændre på omfanget af forbruget. Det betyder dog omvendt ikke, at kommunen er helt uden handlemuligheder. De mest umiddelbare muligheder på sundheds- og ældreområdet på kort og mellemlang sigt er knyttet til omfanget af forebyggelige (gen)indlæggelser i forhold til de ældre borgere, som kommunen i forvejen er i kontakt med, og til visse grupper af borgerne med kronisk sygdom samt 0-dagsindlæggelser. De forebyggelige indlæggelser udgør i 2011 ca. 10 mio. kr. og udgifterne til kronikerområdet ca. 14,5 mio. kr. 5. af de samlede udgifter til det somatiske område på 108,0 mio. kr. Det skal dog 4 En 0-dagsindlæggelse er en indlæggelse, hvor borgeren udskrives samme dag, som vedkommende er blevet indlagt. I analysen er der set på ikke-planlagte 0-dagsindlæggelser på medicinske afdelinger, da det er på dette område, at kommunerne har de største handlemuligheder. J. nr P20 7

8 præciseres, at det langt fra er det samlede potentiale på i størrelsesordenen 25 mio. kr., som det er muligt for Gladsaxe Kommune at reducere de samlede udgifter med. Dels vil det ikke nødvendigvis rent økonomisk kunne betale sig for kommunen at nedbringe forbruget for kommunens borgere under et vist niveau, dels er det ikke muligt gennem en kommunal indsats at undgå samtlige sygehuskontakter, selv på de forebyggelige behandlinger og kronikerområderne. Udover de forebyggelige indlæggelser og kronikerområdet m.v. har Gladsaxe Kommune også en række mere strukturelle og langsigtede påvirkningsmuligheder af medfinansieringsbidraget. Det omfatter eksempelvis kommunens sundhedspolitik, beskæftigelsespolitik, udformningen af den generelle vækst og til- og fraflytning m.v. Disse er ikke belyst i rapporten. A.2.5 Gladsaxe Kommunes merforbruget i 2012 og budgetgrundlag i 2013 og frem Gladsaxe Kommunes vedtagne budget 2012 til medfinansieringsbidraget var på 231,2 mio. kr. Budgettet blev baseret på et demografikorrigeret skøn for de enkelte kommuner, udmeldt af KL i sommeren 2011 i forlængelse af kommuneaftalen for Forvaltningens udgiftsprognose for 2012 viste ved halvårsregnskabet et merforbrug på ca. 13 mio. kr. i forhold til budgettet. Regnskabet for 2012 endte på 239,9 mio. kr., svarende til et endeligt merforbrug på 9,0 mio. kr. (afvigelse på 3,9 pct.). Merforbruget i 2012 har vist sig ikke mindst at være et budgetproblem knyttet til KLs skøn. Hertil kommer dog formentlig også udgifter udløst af en stigende aktivitet. Forvaltningen har derfor, set i sammenhæng med de datamæssige problemer med at inddrage 2012, prioriteret primært at kortlægge de mere langsigtede forhold omkring forbrugsmønsteret og udviklingen frem til Gladsaxe Kommune har i Budget søgt at skabe likviditetsmæssigt råderum til, at udgifterne/aktiviteten i medfinansieringsordningen i de kommende år kan udvikle sig mindst på det niveau på ca. 2-3 pct., som årligt lægges til grund i kommuneaftalerne for landet som helhed. Det er sket ved i overslagsårene at forudsætte en gennemsnitlig stigning i Gladsaxe Kommunes udgifter på 2,9 pct. A.3 Arbejdsgruppens anbefalinger På baggrund af analysens resultater foreslås igangsat nedenstående to indsatser. Indsatserne forudsætter ikke afholdelse af konkrete merudgifter i Budgetforslag , ligesom det metodisk ikke er muligt at opgøre den forventede, positive (besparelses-)effekt for kommunen af anbefalingerne. Indsatserne supplerer den i forvejen omfattende indsats, som Gladsaxe Kommune allerede i dag har i gang på sundheds- og ældreområdet, der enten som en afledt, positiv effekt eller helt tilsigtet bidrager til at reducere størrelsen af medfinansieringsudgifterne. Det gælder både tilrettelæggelsen af de løbende, daglige driftsopgaver på sundhedsområdet og i ældreplejen og den række af konkrete enkeltprojekter, der aktuelt gennemføres såvel internt i kommunen som med eksterne partnere, fx Region Hovedstaden. 1. Analyse af psykiatriområdet Der foretages en nærmere analyse og vurdering af udviklingen i Gladsaxe Kommunes kommunale medfinansiering til det psykiatriske område. Analysen skal ses i sammenhæng med 5 De 14,5 mio. kr. er kun relateret til de sygdomme, der indgår i Gladsaxe Kommunes Kronikerhandleplan. J. nr P20 8

9 kommunens samarbejdsprojekt med Psykiatrisk Center Ballerup omhandlende nedbringelse af 0- dagsindlæggelser og forebyggelige genindlæggelser. 2. Udarbejdelse af forslag til faglige indsatser og initiativer På baggrund af analysens resultater igangsættes i efteråret 2013 et arbejde med at udarbejde forslag til faglige initiativer og indsatser med henblik på forebyggelse af indlæggelser; herunder 0-dagsindlæggelser. Hovedfokus lægges på akutte medicinske indlæggelser blandt ældre borgere, der i forvejen har kontakt til kommunens medarbejdere. I dette arbejde inddrages såvel Herlev Hospital som de praktiserende læger. Som grundlag for de faglige indsatser foretages en nærmere analyse og vurdering af udviklingen i Gladsaxe Kommunes kommunale medfinansiering i forhold til hjemmeboende 65+ årige borgere; herunder fordelt på borgere, som er kendte i kommunens hjemmepleje, og borgere som ikke er. J. nr P20 9

10 Kapital B Indledning B.1 Baggrund og formål Gladsaxe Kommune oplevede i 2012 et stigende udgiftspres til medfinansieringen af det regionale sundhedsvæsen. Forvaltningens udgiftsprognose for 2012 viste ved halvårsregnskabet et merforbrug på ca. 13 mio. kr. i forhold til budgettet. Budgetforligspartierne besluttede på den baggrund som led i aftalen om Budget , at der skulle gennemføres en beslutningsnote på området: Gladsaxe Kommune oplever et stigende udgiftspres i 2012 til medfinansiering af det regionale sundhedsvæsen. Prognosen for 2012 (juli 2012) viser et merforbrug på ca. 13 mio. kr. i forhold til budgettet. Der igangsættes derfor en analyse af udviklingen i aktivitet og udgifter til den aktivitetsbestemte medfinansiering. Analysen omfatter udviklingen siden kommunalreformen i 2007 og en sammenligning af Gladsaxe Kommunes niveau med Region Hovedstaden og hele landet. Analysen skal også forsøge at identificere årsagerne til udgiftsudviklingen samt pege på indsatser på sundheds- og ældreområdet, som kan medvirke til at begrænse borgerens behov for sundhedsydelser. Forslagene skal ses i sammenhæng med Gladsaxe Kommunes nuværende aktiviteter og de krav, der stilles til kommunernes indsats. Nærværende rapport er en udmøntning af denne beslutningsnote (note 7). Rapporten er udarbejdet af en tværgående arbejdsgruppe med deltagelse af repræsentanter fra Social- og Sundhedsforvaltningen og Budget og Analyse-afdelingen. Social- og Sundhedsforvaltningen har varetaget sekretariatsarbejdet og forestår den politiske forelæggelse for Forebyggelses-, Sundhedsog Handicapudvalget og Seniorudvalget. Claus Bager Jensen, Budget og Planlægning (formand) Hanne Vejbæk, Budget og Planlægning Annemette Bundgaard, Sundhed og Frivillighed Anne Skjoldan, Trænings og Plejeafdelingen Charlotte Holm, Trænings og Plejeafdelingen Tommy H. Danielsen, Center for økonomi Jørn Boy Petersen, Center for økonomi Formålet med rapporten er: At give et samlet overblik over stigningen i Gladsaxe Kommunes udgifter til medfinansieringsordningen fra kommunalreformen i 2007 og frem til 2011/2012 og kortlægge på hvilke områder, stigningen adskiller sig fra gennemsnittet i Region Hovedstaden og resten af landet. At identificere årsagerne til Gladsaxe Kommunes udgiftsudvikling for medfinansieringsbidraget fra kommunalreformen i 2007 og frem til 2011/2012. Herunder opdelt i de dele af udviklingen, som Gladsaxe Kommune helt eller delvist har mulighed for selv at påvirke. At fremlægge forslag til, hvordan udgiftsudviklingen bør følges op fremadrettet. Der har såvel politisk som i forvaltningen i Gladsaxe Kommune gennem en periode været interesse for at få et samlet overblik over og en større viden om, hvad kommunens medfinansiering af de regionale sundhedsudgifter går til. Ligeledes har der været efterspørgsel efter viden om, på hvilke områder kommunen har mulighed for at påvirke udgiftsudviklingen i ordningen. Selvom J. nr P20 10

11 analysen (som begrundet nærmere i det følgende) kun i begrænset omfang omfatter data for 2012, er selve det forhold, at medfinansieringsordningen er omlagt fra 2012 (jf. bilag 1), hvor de økonomiske incitamenter til at forebygge sygehuskontakter er skærpet yderligere, i sig selv også en god anledning til at opnå en bedre forståelse af Gladsaxe Kommunes udgiftssammensætning og handlemuligheder. Gladsaxe Kommune har tidligere, sammen med de øvrige kommuner i regionen, været i dialog med Region Hovedstaden om årsagerne til, at nogle kommuners udgifter de senere år har været stigende. Region Hovedstaden har også selv i en rapport sammen med KKR Hovedstaden forsøgt at belyse årsagen til de forskellige udgiftsstigningstakter kommunerne imellem 6. Denne proces er der efter forvaltningens opfattelse ikke kommet noget entydigt resultat ud af for Gladsaxe Kommunes vedkommende. Det kommunale medfinansieringsbidrag på sundhedsområdet budgetteres i Gladsaxe Kommune på Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalgets ramme 4 (Personlige ydelser, medfinansieringsbidrag og ældreboliger). Budgettet i 2013 udgør 253,6 mio. kr. Størrelsen af budgettet på Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget er forøget væsentligt siden 2012 pga. en finansieringsomlægning af ordningen pr. 1. januar 2012, jf. bilag 1. B.1.1 Afgrænsninger i analysen Rapporten bygger på en systematisk gennemgang af medfinansieringsordningen, som er foretaget på baggrund af samtlige typer analysemuligheder, som stilles til rådighed for kommunerne. Rapportens systematiske og talbaserede kortlægning af Gladsaxe Kommunes aktivitet og udgifter i medfinansieringsordningen er den første af sin art i kommunen. Der foreligger således på nuværende tidspunkt et overblik over kommunens forbrugsmønster og udvikling over en fem- til seksårig periode ( /2012), hvilket giver god mulighed for at vurdere Gladsaxe Kommunes forbrug over tid og at sammenligne niveauet med de øvrige kommuner i Region Hovedstaden og i resten af landet. Rapporten er afgrænset til især at omfatte de aktiviteter på ældre- og sundhedsområdet, der på kort eller mellemlangt sigt forventes at kunne bidrage til at påvirke udgiftsudviklingen i medfinansieringsordningen. Analysen forelægges derfor samtidigt for Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget og Seniorudvalget. Rapporten omfatter ikke de mere langsigtede eller strukturelle forhold i kommunen, som har betydning for medfinansieringsbidraget, fx kommunens sundhedspolitik, som i forvejen behandles politisk og drøftes i andre sammenhænge. Rapporten fokuserer primært på det somatiske område, der udgør 77 pct. af den kommunale medfinansiering i 2011, mens psykiatriområdet og sygesikringsområdet udgør henholdsvis 7 pct. og 16 pct. Det psykiatriske område og sygesikringsområdet beskrives kort i henholdsvis afsnit C.2.3 og C.2.4. Udgifterne i Gladsaxe Kommune til liggedage for færdigbehandlede patienter og til genoptræning efter endt sygehusbehandling, som begge budgetteres på Seniorudvalgets ramme 1, er ikke omfattet af analysen, da de to opgaver ikke indgår som en del af den kommunale medfinansieringsordning, men opgøres og afregnes særskilt. Færdigbehandlede patienter er et område, Gladsaxe Kommune har haft stort fokus på, og der har de senere år været meget lave udgifter på området. I regnskab 2011 og 2012 var udgiften således henholdsvis kr. og kr. Region Hovedstaden har i efteråret 2012 indgået 6 Kommunal medfinansiering for udvalgte kommuner i hovedstadsregionen , Region Hovedstaden og KKR Hovedstaden, maj J. nr P20 11

12 en ny kommunikationsaftale vedrørende indlæggelser og udskrivninger med kommunerne i regionen, som har afløst de tidligere varslingsregler under Sundhedsaftalerne. Kommunikationsaftalen er et led i udmøntningen af Sundhedsaftalen for Region Hovedstaden Forvaltningen følger nøje udviklingen i antal færdigbehandlede patienter for at sikre, at den nye aftale ikke medfører en unødig stigning i antal færdigbehandlede patienter. Det skal endelig bemærkes, at analysen kun i begrænset omfang omfatter data for Det skyldes, at udgifterne, på grund af finansieringsomlægningen af ordningen pr. 1. januar 2012, niveaumæssigt er markant anderledes (jf. bilag 1), og derfor kun vanskeligt kan sammenlignes med perioden Hertil kommer, at de endelige tal for kommunernes 2012-aktivitet og udgifter først forelå medio april 2013, det vil sige samtidigt med analysens færdiggørelse. B.2. Gladsaxe Kommunes udgifts- og aktivitetsudvikling /2012 Den aktivitetsbestemte medfinansieringsordning på sundhedsområdet indebærer, at kommunerne medfinansierer en del af den aktivitet i regionerne, der finder sted på sygehusene og i almen praksis for Gladsaxe Kommunes borgere. Medfinansieringsordningen er nærmere beskrevet i bilag 1. De enkelte kommuners bidrag til regionerne beregnes og udmeldes af Statens Serum Institut under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Beregningerne er baseret på to registre, som regionerne bruger til registrering af den gennemførte aktivitet, nemlig Landspatientregisteret på sygehusområdet og Sygesikringsregisteret i forhold til ydelserne på praksisområdet. De beløb, som kommunerne skal betale, offentliggøres månedligt i et særligt Informationssystem til kommunal medfinansiering, det såkaldte esundhed. Kommunerne kan på esundhed analysere sammensætningen af medfinansieringen, herunder følge deres udgiftsudvikling og se nærmere på antallet af sengedage, sygehusudskrivninger og opdele udgifterne på afdelingsniveau, patientgrupper og diagnoser. Kommunerne har dog endnu ikke generel adgang til individdata i esundhed. Alle analyser i nærværende rapport er foretaget i esundhed. Hertil kommer en række individbaserede særkørsler på ældreområdet og psykiatriområdet (jf. kapitel C), som Gladsaxe Kommune har fået en særlig tilladelse af Statens Serum Institut til at få foretaget. I tabel 1 nedenfor er vist udviklingen i aktivitet på hhv. somatik, psykiatri og sygesikring fra , baseret på esundhed. Tabel 1. Udvikling i aktivitet for Gladsaxe Kommune Aktivitet ) P.a. udvikling fra Antal sygehusudskrivninger Somatik ,2 % Antal besøg eller ydelser ,8 % Antal sygehusudskrivninger Psykiatri ,2 % Antal besøg ,0 % Sygesikring Antal ydelser ,3 % Kilde: esundhed 1) Tallene for 2012 er faktisk registreret aktivitet opgjort frem til J. nr P20 12

13 Som det fremgår, er det særligt indenfor psykiatri, at der har været en markant stigning i aktiviteten fra 2007 til Psykiatriområdet er dog relativt lille i forhold til somatik og sygesikring. Somatik, som er det største område, har haft en årlig stigning på 3,2 pct. for så vidt angår antal sygehusudskrivninger og 4,8 pct. for så vidt angår antal ambulante besøg i perioden I tabel 2 er vist udgifterne til medfinansieringsordningen fra opgjort for hhv. vedtaget budget, korrigeret budget og regnskab. Opgørelsen er baseret på Gladsaxe Kommunes eget budget og de bogførte udgifter indenfor hvert kalenderår. Udgifterne er derfor ikke fuldt sammenlignelige med de øvrige udgiftstabeller i rapporten, som bygger på kommunens forbrug i esundhed, der i et vist omfang går på tværs af kalenderårene. Det fremgår, at den regnskabsmæssige udgift til medfinansiering har haft en årlig stigning på 6,4 pct. i perioden opgjort i årets priser. Det svarer til 3,7 pct. om året i faste priser. I 2012 er udgiften markant højere i forhold til tidligere år. Det skyldes den nye finansieringsordning pr. 1. januar 2012, som er nærmere beskrevet i bilag 1. Tabel 2. Udgifter til medfinansiering for Gladsaxe Kommune, mio. kr., årets priser P.a. udvikling fra Vedtaget budget 115,7 116,9 116,1 128,7 142,4 231,2 5,3 % Korrigeret budget 112,0 119,4 124,1 136,6 142,4 242,9 6,2 % Regnskab 109,1 119,1 127,1 138,6 139,9 239,9 6,4 % Regnskab 2011 p/l 121,2 128,3 131,6 139,7 139,9-3,7 % Kilde: Gladsaxe Kommunes økonomisystem (svarer ikke til tal fra esundhed pga. forskelligt opgørelsestidspunkt) 1) Korrigeret budget 2012 er inkl. tillægsbevilling på 11,7 mio. kr. B.3 Regnskab 2012 og konsekvenserne af finansieringsomlægningen fra Ikke mindst på grund af finansieringsomlægningen af medfinansieringsordningen fra 2012 omhandler denne rapport som anført primært udviklingen fra 2007 til Der foreligger dog trods alt en del økonomi- og forbrugsoplysninger for 2012, som gør det muligt at knytte udviklingen i 2012 an til den stigning af udgifterne i forhold til budgettet, som har været den direkte, udløsende anledning til beslutningsnoten. Finansieringsomlægningen (bilag 1), indebærer, at den samlede, kommunale medfinansiering af regionerne er forblevet på uændret niveau og er beregnet til at være udgiftsneutral for kommunerne under ét. For kommuner, der har en højere udgift end gennemsnittet, har omlægningen dog givet en merudgift. Desuden vil de kommuner, hvis borgere modtager særligt mange undersøgelser og behandlinger i de intervaller af DRG- og DAGS-takster, hvor betalingslofterne og betalingsandelene er sat op, tabe økonomisk på omlægningen. Samlet indebærer finansieringsomlægningen derfor en øget udgiftseksponering for de kommuner, som har en høj aktivitet. Gladsaxe Kommunes vedtagne budget 2012 til medfinansieringsbidraget var på 231,2 mio. kr. Budgettet blev baseret på et demografikorrigeret skøn for de enkelte kommuner, udmeldt af KL i sommeren 2011 i forlængelse af kommuneaftalen for Tidligere år har Gladsaxe Kommune budgetlagt med højere beløb for medfinansieringen end KLs skøn, da skønnene erfaringsmæssigt har vist sig lavere end kommunens endelige regnskabstal. I forbindelse med budgetlægningen for 2012 var der imidlertid usikkerhed om effekten af finansieringsomlægningen, og Gladsaxe Kommune valgte derfor at lægge KL s skøn til grund for Budget 2012, som på daværende tidspunkt så rimeligt ud på baggrund af en uventet lav forbrugsudvikling fra 2010 til J. nr P20 13

14 Forvaltningens udgiftsprognose for 2012 viste imidlertid ved halvårsregnskabet et merforbrug på ca. 13 mio. kr. i forhold til budgettet. Regnskabet for 2012 endte på 239,9 mio. kr., svarende til et endeligt merforbrug for 2012 (i forhold til vedtaget budget) på 9,0 mio. kr. (afvigelse på 3,9 pct.). Det kan i esundhed beregnes, at medfinansieringsordningen isoleret set er blevet 11,1 mio. kr. (2011-priser) dyrere årligt for Gladsaxe Kommune som følge af finansieringsomlægningen. Det er ikke muligt at dekomponere eller detaljeret årsagsforklare dette tal. Det kan heller ikke med sikkerhed afgøres, om der er en kobling mellem Gladsaxe Kommunes tab fra 2011 til 2012 som følge af finansieringsomlægningen og merforbruget i vedtaget budget Det skyldes, at det KL-skøn, som Gladsaxe Kommunes 2012-budget er baseret på, bygger på kommunernes aktivitet tilbage i regnskab 2010, ikke et fremskrevet skøn for budget Foreliggende benchmarkrapporter på sundhedsområdet, jf. afsnit C.2.2, peger på, at Gladsaxe Kommunes nuværende udgifter til ordningen ligger på gennemsnittet i Region Hovedstaden. Udgifterne er dog højere end landsgennemsnittet, da hovedstadsregionen i sig selv har relativt høje udgifter på sundhedsområdet i forhold til de øvrige regioner. Det er som anført ikke muligt at sammenligne udgiftsudviklingen fra 2011 til 2012 med den historiske udvikling fra 2007 til 2011, da udgifterne fra 2012 på grund af finansieringsomlægningen nu ligger på et højere niveau. Gladsaxe Kommunes somatiske aktivitet (antal indlæggelser og undersøgelser) er imidlertid steget mere fra 2011 til 2012 end i årene forud mellem , jf. tabel 1 ovenfor. Antallet af stationære indlæggelser er steget med 4,6 pct. fra 2011 til 2012 (mod 3,2 pct. p.a. mellem ), og de ambulante besøg er steget med 6,3 pct. fra 2011 til 2012 (mod 4,8 pct. p.a. mellem ). Disse udviklinger er gennemsnit og siger ikke med sikkerhed noget om udviklingen i henholdsvis billige og dyre kontakter. Den gennemsnitlige pris pr. borger er i Gladsaxe Kommune steget fra kr. i 2011 til kr. i Udgiftsstigningen skyldes både finansieringsomlægningen, som er blevet dyrere for kommunen, samt den ovenfor nævnte stigning i aktivitet. Sammenfattende peger ovenstående på, at merforbruget i 2012 ikke mindst er et budgetproblem, knyttet til KLs skøn i sommeren Hertil kommer dog formentlig også udgifter udløst af en stigende aktivitet. Det er ikke muligt på det foreliggende grundlag at belyse merforbruget i 2012 i detaljer, da det i givet fald vil forudsætte en særskilt og omfattende aktivitetsanalyse, svarende til den, som i sig selv er foretaget for i rapporten (kapitel C). Gladsaxe Kommune har i Budget søgt at skabe likviditetsmæssigt råderum til, at udgifterne/aktiviteten i medfinansieringsordningen kan udvikle sig mindst på det niveau på ca. 2-3 pct., som årligt lægges til grund i kommuneaftalerne for landet som helhed. Det er sket ved i overslagsårene at forudsætte en gennemsnitlig stigning i Gladsaxe Kommunes udgifter på 2,9 pct. Kommunens kommende Budgetforslag vil blive beregnet i juni/juli Budgetforslaget vil som tidligere år blive baseret på KLs kommunefordelte skøn, suppleret med en konkret vurdering, baseret på den forudsætte aktivitetsstigning på landsplan i kommuneaftalen for 2014 og Gladsaxe Kommunes egen faktiske aktivitets- og udgiftsudvikling de seneste år. J. nr P20 14

15 B.4 Kommunernes styringsudfordringer i forhold til den aktivitetsbestemte medfinansiering B.4.1 Incitament til forebyggelse Kommunerne har som følge af kommunalreformen fået ansvaret for en række borgerrettede opgaver på sundhedsområdet. Det omfatter forebyggelse og sundhedsfremme, genoptræning efter udskrivning, alkohol- og stofmisbrugsbehandling samt de specialiserede tandplejetilbud. Hertil kommer samarbejds- og planlægningsbestemmelserne i sundhedsloven, hvor kommunerne og regionerne sammen skal indgå sundhedsaftaler, og hvor regionsrådene er forpligtede til at etablere sundhedskoordinationsudvalg med kommunerne i regionen. Kommunerne er således både fagligt, økonomisk og politisk siden 2007 blevet en vigtig aktør på sundhedsområdet. Den kommunale, aktivitetsbestemte medfinansieringsordning skal understøtte de opgaveomlægninger og samarbejdsbestemmelser, der fulgte af reformen. Det sker ved at give kommunerne et konkret, økonomisk incitament til i højere grad at bidrage til at begrænse borgernes behov for behandling i det regionale sundhedsvæsen. Tanken bag ordningen er således, at den enkelte kommune vil kunne reducere sine medfinansieringsudgifter, såfremt den er i stand til at nedbringe borgernes behov for og brug af regionale sundhedsydelser. Kommunerne har således en tilskyndelse til at se nærmere på, hvor der kan etableres pleje-, trænings- og sundhedstilbud, som dækker borgerens behov bedre og billigere end sygehusbehandling, ligesom de får anledning til at interessere sig for og stille spørgsmål til, hvordan regionerne prioriterer deres del af sundhedsvæsenet, samarbejdet med de praktiserende læger m.v. Den bagvedliggende præmis er dermed, at der består et kommunalt forebyggelsespotentiale, som kommunerne kan udnytte ved at iværksætte forskellige målrettede forebyggelsesforanstaltninger. Nogle af gevinsterne for kommunerne vil kunne opnås på kort/mellemlang sigt. Det gælder fx ved initiativer, som forebygger unødige indlæggelser på ældreområdet, øger effektiviteten af kommunens genoptræning og rehabilitering eller forbedrer indsatsen for kronikere, der i forvejen løbende er i kontakt med sundhedsvæsenet. Andre af gevinsterne vil først kunne opnås på længere sigt. Det gælder fx borgerrettet forebyggelse for raske borgere, som (endnu) ikke lider af en behandlingskrævende sygdom. De udgifter på sundhedsområdet, der skal afholdes for at reducere kommunens medfinansieringsbidrag, og de gevinster, som kommunen opnår, retter sig for nogles vedkommende direkte mod de enkelte fagområder og politiske udvalg. Andre effekter går på tværs, hvis borgerne er i kontakt med flere, samtidige kommunale fag- og ydelsesområder. Det gælder fx træningsindsatser for hjerneskadede, der samtidigt både reducerer behovet for opfølgende sygehusbehandling og udgifterne til sygedagpenge. Tilsvarende kan en vellykket forebyggelsesindsats have indflydelse på såvel den kommunale medfinansiering som fx sygedagpenge, hjemmehjælp, genoptræning og hjælpemidler. Så selvom både medfinansieringsbidraget og en stor del af den forebyggende sundhedsindsats i kommunen begge er placeret under Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget, hører mange andre af de aktiviteter, som i sidste ende påvirker bidragets størrelse og udvikling, under andre fagudvalg. Det gælder fx pleje-, omsorgs- og træningstilbuddene under Seniorudvalget og indsatsen for børn og unge under Børne- og Undervisningsudvalget. Omvendt gælder, at initiativer, der igangsættes på ét fagområde for at reducere udgifterne til medfinansieringsordningen, ofte også vil have positive udgiftseffekter på andre områder i kommunen. Eksempelvis viser en undersøgelse i Københavns Kommune 7, at en borger med kronisk 7 Københavns Kommune, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen (2011). Sundhedsudgifter til personer med kroniske sygdomme i Københavns Kommune. J. nr P20 15

16 sygdom i gennemsnit udløser en kommunal merudgift på kr. om året sammenlignet med øvrige borgere 8. Den største merudgift var til kommunale omsorgs- og sundhedsydelser (bl.a. hjemmepleje), og den mindste følgeudgift var til medfinansiering af det regionale sundhedsvæsen 9. Det peger i retning af, at de økonomiske effekter af patientrettet forebyggelse særligt vil slå igennem i forhold til ældreområdet og kun i mindre grad på medfinansieringsbidraget. Det skal samtidig understreges, at Gladsaxe Kommune ikke på kort sigt kan styre udgifterne til den kommunale medfinansieringsordning. Der er således ingen entydig sammenhæng mellem udviklingen i de udgifter, som Gladsaxe Kommune har til forebyggelse, behandling, genoptræning og pleje på ældre- og sundhedsområdet, og hvor meget kommunen i sidste ende kommer til at betale i medfinansieringsbidrag til regionerne. Det skyldes, at størrelsen af medfinansieringsbidraget helt overordnet bestemmes af adfærden hos den enkelte borger, de praktiserende læger og lægerne på sygehusene. Det er lægerne på sygehusene og i almen praksis, der visiterer til indlæggelse og behandling, og kommunerne er ikke myndighed på dette område og kan derfor ikke umiddelbart i det daglige styre behandlingsomfanget. Som sådan er borgernes forbrug af sundhedsydelser og aktiviteten i sundhedsvæsenet derfor ikke underlagt kommunale styringsmekanismer. Forebyggende tiltag eller en ekstra indsats i ældreplejen vil derfor ikke automatisk kunne udløse en på forhånd mål- og forudsigbar ændring af medfinansieringsbidraget, ligesom det er vanskeligt at foretage en konkret efterfølgende effektmåling, da mange andre og større faktorer end den kommunale indsats sideløbende påvirker udgifterne. Det gælder fx fremkomsten af nye behandlingstyper, ventetiderne til undersøgelse og behandling på sygehusene, udviklingen i befolkningens sygelighed og demografi, sygehusområdets økonomiske rammer og kapacitet, de praktiserende lægers opgaver og indsats, regionernes planlægning af sygehusstrukturen m.v. B.4.2 Ændrede krav til kommunerne på sundhedsområdet Sundhedsvæsenet står over for store udfordringer i forhold til at finde økonomisk bæredygtige løsninger og samtidig levere høj kvalitet. Den demografiske udvikling gør, at der kommer relativt flere ældre borgere i de kommende år og det er primært de ældre borgere, som bliver syge og må behandles på sygehus. Samtidig får en større del af borgerne pleje- og behandlingskrævende, kroniske livsstilssygdomme. Omkring hver anden borger i Region Hovedstaden lider i dag af én eller flere kroniske sygdomme en udvikling, som også ses for borgerne i Gladsaxe, og som tyder på at fortsætte fremover 10. Samtidig indebærer den faglige og teknologiske udvikling i sundhedsvæsenet, at borgerne gradvist kan tilbydes flere og nye behandlinger, hvor nogle er relativt dyre. Det vil tilsvarende kunne lægge pres på de kommunale sundheds- og ældreudgifter. Kommunernes rolle og opgavevaretagelse på sundhedsområdet er helt overordnet også under udvikling (opgaveglidning). Det er en udvikling, som afhænger af nationale, regionale og kommunale politiske beslutninger i takt med de markante ændringer, der sker i sundhedsvæsenet. Sygehusene bliver færre, større og mere specialiserede. Den stigende specialisering fører langt hen ad vejen til både bedre og hurtigere behandling på sygehusene, hvilket er til gavn for borgerne. Men for kommunerne betyder det flere og mere komplicerede opgaver på ældreområdet 8 De kr. er udregnet pba. af den gamle finansieringsordning. 9 Undersøgelsen omfatter dog ikke en metodisk måling af de samlede økonomiske effekter ved en given indsats/behandling i forhold til kronikerne og deraf sparede udgifter. 10 Region Hovedstaden, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed. (2010). Sundhedsprofil for Region og kommuner, Andre opgørelser giver andre resultater, afhængigt af opgørelsesmetoden og hvordan kronisk sygdom bliver afgrænset. J. nr P20 16

17 og et øget serviceniveau, da sygehusene i stadigt større omfang ser det som deres opgave alene at varetage kompleks og højt specialiseret behandling af indlagte eller ambulante borgere. Sygehusene fokuserer i stadigt større omfang på det, som de opfatter som deres kerneopgaver, det vil sige optimering af de medicinske og kirurgiske forløb, accelererede og specialiserede korte indlæggelser, samt at stationære forløb omlægges til ambulante forløb. Øvrige opgaver overgår gradvist til kommunerne og de praktiserende læger. Kommunerne overtager således ansvaret for de syge og svækkede borgere i en længere periode og skal løse nye og mere behandlingsprægede opgaver end tidligere. Det omfatter fx forberedelse (af den ældre svage patient) på det kommende indgreb på sygehuset, genoptræning og stabiliserende efterbehandling, behandling af borgere med kroniske sygdomme, pleje af døende også døende med smerter og komplekse lidelser. Det er en stor, løbende udfordring for kommunerne gradvist at ruste sig til at varetage disse opgaver på et højt fagligt niveau. Borgere, som er færdigbehandlede set ud fra de højtspecialiserede sygehuses synspunkt, men som på ingen måde er raske, vil efter udskrivning fortsat have behov for en intensiv indsats med pleje, behandling og træning. Denne gruppe borgere er i risiko for at blive uhensigtsmæssigt (gen)indlagt på sygehuset, med mindre kommunen på forhånd samler forløbene op og kan tilbyde indsatser, der kan forhindre indlæggelse. Udfordringerne forbundet med at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser skal ses i sammenhæng med, at sygehusene i dag har langt flere accelererede indlæggelsesforløb end tidligere. Den medico-teknologiske udvikling har medført, at patienterne føres hurtigere igennem et behandlingsforløb, og forskningen viser, at patienter kommer sig bedre ved at blive mobiliseret og udskrevet fra sygehusmiljøet frem for tidligere tiders lange liggetider med restitution på en sygehusafdeling. Denne restitution og opfølgende genoptræning finder derfor, som konsekvens af de accelererede sygehusforløb, i vidt omfang sted efter udskrivning, ofte understøttet af en kommunal indsats. De ældre, medicinske patienter er typisk særligt lang tid om at genvinde deres funktionsniveau, og de er derfor ofte ikke i stand til at klare sig i eget hjem efter en indlæggelse uden supplerende hjælp. Det skaber behov for mere intensiv rehabilitering i kommunalt regi i en periode, indtil de tabte funktioner er genvundet. Det er ofte nødvendigt at tilbyde borgeren en midlertidig plads, da behovet for pleje og omsorg er så intensivt, at det ikke kan stilles til rådighed i eget hjem. Det nære sundhedsvæsen KL s udspil til udfordringerne på sundhedsområdet KL kom i primo2012 med udspillet Det nære sundhedsvæsen, som er KLs bud på den fremtidige udvikling af det nære sundhedsvæsen med kommunerne som omdrejningspunkt. Udspillet skal være et pejlemærke for KLs og kommunernes arbejde på sundhedsområdet i de kommende år og danne grundlag for den fremadrettede dialog med staten og regionerne om fremtidens nære sundhedsvæsen. Udspillet peger på, at der i de kommende år skal stigende fokus på de indsatser, der ligger umiddelbart før og efter indlæggelsen, hvis det nære sundhedsvæsen skal aflaste sygehusene. Det handler om tidlig opsporing af borgere med kronisk sygdom, hverdagsrehabilitering og rehabiliterende, patientrettet forebyggelse. Herudover skal den specialiserede, sygeplejefaglige opfølgning og den brede genoptrænings- og rehabiliteringsindsats i endnu højere grad tage hånd om borgerne, der udskrives fra sygehuset. Endvidere skal kommunerne have fokus på sundhedsfremme og den borgerrettede forebyggelse, så sygdom og behov for sundhedsydelser i videst muligt omfang reduceres fremadrettet. Det nære sundhedsvæsen giver en række bud på, hvordan man lokalt kan udvikle sammenhængende rehabiliterings- og sygeplejeydelser, og peger på, hvordan samarbejdet mellem kommunerne og almen praksis samt sygehusene kan udvikles for at løse sundhedsopgaven mere J. nr P20 17